Implementación de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía, sugerida por

la Organización Mundial de la Salud, en pacientes sometidos a intervenciones

quirúrgicas con anestesia.

Dra. Cindy Lorenna Fierro Márquez

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Unidad Especializada de Anestesiología Bogotá D.C.

2015

Implementación de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía, sugerida por

la Organización Mundial de la Salud, en pacientes sometidos a intervenciones

quirúrgicas con anestesia.

Dra. Cindy Lorenna Fierro Márquez

Resultados de la prueba piloto de proyecto de investigación

Presentado como requisito para optar al título de Especialista en

Anestesiología y Reanimación.

Directora: Dra. Bibiana Jeannette Escobar Suárez

Codirector: Dr. David Alberto Rincón Valenzuela

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Unidad Especializada de Anestesiología Bogotá D.C.

2015

Resumen

Objetivo principal: Comparar la efectividad de la lista de verificación para la seguridad de la cirugía propuesta, respecto a la lista de chequeo institucional, en cuanto a la incidencia de eventos adversos asociados a una intervención anestésico-quirúrgica, en pacientes adultos sometidos a cirugía bajo anestesia general, regional o combinada. Diseño: Estudio cuasi-experimental, tipo antes/después, con grupo de control no equivalente. Hipótesis: La lista de verificación para la seguridad del paciente durante el procedimiento quirúrgico, propuesta en este proyecto, se asocia a menor presentación de eventos adversos que puedan derivarse del manejo anestésico-quirúrgico en salas de cirugía en comparación con la lista de chequeo institucional.

Pacientes: Todos aquellos a quienes en el momento del estudio, se les practique una cirugía (electiva o urgencia), sin discriminar la especialidad del servicio quirúrgico, en el horario de 7:00 AM a 7:00 PM, y que requiera de la participación del Servicio de Anestesiología.

Metodología: Aplicación de la lista de verificación institucional en 112 pacientes, con posterior retiro de la misma y aplicación de la lista propuesta en 112 pacientes, comparando la incidencia de presentación de eventos adversos entre las mismas, y realizando un análisis estratificado por sexo, edad, clasificación ASA, tipo de anestesia, especialidad quirúrgica y prioridad de la cirugía para evaluar las características de presentación de los diferentes eventos adversos.

Mediciones: Se comparará la incidencia de eventos adversos asociados a cirugía con cada una de las dos listas. Palabras clave: Lista de verificación, seguridad de la cirugía, eventos adversos.

Abstract

Main objective: To compare the effectiveness of the proposed checklist for the safety of the surgery, with respect to the institutional checklist, in the incidence of adverse events associated with an anesthetic-surgical intervention, in adult patients undergoing surgery under general, regional or combined anesthesia.

Design: Quasi-experimental study, before/after with non-equivalent control group. Hypothesis: The checklist for the patient safety during the procedure proposed in this project, is associated with lower incidence of adverse events arising from the anesthetic and surgical management in surgery room compared with the institutional checklist. Patients: All those who at the time of the study, have surgery (elective or emergency), without discriminating specialty surgical service, between the hours of 7:00 a.m. to 7:00 PM, and that requires the participation the Anesthesiology service.

Methodology: Applying institutional checklist in 112 patients, with subsequent removal of the same and application of the proposed checklist in 112 patients, comparing the incidence of subsequent adverse events between them, and performing stratified analisis by sex, age, ASA classification, type of anesthesia, surgical specialty and priority of surgery to evaluate the characteristics of presentation of the different adverse events.

Measurements: The incidence of adverse events associated with surgery will be compared with each one of the two lists. Keywords: checklist, safety of surgery, adverse events.

CONTENIDO

1. Introducción……………………………………..…………………………...……6

2. Resultados de la prueba piloto…......……………………………...........7

2.1. Características generales de la muestra…………….……………....7

2.1.1. Género………………………….………................……………….......7

2.1.2. Procedencia………………………………………..............…….........8

2.1.3. Clasificación ASA……………………………………...…...................8

2.1.4. Prioridad de la cirugía……………………….............………….…....9

2.1.5. Especialidad quirúrgica…………………………..…………….….....9

2.1.6. Procedimientos quirúrgicos..........................................................10

2.1.7. Tipo de anestesia...........................................................................10

2.1.8. Destino del paciente......................................................................11

2.1.9. Lista de chequeo aplicada.............................................................11

2.2. Eventos adversos relacionados con la intervención

quirúrgica................................................................................................12

2.2.1. Relacionados por pregunta..........................................................12

2.2.2. Relacionados respecto al tiempo.................................................13

2.2.3. Total de eventos adversos relacionados al procedimiento

quirúrgico.................................................................................................13

3. Modificaciones a la lista de verificación propuesta................15

4. Conclusiones.............................................................................................16

5. Bibliografía.................................................................................................17

1. INTRODUCCIÓN

El crecimiento progresivo del conocimiento en el campo de la salud, ha permitido la ampliación del arsenal terapéutico dirigido a diferentes patologías, incluida una gran diversidad de intervenciones quirúrgicas diagnósticas, terapéuticas y paliativas. Sin embargo, es claro que existe un riesgo de eventos adversos, inherente al error humano, asociado a los procedimientos quirúrgicos, por lo que la O.M.S. sugiere la implementación de una lista de chequeo antes, durante y después de todo procedimiento quirúrgico.

Debido a que se considera que los eventos adversos, son una importante causa de morbimortalidad, discapacidad y costos de todo tipo, han surgido en el mundo diferentes estrategias de disminución del riesgo, incluida la lista de verificación de la seguridad de la cirugía, junto a la cual surge el concepto de cultura de seguridad del paciente en el ambiente hospitalario, consideradas una medida salvadora de vidas, al facilitar que la intervención médica, se realice dentro de un marco de seguridad, que permita reducir la presentación de factores modificables como el error humano y el sistemático.

Relacionado con lo anterior, se diseñó un proyecto de investigación “Implementación de la lista de verificación de la seguridad de la cirugía, sugerida por la Organización Mundial de la Salud, en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas con anestesia”, y para el cual, se ha llevado a cabo una prueba piloto con el objetivo de contribuir a la creación de una cultura de seguridad del paciente, de familiarizar al personal de salas de cirugía con las listas de chequeo, y realizar una afinación y perfeccionamiento de la lista de verificación propuesta en el proyecto.

La prueba piloto fue realizada entre las fechas del 31 de Julio al 19 de Octubre de 2015, en un total de 19 pacientes que fueron sometidos a algún procedimiento quirúrgico bajo anestesia en la Clínica Vascular Navarra, y que cumplían con los criterios de inclusión para el estudio y no tenían ningún criterio de exclusión. Las listas de verificación fueron aplicadas de acuerdo al protocolo propuesto y la recolección de datos se realizó siguiendo los formatos y parámetros establecidos previamente.

2. RESULTADOS DE LA PRUEBA PILOTO

Entre el 31 de Julio y el 19 de Octubre de 2015, se realizó una prueba piloto en 19 casos, de los cuales a 10 se le aplicó la lista de chequeo institucional y a 9 la lista de verificación propuesta en el protocolo.

Mediante el formato de evaluación de la presentación de eventos adversos asociados a la cirugía, se identificó la ocurrencia de eventos adversos en el posoperatorio inmediato, y a los quince días, mediante la revisión de las historias clínicas y llamada telefónica a los pacientes.

Se encontraron los resultados que se reportan a continuación:

2.1. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA MUESTRA

2.1.1. GÉNERO

De los 19 casos, la mayoría de los pacientes fueron hombres correspondiendo al 57% y 47% fueron mujeres.

47%

53%

Figura 1. Distribución por género.

FEMENINO

MASCULINO

2.1.2. PROCEDENCIA

El 58% de los pacientes eran procedentes de Bogotá, siendo la mayoría, y el 42% procedían de fuera de Bogotá, principalmente de Cundinamarca (Fusagasugá, Soacha, Sesquilé y Puerto Salgar), y otras ciudades como Colón (Nariño), Espinal y Fresno (Tolima), Soatá (Boyacá).

2.1.3. CLASIFICACIÓN ASA

Se utilizó el Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA), y se encontró que de los pacientes incluidos en el estudio, el 42% fueron clasificados como ASA 2 y 42% como ASA 3, el 16% ASA 1, y ningún paciente fue considerado ASA 4.

58%

42%

Figura 2. Distribución por procedencia.

BOGOTÁ

FUERA DE BOGOTÁ

42%

42%

16%

Figura 3. Distribución por clasificación ASA.

ASA 1

ASA 2

ASA 3

2.1.4. PRIORIDAD DE LA CIRUGÍA

De los procedimientos quirúrgicos realizados, el 68% de los casos correspondieron a cirugía electiva, 26% fueron pacientes hospitalizados que se programaron y 5%, la minoría, fueron intervenciones quirúrgicas de urgencia.

2.1.5. ESPECIALIDAD QUIRÚRGICA

La mayoría de intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por la especialidad de cirugía general con un 37%, seguido de cirugía vascular con 21%, ortopedia y cirugía plástica con 16% cada una, y en menor proporción oncología y neurocirugía con el 5% cada una.

68%

26%

5%

Figura 4. Distribución por prioridad de la cirugía.

ELECTIVA

PROGRAMADA

URGENCIA

37%

21%

5%

5%

16%

16%

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Cirugía general

Cirugía vascular

Neurocirugía

Oncología

Ortopedia

Cirugía Plástica

Figura 5. Especialidad quirúrgica.

2.1.6. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

De las intervenciones quirúrgicas realizadas, y entendiendo el enfoque vascular de la institución donde se realizó la prueba piloto, el 31,57% correspondieron a varicosafenectomías, seguido de 15,78% a herniorrafias, 15,78% a resección de tumores en cara, 10,52% a reducción y osteosíntesis de fractura de clavícula, 10,52% mastectomías y en menor proporción con 5,26% cada una, se incluyen corrección de desgarro perineal, drenaje de hematoma subdural y reemplazo total de cadera.

2.1.7. TIPO DE ANESTESIA

La mayoría de las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas bajo anestesia general en un 56%, y el 44% se realizó bajo anestesia regional, ningún procedimiento fue realizado bajo técnica anestésica combinada u otras.

56%

44%

Figura 6. Distribución por tipo de anestesia.

GENERAL

REGIONAL

2.1.8. DESTINO DEL PACIENTE

La mayoría de los pacientes (79%) fueron dados de alta posterior a la intervención quirúrgica y el 21% recibió manejo del posoperatorio en hospitalización.

2.1.9. LISTA DE CHEQUEO APLICADA

En la totalidad de los pacientes se aplicó alguna de las listas de chequeo. De la muestra de casos en la que se realizó el estudio piloto, se aplicó las lista de verificación 1 (institucional), al 53% para un total de 10 casos, y la lista 2 o propuesta en el estudio, a 47% para un total de 9 casos.

79%

21%

Figura 7. Destino del paciente.

CASA

HOSPITALIZACION

53%

47%

Figura 7. Lista de chequeo aplicada.

Lista 1

Lista 2

2.2. EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

2.2.1. RELACIONADOS POR PREGUNTA:

1. Intervención quirúrgica en el paciente equivocado: No se detectaron eventos adversos.

2. Intervención quirúrgica sin previo diligenciamiento del consentimiento informado: No se detectaron eventos adversos.

3. Intervención quirúrgica equivocada: No se detectaron eventos adversos.

4. Intervención quirúrgica en el sitio equivocado: No se detectaron eventos adversos.

5. Reacción alérgica a algún medicamento: No se detectaron eventos adversos.

6. Malfuncionamiento de la máquina, monitores o equipos de anestesia durante el procedimiento: No se detectaron eventos adversos.

7. Dificultad no prevista para el manejo de la vía aérea: No se detectaron eventos adversos.

8. Sangrado mayor de 500 mL no previsto: No se detectaron eventos adversos.

9. Transfusión de hemoderivados no prevista: No se detectaron eventos adversos.

10. Requerimiento de traslado a UCI no previsto: No se detectaron eventos adversos.

11. Retraso durante la cirugía por falta no prevista de algún insumo quirúrgico: No se detectaron eventos adversos.

12. Infección de sitio operatorio: Se detectaron dos eventos adversos.

13. Lesión por no uso de la placa de seguridad del electrocauterio: No se detectaron eventos adversos.

14. Falta de alguna de las imágenes diagnósticas necesarias para el caso durante la intervención: No se detectaron eventos adversos.

15. Sospecha de abandono de material quirúrgico en el sitio operatorio: No se detectaron eventos adversos.

16. Confusión o pérdida de las muestras de patología por errores en la rotulación de las mismas: No se detectaron eventos adversos.

17. Presencia de trombosis venosa profunda durante los primeros 8 días del posoperatorio: No se detectaron eventos adversos.

18. Presencia de tromboembolismo pulmonar durante los primeros 8 días del posoperatorio: No se detectaron eventos adversos.

19. Presencia de Síndrome Coronario Agudo:

19.1 En el transoperatorio: No se detectaron eventos adversos.

19.2 En el posoperatorio: No se detectaron eventos adversos.

20. Presencia al menos un evento adverso derivado de la intervención quirúrgica: Si, dos eventos adversos relacionados con INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO.

2.2.2. RELACIONADOS RESPECTO AL TIEMPO

- EN EL POSOPERATORIO INMEDIATO

No se detectó la ocurrencia de ningún evento adverso en posoperatorio inmediato en ningún paciente y con ninguna de las listas de verificación.

- A LOS QUINCE DÍAS DEL POSPERATORIO

Durante la revisión de las historias clínicas y de la cita control posquirúrgica, se detectaron dos eventos adversos relacionados con la cirugía.

Los dos eventos adversos identificados, corresponden a INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO en dos paciente diferentes.

No se pudieron obtener datos del control posquirúrgico en un caso, al que se le aplicó la lista de chequeo 2, correspondiente a una paciente a quien se le practicó una mastectomía, y que realizó el control postquirúrgico en la ciudad de Tunja, según lo refirió por vía telefónica.

- LLAMADA TELEFÓNICA AL PACIENTE

Mediante la llamada telefónica a los pacientes, se encontraron dos eventos adversos correspondientes a INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO, que coinciden con los mismos eventos detectados mediante la revisión de las historias clínicas en el posoperatorio.

No se pudieron obtener datos de un caso, en el que no se logró establecer contacto telefónico con una paciente, a quien se le realizó una herniorrafia umbilical, y en cuyo procedimiento se aplicó la lista de chequeo 2.

2.2.3. TOTAL DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS AL PROCEDIMEINTO QUIRÚRGICO

Se presentaron en total dos eventos adversos, el primero, corresponde a una paciente femenina de 75 años, procedente de Bogotá, clasificada como ASA 2, que fue llevada a varicosafenectomía de manera electiva, por el servicio de cirugía vascular, bajo anestesia regional, con manejo ambulatorio de su posoperatorio y en cuyo caso de aplicó las lista de chequeo 2.

El segundo evento, ocurrió en un paciente de género masculino, procedente de Soacha (Cundinamarca), clasificado como ASA 1, a quien se le realizó una varicosafenectomía, de manera electiva, por el servicio de cirugía vascular, bajo anestesia regional, quien recibió manejo ambulatorio de su posoperatorio y en cuyo caso se aplicó la lista de chequeo 1.

Se perdió información en dos casos, en el primero por no disponibilidad de información del control postquirúrgico y en el segundo porque no se logró establecer contacto telefónico con la paciente. Los dos casos correspondían a la lista de chequeo 2.

3. MODIFICACIONES A LA LISTA DE

VERIFICACIÓN PROPUESTA

Durante la realización de la prueba piloto, y por parte del personal de salud que contribuyó

a la aplicación de las listas de verificación, se percibieron algunos aspectos por mejorar

de la lista de verificación propuesta.

De modo que, pensando en facilitar la aplicación de la lista de chequeo propuesta y

hacerla más práctica y menos dispendiosa, pero manteniendo todos los aspectos que se

consideraron relevantes al elaborar la lista de inicial, se realizaron unas modificaciones

que incluyen:

1) Reducir el número de ítems a verificar, eliminando aquellos que pueden

considerarse repetitivos.

2) Modificación de la redacción y supresión de palabras sobrantes, para que los

enunciados sean más claros y puntuales, de modo que la lista sea más sencilla y

agradable a la vista.

3) Supresión de la firma del equipo quirúrgico, ya que los nombres del personal

quedan registrados en la historia clínica y en la descripción quirúrgica, y se debe

propender porque la aplicación de la lista de verificación, no se perciba como una

obligación, sino como un elemento clave, que contribuye a mejorar la seguridad de

la cirugía, del paciente e indirectamente del equipo quirúrgico, aunque de acuerdo

a la reglamentación vigente en nuestro país, esta deba aplicarse en todos los

pacientes a quienes se les realice una intervención quirúrgica.

4) Se adiciona espacio para consignar el nombre definitivo del procedimiento, en la

fase de salida, pues se considera relevante que el equipo quirúrgico confirme el

procedimiento final realizado y que esto sea aclarado en la historia clínica, ya que

en algunas ocasiones el procedimiento inicialmente planteado, deber ser

modificado o cambiado, dependiendo de los hallazgos intraoperatorios o del

estado clínico del paciente.

A continuación se presenta la lista de verificación inicial (Anexo 1) y la que se propone

con los cambios después de la prueba piloto (Anexo 2):

4. CONCLUSIONES

La prueba piloto, fue realizada con 19 casos, y se identificaron 2 eventos adversos, que correspondieron a infección del sitio operatorio, coincidiendo con los datos reportados por la Organización Mundial de la Salud. En este estudio, cada uno de los casos, pertenecía a una lista de chequeo diferente, sin embargo, por el tamaño de la muestra y las características de la prueba, no es posible analizar la existencia de significancia estadística en los resultados.

Este proyecto aportó valiosa información, sobre la factibilidad de la realización del estudio y respecto a posibles dificultades que se pueden presentar durante la investigación, especialmente de tipo técnico y de interpretación de los instrumentos, asociados al diseño del estudio. Derivado de lo anterior, se sugirieron algunos cambios para facilitar la lectura y la aplicación de la lista de verificación propuesta, haciéndola más concisa y sencilla, manteniendo los elementos que se consideraron clave durante la elaboración inicial.

Respecto al formato de recolección de datos, se considera que la información básica solicitada, es adecuada y permite conocer las características generales de la población, además que las preguntas realizadas son efectivas para detectar los eventos adversos de interés para el estudio.

Durante la recolección de datos, se evidenció la importancia de que el estudio incluya la llamada telefónica al paciente, dado que mejora la sensibilidad para el reconocimiento de los eventos adversos, que pudieran no haber sido referidos con claridad en la historia clínica, o durante los controles postquirúrgicos.

En el tiempo de la elaboración del informe, llamó la atención, la baja incidencia de eventos adversos y la dificultad para continuar con el seguimiento de algunos pacientes y por ende, de pérdida de la información, en especial cuando el control posquirúrgico no se realiza en la misma institución o con el especialista tratante, y cuando no se logra establecer un contacto telefónico con el paciente; elementos que deberán considerarse para el cálculo futuro de la muestra para el estudio.

Finalmente, se considera que la efectuación de esta prueba piloto, fue fructífera, gracias a la excelente colaboración y aceptación por el personal de las salas de cirugía de la Clínica Vascular Navarra, que facilitó la implementación de las listas de verificación y la recolección de la información, que derivó en la afinación del protocolo y perfeccionamiento de la lista de chequeo propuesta, con el fin de facilitar y optimizar su implementación, y la posterior recolección de datos para la realización del estudio; y se espera que de manera simultánea, la ejecución de este estudio, haya contribuido al fomento de la cultura de seguridad del paciente y a mejorar los estándares de calidad de servicios quirúrgicos, en esta prestigiosa institución.

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20. ICMJE | Conflicts of Interest [Internet]. [cited 2014 Oct 29]. Available from: http://www.icmje.org/conflicts-of-interest/

Lista de Verificación de la Seguridad de la Cirugía

ANTES DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA Y CON LA PRESENCIA DE TODO EL PERSONAL

ANTES DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA Y CON LA PRESENCIA DE TODO EL PERSONAL

ANTES DE LA SALIDA DEL PACIENTE DE LA SALA Y CON LA PRESENCIA DE TODO EL

PERSONAL

Por enfermera, anestesiólogo y/o cirujano. Por enfermera, anestesiólogo y cirujano. Por enfermera, anestesiólogo y cirujano.

VERIFICAR:

1) Nombre e identificación del paciente?SI NO

2) Consentimientos informados firmados?SI NO

3) Procedimiento y sitio quirúrgico correctos?SI NO

4) Funcionamiento de máquina, monitores, yequipos de anestesia?SI NO

5) Predictores de vía aérea difícil?SI NO

6) Alergias conocidas?SI NO ______________________

7) Reserva de hemoderivados?SI NO NA

8) Reserva de UCI?SI NO NA

9) Se puede proceder a la inducciónanestésica ? SI NO

VERIFICAR:

1) Presentación del personal nuevo en la sala?SI NO NA

2) Antibiótico profiláctico entre 30 y 60minutos antes de la incisión?SI NO

3) Placa de seguridad del electrocauterio?SI NO NA

4) Insumos quirúrgicos completos, listos yestériles?SI NO

5) Imágenes diagnósticas revisadas?SI NO NA

6) Algún antecedente del paciente relevantepara el procedimiento?SI NO ________________________

7) Se puede proceder con la cirugía?SI NO

ANTES DEL CIERRE DE LA HERIDAQUIRÚRGICA:

1) Nombre definitivo del procedimiento:_________________________________

2) Recuento completo de compresas, gasas,agujas, jeringas y hojas de bisturí?SI NO

3) Rotulación de muestras con sitioanatómico, nombre, e identificación delpaciente?SI NO NA

ANTES DE QUE EL PACIENTE SALGA DE LASALA DE CIRUGÍA:

4) Imprevistos durante la cirugía?SI NO ______________________

5) Aspectos relevantes para la recuperación yel posoperatorio?SI NO ________________________

6) Requiere profilaxis antitrombótica?SI NO

Fecha:_____________________________Nombre: __________________________Identificación: ______________________EPS: ______________________________

Tomado de: Manual de aplicación de la lista de la OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009: la cirugía segura salva vidas, Organización Mundial de la Salud.Modificado por: Cindy Lorenna Fierro Márquez MD y Bibiana Escobar Suárez MD,PhD, Unidad de Anestesiología, Departamento de Cirugía, Universidad Nacional de Colombia.

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