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IMPACTO DEL CHEMSEX en la medicación antiretroviral
Noé Garin Escrivà Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
1
Caixa Forum, Barcelona 20/11/2017
Contenidos
Contexto
Interacciones drogas - antiretrovirales
Interacciones drogas - drogas Adherencia antiretrovirales
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Chemsex ≈ party and play
Uso de drogas recreacionales antes/durante relaciones sexuales
Cristal M Mefedrona
GHB
cocaína cannabis
ketamina
otros…
Popper
Sildenafilo
Éxtasis
alcohol
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Droga inhalado oral fumado EV rectal
CristalM=metanfetamina X X X X X
MDMA = éxtasis = cristal X X
Mefedrona X X X X
Cocaína X X X X
Ketamina X X X
GHB/GLB/1,4 GD X X
Benzodiazepinas X X X
Sildenafilo y similares X
Poppers X
Adaptado y ampliado de: Bracchi 2015
Tipos de sustancias
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Uso de drogas recreacionales: riesgos
VIH - VIH +
1. ITS 2. Intoxicación 3. Adicción 4. Problema social 5. VIH
1. ITS 2. Intoxicación 3. Adicción 4. Problema social 5. Interacciones 6. Adherencia TARGA
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Metabolismo hepático general: mayoría drogas
- Oxidación - Hidrólisis - Reducción
FASE 1
CITOCROMO P450 = CYP
Estructuras proteicas que catalizan (favorecen) reacciones químicas
FASE 2
Droga
Excreción
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Cada sustancia suele tener un CYP que la metaboliza
CYP B
CYP B
A
A
↓
↑
Inducción CYP
Inhibición CYP
mayor eliminación
acumulación
CYP 3A4 CYP 2D6 CYP 1A1 CYP 2B6
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La mayor parte de las interacciones relevantes son de los antirretrovirales hacia las drogas
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Interacciones entre drogas y antiretrovirales
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Alcohol Riesgo de interacción bajo con antirretrovirales
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Nitrito de amilo = poppers Riesgo de interacción bajo con antirretrovirales
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Cannabis = marihuana Riesgo de interacción bajo con antirretrovirales
…a excepción de un fármaco
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Cocaína Riesgo de interacción bajo-moderado con antirretrovirales
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MDMA = éxtasis Riesgo de interacción moderado con antirretrovirales
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Metanfetaminas = Cristal Met = Tina
Riesgo de interacción moderado con antirretrovirales
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Mefedrona = catinonas sales de baño = nutrientes para plantas = miau miau
Riesgo de interacción moderado con antirretrovirales
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Interacción fármacos con estas drogas
Estas drogas se metabolizan por CYP 2D6
ritonavir cobicistat
CYP 2D6 Acumulación
drogas
Bracci 2015, Bruce 2008, NY/NJAETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016
Metamfetamines (cristal Met, Tina)
Éxtasis (MDMA)
Mefedrona (catinonas)
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GHB = éxtasis líquido Riesgo de interacción alto con antirretrovirales
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GHB
Metabolismo: deshidrogenasas y otras reacciones
Bracci 2015, Bruce 2008, NY/NJAETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016
También aplicable a los precursores GLB y 1-4BD
Importante que la persona conozca los signos y síntomas de intoxicación: Mioclonías, convulsiones, bradicardia, depresión respiratoria, pérdida de conciencia
Teóricamente no interacciona vía CYP
Descritos casos letales con IPs potenciados (rit/cob) Se recomienda no usar con potenciadores
PERO
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Ketamina Riesgo de interacción alto con antirretrovirales
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Ketamina
McDowell 2000, Bruce 2008, NY/NJ AETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016
Acumulación ketamina
ITINN Disminución
ketamina
Toxicidad ketamina
↓ efecto ketamina si se para el ARV riesgo intoxicación
ritonavir cobicistat
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CYP 3A4
CYP 3A4
Benzodiacepinas Riesgo de interacción alto con antirretrovirales
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Benzodiacepinas
2 tipos de benzodiacepinas según tipo de metabolismo
CYP450 Glucuronidación
oxazepam temazepam lorazepam
alprazolam diazepam
midazolam triazolam
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Benzodiacepinas con metabolismo CYP
Bracchi 2015, Bruce 2008, NY/NJ AETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016
Acumulación benzodiacepina
ITINN Disminución
benzodiacepina
Toxicidad sedación, depresión respiratoria
↓ efecto benzodiacepina si se para el ARV riesgo intoxicación
ritonavir cobicistat
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CYP 3A4
CYP 3A4
Sildenafilo = “viagra” Riesgo de interacción alto con antirretrovirales
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Agentes para la disfunción eréctil = sildenafilo
Bracchi 2015, NY/NJAETC 2014, HIV Interactions Liverpool 2016,
Riesgo de interacción moderado-alto
Ej: a dosis altas: ↑ 1000% el AUC de sildenafilo
Aplicable a sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo
Acumulación sildenafilo
Consecuencias: Hipotensión grave, desvancecimiento, infarto, etc.
ritonavir cobicistat
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CYP 3A4
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GHB y alcohol
Interacción muy grave
Sistema nervioso central Depresión respiratoria
Hipotensión
Thai 2006, Okun 2001
OTRAS SUSTANCIAS QUE PODRÍAN AFECTAR: - Sedantes: benzodiacepinas, alcohol, etc - Sustancias psicoactivas: amfetaminas, etc
Cocaína y alcohol
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↑ Euforia + ↑ duración + ↓ disforia
pero acumulación y toxicidad
↑ P. arterial + toxicidad cardíaca Arritmias, infartos, etc
Muerte repentina: ↑18-25 veces
Mayor riesgo si patología previa
Farooq 2009; AERC Alcohol Academy 2010; Pérez-Prior 2006.
Nitritos de alquilo (popper) + sildenafilo (viagra)
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=
Nitritos de alquilo (popper) + sildenafilo (viagra)
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Sensación agradable “calor + mareo”
Relajación esfínter anal/vaginal
Vasodilatación
erección
Popper
Sildenafilo
Nitritos de alquilo (popper) + sildenafilo (viagra)
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CONTRAINDICADO: vasodilatación excesiva
Hipotensión grave ictus, infarto
Schwartz 2010; Romanelli 2004; Emmick 2002, Faley 2012, Pebody 2011
Emmick 2002: Casos de hipotensión (Psistólica < 85 mmHg)
Tadalafilo: 47% Placebo: 24% Sildenafilo: 46%
POPPERS – RIESGO EXTRA: - Muy inflamable - Daños al contacto con la piel “quemadura” (generalmente boca y nariz) - Otros: toxicidad si se ingiere, metahemoglobinemia, inmunodepresión?...
Drogas con efecto depresor: precaución
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Stockley 2007, Micromedex 2016, Dean 2006
GHB Alcohol Heroína Morfina
Derivados
Benzodiacepinas Barbitúricos
Antidepresivos
Cannabis
Riesgo elevado de sedación + problemas respiratorios
Ketamina
Drogas con efecto excitatorio: precaución
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Cocaína Éxtasis Cristal
Efectos bruscos y rápidos Riesgo:↑ frecuencia cardíaca + infarto
Impacto en la adherencia
al tratamiento antiretroviral
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Factores personales que alteran la adherencia
↓ adherencia medicación
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Falta de adherencia no intencionada
•Déficit cognitivo temporal • Percepción alterada de la importancia de la medicación • Pérdida percepción del tiempo
•Alteración del patrón del sueño • 1-2 días sin dormir + 1-2 días durmiendo
• Imposibilidad de ingerir (masticar y tragar)
• Problemas si se necesita comida en la toma • Supresión del apetito (efecto estimulante) • Alteración de los horarios de la comidas
• Pérdida de soportes de recuerdo (calendarios)
C. J. Reback et al. 2003
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà
Falta de adherencia intencionada
•Vacaciones del tratamiento (evasión) • Medicamentos = carga personal del VIH • Droga + sexo = salud + placer sexual • El foco se centra sobre el aspecto sexual
• Prevención de interacciones drogas-medicamentos
Alterar horarios
Saltarse dosis
Omisión selectiva
vs vs
Impacto del Chemsex en la medicación antiretroviral Noé Garin Escrivà