ImplantologíaMultidisciplinaria · En el año 2002, en la Universidad de McGill (Canadá), tuvo...

ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte XIII)

Carga Inmediata en Implantología

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MaxillariS Noviembre 2004

cienciacienciayyprácticapráctica

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DDRR.. RRAAMMÓÓNN PPAALLOOMMEERROO RROODDRRÍÍGGUUEEZZAAUUTTOORREESSDDrr.. RRaammóónn PPaalloommeerroo RRooddrríígguueezzMédico estomatólogo.Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial.Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino.E-mail: [email protected].. PPeeddrroo PPeeññaa MMaarrttíínneezzMédico odontólogo. Cirujano Oral.Director del Fórum Implantológico Europeo.E-mail: [email protected].

El desdentamiento está considerado como un grave pro-blema de salud que afecta a millones de individuos en todoel mundo. Los pacientes que padecen esta situación pue-den ser considerados como discapacitados, ya que nopueden realizar tareas como hablar o comer. Además, tienelas características de una enfermedad crónica: es incurable,afecta a los pacientes desde el punto de vista funcional ypsicológico y necesita de procedimientos especiales paraeliminar o paliar los efectos que produce.

En el año 2002, en la Universidad de McGill (Canadá),tuvo lugar una reunión de expertos, que dio como fruto elestablecimiento de unas nuevas normas para el tratamientoestandarizado de los pacientes desdentados en maxilarinferior. Se revisaron los pros y los contras de los diferentesmodos de tratamiento desde el punto de vista médico,social y económico y se estableció que el tratamiento están-dar para el desdentado mandibular es una sobredentadurasoportada por dos implantes.

Desde que Brånemark estableció su protocolo de oste-ointegración (1965-1971) –utilización de un implante intraó-seo de titanio tipo tornillo, técnica en dos fases, carga con-trolada con una estructura atornillada con ajuste pasivo–, sehan sucedido toda una suerte de revisiones y actualizacio-nes de dicho protocolo original.

Una de las que más auge tiene actualmente es la cargainmediata del implante o, dicho de otro modo, la colocaciónde una prótesis en carga masticatoria el día o a los días siguien-tes a la cirugía de colocación de los implantes (0-72 h).

La colocación de una prótesis de manera inmediata debeseguir ciertas normas para conseguir el resultado esperado,

como son la colocación de un suficiente número de implan-tes con adecuada estabilidad primaria y una superficie rugo-sa, la ferulización de los mismos mediante una estructurarígida y la eliminación de brazos de palanca o cantilevers dela prótesis.

La razón por la cual el grupo de Brånemark diseñó suprotocolo con unos tiempos de espera determinados(tres meses para la mandíbula y seis meses para el maxi-lar) fue porque se pensaba que la carga prematura delimplante resultaría en una encapsulación fibrosa delmismo en lugar de una aposición de hueso sobre la super-ficie del implante.

Sin embargo, se ha demostrado que no es la carga sinoel micromovimiento del implante lo que resulta dañino parael mismo. De hecho, la aplicación de tensiones óseas diná-micas de baja intensidad parecen mejorar la aposición dehueso sobre el implante, ya que el hueso sometido a micro-movimientos cíclicos adopta un patrón de regeneracióntisular más fisiológico que el hueso que no está sometido adichas presiones. De manera que la carga temprana de losimplantes dentales parece funcionar como un estímulomecánico para los osteoblastos, siempre y cuando no sesuperen los 200 µm de movimiento, lo cual sucede bajo unatensión equivalente a 5.000 µ .

A continuación, presentamos un caso clínico de cargainmediata en una paciente de 76 años, que perdiórecientemente los dientes anteroinferiores y a la que que-ríamos ofrecer el beneficio de llevar una prótesis fijadesde el mismo momento de la colocación de losimplantes. •

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Figs. 1 y 2. Radiografía preoperatoria de diagnóstico (orto y tele).

Figs. 3 y 4. Aspecto intraoral al inicio.

Figs. 5 y 6. Indicadores de dirección, vista frontal y oclusal.

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Figs. 7 y 8. Cinco implantes colocados (Brånemark TiUnite).

Figs. 9 y 10. Pilares Multi Unit (MUA) con sus piezas de posicionamiento.

Figs. 11 y 12. Pilares MUA de 3 mm. (Nobel Biocare).

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Figs. 13 y 14. Tapas de protección de los pilares MUA.

Figs. 15 y 16. Sutura con monofilamento (Gore-Tex CV 5).

Figs. 17 y 18. Tomamos una impresión de los pilares MUA con pines de impresión cuadrados y aislando el campo con un dique de goma.

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Figs. 19 y 20. Impresión con Impregum (ESPE) de los pilares MUA.

Figs. 21 y 22. A continuación colocamos los pines de impresión cónicos para el MUA.

Figs. 23 y 24. Sobre los pines de impresión cónicos se utiliza silicona de fraguado rápido para tomar un registro de la relación intermaxilar y la DV.

Figs. 25 y 26. En 24 horas el laboratorio elabora una prótesis provisional en resina sin refuerzo metálico.

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Figs. 27 y 28. Aspectos oclusal y basal de la prótesis.

Figs. 29 y 30. Prótesis en boca a las 24 horas de la intervención.

Figs. 31 y 32. Lados derecho e izquierdo de la prótesis en oclusión. Obsérvese que se han eliminado las extensiones distales.

Figs. 33 y 34. Aspecto final de la prótesis provisional a los 21 días de su colocación. La paciente está feliz.

Prostodoncista: DDrr.. ÁÁnnggeell VViillllaarrrreeaall AAllddaassoorroo (Pamplona). Técnico de Laboratorio: JJaavviieerr AAbbaassccaall RRuubbiioo (Pamplona).

Cirujanos: DDrreess.. RR.. PPaalloommeerroo yy JJ.. PP.. PPeeññaa (Pamplona y Pamplona-Madrid) .

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RegeneraciónÓseayManejodelosTejidosBlandosyelPerfildeEmergenciaenlaZona

EstéticaconImplantes

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IInnttrroodduucccciióónn

Son numerosos los autores en los últimos años que consi-deran esencial el mantenimiento de la estructura gingivalexistente de una pieza que esté fallando, para lograr unresultado estético adecuado. La colocación inmediata deimplantes, tras la extracción de una pieza y el manejo de lostejidos blandos mediante un provisional1-5 o un pilar indivi-dualizado6,7, es el método de elección para minimizar lapérdida de tejido subsiguiente a la extracción cuando que-remos reemplazar piezas en la zona estética. Sin embargo,no todos los pacientes que llegan a nuestras consultas pose-en una arquitectura gingival que se pueda y se deba preser-var, ya sea por falta de soporte óseo, pérdida de tejidoblando o simplemente porque la extracción ya se haya rea-lizado con anterioridad.

Este artículo pretende ilustrar, mediante un caso clínico,dos puntos fundamentales para lograr la estética deseada.Primero, la necesidad que se presenta en muchos casos deaumentar el tejido duro mediante un injerto óseo y, segun-do, la forma de recrear el perfil de emergencia en los tejidosblandos mediante un provisional tras la integración del

implante para llegar a un resultado estético óptimo en pie-zas que ya han sido extraídas en la zona anterior.

Aunque la utilización de implantes para el reemplazo depiezas unitarias está bien documentada en la literatura7-10, unimplante oseointegrado no se traduce siempre en un éxitodesde el punto de vista estético11. La colocación de implan-tes unitarios en la zona estética impone una serie de retosadicionales, debido a que el resultado protésico final será lasuma de factores, como la posición tridimensional delimplante y la cantidad de tejidos tanto duros como blandosque darán soporte al implante y a la corona. Además, a todoesto podemos añadir que las expectativas creadas suelen sermuy elevadas en pacientes que han perdido una pieza en lazona estética. Después de la extracción de una pieza se pro-duce una pérdida inevitable de tejidos blandos y duros que,a menudo, va a dar como resultado una zona edéntula pocofavorable para que logremos estética mediante la implanto-logía dental. Se han desarrollado y publicado diversas técni-cas y procedimientos correctivos para aumentar los tejidosuna vez perdidos, pero no debemos olvidar que estos pro-cesos poseen diversos grados de dificultad técnica, tienenunas indicaciones específicas y su predictibilidad varía12-18.

DDRR.. ÁÁLLVVAARROO FFAARRNNÓÓSS VVIISSEEDDOO

AAUUTTOORREESS

DDrr.. ÁÁllvvaarroo FFaarrnnóóss VViisseeddooOdontólogo.Profesor asistente del Departamento de Implantología Dental de la Universidad de Loma Linda, California, Estados Unidos.Profesor del Curso Superior de Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes de la Fundación UniversitariaSan Pablo CEU.Práctica privada en Murcia.

DDrr.. JJoosséé JJuuaann OOrrtteeggaa LLóóppeezzMédico estomatólogo.Profesor asociado del Departamento de Cirugia. Facultad de Odontologia de la Universidad de Murcia.Profesor del Curso Superior de Implantologia Oral y Prótesis sobre implantes de la Fundación UniversitariaSan Pablo CEU.

DDrr.. FFrraanncciissccoo BBeenneett IIrraannzzooMédico odontólogo.Práctica privada en Valencia.Director del Curso Superior de Implantología Oral y Prótesis sobre Implantes de la Fundación UniversitariaSan Pablo-CEU.

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PPrreesseennttaacciióónn ddeell ccaassoo

Una paciente de 22 años se presentóproveniente de otra práctica dental, conuna exposición de una malla de titanio através del tejido en la zona vestibularsobre el 21. La historia médica no reve-ló datos significativos. En la exploraciónclínica, la zona presentaba un halo erite-matoso y una ligera supuración. Lapaciente portaba un provisional feruli-zado en la pieza 21 mediante composi-te en su cara lingual (figs. 1 y 2). Trasconversar con la paciente, nos indicóque la malla llevaba expuesta unos dosmeses y que la exposición apareció alos pocos días de un intento fallido decolocación de implante, que tuvocomo resultado el tratamiento de la

zona mediante un injerto con malla detitanio. Tras la evaluación clínica y radio-gráfica de la paciente, se determinó lafalta de adaptación de la malla al huesosubyacente (fig. 3) y, después de pres-cribirle cobertura antibiótica, se decidióretirar la malla.

RReettiirraaddaa ddee llaa mmaallllaa

Tras la realización de una técnica deanestesia infiltrativa, se realizó una inci-sión crestal en la zona edéntula conextensiones sulculares en las piezasadyacentes y con una única descargaen distal del 22, para intentar minimizarla aparición de cicatrices en la zonaanterior (fig. 4). La malla tuvo que sercortada para su separación del tejido

blando en dos partes independientes(fig. 5). Se retiraron los tornillos de fija-ción que estaban prácticamente suel-tos y se procedió a la eliminaciónmediante cureteado de una masa detejido de granulación que ocupaba lazona, antes de suturar con Vicryl de 6-0 y de volver a colocar el provisionalque portaba la paciente (figs. 6, 7 y 8).

RReeeevvaalluuaacciióónn ddeell ccaassoo

Una vez que los tejidos estuvieron cica-trizados y libres de infección, se proce-dió a reevaluar el caso. En la explora-ción clínica se detectó en vestibular unazona de tejido cicatricial sano, corres-pondiendo con la zona donde se habíalocalizado previamente la exposición

Fig. 3. Panorámica inicial del caso. Fig. 4. Diseño de la incisión para retirar la malla.

Fig. 1. Vista frontal del caso en la que se aprecia la exposición de la malla. Fig. 2. La pérdida del contorno de los tejidos es patente en esta vistaincisal del caso. También podemos ver la provisionalización de la pieza.

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de la malla. La paciente poseía además un biotipo periodon-tal19 grueso y plano, el cual se presentaba favorable para lassiguientes intervenciones en la zona. El sondaje periodontalde las piezas adyacentes reveló unos espesores de comple-jo periodontal normales. Tras la exploración radiográfica, sedeterminó que los niveles de hueso mesial y distal en la zonaedéntula se habían mantenido. Además, se constató la faltade hueso en anchura del reborde alveolar, que prevenía lacolocación del implante en la posición necesaria para lograrun perfil de emergencia adecuado y, por consiguiente, unaestética óptima en nuestro resultado final. Tras consultar conla paciente, se decidió proceder a aumentar el tejido óseomediante un injerto autógeno de mentón20,21 y una membranade politetraflororo de etileno PTFE (Gore-Tex) reforzada conuna estructura de titanio16,18. Las razones de la elección dehueso interforaminal como donante fueron, entre otras: lanaturaleza del injerto con la posibilidad de conseguir tantohueso esponjoso rico en células pluripotenciales, como cor-tical en cantidad suficiente, el fácil acceso quirúrgico y la bajamorbilidad de la zona. Con respecto al uso de la membranade teflón, nos decidimos por esta técnica de sobra docu-mentada, con buenos resultados en la literatura, excepto

cuando se producen exposiciones tempranas con la consi-guiente contaminación del injerto. Se tuvo en cuenta que eltejido, con el cual se iba a cubrir la membrana, era en granparte cicatricial y, por lo tanto, las posibilidades de exposi-ción temprana estaban ampliamente disminuidas.

CCiirruuggííaa ddee aauummeennttoo óósseeoo

Tras realizar una técnica de anestesia infiltrativa en la zonadel maxilar superior receptora del injerto y un bloqueo bila-teral del dentario inferior en la mandíbula con infiltracióntambién interforaminal en la zona donante, se procedió pri-mero a realizar la incisión en la zona receptora para deter-minar las necesidades de hueso. La incisión se realizó cres-tal en la zona edéntula, con extensiones sulculares en laspiezas adyacentes y con descargas distales a los dos incisi-vos laterales, para poder contar con un campo quirúrgicoamplio a la hora de adaptar la membrana y así poder cerrarsobre ella y que los tejidos blandos cicatrizasen por prime-ra intención (figs. 9 y 10).

Una vez preparada la zona para recibir el injerto, se pro-cedió a realizar una incisión en fondo de vestíbulo en mandi-

Fig. 7. Sutura tras la retirada de la malla. Fig. 8. Provisionalización del caso tras retirar la malla.

Fig. 5. Fue necesario cortar la malla para producir el menor traumaposible sobre los tejidos al retirarla.

Fig. 6. Podemos observar la mala adaptación de la malla y del tejido de granulación.

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bula anterior; primero, de espesor parcial aproximadamentede 5 mm y, posteriormente, de espesor total, dejando elhueso del mentón visible hasta su borde inferior (fig. 11). Conabundante irrigación y dos trefinas de 10 mm de diámetrointerno, se obtuvieron dos bloques circulares de hueso córti-co-esponjoso, que fueron triturados mientras se procedía a lasutura de la zona en dos capas (fig. 12). Primero una capa

interna, realizada con una sutura reabsorbible crómica 6-0,que permitió reposicionar el músculo mentoniano en la zonade periostio dejada en la incisión de espesor parcial (fig. 13)y, posteriormente, una sutura externa con Maxon 5-0, queposicionó la mucosa en su sitio (fig. 14). Esta sutura en doscapas, aunque muy sensitiva desde el punto de vista técnico,permite disminuir la aparición de dehiscencias en la zona y,

Fig. 11. Preparación del campo quirúrgico en la zona donante. Obsérvesela incisión, primero de espesor parcial y luego total.

Fig. 12. Sínfisis, tras la extracción de los bloques circulares.

Fig. 13. Sutura de la primera capa, del periostio al músculo. Fig. 14. Sutura de la segunda capa, mucosa.

Fig. 9. Diseño de la incisión para el aumento óseo. Fig. 10. Zona receptora en la que se observa la pérdida de tejido óseo.

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por consiguiente, reduce el riesgo de infecciones secunda-rias. Con una fresa de Loma Linda se realizaron varias cortico-tomías en la zona donante, para conseguir sangrado prove-niente del hueso esponjoso (fig. 15). Se adaptó la membranade PTFE recortando su forma, se colocó el injerto particuladoy se fijó la membrana con una chincheta quirúrgica, para evi-tar su movimiento antes de reposicionar el colgajo y suturarcon Maxon 5-0 (figs. 16, 17 y 18).

RReettiirraaddaa ddee llaa mmeemmbbrraannaa yy ccoollooccaacciióónn ddeell iimmppllaannttee

Aproximadamente seis meses después de la cirugía, se pro-cedió a la retirada de la membrana y a la colocación delimplante (fig. 19). Esta vez se realizó una incisión mínima, cres-tal en la zona edéntula y sulcular en las dos piezas adyacentessin descargas tras una técnica de anestesia infiltrativa (fig. 20).

Fig. 17. Membrana Gore-Tex colocada e inmobilizada con chinchetas quirúrgicas.

Fig. 18. Sutura de la zona receptora del injerto, con Maxon 5-0.

Fig. 19. Vista incisal de los tejidos en la zona edéntula a los seis meses del injerto. Fig. 20. Campo quirúrgico tras la incisión para retirar la membrana.

Fig. 15. Realización de corticotomías en la zona receptora. Fig. 16. Presentación del hueso particulado sobre la zona receptora yadaptación de la membrana.

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El hueso conseguido presentaba un aspecto cartilaginoso típi-co de este tipo de regeneraciones y el volumen era adecuadopara la colocación de nuestro implante (fig. 21).

Son numerosos los artículos que hablan de la posiciónideal en la que los implantes deben ser colocados en lazona anterior si se quieren conseguir resultados estéticos demanera consistente. El implante debe ser colocado antici-pando las necesidades restaurativas y no únicamente enrelación a la disponibilidad de hueso. Mientras la coronaemerge del implante, debe dar soporte a la parte más coro-nal del tejido blando, incluyendo el margen gingival. Cuatroson las dimensiones que se deben tener en cuenta a la horade orientar el implante en el espacio:• Posicionamiento ápico-coronal: tal y como describe la

literatura, la colocación del implante en esta dimensión,está íntimamente relacionada con la línea amelo-cemen-taria de los dientes adyacentes, que va a servir de puntode referencia. Son numerosos los autores que proponendiferentes valores numéricos a este respecto. Stein, pro-pone la colocación de la plataforma del implante hasta 5mm en dirección apical, en relación a la línea amelo-

cementaria de los dientes adyacentes22. Cobb proponeque esta misma medida sea de 4 mm, y Saadoun hablade 2 mm23,24. En publicaciones más recientes, se ha deja-do de poner tanto énfasis en la línea amelo-cementariade los dientes adyacentes como referencia y existe unmayor interés por la localización real de esta línea (deforma prospectiva en la prótesis), el punto exacto en elque queremos que la corona emerja del tejido y lascaracterísticas individuales del biotipo periodontal delpaciente25,26,4. Este punto debe estar bien representadoen nuestra férula quirúrgica (fig. 22).

• Posicionamiento vestíbulo-lingual: va a depender deltipo de restauración que se haya planeado para la piezadentaria (cementada o atornillada). En este caso, se deci-dió que la restauración fuese cementada. Esta dimensiónva a determinar el tamaño proximal de la corona y su apa-riencia estética. Desde una vista oclusal, la plataforma delimplante debe mantenerse dentro de la línea virtual queconecta los bordes incisales de los dientes vecinos.Además, la superficie vestibular de esta plataforma,debe estar 2 mm dentro del contorno vestibular de los

Fig. 21. Vista del tejido óseo obtenido.

Fig. 22.Posicionamiento ápico-coronal. El futuromargen de emergenciade la corona quedareflejado en la férulaquirúrgica.

Fig. 23.Posicionamientovestíbulo-lingual. Lafresa lleva la direccióndel borde incisal deldiente adyacente y estáalineada con el eje de lafutura restauración.

Fig. 24. Posiciónvestíbulo-lingual finalde un implante LifecoreSustain HA, roscado yde 4,0 mm de diámetrox 13 mm.

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dientes adyacentes24. Si el eje del implante posee unainclinación hacia vestibular, la emergencia de nuestracorona será incorrecta y acabaremos con una coronademasiado larga. Si el eje del implante está alineado conel eje de la restauración, la altura de la corona será ade-cuada para el diente que trata de reemplazar. Por último,si este eje acaba con una inclinación hacia palatino, lacorona exhibirá un contorno facial exagerado, que serámuy difícil de mantener limpio. Por cada milímetro que elimplante se coloca hacia palatino, otro debe ser posicio-nado apicalmente, considerando los cambios en laanchura biológica que esto acarreará frente al resultadofinal (figs. 23 y 24).

• Posicionamiento mesio-distal: esta dimensión ofrecepoca controversia, pues todos los autores coinciden enque el implante debe estar centrado en el espacio edén-tulo. Su posicionamiento va a estar directamente relacio-nado con el diámetro del implante utilizado y, a su vez,el implante indicado deberá estar relacionado con lasdimensiones del diente que trata de reemplazar. Para unimplante con una plataforma de 4,1 mm necesitamos un

espacio edéntulo de un mínimo de 7 mm27. Esto se debea la necesidad de mantener al menos 1,5 mm de espacio(idealmente 2 mm) entre la plataforma del implante y losdientes adyacentes. Cuando tratamos con dos implantesadyacentes, este espacio debe ser aumentado a 3,0 mm.Estos espacios son necesarios para mantener el substratoóseo, que asegurará la presencia de las papilas interden-tales28. Si este espacio es reducido, habrá una pérdidaósea horizontal, que aumentará la distancia entre el con-tacto interproximal y el hueso, limitando la posibilidadde existencia de la papila (fig. 25).

• Posicionamiento del hexágono externo: una de las super-ficies planas del hexágono debe ser colocada de formaparalela a la tabla ósea vestibular. Esto se debe a que, enlos casos en los que haya una limitación del espacio detransición entre el implante y la corona, existe la posibili-dad de maximizar la preparación del pilar en la zona ves-tibular, mejorando así su emergencia.Tras reposicionar los tejidos blandos, se procedió a dar

dos puntos de sutura simples con Gore-Tex 5-0 y se ferulizóuna vez más el provisional en el 11 (figs. 26 y 27).

Fig. 25. Posicionamiento mesiodistal del implante. Fig. 26. Sutura tras la remoción de la membrana y la colocación del implante.

Fig. 27. Provisionalización tras la intervención.Fig. 28. Vista de los tejidos antes de la segunda fase quirúrgica,

a los cuatro meses.

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PPrroovviissiioonnaalliizzaacciióónn

Transcurridos cuatro meses desde la colocación del implan-te, se procedió a realizar un provisional durante la segundafase quirúrgica (figs. 28 y 29).

Para este procedimiento se utilizaron un pilar temporalmetálico y un diente de tablilla, que fue vaciado para luegoser rebasado en boca sobre el pilar una vez recortado a sulongitud adecuada (figs. 30 a 33). Este provisional tiene lavirtud de ser muy rápido de fabricar en clínica y, además, superfil es muy fácil de modificar para ir manipulando el teji-do según nos interese (fig. 34).

CCoorroonnaa ffiinnaall

Tres meses después de la inserción del provisional, trascomprobarse la estabilidad dimensional de los tejidos blan-dos y duros (fig. 35), se procedió a tomar la impresión deforma convencional y se realizó la restauración con un pilarProcera de zirconio y una corona de cerámica total tambiénProcera (Figs. 36 a 39).

CCoonncclluussiióónn

En la consecución de resultados estéticos, una vez que eldiente haya sido extraído o cuando además se hayanproducido agresiones en los tejidos, como en el casopresentado, la combinación de un diagnóstico y un plande tratamiento adecuados va a marcar la diferencia entreel éxito y el fracaso. En muchas ocasiones será posiblecolocar los implantes sin realizar técnicas de aumentoóseo, pero esto puede llegar a comprometer la posiciónfinal del implante y, por consiguiente, el resultado final enun gran número de casos. La técnica regenerativa del teji-do duro y el manejo de los tejidos blandos van a seresenciales y es muy importante conocer las indicacionesy limitaciones de cada técnica. En este tipo de casosestamos regenerando la arquitectura gingival perdida, ydebemos tener en consideración que ésta es posible-mente una tarea más complicada que la de mantener laarquitectura gingival existente, que se logra con las técni-cas de implantación inmediata y provisionalización en elmomento de la extracción. •

Fig. 29. Incisión y tornillo de cicatrización. Fig. 30. Pilar Ucla provisional antes de ser cortado.

Fig. 31. Pilar Ucla preparado para hacer el rebase del diente de tablillasobre él en boca.

Fig. 32. Pulido y finalización del provisional.

Fig. 33. Vista interna del provisional.

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Fig. 34. Vista facial del provisional a los 30 días de su colocación en boca.

Fig. 36. Vista facial de la prueba del pilar Procera de zirconio. Fig. 37. Vista incisal del pilar.

Fig. 38. Prueba de la cofia Procera. Fig. 39. Restauración final del caso.

Fig. 35. Radiografíadel tejido óseo tresmeses después de lacolocación delprovisional.

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ImplantologíaMultidisciplinaria · En el año 2002, en la Universidad de McGill (Canadá), tuvo...

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