Imagerie Des Volvulus Du Tube...

Imagerie Des Volvulus Imagerie Des Volvulus Du Tube Digestif Du Tube Digestif

A.C.TOURABI, M.RAYNAL, C.LACOMBE, W.HAMMAMI A.C.TOURABI, M.RAYNAL, C.LACOMBE, W.HAMMAMI L.AZIZI, M.LEWIN, L.M.CHOLLEYL.AZIZI, M.LEWIN, L.M.CHOLLEY

L.ARRIVE,L.ARRIVE, Y.MENU,Y.MENU, J.M.TUBIANAJ.M.TUBIANA

HOPITAL SAINT ANTOINE

SERVICE DE RADIOLOGIE ET D’IMAGERIE MÉDICALE

Introduction Introduction

Les volvulus correspondent Les volvulus correspondent àà une rotation d'anses affune rotation d'anses afféérente rente et effet efféérente et de leur mrente et de leur mééso autour d'un obstacle fixe.so autour d'un obstacle fixe.

C'est une urgence chirurgicale car le volvulus aboutit le plus C'est une urgence chirurgicale car le volvulus aboutit le plus souvent souvent àà un un éétranglement et une souffrance. tranglement et une souffrance.

Le signe tomodensitomLe signe tomodensitoméétrique du volvulus luitrique du volvulus lui--même est le même est le signe du tourbillon, nommsigne du tourbillon, nomméé initialement en anglais par initialement en anglais par Fisher en 1981 Fisher en 1981 «« the the whirlwhirl signsign »» (signe du tourbillon). (signe du tourbillon).

L'imagerie notamment la TDM occupe une place importante L'imagerie notamment la TDM occupe une place importante dans le management des volvulus digestifs, car, permet le dans le management des volvulus digestifs, car, permet le diagnostic topographique, son mdiagnostic topographique, son méécanisme, l'association canisme, l'association ééventuelle d'anomalie congventuelle d'anomalie congéénitale et les signes de nitale et les signes de souffrances conditionnant la conduite thsouffrances conditionnant la conduite théérapeutique. rapeutique.

Rappel Anatomique Rappel Anatomique Embryologie Embryologie

Des rapports pDes rapports pééritonritonééaux aux éétroits unissent le troits unissent le ppééritoine au tube digestif. ritoine au tube digestif. LL’’organogenorganogenèèse du pse du pééritoine est intimement liritoine est intimement liéée e a celle du tube digestif. a celle du tube digestif. Le tube digestif au cours de la vie intraLe tube digestif au cours de la vie intra--ututéérine rine va subir deux types de modifications :va subir deux types de modifications :11-- changement de :changement de :•• volume.volume.•• Forme.Forme.•• Position (autour de lPosition (autour de l’’axe vasculaire a destinaxe vasculaire a destinéée digestive e digestive

AMS, TC, AMI)AMS, TC, AMI)22-- phphéénomnomèènes dnes d’’accolement de certains feuillets accolement de certains feuillets ppééritonritonééaux ou aux ou mméésossos au pau pééritoine pariritoine pariéétal tal postpostéérieur (rieur (mméésocolonsocolon, , mméésoduosoduoéénumnum), et ), et dd’’autre demeurent non accolautre demeurent non accoléés (ms (méésentsentèère, re, mméésosigmososigmoïïdede).).

Rappel Anatomique Rappel Anatomique EmbryologieEmbryologie

Au dAu déébut, le tube intestinal, lbut, le tube intestinal, l’’aorte et les gros aorte et les gros vaisseaux sont noyvaisseaux sont noyéés dans du tissu s dans du tissu mméésenchymateux.senchymateux.Vers la troisiVers la troisièème semaine, le tissu me semaine, le tissu mméésenchymateux se fissure de part et dsenchymateux se fissure de part et d’’autre du autre du tube digestif pour former la cavittube digestif pour former la cavitéé coelomique : coelomique : future cavitfuture cavitéé ppééritonritonééale.ale.Cette cavitCette cavitéé va se croitre de maniva se croitre de manièère re àà ce que ce que son son éépithpithéélium tapisse le tube digestif et les lium tapisse le tube digestif et les vaisseaux vaisseaux formant ainsi : formant ainsi : •• Un mUn mééso so doraldoral : : medianmedian et sagittal (entre aorte et tube et sagittal (entre aorte et tube

digestif).digestif).•• Un mUn mééso ventral : plus court, en avant de lso ventral : plus court, en avant de l’’estomac et estomac et

du premier duoddu premier duodéénum, dans lequel bourgeonne le foie.num, dans lequel bourgeonne le foie.

Rappel Anatomique Embryologie

Rotation successive et complexe de l’anse intestinale primitive de 270° de le sens

anti horaire par rapport à l'axe de l'artère mésentérique supérieure..

A : État initial — Anse intestinale sagittale —Première rotation de 90°. (6ème semaine)B : Seconde rotation de 90° (7ème à 11ème

semaines).C : Troisième rotation de 90° (12ème semaine).D : La rotation de 270° est accomplie ; accolement des mésos en arrière sur le péritoine pariétal. E : Disposition finale du tube digestif.


Schémas inspirés de Monod et Duhamel

A : état initial(anse intestinale sagittale) B : seconde rotation.

C : troisième rotation.D : rotation accomplie, et accolementdes mésos en arrière sur le péritoine

pariétal. E : disposition finale du tube digestif

Rotations successives de l’anse intestinale primitive.

Anse Intestinale Primitive


Lors dLors d’’une rotation normale : une rotation normale : •• LL’’angle angle duodduodéénojejunalnojejunal est est àà gauche de L1.gauche de L1.•• Le Le coecumcoecum et jonction et jonction ililééocoecaleocoecale est au niveau de la FID.est au niveau de la FID.•• La racine du La racine du mesentmesentèèrere est tendue entre les deux. est tendue entre les deux.

Les rotations peuvent sLes rotations peuvent s’’interrompre en ninterrompre en n’’importe quel importe quel moment, comme peuvent ne pas avoir lieu ou smoment, comme peuvent ne pas avoir lieu ou s’’inverser inverser apraprèès une premis une premièère rotation normale. re rotation normale.

Les anomalies de rotations peuvent être asymptomatiques Les anomalies de rotations peuvent être asymptomatiques ou se manifester par un syndrome occlusif qui peut survenir ou se manifester par un syndrome occlusif qui peut survenir en pen péériode nriode nééonatale ou onatale ou àà un âge un peu plus avancun âge un peu plus avancéé de la de la vie.vie.

EmbryologieEmbryologieAnomalies De RotationAnomalies De Rotation

Absence complAbsence complèète de rotation te de rotation mméésentsentèère commun re commun complet.complet.

L'absence partielle de rotation de l'anse L'absence partielle de rotation de l'anse duodduodéénono--jjééjunalejunaleavec rotation normale de l'anse avec rotation normale de l'anse caecocaeco--coliquecolique est l'anomalie est l'anomalie la plus frla plus frééquente : le grêle se trouve, dans ce cas, quente : le grêle se trouve, dans ce cas, àà droite droite de la colonne.de la colonne.

La rotation partielle de l'anse distale sans rotation de l'anse La rotation partielle de l'anse distale sans rotation de l'anse proximale peut donner un caecum proximale peut donner un caecum àà gauche avec un gauche avec un transverse transverse àà cheval sur la colonne vertcheval sur la colonne vertéébrale ou bien un brale ou bien un caecum caecum àà droite et un transverse droite et un transverse àà gauche de la colonne gauche de la colonne vertvertéébrale.brale.

MesentMesentèèrere commun completcommun complet

Absence de rotationAbsence de rotation(Pas de risque de volvulus)(Pas de risque de volvulus)

Rotation normaleRotation normale

EmbryologieEmbryologieAnomalies De Rotation Anomalies De Rotation

Les anomalies de rotation de lLes anomalies de rotation de l’’anse intestinale anse intestinale primitive sprimitive s’’accompagnent daccompagnent d’’anomalies danomalies d’’accolement, accolement, ququ’’il sil s’’agisse dagisse d’’un raccourcissement de la racine du un raccourcissement de la racine du mméésentsentèère et/ou de la constitution de brides de re et/ou de la constitution de brides de LaddLaddcorrespondant correspondant àà des adhdes adhéérences prences pééritonritonééales anormales. ales anormales.

Si la rotation sSi la rotation s’’arrête arrête àà 180180°° (forme classique), l(forme classique), l’’angle de angle de TreitzTreitz se situe se situe àà droite et au dessous de la naissance de droite et au dessous de la naissance de ll’’artartèère mre méésentsentéérique suprique supéérieure, le jrieure, le jééjunum descend junum descend ààdroite de la ligne mdroite de la ligne méédiane et le côlon droit ndiane et le côlon droit n’’est pas situest pas situéédans la fosse iliaque mais plus haut et dans la fosse iliaque mais plus haut et àà gauche. Le cgauche. Le cææcum cum est alors fixest alors fixéé par des brides de par des brides de LaddLadd dans une position dans une position haute soushaute sous--hhéépatique, la racine du mpatique, la racine du méésentsentèère est trre est trèès s courte, exposant courte, exposant àà la survenue dla survenue d’’un volvulusun volvulus

EmbryologieEmbryologieAnomalies De RotationAnomalies De Rotation

Représentation schématique d’une anomalie de rotation. A - position anormale du cæcum et du grêle proximal entraînant un raccourcissement de la racine du mésentère qui expose au risque de

volvulus (flèche courbe). B - volvulus constitué (flèche droite).

e : estomac ; d : duodénum ; c : côlon.

A B

EMC Malformations congénitales du tube digestif à l’étage thoracique, de l’estomac et du duodénum

MMéésentsentèère commun completre commun complet

Topogramme de face.Clartés digestives de type colique Intéressant l’hémi-abdomen droit.

Pas de granité caecal au niveau de la FID.L’ensemble fait suspecter

un mésentère commun

MMéésentsentèère commun completre commun complet

TDM-Reformatage coronal

Disposition gauche du colon et droite du grêle.

Colon Grêle

Mésentère commun incomplet avec bride de Ladd compliquée d’un volvulus du grêle.

MMéésentsentèère commun re commun imcompletimcomplet

1-Cæcum et angle duodénojéjunal au niveau de l’HCD

2-Bride de Ladd

3-Angle duodénojejunalsitué à droite de

la colonne vertebrale

Clinique Des VolvulusClinique Des Volvulus

Arrêt de matiArrêt de matièère et de gaz. re et de gaz. NausNauséées, vomissement, constipationes, vomissement, constipation……Les douleurs abdominales peuvent être intenses. Les douleurs abdominales peuvent être intenses. Masse abdominale.Masse abdominale.MMééttééorisme. orisme. Toux intense. Toux intense. Parfois ATCD de chirurgie digestive.Parfois ATCD de chirurgie digestive.Le diagnostic diffLe diagnostic difféérentiel clinique se fait rentiel clinique se fait essentiellement, avec :essentiellement, avec :

Appendicite.Appendicite.Maladie inflammatoire de lMaladie inflammatoire de l’’intestin.intestin.UlcUlcèère peptiquere peptique……

Techniques dTechniques d’’explorationexploration

Radiographie standard (ASP) :Radiographie standard (ASP) :•• Debout de face.Debout de face.•• Recherche :Recherche :

Des niveaux Des niveaux hydrohydro--aeriquesaeriques, et leur aspect., et leur aspect.RRéépartition des clartpartition des clartéés digestives (faisant suspecter s digestives (faisant suspecter une une ééventuelle ventuelle malrotationmalrotation).).ClartClartéés anormales.s anormales.Disparition de granitDisparition de granitéé ccææcal. cal. PneumopPneumopééritoine. ritoine.

•• Limites :Limites :DifficultDifficultéé dd’’interprinterpréétation chez les sujets obtation chez les sujets obèèses, ses, distendus.distendus.SensibilitSensibilitéé faible pour le diagnostic faible pour le diagnostic éétiologique et de tiologique et de gravitgravitéé. .


Opacifications digestives :Opacifications digestives :•• Lavement opaque, transit du grêle, TOGD : Lavement opaque, transit du grêle, TOGD :

aux aux hydrohydro--solublessolubles..•• Confirme une Confirme une ééventuelle ventuelle malrotationmalrotation

intestinale. intestinale. •• Permettent un diagnostic topographique de Permettent un diagnostic topographique de

ll’’obstacle.obstacle.•• Orientent vers lOrientent vers l’é’étiologie (en fonction de tiologie (en fonction de

ll’’image dimage d’’arrêt et de starrêt et de stéénose obtenues).nose obtenues).•• limites :limites :

Analyse morphologique non satisfaisante due Analyse morphologique non satisfaisante due àà la la dilution du produit de contraste dans le liquide de dilution du produit de contraste dans le liquide de stase. stase. Examen souvent mal supportExamen souvent mal supportéé (vomissements, (vomissements, douleurs, examen lent)douleurs, examen lent)


Ultrason : Ultrason : ééchographie et chographie et éécho doppler :cho doppler :•• Sondes de haute et de basse frSondes de haute et de basse frééquence.quence.•• Place particuliPlace particulièère dans lre dans l’’exploration de exploration de

ll’’occlusion de locclusion de l’’enfant. enfant. •• Visualisation des vaisseaux mVisualisation des vaisseaux méésentsentéériques, riques,

affirmant ou infirmant une affirmant ou infirmant une ééventuelle mal ventuelle mal rotation, et recherche le rotation, et recherche le «« whirlwhirl signsign »». .

•• Peut mettre en Peut mettre en éévidence la distension des vidence la distension des anses, lanses, l’’apapééristaltismeristaltisme, l, l’é’épaississement de paississement de paroiparoi……

•• Limites :Limites :Distension aDistension aéérique. rique. Patients obPatients obèèses. ses.

J Radiol 2000; 81 : 151-153

volvulus du grêle sur mésentère commun

« Whirl sign » en doppler

couleur


TDM :TDM : examen de rexamen de rééfféérence.rence.•• Technique :Technique :

Le mode radio, ou scout Le mode radio, ou scout viewview peut servir dpeut servir d’’ASP ASP couchcouchéé..Acquisition en mode hAcquisition en mode héélicolicoïïdal en coupes fines de dal en coupes fines de ll’’ensemble de la cavitensemble de la cavitéé abdominoabdomino--ppéélviennelvienne. . Reformatage dans les diffReformatage dans les difféérents plans de lrents plans de l’’espace en espace en 2mm ou 3mm d2mm ou 3mm d’é’épaisseur. paisseur. Acquisition sans et avec injection intraveineuse de Acquisition sans et avec injection intraveineuse de produit de contraste. produit de contraste. Opacification digestive : non systOpacification digestive : non systéématique, rmatique, rééalisaliséée e surtout en cas dsurtout en cas d’’occlusion basse. Peu docclusion basse. Peu d’’intintéérêt par rêt par voie haute, car la distension des segments digestifs voie haute, car la distension des segments digestifs offre un bon contraste spontanoffre un bon contraste spontanéé. .


Avantages du scanner :Avantages du scanner :•• ÉÉtude des visctude des viscèères pleins et des vaisseaux res pleins et des vaisseaux

mméésentsentéériques.riques.

•• Analyse : Analyse : La topographie de lLa topographie de l’’occlusion.occlusion.Recherche la cause de lRecherche la cause de l’’occlusion. occlusion. Le calibre des segments digestifs dilatLe calibre des segments digestifs dilatéés.s.LL’é’épaisseur paripaisseur pariéétale. tale. LL’é’état de rehaussement des structures digestives. tat de rehaussement des structures digestives. Analyse lAnalyse l’’atmosphatmosphèère pre péériri--digestive (mdigestive (méésentsentèère, re, ppééritoine, ritoine, éépanchementpanchement……))


Avantages du scanner :Avantages du scanner :•• Met en Met en éévidence vidence «« la jonction PLATla jonction PLAT--DILATEDILATE »» signant le signant le

caractcaractèère organique de lre organique de l’’occlusion.occlusion.•• Le signe du Le signe du «« tourbillontourbillon »» ou ou «« whirlwhirl signsign »» : hautement : hautement

suggestif de msuggestif de méécanisme de volvulus. canisme de volvulus. •• le signe du le signe du «« bec dbec d’’oiseauoiseau »» : correspondant : correspondant àà la la

convergence dconvergence d’’une anse une anse volvulvolvulééee et dilatet dilatéée vers le point e vers le point de torsion. de torsion.

•• Arrêt de progression de lArrêt de progression de l’’index opaque en cas index opaque en cas dd’’opacification. opacification.

•• Permet la classification du type de volvulus.Permet la classification du type de volvulus.•• Recherche les signes de souffrance (ischRecherche les signes de souffrance (ischéémie digestive, mie digestive,

perforationperforation……))•• Les reconstructions 3D peuvent être utiles en Les reconstructions 3D peuvent être utiles en

permettant la visualisation de la totalitpermettant la visualisation de la totalitéé du colon.du colon.

ÉÉtapes tapes àà suivre au scannersuivre au scanner……

DDèès lors qus lors qu’’on suspecte une occlusion et on suspecte une occlusion et àà fortiori par volvulus, il fortiori par volvulus, il faut être mfaut être mééthodique dans la lecture du scanner, et avoir un plan thodique dans la lecture du scanner, et avoir un plan dd’’analyse systanalyse systéématique.matique.

Chaque radiologue peut avoir un plan de lecture propre Chaque radiologue peut avoir un plan de lecture propre àà lui, lui, ll’’essentiel est de ne pas sauter une essentiel est de ne pas sauter une éétape lors de ltape lors de l’’analyse.analyse.

Certains Certains ééllééments doivent être impments doivent être impéérativement reprativement repéérréés :s :•• Angle Angle duodduodéénono--jjééjunaljunal ((àà gauche de L1gauche de L1--L2).L2).•• Jonction Jonction ililééocaecaleocaecale et caecum (au niveau de la FID).et caecum (au niveau de la FID).•• Position des vaisseaux mPosition des vaisseaux méésentsentéérique.rique.•• Position de lPosition de l’’estomac et la jonction oesogastrique. estomac et la jonction oesogastrique.

Puis analyser :Puis analyser :•• La continuitLa continuitéé du colon et de ldu colon et de l’’intestin grêle (rechercher intestin grêle (rechercher ééventuellement ventuellement

le signe du tourbillon ou le signe du bec.)le signe du tourbillon ou le signe du bec.)•• Les diffLes difféérents viscrents viscèères.res.•• Signes de souffrance.Signes de souffrance.

Éliminer une malrotation

Le Signe Du TourbillonLe Signe Du Tourbillon«« WhirlWhirl SignSign »»

DDéécrit la premicrit la premièère fois par Fisher (re fois par Fisher (RadiologyRadiology1981).1981).RRééalise un aspect de alise un aspect de «« tourbillontourbillon »», appel, appeléé aussi aussi «« signe de lsigne de l’’ouragan sur une carte de ouragan sur une carte de mmééttééorologieorologie »». . ÉÉvoque lvoque l’’existence dexistence d’’une occlusion organique par une occlusion organique par volvulus.volvulus.Donne lDonne l’’aspect daspect d’’une masse tissulaire ronde avec une masse tissulaire ronde avec une architecture composune architecture composéée de bandes e de bandes graisseuses et tissulaires.graisseuses et tissulaires.

«« WhirlWhirl SignSign »»

« whirl sign »(flèche), chez

différents patientsmontrant l’intérêt

des reconstructions dans différents

plans de l’espace pour la bonne visualisation

de ce signe.1-4 coupe axiale.2- reformatage

coronal.3- reformatage coronal oblique.

1 2

3 4

«« WhirlWhirl SignSign »»

Bonne visualisation du

« signe du tourbillon »

Valeur du Valeur du «« WhirlWhirl signsign »»

Correspond Correspond àà ll’’enroulement des anses enroulement des anses volvulvolvulééeses, du m, du mééso et des vaisseaux so et des vaisseaux mméésentsentéériques qui convergeant vers le site de riques qui convergeant vers le site de torsion.torsion.

Il est bien visible lorsque le plan de coupe est Il est bien visible lorsque le plan de coupe est perpendiculaire au grand axe de rotationperpendiculaire au grand axe de rotation, d, d’’ou ou ll’’intintéérêt de lire lrêt de lire l’’examen dans les diffexamen dans les difféérents plans rents plans ddèès lors qus lors qu’’on suspecte une occlusion par on suspecte une occlusion par volvulus. volvulus.

LL’é’épaisseur de cette masse de tourbillon serait paisseur de cette masse de tourbillon serait proportionnelle au degrproportionnelle au degréé de rotation du volvulus, de rotation du volvulus, mais il est plus prmais il est plus préécis dcis d’é’évaluer le degrvaluer le degréé de de rotation en calculant le nombre de spires rrotation en calculant le nombre de spires rééalisaliséés s par les vaisseaux mpar les vaisseaux méésentsentéériques. riques.

Valeur du Valeur du «« WhirlWhirl signsign»»

Selon Selon BlacharBlachar et al, et al, le signe du tourbillon aurait le signe du tourbillon aurait une sensibilitune sensibilitéé assez faible (46%), et une assez faible (46%), et une spspéécificitcificitéé éélevlevéée (98%).e (98%).

Pour dPour d’’autres auteurs, ce signe serait moins autres auteurs, ce signe serait moins spspéécifique, et peut se voir au dcifique, et peut se voir au déécours dcours d’’une une manipulation dmanipulation d’’anses digestive ranses digestive rééalisaliséées pour es pour hhéémicolectomiemicolectomie. (situation tr. (situation trèès rare, car de telle s rare, car de telle manipulations nmanipulations n’’entraentraîînent qunent qu’’exceptionnellement exceptionnellement des rotations de plus de 360des rotations de plus de 360°°, et a peu de chance , et a peu de chance de se traduire par un de se traduire par un ««whirlwhirl signsign»» au scanner).au scanner).

CritCritèères de gravitres de gravitéé dd’’un volvulusun volvulus

Signes pariSignes pariéétaux digestifs : taux digestifs : •• ÉÉpaississement de la paroi (peu sppaississement de la paroi (peu spéécifique, cifique,

serait plutôt la traduction dserait plutôt la traduction d’’une ischune ischéémie mie veineuse, la valeur retenue est de 3mm, veineuse, la valeur retenue est de 3mm, mesurmesuréée sur une anse distendue).e sur une anse distendue).

•• Amincissement de la paroi (Amincissement de la paroi (éégalement sur une galement sur une anse distendue, la valeur retenue est moins de anse distendue, la valeur retenue est moins de 1mm, serait en rapport avec une isch1mm, serait en rapport avec une ischéémie mie artartéérielle et/ou une nrielle et/ou une néécrose crose éévoluvoluéée).e).

•• Aspect de halo ou de cible Aspect de halo ou de cible «« targettarget signsign »» : en : en rapport avec une infiltration rapport avec une infiltration œœddéémateuse des mateuse des diffdifféérentes couches de la paroi, visible en rentes couches de la paroi, visible en coupe transversale de lcoupe transversale de l’’anse. anse.


Signes pariSignes pariéétaux digestifs : taux digestifs : •• Hyper densitHyper densitéé spontanspontanéée de la paroi : en e de la paroi : en

rapport avec une hrapport avec une héémorragie murale.morragie murale.•• DDééfaut de rehaussement aprfaut de rehaussement aprèès injection, qui s injection, qui

peut être diminupeut être diminuéé, retard, retardéé ou absent. (le plus ou absent. (le plus souvent en rapport avec une ischsouvent en rapport avec une ischéémie mie artartéérielle ou artrielle ou artéériolaire prriolaire préédominante).dominante).

•• PneumatosePneumatose paripariéétale : correspond tale : correspond àà la la prpréésence dsence d’’air dans la paroi digestive, vu au air dans la paroi digestive, vu au stade de nstade de néécrose, mais peut se voir aussi dans crose, mais peut se voir aussi dans dd’’autres circonstances. Peut sautres circonstances. Peut s’’accompagner accompagner dd’’une une aaééromroméésenteriesenterie ou ou aaééroportieroportie. .


Coupe axiale après injection de produit de contraste.

Anse en souffrance.Paroi très fine, non rehaussée

(flèche rouge)(comparer le rehaussement avec les anses de voisinage

flèche blanche)

Coupe axiale sans injection de produit de contraste.Cæcum très distendu,

sa paroi est spontanément hyperdense (flèche)


Pneumopéritoine (flèche )suite à une perforation colique secondaire à un volvulus du

sigmoïde.

Volvulus du caecum avec pneumatose pariétale (flèche) qui

doit être interprétée avec prudence, et ne peut être formelle que

si elle s’accompagne d’une aéromésentérie


Pneumatosepariétale gastrique

aéroportie

Signe du halo (flèche) (ischémie digestive)


Signes extra digestifs :Signes extra digestifs :•• Infiltration Infiltration œœddéémateuse du mmateuse du méésentsentèère avec re avec

éépanchement. panchement. •• Dilatation des veines mDilatation des veines méésentsentéériques (pas de riques (pas de

valeurs seuil, il faut donc comparer avec des valeurs seuil, il faut donc comparer avec des veines de voisinage).veines de voisinage).

•• PneumopPneumopééritoine, signifiant une perforation ritoine, signifiant une perforation dd’’organe creux. organe creux.


Infiltration œdèmateusedu mésentère, densifié

(flèches),suite à un volvulus

Épanchement liquidien (flèches)

Volvulus de lVolvulus de l’’estomacestomac

Anatomie : moyens de fixation multiplesAnatomie : moyens de fixation multiples•• LigamentsLigaments

GastroGastro--coliquecoliqueGastroGastro--splsplééniqueniqueGastroGastro--hhéépatiquepatiqueGastroGastro--phrphrééniquenique

Survient en cas de laxitSurvient en cas de laxitéé des ligaments, chez le sujet âgdes ligaments, chez le sujet âgéé(pr(préédominance fdominance fééminine)minine)Chez lChez l’’enfant ou nourrisson : enfant ou nourrisson : •• anomalies diaphragmatiques conganomalies diaphragmatiques congéénitales, hernie hiatale gnitales, hernie hiatale gééante.ante.•• Absence de moyen de fixation avec laAbsence de moyen de fixation avec la

rate en cas drate en cas d’’asplaspléénienie ou de rate ou de rate ectopiqueectopique


Repas copieux : facteur favorisant classique


Grignon B, diagnotic TDM d’un volvulus gastrique aigu, J Radiol 2004

2 types au moins :2 types au moins :•• A A -- OrganoOrgano-- axialaxial (59%): (59%): rotation selon un axe rotation selon un axe

oblique oblique cardiocardio-- pylorique ramenant la grande pylorique ramenant la grande courbure en position supcourbure en position supéérieurerieure

•• B B -- MMéésentsentééricorico-- axialaxial (29%): (29%): rotation selon rotation selon un axe horizontal oun axe horizontal oùù ll’’antre bascule de droite antre bascule de droite ààgauche et de bas en haut. Plicature plus que gauche et de bas en haut. Plicature plus que volvulus.volvulus.

Forme combinForme combinéée exceptionnellee exceptionnelleForme partielle concernant alors lForme partielle concernant alors l’’antre.antre.


12%

B

A


Transit oesogastroduodénal montrant un volvulus complet de l’estomac qui a subi une rotation de

180° vers le haut dans le plan frontal. Le cardia et le pylore sont susdiaphragmatiques.

Volvulus de type mésentericoaxial

Rev Mal Respir, 2000, 17, 121-123.

Volvulus de lVolvulus de l’’estomacestomacCliniqueClinique

Triade de BorchardtTriade de Borchardt ::•• Douleur Douleur éépigastrique majeure et ou de lpigastrique majeure et ou de l’’hypochondre ou de hypochondre ou de

ll’’hhéémithoraxmithorax gauche gauche àà irradiation dorsale.irradiation dorsale.•• Efforts de vomissements inefficacesEfforts de vomissements inefficaces•• IntolIntoléérance alimentaire avec impossibilitrance alimentaire avec impossibilitéé de poser la SNGde poser la SNG

Clinique frustre aspClinique frustre aspéécifique avec formes cifique avec formes spontanspontanéément rment réésolutives.solutives.

Volvulus de lVolvulus de l’’estomacestomacDiagnosticDiagnostic

ASP peu contributif.ASP peu contributif.TDM avec reformations TDM avec reformations mutlimutli--planaires.planaires.•• Permet de voir le volvulus gastrique.Permet de voir le volvulus gastrique.•• Type de volvulus.Type de volvulus.•• Signes de gravitSignes de gravitéé avec souffrance pariavec souffrance pariéétale tale

((pneumatosepneumatose) plus fr) plus frééquent en cas de volvulus quent en cas de volvulus organoorgano axial; perforation.axial; perforation.

•• Hernie diaphragmatique ou hiatale associHernie diaphragmatique ou hiatale associéée.e.•• AsplAspléénienie, rate ectopique., rate ectopique.

Volvulus de lVolvulus de l’’estomacestomacpronosticpronostic

MortalitMortalitéé estimestiméée entre 30 et 50%, 60% en cas e entre 30 et 50%, 60% en cas de strangulation.de strangulation.Strangulation prStrangulation préésente dans 5 sente dans 5 àà 28% des 28% des volvulivolvuliddéécrits dans la littcrits dans la littéératureratureLa plupart des strangulations surviennent sur La plupart des strangulations surviennent sur hernie diaphragmatique post traumatique.hernie diaphragmatique post traumatique.

Volvulus de lVolvulus de l’’estomacestomacTraitementTraitement

Urgence chirurgicaleUrgence chirurgicale•• RRééduction du volvulus.duction du volvulus.•• GastropGastropééxiexie +/+/-- cure dcure d’’une lune léésion sion

associassociéée.e.

Volvulus De LVolvulus De L’’estomacestomacPatiente de 85, vomissement itPatiente de 85, vomissement itéératifs, pratifs, persistance dersistance d’’un transit.un transit.ASP: aspect de granitASP: aspect de granitéé en regard de len regard de l’’hypochondre gauche.hypochondre gauche.

Sonde Sonde nasogastriquenasogastrique (SNG).(SNG).

Coupe TDM de bas de haut en bas, centrés sur la jonction oesogastrique

Estomac ditenduavec bézoard

SNG au niveau de la jonction oesogatrique

La partie distale de l’estomac (antropylorique) remonte au

contact du cardia

Volvulus De LVolvulus De L’’estomacestomac

TDM-Reconstructions coronales obliques.

Bonne visualisation du volvulus de l’estomac.

SNG en place (flèche blanche).

La région antropylorique (flèche rouge)de l’estomac remonte au dessus du cardia.

Même patiente

Volvulus De LVolvulus De L’’estomacestomac

Il sIl s’’agit donc dagit donc d’’un Volvulus un Volvulus gastrique de type gastrique de type mméésentsentééricorico--axialaxial

Volvulus De LVolvulus De L’’estomacestomacAutre patient

A

B

TDM A -Reformatage coronal et B-Coupe axiale.

Volvulus gastrique compliqué.

Pneumatose pariétale gastrique(flèche blanche).

Aeéoportie (flèche rouge)

Il s’agit d’un volvulus gastrique de type combiné.

Zone antropyloriqueremonte vers le cardia

Zone de torsion autour du grand axe

de l’estomac

Volvulus Du CCææcum cum

Correspond a une torsion du cCorrespond a une torsion du cææcum autour de cum autour de son mson méésentsentèère. re. ReprRepréésente 11% des volvulus de lsente 11% des volvulus de l’’intestin.intestin.ReprRepréésente 25% sente 25% àà 40% des volvulus du colon. 40% des volvulus du colon. Survient chez 11 Survient chez 11 àà 25% des sujets qui ont une 25% des sujets qui ont une anomalie de danomalie de dééveloppement pveloppement pééritonritonééal du al du mesomeso--ccææcumcum, ce qui donne un certain degr, ce qui donne un certain degréé de libertde libertééau au ccææcoco--ascendantascendant. . Age de survenue 30 Age de survenue 30 àà 60 ans.60 ans.3 3 àà 7 cas par million d7 cas par million d’’habitant.habitant.MortalitMortalitéé éélevlevéée (30%).e (30%).

Facteurs favorisantsFacteurs favorisantsFacteurs anatomiques :Facteurs anatomiques :•• Variante de la normale : non accolement du Variante de la normale : non accolement du

ccææcum. cum.

Différents types d’accolement du caecum :A- caecum libre. B- à méso.C- à fossette retro-caecale. D- complètement accolé.

D’après Abita, J chir, 2005

Facteurs favorisantsFacteurs favorisants

Autres facteurs favorisants :Autres facteurs favorisants :•• Constipation chronique. Constipation chronique. •• Troubles de transit dTroubles de transit d’’origine morigine méédicamenteuse. dicamenteuse. •• Maladie intercurrente. Maladie intercurrente. •• Bride anormale Bride anormale éépiploiquepiploique ou inflammatoire le ou inflammatoire le

plus souvent dplus souvent d’’origine appendiculaire.origine appendiculaire.

En rouge : En rouge : segments fixsegments fixéés s du colon.du colon.

En vert : segmentsEn vert : segments

mobiles du colonmobiles du colon..

La longueur du cLa longueur du cææcum non accolcum non accoléé peut entre peut entre variable variable risque de volvulusrisque de volvulus. .

Volvulus Du CCææcum cum

D’après Sobotta Anatomie Humaine

DiffDifféérents Types De Volvulus rents Types De Volvulus Du CDu Cææcumcum

11--Volvulus du cVolvulus du cææcum de type cum de type «« axialaxial »» ::•• ReprRepréésente environ la moitisente environ la moitiéé des volvulus du des volvulus du

ccææcum. cum. •• Le volvulus survient dans un plan axial Le volvulus survient dans un plan axial

perpendiculaire au grand axe du caecum.perpendiculaire au grand axe du caecum.•• La rotation peut se faire dans le sens dLa rotation peut se faire dans le sens d’’une une

aiguille daiguille d’’une montre ou dans le sens une montre ou dans le sens contraire.contraire.

•• Le cLe cææcum reste cum reste àà sa place et se projette au sa place et se projette au niveau de la fosse iliaque droite. niveau de la fosse iliaque droite.

Volvulus du cVolvulus du cææcum de type cum de type «« axialaxial »»

D’après Delabrousse, Emerg


22--Volvulus du cVolvulus du cææcum type cum type «« looploop »» ou ou «« boucleboucle »» ::•• ReprRepréésente environ la moitisente environ la moitiéé des volvulus du des volvulus du

ccææcum. cum. •• Ce type associe une rotation avec inversion du Ce type associe une rotation avec inversion du

ccææcum par bascule antcum par bascule antéérieure. rieure. •• Le cLe cææcum se projette cum se projette àà la partie supla partie supéérieure de rieure de

ll’’abdomen, plutôt abdomen, plutôt àà gauche. gauche. •• LL’’ililééon terminal est souvent entraon terminal est souvent entraîînnéé avec le avec le

ccææcum, entourant ce dernier. cum, entourant ce dernier. •• La visualisation de lLa visualisation de l’’appendice plein dappendice plein d’’air air

confirme le diagnostic. confirme le diagnostic.

Volvulus du cVolvulus du cææcum type cum type «« looploop »» ou ou «« boucleboucle »» ::



33--Le troisiLe troisièème type nme type n’’est pas un vrai est pas un vrai volvulus mais plutôt une bascule du volvulus mais plutôt une bascule du ccææcum : type cum : type «« basculebascule »» ::•• Le cLe cææcum bascule antcum bascule antéérieurement sans rieurement sans

aucune torsion.aucune torsion.•• Le cLe cææcum est souvent retrouvcum est souvent retrouvéé dilatdilatéé àà

la partie moyenne de lla partie moyenne de l’’abdomen. abdomen.

Type Type «« basculebascule »»


Volvulus Du CVolvulus Du Cææcumcum

TpogrammeTpogramme d faced faceDistension du cadre colique,Distension du cadre colique,

notamment le transverse.notamment le transverse.FID dFID dééshabitshabitéée de granite de granitéé ccææcal.cal.

Patient de 68ans, consultant aux urgences pour douleurs abdominales avec arrêt de matière et de gaz.


Reformatage coronal oblique de coupes TDM après injectionde produit de contraste et lavement aux hydrosolubles.

1- caecum distendu, au niveau de l‘HCG,de paroi épaissie, non rempli de produit opaque, peu rehaussée (flèche rouge).

« signe du bec »(flèche blanche)2- 3- « Whirl sign » (flèche).

Volvulus du caecum de type « Loop »

Même patient

1 32


Topogramme de face.FID déshabitée.

Caecum distendu en projection de l’HCD.

Patient de 75ans, présentant des douleurs abdominales intenses avec altération de l’état général et arrêt de matière et de gaz.

Volvulus Du CVolvulus Du CææcumcumMême patientMême patient

Scanner abdominopelvien après injection intraveineuse de produit de contraste, et

opacification colique par voie basse

A et B coupe axialesA : épanchement liquidien

péri hépatiqueB : caecum au niveau de

l’HCD, distendu, non opacifié

C et D reformatage coronalC : caeum au niveau de l’HCD,

non opacifiéD : début du signe

du tourbillon(flèche blanche)

A

C

B

D

Volvulus du cæcum type Loop

Volvulus Du CVolvulus Du CææcumcumPatient de 74 ans se présentant aux urgences pour des douleurs abdominales avec syndromes occlusif.

Topogramme de faceFID déshabitée de granité caecal.

Distension majeure d’une anse de type coliqueLe colon transverse semblant refoulé vers le bas (flèches)


Scanner abdomino-pelvien réalisé sans injection de produit de contraste. A : reformatage coronal. Importante distension du caecum se projetant

au niveau de la partie haute de l’abdomen.B : coupe axiale. Noter l’aspect spontanément hyperdense de la paroi du caecum

(flèche) (critère de gravité)C : reformatage coronal bonne visualisation des rapports du caecum(flèche rouge) avec le colon transverse (flèche blanche), abaissé vers le bas par le

caecum.

A C

B

Même patientMême patient

Volvulus Du CVolvulus Du CææcumcumPatient de 84ans, se présentant aux urgences pour douleurs abdominales.

Coupes axiales sans injection de produit de contraste àl’étage abdominal

Cæcum distendu (flèche rouge) se projetant au niveau de la partie antérieure, et médiane de l’abdomen, en avant du

transverse (flèche blanche)

Volvulus Du CVolvulus Du CææcumcumMême patient

AA

BA : Coupe axiale : montrant la bascule

antérieure du cæcum sans sténose (flèches)

B : Reformatage sagittal dans le plan du cæcum

Bascule antérieure du cæcumsans rotation (flèches)

Volvulus du cæcumtype Bascule

Traitement Traitement

Le traitement par voie endoscopique a peu Le traitement par voie endoscopique a peu dd’’efficacitefficacitéé comparcomparéé au volvulus du sigmoau volvulus du sigmoïïde.de.Le traitement du volvulus du cLe traitement du volvulus du cææcum non cum non compliqucompliquéé repose sur la chirurgie : repose sur la chirurgie : ccææcopexiecopexie, , avec peu de morbiditavec peu de morbiditéé et de ret de réécidive.cidive.Les complications Les complications àà type de gangrtype de gangrèène, ischne, ischéémie, mie, nnéécrose, perforation, imposent une rcrose, perforation, imposent une réésection du section du ccææcum avec anastomose ilcum avec anastomose ilééoo--colique, avec un colique, avec un trtrèès faible taux de s faible taux de morbimorbi--mortalitmortalitéé et un taux de et un taux de rréécidive nulle. cidive nulle. Ci dessous un tableau rCi dessous un tableau réésumant les diffsumant les difféérents rents traitements du volvulus du ctraitements du volvulus du cææcum. cum.

TraitementTraitement

D’après Abita J chir, 2005

Volvulus Du SigmoVolvulus Du Sigmoïïdede

ReprRepréésente la majoritsente la majoritéé des occlusions coliques des occlusions coliques (70%).(70%).Le plus souvent il sLe plus souvent il s’’agit dagit d’’une torsionune torsionchronique avec des chronique avec des éépisodes aigus.pisodes aigus.FrFrééquent chez les sujets de plus quent chez les sujets de plus de 60 ans. de 60 ans. Facteurs favorisants :Facteurs favorisants :•• DolichoDolicho--sigmosigmoïïdede congcongéénital ou acquis. nital ou acquis. •• Constipation chronique. Constipation chronique. •• Abus dAbus d’’anthraquinones.anthraquinones.•• DDééficients cficients céérréébraux institutionnalisbraux institutionnaliséés. s.

Aspect Classique du Volvulus Du Aspect Classique du Volvulus Du SigmoSigmoïïdede

La spire de torsion inclue les deux jambage de La spire de torsion inclue les deux jambage de ll’’anse.anse.

Correspondances anatomiquesde volvulus classique

aux images Radiologiques.

Cloison centrale épaisse

correspondant au mésosigmoïde

Imagerie Imagerie Du Volvulus Du SigmoDu Volvulus Du Sigmoïïdede

ASP :ASP :•• Volumineuse image en Volumineuse image en «« grain de cafgrain de caféé »»

ppéélviabdominalelviabdominale..•• Double cloison centrale Double cloison centrale éépaisse renfermant le paisse renfermant le

mméésosigmososigmoïïdede..•• Le bord supLe bord supéérieur de lrieur de l’’anse distendue peut se projeter anse distendue peut se projeter

au dessus de T10.au dessus de T10.•• ll’’anse distendue vient se superposer anse distendue vient se superposer àà ll’’ombre ombre

hhéépatique et au colon gauche dont le relief patique et au colon gauche dont le relief haustralhaustralreste visible.reste visible.

•• Convergence caractConvergence caractééristique infristique inféérieure des contours de rieure des contours de ll’’anse et de la double cloison centrale. anse et de la double cloison centrale.

•• PneumopPneumopééritoine. ritoine.


Topogramme de deux patients différents ayant un volvulus du sigmoïde.

Image en grain de café pélviabdominaleavec cloison centrale.


Si doute diagnostique sur lSi doute diagnostique sur l’’ASP ASP Lavement aux Lavement aux hydrosolubles : ampoule rectale remplie de contraste se hydrosolubles : ampoule rectale remplie de contraste se terminant en terminant en «« bec dbec d’’oiseauoiseau de proie de proie »»

Volvulus du sigmoïde chez deux patients différents, montrant le signe du bec d’oiseau sur le lavement aux hydrosolubles et au scanner après

lavement.


A : Topogramme : image en grain de café.B : Scanner après lavement : image d’arrêt

en bec d’oiseau (flèche).

Patient de 70 ans se présentant aux urgences pour syndrome occlusif avec douleurs abdominales.

AB


Aspect classique Aspect classique àà deux deux jambages :jambages :-- Même patient.Même patient.

Séquence vidéo sur un reformatage coronal

pour le même patient.Noter la bonne visualisation du

« whirl sign » ce dernier n’est pas aussi évident sur les coupes axialesd’ou l’intérêt de lire les

examens dans les différents plans de l’espace.

Aspect classique Aspect classique àà deux jambages :deux jambages :-- Patiente de 80 ans, se prPatiente de 80 ans, se préésentant aux urgences pour un sentant aux urgences pour un

syndrome occlusif de plus de 48h.syndrome occlusif de plus de 48h.


Tpoogramme de faceImage typique en grain de café.

Scanner coupe axiale à l’étage sous mésocolique.

montrant bien l’image d’arrêt

(flèche droite)


Aspect classique Aspect classique àà deux jambages :deux jambages :-- Même patientMême patient

Bonne visualisation du « whirl sign »

en coronal chez ce patient

VariVariééttéés Du Volvulus Du Sigmos Du Volvulus Du SigmoïïdedeNNœœud ilud ilééoo--sigmosigmoïïdien : dien : •• La spire de torsion inclue des anses grêles et La spire de torsion inclue des anses grêles et

les jambages de lles jambages de l’’anse sigmoanse sigmoïïde de volvulvolvulééee. .

VariVariééttéés Du Volvulus Du Sigmos Du Volvulus Du Sigmoïïdede

NNœœud ilud ilééoo--sigmosigmoïïdien :dien :

Différents types de noeuds iléo-sigmoïdiens en fonction du mécanisme physiopathologique. Le plus fréquent est le type 1A.

D’après Atamanalp, Dis Colon Rectum, 2004.


Volvulus Volvulus organoorgano--axialaxial : : •• Un seul jambage.Un seul jambage.•• Torsion du sigmoTorsion du sigmoïïde autour de son grand axe.de autour de son grand axe.•• La jonction La jonction «« sigmosigmoïïdede--colon descendant est colon descendant est

librelibre »»..•• LL’’ensemble du colon en amont de la spire de ensemble du colon en amont de la spire de

torsion est dilattorsion est dilatéé..•• La zone de torsion peut être trompeuse, et il La zone de torsion peut être trompeuse, et il

est parfois difficile dest parfois difficile d’é’éliminer un processus liminer un processus soussous--jacent. jacent. (exemple ci contre)(exemple ci contre)

Zone de torsion du colon sigmoïde autour de son grand axe

Sigmoïde d’amont

Sigmoïde d’aval


A- TOPOGRAMME DE FACE: pariétographie par pneumopéritoine

de grande abondance, avec distension colique majeure.

B-COUPE TDM AXIALE :Pneumopéritoine avec distension.

A B

Volvulus Volvulus organoorgano--axial : axial : Patient de 73ans, consultant pour douleur abdominales brutalesavec arrêt de matière et de gaz.


Volvulus Volvulus organoorgano--axialaxial : : (Même patient)(Même patient)

Torsion du sigmoïde autour deson grand axe.

Dilatation du colon en amont.(correspondance des coupes axiales

Au reformatage sagittal)

VariVariééttéés Du Volvulus Du Sigmos Du Volvulus Du SigmoïïdedeVolvulus Volvulus organoorgano--axial : axial :

(Même patient)(Même patient)

Bonne visualisation surces reconstructions sagittales la torsion dusigmoïde autour de son grand axe.Noter l’aspect libre de la jonction: sigmoïde-colon descendantet la dilatation de l’ensemble du colon.

Volvulus Du SigmoVolvulus Du Sigmoïïdede

Traitement Traitement ::•• DDéétorsion non chirurgicale torsion non chirurgicale (en dehors des signes de (en dehors des signes de

gravitgravitéé) :) :Par lavement aux hydrosolubles.Par lavement aux hydrosolubles.Par insufflation endoscopique.Par insufflation endoscopique.Une rUne réécidive spontancidive spontanéée est constate est constatéée dans 50% des cas e dans 50% des cas àà2 ans (Jones, 1992), et dans 80% des cas selon d2 ans (Jones, 1992), et dans 80% des cas selon d’’autres autres auteurs (Chung, 1999).auteurs (Chung, 1999).

•• DDéétorsion chirurgicale :torsion chirurgicale :NNéécessaire en cas de signes de gravitcessaire en cas de signes de gravitéé..AssociAssociéée e àà une rune réésection de lsection de l’’anse sigmoanse sigmoïïdienne avec dienne avec anastomose danastomose d’’emblembléée. e. RRéécidive nulle. cidive nulle.

Volvulus Du GrêleVolvulus Du Grêle

Le volvulus du grêle peut être de deux types :Le volvulus du grêle peut être de deux types :•• Le volvulus primaire ou idiopathique :Le volvulus primaire ou idiopathique :

pour lequel aucune prpour lequel aucune préédisposition anatomique ndisposition anatomique n’’est est retrouvretrouvéée.e.

•• Le volvulus secondaire :Le volvulus secondaire :pour lequel une anomalie congpour lequel une anomalie congéénitale ou acquise est nitale ou acquise est responsable de la torsion. responsable de la torsion.

•• Les causes les plus frLes causes les plus frééquentes sont :quentes sont :Les brides acquises post opLes brides acquises post opéératoires.ratoires.Volvulus sur tumeur ou nodule de Volvulus sur tumeur ou nodule de carcinosecarcinose..Les hernies avec incarcLes hernies avec incarcéération dration d’’une ou de plusieurs anses une ou de plusieurs anses grêles. (les diffgrêles. (les difféérents types de hernie ne sont pas traitrents types de hernie ne sont pas traitéés s dans cette prdans cette préésentation).sentation).Moins frMoins frééquemment : quemment :

•• Bride de Bride de LaddLadd sur sur malrotationmalrotation intestinale.intestinale.•• Sur appendice long ou ectopique.Sur appendice long ou ectopique.•• Sur un diverticule de Meckel.Sur un diverticule de Meckel.


MMéécanisme :canisme :•• Le volvulus correspond Le volvulus correspond àà une rotation dune rotation d’’anses grêles anses grêles

affafféérente et effrente et efféérente et de leur mrente et de leur méésentsentèère autour dre autour d’’un un obstacle fixe. obstacle fixe.

Schéma d’un volvulus de l’intestin grêle sur une bride.


MMéécanisme :canisme :•• IncarcIncarcéération avec volvulusration avec volvulus((closedclosed looploop obstructionobstruction):):le plus souvent sur bride le plus souvent sur bride ou sur hernie interne ou ou sur hernie interne ou externe. Un segmentexterne. Un segmentdd’’intestin dintestin d’’une longueurune longueurvariable est occlus en deuxvariable est occlus en deuxpoints le long de son trajet, points le long de son trajet, cette boucle si elle est de cette boucle si elle est de longueur suffisante, va longueur suffisante, va pouvoir se pivoter autour pouvoir se pivoter autour de son axe et aboutir de son axe et aboutir ààun un «« volvulusvolvulus »»..

Schéma d’une occlusion mécanique sur bride avec incarcération d’une

anse grêle.


ImagerieImagerieASP :ASP :•• Niveau Niveau hydroahydroaéériquerique de type de type grêliquegrêlique. . •• Classique image en grain de cafClassique image en grain de caféé..

ÉÉchographie mode B et doppler couleur :chographie mode B et doppler couleur :•• Anses grêles dilatAnses grêles dilatéées, es, apapééristaltiquesristaltiques. . •• ÉÉpanchement panchement intrapintrapééritonritonééalal. . •• LL’é’échopper est particulichopper est particulièèrement intrement intééressante pour le ressante pour le

diagnostic de volvulus sur diagnostic de volvulus sur malrotationmalrotation intestinale intestinale montrant :montrant :

Une interposition de lUne interposition de l’’artartèère et de la veine mre et de la veine méésentsentéériques riques supsupéérieures. rieures. La spire de torsion autour de lLa spire de torsion autour de l’’artartèère mre méésentsentéérique rique supsupéérieure. rieure.

TDM :TDM :•• Une configuration en forme de Une configuration en forme de «« UU »» ou de ou de «« CC »» de de

ll’’anse incarcanse incarcéérréée. e. •• Les anses dilatLes anses dilatéées ainsi que les vaisseaux mes ainsi que les vaisseaux méésentsentéériques riques

prpréésentent une distribution radiaire autour du site de sentent une distribution radiaire autour du site de torsion.torsion.

•• Au niveau du site de torsion :Au niveau du site de torsion :«« Signe du TourbillonSigne du Tourbillon »» (enroulement des vaisseaux (enroulement des vaisseaux mméésentsentéériques et des riques et des mméésossos convergeant vers le point de convergeant vers le point de torsion).torsion).«« signe du becsigne du bec »» (diminution du calibre intestinal jusqu(diminution du calibre intestinal jusqu’’au au niveau de lniveau de l’’obstruction en pointe effilobstruction en pointe effiléée). e).


ImagerieImagerie

Volvulus Du GrêleVolvulus Du Grêle--ImagerieImagerie

Occlusion du grêle. Coupes transversales aux différents

niveaux sus et sous lésionnels1-Distension des anses avec stase.

2-distribution radiaire d’anses remplies de liquide avec engorgement du mésentère.

3- étage sous lésionnel : anses plates. D’après balthazar

3

1

2

Volvulus Du GrêleVolvulus Du Grêle--ImagerieImagerie

Syndrome sus lésionnelAnses distendues

Syndrome lésionnelVolvulus sur bride.

Signe du bec (flèche)montrant la jonctiongrêle plat-gêle dilaté

et la distribution radiaire des anses

Syndrome sous lésionnelAnses plates.(flèche)

Volvulus Du GrêleVolvulus Du GrêleImagerieImagerie

Patiente de 47ans aux ATCD d’appendicite opérée dans l’enfance.

Anses distendues Anses plates (flèche blanche)avec ascite (flèche rouge)

À l’intervention :Résection de plusieurs anses grêles nécrosées

Anses non rehaussées (flèches), paroi virtuelle par endroit


Patient de 37ans, sans antPatient de 37ans, sans antééccéédent particulier, consultant pour dent particulier, consultant pour douleurs abdominales avec vomissements.douleurs abdominales avec vomissements.

Scanner abdominal non injecté (de haut en bas)A- Distension gastrique.B- Whirl sign, signant le volvulus (flèche).C- Souffrance du mésentère,

sous forme d’infiltration œdémateuse.

A

C

B


Même patientMême patient

Il s’agit donc d’un volvulus duodénal sur un mésentère commun incomplet.

Remarquer la position haute en sous hépatiquedu cæcum confirmant

l’anomalie de rotation et donc le

mésentère incomplet.

Volvulus Du Grêle Sur Volvulus Du Grêle Sur MMéésentsentèère Commun Incompletre Commun Incomplet

Le mLe méésentsentèère commun incomplet rre commun incomplet réésulte dsulte d’’une une anomalie de rotation du tube digestif (anse anomalie de rotation du tube digestif (anse intestinale primitive), le plus souvent seule la intestinale primitive), le plus souvent seule la premipremièère rotation a eu lieu.re rotation a eu lieu.Cette insuffisance de rotation est souvent Cette insuffisance de rotation est souvent associassociéée e àà un dun dééfaut dfaut d’’accolement, accolement, ggéénnééralement bien tolralement bien toléérréée, ne, nééanmoins, elle peut anmoins, elle peut être parfois responsable de volvulus. être parfois responsable de volvulus. Ce volvulus peut être serrCe volvulus peut être serréé ou lâche (volvulus ou lâche (volvulus aigu ou chronique).aigu ou chronique).LL’’imagerie joue un rôle primordiale.imagerie joue un rôle primordiale.

Transit du grêle :Transit du grêle :•• Position anormale de lPosition anormale de l’’angle angle duodduodéénono--jjééjunaljunal, situ, situéé a droite a droite

de la ligne mde la ligne méédiane sur les clichdiane sur les clichéés de face strict. s de face strict. •• Dilatation duodDilatation duodéénale devant un obstacle incomplet (volvulus nale devant un obstacle incomplet (volvulus

chronique).chronique).•• Situation droite des premiSituation droite des premièères anses grêles. res anses grêles. •• Spire de torsion pathognomonique. Spire de torsion pathognomonique.

EchodopplerEchodoppler couleur :couleur :•• doit permettre le diagnostic. doit permettre le diagnostic. •• «« WhirlWhirl signsign »»..

TDM : TDM : •• Anomalie topographique des anses.Anomalie topographique des anses.•• Anomalie topographique des vaisseaux.Anomalie topographique des vaisseaux.•• «« WhirlWhirl signsign »»..•• Signes de souffrance.Signes de souffrance.

Volvulus Du Grêle Sur Volvulus Du Grêle Sur MMéésentsentèère Commun Incompletre Commun Incomplet

J Radiol 2000; 81 : 151-153

Volvulus Du mVolvulus Du méésentsentèèrereIl sIl s’’agit dagit d’’un accident mun accident méécanique correspondant canique correspondant àà la la rotation du mrotation du méésentsentèère autour de son axe re autour de son axe àà ll’’origine dorigine d’’une une ststéénose du pnose du péédicule vasculaire artdicule vasculaire artéériel et veineux.riel et veineux.Il existe deux formes :Il existe deux formes :•• Les formes aigues : Les formes aigues :

Se traduisent par un syndrome douloureux abdominal aigu non Se traduisent par un syndrome douloureux abdominal aigu non calmcalméé par les antalgiques habituelles.par les antalgiques habituelles.Il en rIl en réésulte une ischsulte une ischéémie du territoire mmie du territoire méésentsentéérique.rique.Cette ischCette ischéémie est incomplmie est incomplèète car, rapidement, une circulation te car, rapidement, une circulation collatcollatéérale compensatrice par les arcades bordantes du grêle se rale compensatrice par les arcades bordantes du grêle se ddééveloppe.veloppe.Pas de fiPas de fièèvre et pas de syndrome inflammatoire biologique.vre et pas de syndrome inflammatoire biologique.

•• Les formes chroniques : Les formes chroniques : Plus frPlus frééquentes.quentes.Une stUne stéénose complnose complèète de lte de l’’artartèère et de la veine mre et de la veine méésentsentéérique est rique est compenscompenséée par une circulation collate par une circulation collatéérale.rale.Parfois la stase veineuse entraine la formation de varices Parfois la stase veineuse entraine la formation de varices intestinales pouvant se rintestinales pouvant se réévvééler par des hler par des héémorragies digestives morragies digestives basses. basses.

•• Le traitement est chirurgical dLe traitement est chirurgical dèès la confirmation du volvulus du s la confirmation du volvulus du mméésentsentèère par lre par l’’imagerie. (risque dimagerie. (risque d’’ischischéémie).mie).

Volvulus Du mVolvulus Du méésentsentèèrereDiagnostic :Diagnostic :•• Le diagnostic est Le diagnostic est scanographiquescanographique, objectivant le signe du , objectivant le signe du

tourbillon au niveau de la racine du mtourbillon au niveau de la racine du méésentsentèère.re.

Patiente de 44ans, se présentant aux urgences pour douleurs abdominales aigue.

Pas de distension des anses digestive.

Signe du tourbillon (flèche)

Anses plates

Signe du tourbillon (flèche)Sur un reformatage sagittale

Volvulus Du Colon TransverseVolvulus Du Colon Transverse

Les volvulus du colon transverse sont trLes volvulus du colon transverse sont trèès rares s rares (1 (1 àà 3,4 % des volvulus du colon).3,4 % des volvulus du colon).

Causes Causes prpréédisposantesdisposantes congcongéénitales :nitales :•• Malposition due Malposition due àà ll’’absence de rotation du tube digestif absence de rotation du tube digestif

embryonnaire, associembryonnaire, associéée e àà un dun dééfaut de fixation du fascia faut de fixation du fascia de de ToldtToldt droit au pdroit au pééritoine pariritoine pariéétal posttal postéérieur.rieur.

•• Association dAssociation déécrite avec syndrome de crite avec syndrome de ChalaChalaïïditiditi..


Causes Causes prpréédisposantesdisposantes ::•• Age avancAge avancéé..•• Constipation chronique.Constipation chronique.•• Grossesse.Grossesse.•• IlIlééus prolongus prolongéé..•• SclScléérodermie.rodermie.•• Tranquillisants, antidTranquillisants, antidéépresseurs.presseurs.•• RRéégime alimentaire riche en reliquat solide.gime alimentaire riche en reliquat solide.

Causes Causes prpréédisposantesdisposantes mméécaniques :caniques :•• Brides acquises post opBrides acquises post opéératoires ou post traumatiques.ratoires ou post traumatiques.


Patient de 31 ans, hospitalisPatient de 31 ans, hospitaliséé pour syndrome occlusif et pour syndrome occlusif et douleurs abdominales diffuses, vomissements et arrêt des douleurs abdominales diffuses, vomissements et arrêt des matimatièères et des gaz.res et des gaz.OpOpéérréé il yil y’’a 4 ans da 4 ans d’’un volvulus du grêle sur mun volvulus du grêle sur méésentsentèère re commun.commun.

ASP de face.

Niveaux hydroaériques de type colique intéressant l’hémiabdomen gauche.


Opacification colique aux hydrosolubles de face et de profil

Arrêt net en « bec d’oiseau » de la colonne opaque à la moitié du colon transverse.

Volvulus du colon transverse

Conclusion Conclusion Les volvulus peuvent intéresser la quasi totalité des organes du tube digestif.L'ASP permet de suspecter ou d'affirmer le volvulus notamment celui du sigmoïde.

Le scanner multicoupes joue un rôle primordial dans : - Le diagnostic topographique précis du volvulus.- L’étiologie et le mécanisme du volvulus.- L'association éventuelle d'anomalie congénitale.- La recherche des signes de souffrance.

Ainsi l’imagerie permet un diagnostic précoce et occupe un rôle de pivot dans la prise en charge des volvulus du tube digestif.

Le scanner multibarette, permettant des reconstructions de très bonne qualité ainsi qu’une lecture dans les différents plans de l’espace est devenu un outil incontournable dont va dépendre la conduite thérapeutique.

Bibliographie Bibliographie The Whirl Sign; Bharti Khurana, Radiology 2003 226:69–70 MD

CT of Cecal Volvulus: Unraveling the ImageCarolyn J. Moore, Frank M. Corl, Elliot K. Fishman AJR:177, July 2001

Valeur du scanner dans l’occlusion mécanique de l’intestin grêleP Chevallier , A Denys, S Schmidt, S Novellas, P Schnyder et JN Bruneton J Radiol 2004;85:541-551

Grignon B et al. Diagnostic tomodensitometrique d’un volvulus gastrique idiopathique aigu J radio 2004.

Sevick W.E et al. Acute gastric volvulus : case report and review of literature. CJEM 1999, 1:200-203

Chau B. et al. Gastric volvulus. Emerg Med J2007; 24:446-447

Transverse colon volvulus case report and review. NEIL A. NEWTON HOWARD D. REINES. Am J Ro.ntg.nol 128:69-72, January 1977

Imagerie des occlusions intestinales aiguImagerie des occlusions intestinales aiguëës de l'adulte s de l'adulte D.RegentD.Regent , CHRU de , CHRU de NancyNancy--BraboisBrabois..

Intérêt du scanner multidétecteur à la phase aiguë des volvulus du côlonC. Vandendries, MC. Jullès, I. Boulay- Coletta, L. Desmottes, V. Marini, M. Zins JFR 2007

Tomodensitométrie de l’occlusion colique chez l’adulte. E. DELABROUSSE, P. SARLIÈVE, D. MICHALAKIS, G. LOUIS, E. RODIERE, B. KASTLER C. Vandendries, MC. Jullès, I. Boulay-Coletta, L. Desmottes, V. Marini, M. Zins

Embryologie du tube digestif Introduction Embryologie du tube digestif Introduction àà l'l'éétude des malformations Radiodiagnostic IV tude des malformations Radiodiagnostic IV -- Appareil digestifAppareil digestif[33[33--015015--AA--10] M THORNER. Ph RICHARD. Y CATALAN. R BUCHET10] M THORNER. Ph RICHARD. Y CATALAN. R BUCHET

Malformations congénitales du tube digestif à l’étage thoracique, de l’estomac et du duodénum K. Chaumoitre, N. Colavolpe, T. Merrot, M. Panuel

Cas clinique Hernie hiatale para-oesophagienne avec volvulus gastrique aigu Boris ALAMOWITCH, Michel CHRISTOPHE, Michel BOURBON, Jack PORCHERON, Jean-Gabriel BALIQUE Service de Chirurgie, Hôpital Bellevue, CHU, Saint Etienne.

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