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M AXILLARI S • A BRIL - 2002 30 Tradicionalmente, el objetivo pri- mario en la terapia implantológica ha sido el de asegurar la osteointe- gración y mejorar la función. Bien es sabido que la oseointegración de un implante no es sinónimo de éxito estético y que si se combina con un mal plan de tratamiento contribuye a un resultado estético comprometido. Cierto es que, hoy en día, a pesar de estos requisitos obvios, hay una mayor exigencia en la armonía de los tejidos periimplantarios y de los dientes adyacentes. La coloca- ción inmediata del implante unita- rio se ha convertido en un procedi- miento implantológico viable para reducir al mínimo la pérdida de hueso y, por consiguiente, del teji- do tras la extracción del diente. Este proceso nos ayudará a conse- guir resultados estéticos óptimos con un trauma quirúrgico mínimo, donde el éxito consiste en ser lo más conservador posible desde la extracción hasta la colocación del implante. En este artículo, se presenta un caso clí- nico para demostrar la secuencia empleada en la filosofía del tratamiento de implantes unitarios inmediatos posteriores. EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA Paciente de 28 años, se presenta con la intención de restaurar un primer molar inferior izquierdo tras la frac- tura y consiguiente pérdida de la restauración de amalgama previa. Después de la reevaluación clínica y radiográfica se cuestiona el pronós- tico a largo plazo de la recons- trucción de dicho diente tras la tre- menda pérdida de estructura dentaria y la presencia de caries activa subcrestal. A la paciente se le informó en todo momento de las diferentes opciones restauradoras: desde la prótesis removible o un puente fijo convencional de tres uni- dades de porcelana hasta una res- tauración sobre un implante unita- rio. La paciente optó por una restauración implantosoportada pa- ra así evitar el desgaste de las piezas adyacentes. La evaluación clínica y radiográfica no demuestran ningún signo ni síntoma de infección activa, por lo que consideramos la coloca- ción del implante el mismo día de la extracción del diente. CIENCIA Y PRÁCTICA Implante Unitario Inmediato Posterior con el Sistema Replace Select y Pilar Easy Abutment DR. IÑAKI GAMBORENA QUEREJETA AUTOR Dr. Iñaki Gamborena Querejeta Licenciado en Odontología Certificado en Prostodoncia y Master en Ciencias Odontológicas (Universidad de Washington - Seattle - USA). Certificado en Implantología Oral y Craneofacial (Universidad de Texas - Houston - USA). Práctica privada de prótesis/implantes en San Sebastián. PRESENTACIÓN DE UN CASO Radiografía periapical preoperatoria, confirmando el aspecto clínico de la gran lesión cariótica subgingival y la falta de estructura remanente en #36. Implante inmediato colocado postextracción sin colgajo 6 x 13 mm Replace Select roscado HA a 3 mm de la cresta ósea. Podemos visualizar radiográficamente la colocación del implante en el septo alveolar.

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MAXILLARIS • ABRIL - 200230

Tradicionalmente, el objetivo pri-mario en la terapia implantológicaha sido el de asegurar la osteointe-gración y mejorar la función. Bienes sabido que la oseointegración deun implante no es sinónimo deéxito estético y que si se combinacon un mal plan de tratamientocontribuye a un resultado estéticocomprometido.

Cierto es que, hoy en día, a pesarde estos requisitos obvios, hay unamayor exigencia en la armonía delos tejidos periimplantarios y delos dientes adyacentes. La coloca-ción inmediata del implante unita-rio se ha convertido en un procedi-miento implantológico viable parareducir al mínimo la pérdida dehueso y, por consiguiente, del teji-do tras la extracción del diente.Este proceso nos ayudará a conse-guir resultados estéticos óptimoscon un trauma quirúrgico mínimo,donde el éxito consiste en ser lomás conservador posible desde laextracción hasta la colocación delimplante.

En este artículo, se presenta un caso clí-nico para demostrar la secuencia empleadaen la filosofía del tratamiento de implantesunitarios inmediatos posteriores.

EVALUACIÓN CLÍNICA YRADIOGRÁFICA

Paciente de 28 años, se presenta conla intención de restaurar un primermolar inferior izquierdo tras la frac-tura y consiguiente pérdida de larestauración de amalgama previa.Después de la reevaluación clínica yradiográfica se cuestiona el pronós-tico a largo plazo de la recons-trucción de dicho diente tras la tre-menda pérdida de estructuradentaria y la presencia de cariesactiva subcrestal. A la paciente se leinformó en todo momento de lasdiferentes opciones restauradoras:desde la prótesis removible o unpuente fijo convencional de tres uni-dades de porcelana hasta una res-tauración sobre un implante unita-rio. La paciente optó por unarestauración implantosoportada pa-ra así evitar el desgaste de las piezasadyacentes. La evaluación clínica yradiográfica no demuestran ningúnsigno ni síntoma de infección activa,por lo que consideramos la coloca-ción del implante el mismo día de laextracción del diente.

CIENCIA Y PRÁCTICA

Implante Unitario Inmediato Posterior con elSistema Replace Select y Pilar Easy Abutment

DR. IÑAKI GAMBORENA QUEREJETA

AUTORDr. Iñaki Gamborena QuerejetaLicenciado en Odontología• Certificado en Prostodoncia y Master en

Ciencias Odontológicas (Universidad deWashington - Seattle - USA).

• Certificado en Implantología Oral y Craneofacial(Universidad de Texas - Houston - USA).

• Práctica privada de prótesis/implantes en SanSebastián.

PRESENTACIÓN DE UN CASO

Radiografía periapical preoperatoria, confirmando elaspecto clínico de la gran lesión cariótica subgingival y

la falta de estructura remanente en #36. Implanteinmediato colocado postextracción sin colgajo

6 x 13 mm Replace Select roscado HA a 3 mm de lacresta ósea. Podemos visualizar radiográficamente la

colocación del implante en el septo alveolar.

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FASE QUIRÚRGICA

Tras la administración de la aneste-sia, y antes de la incisión sulcular,procederemos a la odontosección delas raíces mesial y distal, donde laprecisión del corte debe unirse a latecnología de aumento, ya sea conlupas o microscopio, para evitar eldeterioro de la tabla ósea vestibulary lingual del alvéolo que verificare-mos durante el transcurso de laextracción con una sonda periodon-tal. Una vez extraída una de las raí-ces se procederá a extraer la otra através de instrumentos ideados aeste efecto, como los periosteóto-mos. Deberemos apreciar una arqui-tectura ósea intacta, elemento críticopara nuestro perfil de emergencia.

A esta altura del procedimiento,tendremos que evaluar el alvéolopostextracción tridimensionalmentea través de una cucharilla, buscandoposibles dehiscencias o fenestracio-nes causadas por la odontosección dela cortical vestibular y lingual antes ydurante la secuencia del fresado.

Con respecto a la colocación delimplante, intentaremos idealmentecolocarlo entre las raíces mesial y

distal en el septo a nivel de la furca,pero ésta irá dictada muchas vecespor el espacio mesio-distal. Al igualque en los dientes anteriores, trata-remos de anclar el implante en lamitad de las tablas vestibular y lin-gual, aproximadamente de 4 a 5 mmapicalmente de los ápices de losalvéolos mesial y distal.

Una vez finalizada la osteotomíasecuencial, procederemos a la colo-cación del implante y a buscar suestabilidad primaria a través del tor-que. En ningún momento, el diáme-tro del implante de 6 mm obliteraráel alvéolo del molar extraído, peroestará muy cerca de las tablas vesti-bular y lingual.

Una vez confirmada la posiciónideal del implante en el septo, y a 3mm de profundidad del borde librede la encía, procederemos a la ela-boración del pilar de cicatrizaciónindividualizado, acorde a la anato-mía perialveolar de la extracción.

Ante este aspecto anatómico, bio-mecánico y biológico, diferentes com-pañías de implantes han evoluciona-do, desarrollando una banda pulida(correspondiente al espesor biológicodel implante) y así tener la cabeza del

implante más cerca del tejido gingivalmarginal que rodea la restauraciónimplantosoportada, creando no sólouna restauración funcional y estéticasino también cumpliendo con el cri-terio biológico de servicio a largoplazo (Replace Select).

INSTRUCCIONESPOSTQUIRÚRGICAS

Instruiremos al paciente a evitarcepillarse en la zona quirúrgicadurante las dos primeras semanas,pero incidiendo en que se enjuaguecon 0,12% de gluconato de clorexi-dina (Cariax, Peridex). El pacienteevitará masticar del lado de la inter-vención y deberá seguir una dietablanda durante al menos tres meses.

FASE PROVISIONAL/PILAR DE CICATRIZACIÓNINDIVIDUALIZADO

En cuanto a la fase provisional, pro-cederemos a la colocación de un pilarde cicatrización individualizado,como si de un tapón se tratara, con elfin de mantener la arquitectura gin-gival y ósea, además de sellar el al-

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“Tapón de cierre” (pilar de cicatrización individualizado) confeccionado tras la extracción del #36 y justo después de la colocación inmediata del implante para eludir el inevitablecolapso del tejido periimplantario. Radiografía periapical de control, mostrando la perfecta conexión del portaimplantes modificado con composite y su relación con el hueso.

Composición del “tapón de cierre” fabricado a través de un portaimplantes modificado con composite en su tercio gingival. Situación tras un mes de cicatrización deltejido periimplantario al pilar de cicatrización individualizado. Podemos observar también cómo se produce la cicatrización del hueso en el alvéolo.

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véolo herméticamente de todo tipo de impactación dedetritus, consiguiendo un resultado estético óptimo.

A nivel del pilar de cicatrización individualizadoprovisional, generalmente siempre utilizamos el trans-portador del propio implante, el cual modificamos concomposite con el fin de beneficiarnos de la opacidad deéste y verificar la angulación del perfil de emergenciacon respecto al hueso. Posteriormente, procedemos a lacolocación de un alambre de ortodoncia de 0,030 (apo-yado a los dientes adyacentes con composite) comomantenedor de espacio, para así preservar las dimen-siones del molar extraído, así como la invariabilidadde los contactos interoclusales y evitar, de esta forma,las micromigraciones dentales.

Solamente a los tres meses procederemos directamen-te a su posterior impresión final sin pasar por el provi-sional. A juicio puramente biomecánico, la colocaciónde una restauración provisional unitaria posterior siem-pre conlleva un cierto riesgo, debido a la intensidad dela carga oclusal posterior y a su difícil control, aún sincontactos en céntrica ni en lateralidades.

RESTAURACIÓN FINAL

El gran beneficio de este tipo de tratamiento sin incisiónson que el clínico puede ir directamente a la restaura-ción definitiva en la siguiente cita (obviamente si se hatomado una impresión inmediata del implante el día de

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Secuencia radiográfica mostrando las diferentes fases de cicatrización en el tiempo desde la colocación del implante Replace Select 6 x 13 mm HA a los dos meses hasta los tres meses.

Aspecto clínico de la colocación del implante unitario inmediato postextracción #36 a los cuatro meses de su colocación. Podemos observar la colocación del retenedor así como la confección de los composites en ambos dientes adyacentes.

Aspecto clínico tras cuatro meses de cicatrización del tejido periimplantario al pilar de cicatrización inividualizado. Podemos observar la inevitable reabsorción que se produce en estos casos.

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su colocación con el pilar individua-lizado) sabiendo que el perfil deemergencia será idéntico, puestoque el tejido periimplantario madu-ra contra el tapón o pilar de cicatri-zación individualizado.

En este caso, tomamos la impre-sión definitiva del implante con unasilicona de adición (Examix-Exa-flex/GC) a través de una cubetaabierta, utilizando el mismo pilar decicatrización individualizado (quecaptura perfectamente el perfil deemergencia obtenido) al cual le he-mos insertado el tornillo de unacofia de impresión estándar (de ma-yor largura) para una mejor ubica-

ción espacial en la impresión del pi-lar de cicatrización individualizado.

Una vez obtenida la impresión dearrastre con el pilar de cicatrizaciónindividualizado, se procede a ponerla réplica del implante Replace Selectde 6 mm de diámetro y posterior-mente a vaciarlo con escayola extradura (Fuji-Rock White/GC).

Durante el proceso de fraguado dela escayola, el paciente tiene que espe-rar en clínica para recuperar su tapón opilar de cicatrización individualizado.

Transcurrido el tiempo de fragua-do y posterior inserción en boca delpilar de cicatrización individuali-zado, procedemos al estudio de la

elección del pilar a utilizar en base ala colocación del implante.

En este caso, optamos por la utiliza-ción de un pilar mecanizado muy sen-cillo de usar y confeccionado por elfabricante, el pilar “Easy Abutment”,que representa un tratamiento protési-co sin complicación, rutinario y capazde ser aplicado a cualquier situaciónclínica. Posteriormente, y tras las per-tinentes modificaciones en base alespacio interoclusal y pruebas, apreta-mos el pilar “Easy Abutment” a 35Ncm en el implante Replace Select ycementamos definitivamente la res-tauración ceramo-metálica (3M -RelyX Luting Cement).

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Manejo clínico de las diferentes fases de la toma de la impresión final. En este caso utilizamos como pilar de impresión el mismo pilar de cicatrización individualizado, yaque, de esta manera, comunicamos al laboratorio exactamente la arquitectura periimplantaria. Con el fin de lograr una mejor impresión, hemos insertado el tornillo de una

cofia de impresión estándar (de mayor largura) para una mejor ubicación espacial en la impresión del pilar de cicatrización individualizado dentro de la impresión.

Diferentes fases en la comunicación del perfil de emergencia de la clínica al laboratorio. Desde la inyección del material ligero de impresión al pilar de cicatrizaciónhasta la colocación de la réplica del implante y posterior vaciado de escayola en el laboratorio.

En la fase protésica se utilizó un pilar mecanizado de muy fácil manejo clínico y sencillo de utilizar: el pilar “Easy Abutment”. Restauración ceramo-metálica definitivasobre modelo de escayola. Comprobación radiográfica de su conexión y ajuste antes de efectuar el torque a 35 Ncm al implante Replace Select.

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CONCLUSIÓN

En los casos donde la topografíaósea es correcta, y en ausencia deinfecciones purulentas, vemos quela colocación inmediata del implan-te está perfectamente indicada. Lacorrecta selección de un implante deanatomía semejante a la de la raíz de

un diente (Replace o Replace Select)reduce definitivamente al mínimo eltrauma, permitiendo el ajuste deldiámetro del implante a nivel delalvéolo del diente (con un excelenteanclaje). Este concepto de coloca-ción de implantes sin incisión nospermite mantener y preservar elhueso con su periostio, mantenien-

do la crucial irrigación sanguínea.La colocación inmediata del implan-te y de su restauración provisionalacelera exponencialmente todo elprocedimiento de fabricación, don-de pasamos de la extracción deldiente (inmediatos posteriores) a larestauración definitiva doce sema-nas después.

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Bibliografía

1. al-Ansari BH, Morris RR. Placemet of dental implants without flap surgery: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Impl 1998; 13(6):861-865.2. Andersson B, Odman P, Lindvall AM, Lithner B. Single-tooth restorations supported by osseointegrated implants: Results and experiences from a prospective

study after 2 to 3 years. Int J Oral Maxillofac Impl 1995; 10(6):702-711.3. Avivi Arber L, Zarb GA. Clinical effectiveness of implant-supported single-tooh replacement: The Toronto study. Int J Oral Maxillofac Impl 1996; 11(3):311-321.4. Becker W, Ochsenbein C, Tibbetts L, Becker BE. Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. Clinical ramifications.J Clin Periodontal

1997; 24 (10):727-731.5. Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, et al. Biologic width around titanium implants. A histometric analysis of the implant-gingival junction around

unloaded and loaded nonsubmerged implants in the canine mandible. J Periodontal 1997;68(2):186-198.6. Kan JYK, Rungcharassaeng K, Ojano M, Goodacre CJ. Flapless anterior implant surgery: A surgical and prosthodontic rationale. Pract Periodont

Aesthet Dent 2000; 12(5):467-474.7. Landsberg CJ, Bichacho N. Implant placement without flaps: A single-stage surgical protocol-Part I.Pract Periodont Aesthet Dent 1998; 10(8):1033-1039.8. Lazzara RJ. Inmediate implant placement into extraction sites: Surgical and restoratives advantages. Int J Periodont Rest Dent 1989;9(5):333-343.9. Rosenquist B, Grenthe B. Inmediate placement of implants into extraction sockets: Implant survival. Int J Oral Maxillofac Impl 1996;11(2):205-209.10. Schnitman PA, Wohrle PS, Rubenstein JE, et al. Ten-year results for Branemark implants immediate loaded with fixed prostheses at implant placement. Int

j Oral Maxillofac Impl 1997; 12(4):495-503.11. Schulte PA, Heimke G. The Tübingen inmediate implant. Quintessenz 1976;27(6):17-19.12. Schwartz Arad D, Chaushu G. The ways and wherefores of immediate placement of implants into fresh extraction sites: A literature rewiew. J Periodontol

1997;68 (10):915-923.

Situación del tratamiento empleado, en este caso de implante unitario inmediato posterior Steri-Oss Replace Select 6 x 13 mm HA roscado con pilar mecanizado “Easy Abutment”.Aspecto definitivo en boca de la restauración ceramo-metálica en #36 y las restauraciones

de composites clase II (Tetric-Ceram, Ivoclar) en #35 y 37.Ceramista: Íñigo Casares.

Radiografías periapicales mostrando el tratamiento efectuado y la integridad de la restauración implantosoportada a su entorno biológicoy estético de servicio a largo plazo.Aspecto oclusal de la arcada.

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Aspectos Quirúrgicos de la ExpansiónCrestal Maxilar mediante el uso deOsteótomos o Técnica de Split-Crest

DR. PEDRO CASILLAS ASCANIO

AUTORDr. Pedro Casillas AscanioPostgrado en Implantología Oral y PrótesisImplantosoportada. New York University.Profesor de Prótesis. Facultad deOdontología. Universidad Alfonso X el Sabio.Colaborador en el Área de ImplantologíaOral. Clínica Universitaria Alfonso X el Sabio.Miembro de la Academia Americana deOsteointegración.Práctica Privada en Madrid limitada aImplantología Oral y Cirugía bucal.Madrid

En el inicio de su andadura, la colo-cación de implantes dentales eraguiada por la cirugía; esto es, losimplantes eran colocados alládonde quirúrgicamente resultabaposible realizar un lecho óseo. Conel tiempo, este concepto se ha modi-ficado en el sentido que implica quela colocación de implantes dentalesserá guiada desde un principio porla planificación de las prótesis quese colocarán sobre los implantes. Deesta forma, el estudio individualiza-do de cada uno de los casos no selimitará únicamente a la posibili-dad real quirúrgica de colocar unimplante sobre hueso disponible,sino a la determinación de la locali-zación de los tejidos duros y blan-dos que circundan cada una de laspiezas que habremos de restaurar.También las demandas del paciente,en cuanto a estética y función, sehan incrementado.

La ausencia de tejidos duros oblandos puede acarrear una dismi-nución del soporte biomecánico delimplante, prevenir la posición idealdel implante afectando la estética, lalocalización del margen gingival odeterminar la presencia de la papilainterdental.

En cualquier caso clínico que senos presente debemos hacer, portanto, un estudio preliminar paradeterminar si existe ausencia de teji-dos blandos o duros, cuál es sunaturaleza, si va o no a interferir conlos resultados de nuestro tratamien-to y si es necesario emplear algunatécnica para regenerar los mismosprevio a la colocación de los implan-tes, simultáneamente a la colocaciónde los mismos o en alguna faseespecífica del tratamiento.

En este artículo, y mediante lapresentación de un caso clínico,vamos a estudiar los aspectos qui-

rúrgicos de uno de los casos condéficit óseo, en el que la altura y laanchura ósea son favorables para untratamiento específico; no obstante,varios métodos han sido descritospara la mejora de las deficienciasóseas que pudiéramos encontrar.

DEFICIENCIAS DE ANCHURAÓSEA SUSCEPTIBLES DEEXPANSIÓN CRESTAL

Este tipo de defecto se localiza pre-dominantemente en el segmentoanterosuperior, aunque lo podemosencontrar también en otras zonas. Setrata de aquellos casos clínicos enlos que los pacientes presentan sufi-ciente altura ósea, pudiendo rondarlos 12 a 15 mm, suficientes tejidosblandos y una anchura ósea de apro-ximadamente 3 mm, que permite alas corticales vestibular y lingual opalatina estar separadas por hueso

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esponjoso para la introducción de los osteótomos hastaconseguir una anchura idónea de 4 - 5 mm. La anchurainicial se determina mediante: • Punción intrabucal bajo anestesia local en la zona a

intervenir en tres alturas: 3, 6 y 9 mm. • Radiografía panorámica y TAC para hallar la sepa-

ración entre las corticales vestibular y palatina.En la mayoría de estos casos, la cirugía de colocación

de los implantes podrá ser realizada simultáneamente alensanchamiento de la cresta.

DEFICIENCIAS DE ANCHURA ÓSEA NOSUSCEPTIBLES DEL EMPLEO DE OSTEÓTOMOS

Se trata de aquellos casos en los que hay altura sufi-ciente, pero la anchura no permite el empleo de os-teótomos, puesto que las corticales vestibular y pala-tina están fusionadas. Estos casos se resuelvenmediante el uso de injertos, que se podrán recoger dela sínfisis o de la rama mandibular y que se fijaráncomo onlays sobre la cortical vestibular mediantetornillos de titanio. La cirugía de colocación de losimplantes dentales se deberá realizar en una segundafase, seis meses después.

DEFICIENCIAS EN ALTURA O EN ALTURAY ANCHURA

Para cuidar la estética y devolver la función a estos pa-cientes deberemos recurrir o bien a injertos intraorales,recogidos del mentón o de la rama ascendente mandi-bular, o bien de la cresta iliaca. Normalmente estosinjertos se fijan con tornillos de titanio; los defectos querodean a estos bloques de hueso autólogo se rellenancon injerto también autólogo o xenoinjerto, se cubrencon una membrana, que podrá ser reabsorbible o noreabsorbible, y la colocación de los implantes se realizaen una segunda fase, seis meses después.

CASO CLÍNICO

La paciente del caso que se presenta es de sexo feme-nino, de 24 años de edad, con ausencia de las piezas 11y 21. Los exámenes que se le realizaron fueron lossiguientes:• Evaluación estética:

– Línea de sonrisa.– Tipo de oclusión.– Biotipo de encía.

• Encerado de diagnóstico:Fabricamos los provisionales, determinamos la loca-lización del perfil de emergencia de las futuras piezas,así como la posición de los futuros implantes.

• Férula quirúrgica y radiológica:Del encerado de diagnóstico obtenemos una férulade resina transparente con marcadores radiológicos,que se prueba en boca del paciente para estudiar el

efecto estético, las dimensiones de la corona y lalínea de sonrisa.

• Examen radiológico:Ortopantomografía y TAC.

• Determinación de la necesidad de tratar los tejidosduros o blandos antes, después o durante la cirugíade los implantes dentales (injertos óseos, distracciónósea, injertos de tejidos blandos, tratamiento orto-dóncico previo...).

Fig.1. Situación al inicio del tratamiento.

Fig.2.Aspecto del reborde antes de iniciarse la cirugía.

Fig. 3. Provisional colocado. De éste se realizará la férula quirúrgica.

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DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

Es frecuente, como hemos visto, encontrar casos enlos que en el maxilar superior, y tras la pérdida de losincisivos, se produce reabsorción ósea a costa de lacortical vestibular. Este proceso produce un defectode anchura de aproximadamente 3 ó 4 mm, que impo-sibilitaría la colocación de implantes pero mantenien-do la altura inicial. En estos casos, se engloban dosposibilidades de tratamiento, que dependen de si lascorticales vestibular y palatina están fusionadas o no.De no estarlo, y de encontrarnos con hueso esponjoso

entre ambas corticales, podremos realizar la técnicade expansión crestal con osteótomos, también deno-minada split crest. En el caso de que las corticales ves-tibular y palatina estén fusionadas, habría que reali-zar un injerto onlay.

El ensanchamiento de la cresta con osteótomos tienepor objetivo aumentar la anchura para permitir la colo-cación de implantes durante la cirugía de expansión, ode forma diferida seis meses después. Al mismo tiempo,la cortical labial puede ser modificada para proporcio-nar, con la nueva anchura, el beneficio adicional demejorar la estética. Tanto en los casos en los que la téc-nica se haga de forma inmediata con la colocación de los

Fig. 4.Visualización de la anchura ósea existente, aprox.3 mm. Obsérvese cómo no se realiza el despegamiento

total del colgajo en la tabla vestibular.

Fig. 7. Secuencia de la osteotomía. Fig. 8. El primer osteótomo deberá penetrar hastaalcanzar 10 mm de profundidad entre ambas corticales.

Fig. 9. Una vez finalizada la secuencia con los osteótomosobservamos que la anchura ha aumentado hasta 5-6 mm.

Fig. 10. El espacio creado entre ambas corticales se rellena con hidroxiapatita yse recubre con una membrana de politetrafluoretileno.

Fig. 11. Membrana fijada mediante tres pins enla posición deseada.

Fig. 5. Inicio de la osteotomía con fresa esféricaadaptada al grosor de la cresta.

Fig. 6. Inicio de la separación de ambas corticales con el primer osteótomo.

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implantes en la misma cirugía, como en los que la colo-cación se haga de forma diferida, los tejidos blandospodrán ser manipulados para obtener un perfil de emer-gencia más correcto. Conviene recordar que, puesto quemediante esta técnica se aumentará la anchura pero no laaltura, ésta deberá ser suficiente.

Las ventajas de realizar la colocación de los implantesde forma diferida son las siguientes:

1. Se permite realizar nuevas modificaciones de lostejidos blandos en la segunda fase quirúrgica aldescubrir los implantes.

2. En caso de emplear injerto y membrana para rege-neración ósea, aseguramos una mayor proteccióndel mismo.

3. Los implantes no se someterán a cargas durante elperiodo de osteointegración, ya que, en cualquiercaso, el hueso presente no es de gran calidad.

PROTOCOLO QUIRÚRGICO

La línea de incisión se realiza en la mitad palatina dela cresta, es de espesor total y sin descargas laterales.Se realiza sólo el despegamiento mucoperióstico nece-sario para la exposición del reborde óseo. Es impor-

tante no despegar por completo el aspecto labial, puespodría comprometer el riego a la tabla vestibular.Algunos autores, incluso, realizan incisiones de espe-sor parcial con la finalidad de mantener el periostioadherido a la cortical vestibular y así aumentar elriego a la misma, evitando posibles reabsorciones porfalta de irrigación.

La técnica se inicia realizando en el centro de lacresta alveolar un canal con fresa esférica de turbina opieza de mano con irrigación interna o externa. Estafresa penetra entre las corticales hasta alcanzar elhueso esponjoso. Es importante alcanzar el hueso tra-becular para evitar, en lo posible, el riesgo de fracturade la tabla vestibular al iniciar la técnica con los oste-ótomos. A continuación, se inicia la preparación conosteótomos rectos de diferentes grosores. El primerose debe introducir unos 10 mm paralelamente a lascorticales vestibular y palatina. Después, se continúacon incrementos graduales hasta alcanzar una anchuramínima de 5 - 6 mm.

En el espacio creado entre ambas corticales se colo-có un xenoinjerto de hidroxiapatita bovina, que serecubrió por una membrana no reabsorbible de polite-trafluoretileno, para garantizar la no invasión de los

Fig. 12. Cierre primario y pasivo tras la fijaciónde la membrana.

Fig. 13.Aspecto de la cresta ósea seis meses después de la regeneración ósea.

Fig. 14. Membrana y pins retirados. Fig. 15. Implantes de 3i (Implant Innovations) colocados en las posiciones 21 y 11.

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CIENCIA Y PRÁCTICA

tejidos blandos durante el periodo cicatricial, que seestableció en 6 meses. Para evitar la movilidad de lamembrana y el consecuente encapsulamiento fibrosode la misma, se fijó mediante tres pins de titanio, doscolocados en vestíbulo y uno en lingual. La línea deincisión se cerró con seda de 4/0 después de liberar elperiostio para permitir el cierre pasivo del colgajo yevitar alguna posible dehiscencia. Una dehiscenciadurante el periodo de formación ósea conllevaría unaposible infección, tener que retirar la membrana y unadetención del proceso de neoformación ósea. Lapaciente se medicó con Augmentine 875 mg 1/8 horasdurante una semana e Ibuprofeno 600 mg 1/8 horasdurante 3-4 días. Se esperó seis meses para completarla regeneración.

Pasado este tiempo, y previo a la cirugía de coloca-ción de los implantes, se solicitó un TAC de la zonamaxilar anterior. Se realizó la incisión y el despega-miento mucoperióstico de espesor total, se retiraron lospins y la membrana no reabsorbible. Verificamos quela anchura se había aumentado en 3 mm y se procedióa la colocación de dos implantes de 3i Osseotite(Implant Innovations, Inc) con superficie rugosa gra-bada al ácido de 3,75 mm de diámetro y 11,5 mm delargo. El hueso que se formó resultó ser de tipo II/III.Los implantes obtuvieron estabilidad primaria y sedejaron sumergidos por otros cuatro meses. La restau-ración, que realizó el prostodoncista cinco meses des-pués, fue cementada.

CONCLUSIÓN

Se ha presentado un caso clínico mostrando el tipo detratamiento que se puede realizar en unas determina-das condiciones de anchura y altura ósea, en las quelas corticales vestibular y palatina estén separadaspor hueso esponjoso. Debemos cuidarnos durante elestudio de determinar la línea de sonrisa y la longi-tud que la corona definitiva tendrá para no compro-meter la estética.

Scipioni et al. realizaron un estudio en 1994 en elque hicieron un seguimiento durante 5 años depacientes a los que habían realizado esta técnica concolocación simultánea de implantes Tübingen e IMZ(Interpore International, Irvine, CA). Obtuvo un88,5% de éxito con los primeros y un 99% con lossegundos. Simion et al. presentaron en 1992 cincocasos realizados en cinco pacientes a los que les prac-ticó esta técnica combinada con regeneración óseaguiada. Sethi A. y Kaus T. publicaron, en el año 2000,un estudio clínico a medio plazo sobre la técnica conosteótomos y la colocación de implantes. Colocaron untotal de 449 implantes y les hicieron un seguimientomedio de 27 meses. El porcentaje de éxito fue de 97%.

Son, pues, varios los autores que han publicadosobre este respecto, algunos de ellos con estudios amedio y largo plazo, con buenos resultados tantoestéticos como funcionales; por esta razón, la técnicade split-crest se sitúa y se recomienda como unaopción más para el tratamiento de pacientes parcial ototalmente desdentados con las características óseasque se han citado.

Bibliografía

1. Arx T, Cochran D, Hermann J, Schenk R,Buser D. Lateral ridge augmentation using different bonefillers and barrier membrane application. Clinical OralImplants Research 12, 2001; 260-269.2. Duncan JM, Westwood RM. Ridge Widening forthe thin Maxilla: A clinical report. Int J Oral MaxillofacImplants 1997;12:224-227.3. Lindhe J, Karring T, Lang NP. ClinicalPeriodontology and implant Dentistry. Munksgaard,Copenhagen 1997.4. Scipioni A, Bruschi GB, Calesini G. The edentu-lous ridge expansion technique : A 5 year study. Int JPeriodontics Restorative Dent. 5. Sethi A, Kaus T. Maxillary Ridge Expansion withsimultaneous implant placement : 5- Year Results of anOngoing Clinical Study. Int J Oral Maxillofac Implants2000; 15:491-499.6. Simion M, Dahlin C, Blair K, Schenk R. Effect ofdifferent microstructure of ePTFE membranes on bone reg-neration and soft tissue response: a histologic study in caninemandible. Clinical Oral Implants Research 10, 1999;73-84.7. Wilfried GH, Chritoph G, Diederichs, IsabellDeckwer. Alveolar Reconstruction with SplittingOsteotomy and Microfixation of implants. Int J OralMaxillfac Implants 1997; 12:310-318.8. Wilson DJ. Ridge mapping for determination of alveo-lar ridge width. Int J Oral Maxillofac Implants 1989; 4: 41-43.

Fig. 16. Cierre tras la colocación de los implantes.

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CIENCIA Y PRÁCTICA

Selladores de Fosas y Fisuras. Estudio Clínico

CARLOTA SUÁREZ GARCÍA

AUTORACarlota Suárez GarcíaTécnica Superior de Higiene Bucodental.Gijón (Asturias).

AGRADECIMIENTOS:

Al Dr. Vicente García González, por dirigirme en este traba-

jo y hacerme recordar y estudiar de nuevo muchos conceptos

de epidemiología y estadística ya olvidados.

A la Dra. Mª de los Ángeles Miranda Peláez, por estar ahí

todos los días revisando mi trabajo y prestándome su apoyo.

INTRODUCCIÓN

Hipótesis: ¿Es realmente eficaz el sellador de fosas yfisuras como tratamiento preventivo de la caries dental?

OBJETIVOS

1. Observar la relación existente entre el sellado defosas y fisuras como tratamiento preventivo de lacaries en primeros molares definitivos y la apariciónde caries oclusales en dichas piezas dentarias.

2. Observar la posible diferencia en cuanto a la inciden-cia de caries en función del sexo.

3. Valorar la efectividad de la educación sanitaria comomedida preventiva de la caries dental.

4. Justificar las actuaciones del/la higienista dental enun programa de salud bucodental.

MATERIAL Y MÉTODOS

Material y metodología clínica El diseño del estudio fue descriptivo longitudinal.Para la realización de este estudio se han tomado datossobre una cohorte de 129 escolares, nacidos en 1988, deentre los participantes en el Programa de Salud Buco-

dental (PPSB) del INSALUD y que constituyen a su vezel total de niños nacidos en ese año que han acudido,para el desarrollo de dicho programa, al servicio deodontoestomatología del Centro de Salud de Laviada, enel Área Sanitaria V de Asturias.

El seguimiento de los escolares se ha llevado a cabodurante 6 años (desde los 6 años, edad de erupción delprimer molar definitivo, hasta los 12 años, edad deerupción del segundo molar definitivo). Durante esteperiodo, los niños acudieron al servicio de odontoesto-matología en cuatro ocasiones (a los 6, 8, 10 y 12 años deedad). Los datos a los que se hace referencia en esteestudio se han recogido en el periodo comprendido en-tre el curso escolar 1994/95 y el 2000/01.

Para la mejor comprensión del procedimiento clínicose describen a continuación las actividades realizadas encada una de las visitas de los escolares al servicio deodontoestomatología:

• 1ª visita (curso escolar 1994/95; 6 años de edad): – Toma de datos personales (nombre dirección, te-

léfono...)– Revisión bucodental (nº de caries, higiene, tipo de

oclusión...). La exploración de la caries dental fuevisual con buena iluminación. Siempre se llevó a

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cabo por el mismo equipo odontológico (odonto-estomatólogo de área e higienista de área del C.S.Laviada).

– Educación sanitaria y motivación del escolar y desus tutores (que deberán reforzar en casa loshábitos inculcados). Las explicaciones de educa-ción sanitaria se hicieron de modo oral a losniños y tutores en la misma sesión, dedicandoaproximadamente 20 minutos y entregándolesademás un recordatorio escrito de todo lo expli-cado en la consulta.

- Aplicación de sellados de fosas y fisuras en prime-ros molares definitivos erupcionados sanos en casode cumplirse los criterios publicados por la Con-sejería para el PPSB (surcos profundos o niño mi-nusválido; cualquier niño con caries oclusal en unode los primeros molares permanentes o más de trescaries en dentición decidua).

En cuanto a la técnica de colocación, todos los esco-lares fueron tratados según el protocolo preestablecido.El aislamiento se hizo con rollos de algodón y sistemade aspiración, por tratarse de sellados en diferentes cua-drantes. Se grabó la superficie oclusal con ácido ortofos-fórico al 37% en jeringa y la aplicación del sellador(fotopolimerizable y opaco) se hizo con pincel.

De los 129 escolares que formaron la muestra cum-plieron criterios de sellado 95, de los cuales 46 fueronvarones y 49 mujeres.

• 2ª visita (curso escolar 1998/99; 8 años de edad):– Actualización de datos (en caso de cambios de telé-

fono, domicilio...).– Revisión bucodental (se comprobó el estado de los

selladores en aquellos casos en que se habían aplica-do, nº de caries, tipo de oclusión...) y toma de datos.

– Educación sanitaria (se potenciaron los nuevoshábitos adquiridos, se modificaron los erróneos yse introdujo la utilización de la seda dental).

– Se les dio una nueva cita para tratamiento conselladores de fosas y fisuras de primeros molaresdefinitivos sanos a aquellos niños con criterio desellado que no hubiesen tenido erupcionados losprimeros molares en la primera revisión y a aque-llos que hubiesen perdido el sellado.

• 3ª visita (curso 1998/99; 10 años de edad):– Actualización de datos.– Revisión bucodental.– Educación sanitaria y promoción de la salud buco-

dental.– Se les dio una nueva cita para tratamiento con sella-

dores de fosas y fisuras de 1os molares definitivossanos a aquellos niños con criterio de sellado que pre-sentaran una pérdida del mismo.

• 4ª visita (curso 2000/01; 12 años de edad):– Actualización de datos.

– Revisión bucodental.– Educación sanitaria y promoción de la salud

bucodental.– Se les dio una nueva cita para tratamiento con sella-

dores de fosas y fisuras de 1os molares definitivossanos a aquellos niños con criterio de sellado que pre-sentaran una pérdida del mismo.

– A partir de esta visita, se empezaron a sellar lossegundos molares definitivos.

Metodología estadísticaSe efectuó un análisis estadístico de las variables aestudio (aplicación o no de sellador, presencia decaries, sexo), se calculó la incidencia acumulada decaries para todo el periodo, así como su riesgo relati-vo con los intervalos de confianza en la poblaciónestudiada.

Para el análisis estadístico de los datos se utilizó elpaquete estadístico SPSS para Windows y la prueba uti-lizada fue el chi-cuadrado.

Los datos fueron introducidos en una base de datos deExcel, para posteriormente ser analizados por el SPSS.

Las variables utilizadas fueron:• sexo.• sellado (tratados o no tratados).• caries (presencia o ausencia).

RESULTADOS

Los resultados obtenidos en este estudio son los que seenumeran a continuación:

1. De los 95 escolares tratados con sellador defosas y fisuras, 22 presentaron caries (fig. 1).

2. De los 34 escolares no tratados con selladorde fosas y fisuras, 17 presentaron caries(fig. 2).

3. Se observa una relación estadísticamente sig-nificativa con una P = 0,003 entre la realiza-ción o no de sellados de fosas y fisuras y lapresencia o no de caries dental (fig. 3).

4. De los 46 varones tratados con sellador defosas y fisuras, 7 presentaron caries (fig. 4).

5. De los 15 varones no tratados con sellador defosas y fisuras, 6 padecieron caries (fig. 5).

6. De las 49 mujeres tratadas con sellador defosas y fisuras, 15 presentaron caries (fig. 6).

7. De las 19 mujeres no tratadas con sellador defosas y fisuras, 11 presentaron caries (fig. 7).

8. El RR (Riesgo Relativo crudo) para todoslos estratos fue de 0,46.

DISCUSIÓN

Los datos obtenidos tras la realización del estudiodescrito nos indican una indudable efectividad de losselladores de fosas y fisuras como medida preventivade las caries oclusales en la población infantil, puesto

MAXILLARIS • ABRIL - 2002 47

CIENCIA Y PRÁCTICA

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que los escolares tratados con selladores sufrieron unmenor número de caries que aquellos a los que no seles había practicado dicho tratamiento.

También se debe tener en cuenta que los escolaresque formaban la muestra fueron instruidos para laadquisición de correctos hábitos higiénico-dietéticos,

independientemente de haber sido tratados conselladores, pudiendo tener este factor una influenciapositiva en el éxito del tratamiento, puesto que dadoel origen multifactorial de la caries, toda medida pre-ventiva, en este caso el sellador de fosas y fisuras, nodebería ser administrada de forma aislada.

CIENCIA Y PRÁCTICA

figura 4 figura 5

figura 6 figura 7

RELACIÓN SELLADO-CARIES EN VARONES

RELACIÓN SELLADO-CARIES EN MUJERES RELACIÓN NO SELLADO-CARIES EN MUJERES

RELACIÓN NO SELLADO-CARIES EN VARONES

SELLADOS (%)

SELLADOS (%)

NO SELLADOS (%)

NO SELLADOS (%)

figura 1

RELACIÓN SELLADO-CARIES

SELLADOS (%)

figura 2

RELACIÓN NO SELLADO-CARIES

NO SELLADOS (%)

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CIENCIA Y PRÁCTICA

Los resultados relativos al sexonos indican un mayor porcentaje decaries en mujeres que en varones.Esto podría ser debido a que laerupción del primer molar definiti-vo en el sexo femenino tiene lugarcon varios meses de antelación res-pecto al sexo masculino, con lo quedicha pieza dentaria permaneceríamás tiempo expuesta a los factoresde riesgo.

Puesto que el RR (Riesgo Rela-tivo) no se modificó en función delsexo, esta variable no constituyeun factor de confusión.

Fueron llevados a cabo estudioscon resultados contradictorios res-pecto a la utilización de selladoresde fosas y fisuras por sus posiblesefectos secundarios, debido a alte-raciones hormonales en niños (úni-camente varones) en relación a sucontenido en bis-fenoles. Comoconsecuencia de la difusión deestos estudios, no se llevó a cabo lacolocación de selladores como tra-tamiento preventivo de la cariesdental en todos los casos en queestarían indicados.

Se puede observar asimismo, laposible utilización de selladores defosas y fisuras como tratamientoconservador de caries incipientesde esmalte, basándose en el hechode que impediría la multiplicaciónbacteriana al interferir en el aportede nutrientes. Esta práctica puede

ser controvertida y nos ocuparíaotro estudio independiente, perosus fundamentos residen en elhecho de que la caries incipientesellada no progresa y esto repre-senta el procedimiento más conser-vador para prevenir la caries a lavez que conserva la estructura den-tal más natural.

CONCLUSIONES

Mediante este estudio, se ha encon-trado una relación estadísticamentesignificativa entre la presencia decaries oclusales en primeros molaresdefinitivos y la ausencia de selladopreventivo de los mismos.

Asimismo, se aprecia una relaciónestadísticamente significativa en laaparición de caries en relación alsexo, siendo mayor la incidencia decaries en el sexo femenino.

Queda justificado, por lo refleja-do del primer apartado, la funcióndel/la higienista dental en un pro-grama comunitario de salud buco-dental como agente preventivo yeducador sanitario para prevenir laaparición de caries en la poblacióninfantil.

Desde la primera aplicación deselladores de fosas y fisuras en1967, su utilización va en aumentohasta nuestros días. Ello es debido ala mejora de las técnicas y materia-les de sellado y a la alta cualifica-

ción de los profesionales de la odon-tología en el campo de la prevenciónbucodental.

Bibliografía

1. National Institutes of Health.

Consensus development conference

on dental sealants and prevention

of tooth decay, JADA 108 (2): 233,

1984.

2. Higashida B. Odontología

Preventiva. Edit. Mc Graw-Hill

Interamericana (Heal thcare

Group), cap 8, Julio 2000.

3. López Rábade XC, Suárez

Quintanilla D. Selladores de fosas

y fisuras. Su utilización en odontolo-

gía preventiva. Archivos de

Odontología Preventiva y

Comunitaria, 1997-13 (supl).

4. Rodríguez-Vigil L, Otero

Furuelos R. Programa de

Promoción de la Salud Bucodental en

Asturias (INSALUD). Edit.

Consejería de Servicios Sociales

1992 y 1997.

5. Silverstone, L. Caries dental:

etiología, patología y prevención.

Edit. El Manual Moderno, 1987.

figura 3

Chi-cuadrado de Pearson

Corrección de continuidad

Razón de verosimilitud

Estad. exacto de Fisher

Asociación lineal por lineal

Nº de casos válido

VALOR

8,553

7,328

8,15

8,487

129

GL.

1

1

1

1

SIG. ASINT.

0,003

0,007

0,004

0,004

SIG. EXACTA(BILATERAL)

0,005

SIG. EXACTA(UNILATERAL)

0,004