Caracterización de los patrones de consumo aparente en Centro América

utilizando datos de la Encuesta sobre el consumo y gastos de los hogares:

Implicaciones para políticas y programas

Informe preparado para el �Proyecto de fortificación centroamericano de alimentos con ácido fólico y otros

micronutrientes como un bien público regional�

Dr. Reynaldo Martorell Departamento de Salud Global Hubert Universidad de Emory Atlanta, Georgia, E.U.A.

28 de noviembre de 2011

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El problema de la desnutrición por carencia de micronutrientes en la región

Muchas encuestas nacionales, al igual que estudios en menor escala realizados a través

de los años, han documentado deficiencias significativas de micronutrientes en poblaciones

centroamericanas. La deficiencia más común y más conocida es la de hierro; la anemia afecta a

más del 20% de mujeres embarazadas y a niños en edad preescolar; y en algunos países y/o

subgrupos, la proporción aumenta al 40% o más. La deficiencia de zinc sigue de cerca a la

deficiencia de hierro, especialmente como resultado de dietas altas en fitatos (ej. maíz) y que

incluyen sólo pequeñas cantidades de carne. Las deficiencias de vitamina A y yodo también

fueron endémicas hasta que se fortificó el azúcar y la sal. Algunos han sugerido la baja

estatura en relación a la edad en niños pre-escolares como un indicador de la deficiencia de

zinc; y según esta medida, la deficiencia de zinc es muy común en la región, particularmente en

Guatemala, donde el retraso en el crecimiento puede llegar a superar el 50%. Otras deficiencias

son las vitaminas solubles en agua.

Existe mucha literatura sobre los costos de estas deficiencias en la salud y función

individual, en el corto y largo plazo. También se ha recopilado evidencia de estudios de

eficacia que nos muestran los beneficios que se pueden lograr acorto plazo al corregir estos

problemas. Recientemente, la OMS ha realizado un análisis integral de toda la información

disponible sobre el impacto delos suplementos de hierro y ácido fólico en los resultados

maternos y neonatales (Peña-Rosas et al, en prensa). Estos beneficios incluyen: reducción del

74% en anemia materna al dar a luz, incremento de 39g en el peso al nacer, reducción del 19%

en bebés con peso bajo al nacer, y reducción del 14% en nacimientos prematuros. Ciertamente,

otros estudios han documentado los efectos de la fortificación de la harina con ácido fólico para

la prevención de defectos en el tubo neural en Chile y Costa Rica. El suplemento diario de zinc

reducela mortalidad en niños en un 9%, los casos de diarrea en un 14%, los casos de diarrea

severa y disentería en un 15%, la diarrea persistente en un 25% y el riesgo de pulmonía en un

20% (Bhutta et al, 2008. TheLancet).

Programas de intervención disponibles y el papel de la fortificación de alimentos básicos

Tenemos varios tipos de programas diseñados para proveer micronutrientesque se

llevan a cabo en la región. Entre estos está el suplemento diario de hierro y ácido fólico para

mujeres embarazadas. También se administra periódicamente el suplemento de vitamina A

para niños en edad preescolar en dosis masivas, no así el suplemento de zinc, debido a la

logística, factibilidad y costos de la suplementación diaria. Sin embargo sí se utiliza zinc en el

tratamiento de diarrea. Varios programas tienen como objetivo diversificar la dieta mediante

orientación y educación, e incluso mediante intervenciones agrícolas. La biofortificación es una

nueva modalidad en la que los alimentos básicos se producen con contenidos más altos de

nutrientes, pero esta propuesta aún no constituye un aporte significativo en la región.

Nuestro principal interés es la fortificación de los alimentos, y en esta, identificamos

tres tipos: fortificación masiva de alimentos básicos como la harina de trigo, fortificación de

alimentos complementarios como la INCAPARINA y el uso de micronutrientes en polvo para

mejorar la calidad nutritiva delos alimentos en el hogar.

¿Cuál es el potencial de la fortificación de la harina como intervención prioritaria en la

región? Dado que tenemos otros tipos de programas en marcha, ¿es necesaria? Creemos que

el potencial es elevado y que la fortificación puede complementar otro tipo de intervenciones.

Existen algunas ventajas en la fortificación de alimentos básicos. Primero, se encuentra entre

las intervenciones con menor costo. La tecnología es sencilla en la mayoría de casos y la

fortificación puede implementarse con altos grados de control de calidad. Una ventaja aún

mayor es que la fortificación puede llegar a las mujeres antes de la concepción, si éstas

consumen el producto regularmente; esto es de gran importancia para la prevención de

defectos del tubo neural y para el incremento de reservas de micronutrientes. Por otro lado, el

ácido fólico y hierro en tabletas, a menudo llegan a las mujeres meses después de la

concepción. Desde luego, únicamente quienes consumen alimentos básicos fortificados se

beneficiarán y algunos han criticado el hecho de que en ciertos lugares, Guatemala por

ejemplo, los grupos desfavorecidos y necesitados, tales como los Mayas en el altiplano, no se

beneficiarán tanto ya que, más que trigo, consumen maíz como alimento básico. Así que para

algunos, la fortificación de la harina a pesar de llegar a la población urbana pobre, es una

intervención fallida. En cambio, nosotros creemos que debemos llegar a la clase urbana pobre y

media a través de la fortificación de la harina de trigo e implementar otras intervenciones que

nos permitan llegar a los indígenas del altiplano, como podría ser la fortificación de harina de

maíz o la suplementación semanal a mujeres en edad fértil con hierro y ácido fólico. .

Mirando al futuro, la fortificación está convirtiéndose en una intervención cada vez más

importante no sólo para Centro América, sino también para muchos países con ingresos bajos o

medios. El fenómeno de la urbanización continúa creciendo y esto expone a más personas

necesitadas de productos fortificados, los cuales se encuentran más disponibles en áreas

urbanas. Debido a la globalización, vemos una erosión en las dietas tradicionales y mayor

consumo de alimentos procesados, los cuales pueden fortificarse. En toda la región, vemos que

los pequeños molinos y la producción artesanal de harina están desapareciendo y que la

producción se concentra cada vez más en menos centros. A pesar de que estos cambios no son

siempre deseables, hacen que la fortificación de una gran parte de la producciónsea más

factible.

Información necesaria para políticas y programas

Es necesaria la utilización de varios tipos de información para diseñar y supervisar los

programas de fortificación. Para iniciar, necesitamos responder por lo menos tres preguntas

claves.

¿La población objetivo tiene acceso al alimento fortificado o a alguno que pueda ser

fortificado?

¿Compran o consumen este alimento?

¿Consumen este alimento en cantidades apropiadas y con suficiente frecuencia?

La fuente ideal de información para responder estas preguntases la información

representativanacional sobre el consumo individual de alimentos (a través de métodos tales

como registros con pesoregistros ponderados en 24 horas, encuestas con muestreo de 24

horas o incluso cuestionarios de frecuencia cuantitativa de alimentos). Al ser nacional, se

podría obtener la representación de todos los grupos según ingresos, grupos étnicos, urbano vs.

rural y por región del país. Toda la familia se incluiría para obtener los cálculos del consumo de

alimentos en niños, mujeres y hombres. Pocos países cuentan con dichos datos, incluyendo

Centro América. Por esta razón, en estos análisis nos hemos basado en los resultados de las

encuestas ENCOVI, que son nacionalmente representativas sobre los gastos en alimentos. A

partir de estas, calculamos la proporción de la población (rural/urbana, indígena/no indígena y

por nivel de pobreza) que compró artículos alimenticios específicos. Luego, calculamos el

consumo aparente para unidades equivalentes para adultos (g o ml por día) y la proporción de

los requerimientos nutricionales que serían satisfechos por un alimento específico o

combinación de alimentos.

Como se detalló con anterioridad, existen muchas suposiciones en estos análisis y en algunos se

incluye que el alimento comprado se consume en el período de muestreo, que el alimento se

consumió en relación a los requerimientos de energía de cada consumidor y que los platos que

se cocinaron no se desperdiciaron o se dieron como alimento a los animales. A peasr de las

muchas limitaciones, los datos sobre gastos en alimentos son la mejor fuente con la que se

puede trabajar.

Resumen del consumo aparente y porcentaje satisfecho del EAR(

EstimatedAverageRequirement o Promedio Estimado del Requerimiento)

Figura 1. Mediana del consumo aparente de FWFE (g/AME/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 2. Mediana del consumo aparente de arroz (g/AME/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 3. Mediana del consumo aparente de azúcar (g/AME/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 4. Mediana del consumo aparente de aceite vegetal (g/AME/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 5. Mediana del consumo aparente de pasta (g/AME/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 6. Mediana del consumo aparente de leche (ml/AME/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 7. Mediana del consumo aparente de sal (g/AME/día) de la población total y consumidores en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 8. Porcentaje del EAR de hierro y ácido fólico satisfecho mediante el consumo aparente de Equivalencias de harina de trigo fortificada (FWFE) en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 9. Porcentaje del EAR de vitaminas B1, B2 y B3 satisfechos mediante el consumo aparente de FWFE en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

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Figura 10. Porcentaje del EAR de zinc satisfecho mediante el consumo aparente de FWFE en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 11. Porcentaje del EAR de vitamina B12 satisfecho mediante el consumo aparente de FWFE en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

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Figura 12. Porcentaje del EAR de hierro y ácido fólico satisfecho mediante el consumo aparente de arroz en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 13. Porcentaje del EAR de vitamina B12 y zinc satisfechos mediante el consumo aparente de arroz en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

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Figura 14. Porcentaje del EAR de hierro y ácido fólico satisfechos mediante el consumo aparente de harina de sémola en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

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Figura 15. Porcentaje del EAR de hierro satisfecho mediante el consumo aparente de FWFE + harina de sémola + arroz en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá.

Figura 16. Porcentaje del EAR de vitamina A satisfecho mediante el consumo aparente de azúcar fortificada en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá (entre los consumidores y la población total).

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Figura 17. Porcentaje del EAR de vitamina A satisfecho mediante el consumo aparente de aceite vegetal fortificado en El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá (entre consumidores y población total).

Reg

resar a la Tabla de Contenidos

Implicaciones de los resultados para políticas y programas

En la mayoría de países, los alimentos que contienen harina de trigo, arroz, azúcar, sal,

pasta y aceite vegetal fueron compras habituales. El consumo aparente de la mayoría de

alimentos en este análisis fue generalmente mayor en poblaciones urbanas sin pobreza; sin

embargo, las poblaciones pobres en algunos países consumieron azúcar, arroz y sal en

cantidades altas. El azúcar y la sal son vehículos casi perfectos pues todos los grupos en todos

los países los consumen en cantidades sorprendentemente similares. El consumo de arroz varía

por país.

La harina de trigo se consume sólo en cantidades moderadas en muchas poblaciones

centroamericanas; no obstante, la fortificación de la harina de trigo beneficia a ciertos grupos,

tales como la población urbana pobre y los esfuerzos para fortificar la harina de trigo deben

continuar. La fortificación del arroz, que no ha sido implementada en todos los países,

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beneficiaría a muchas poblaciones, incluyendo los hogares pobres. En Panamá, por ejemplo, el

arroz fortificado satisfaría el 20% y 62% del promedio del requerimiento de hierro y ácido

fólico, respectivamente, entre los consumidores muy pobres. Las poblaciones pobres de

Nicaragua y Honduras también se beneficiarían del arroz fortificado. La harina de sémola

fortificada aportaría algún beneficio a ciertas poblaciones en Centro América. La fortificación de

tres alimentos básicos �harina de trigo, arroz y harina de sémola� incrementaría los beneficios

de los esfuerzos actuales de fortificación en Centro América al satisfacer el 19-36% del

promedio del requrimiento de hierro en Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá. En

entornos donde la capacidad de fortificar alimentos básicos es limitada, la fortificación de la

harina de trigo además del arroz o la harina de sémola, dependiendo del país, extendería los

beneficios de la fortificación de alimentos básicos. Por ejemplo, las poblaciones panameñas y

hondureñas se beneficiarían más de la fortificación de arroz y harina de trigo.

El estado de la vitamina B12 en la población centroamericana es probablemente muy

pobre. Si bien necesitamos mayor información sobre la vitamina B12, recomendamos que a

medida que la fortificación de alimentos básicos con ácido fólico y otros nutrientes se expanda,

esta se agregue a la mezcla fortificante.

Las poblaciones centroamericanas compraron azúcar y sal en cantidades altas. Esto

presenta dos problemas. El primero es que estos niveles elevados de consumo exceden las

directrices recomendadas y son poco saludables. El segundo problema es que los niveles de

vitamina A en el azúcar se establecieron tiempo atrás, cuando el consumo era más bajo. Existe

preocupación sobre la potencial ingesta excesiva de vitamina A que se atribuye a la fortificación

del azúcar.Algunos grupos pueden estar en riesgo de exceder el límite superior tolerable de

ingesta de vitamina A en adiciones de 15 mg/kg. La adición de vitamina A al azúcar en

Guatemala benefició y actualmente beneficia a muchos grupos; no obstante, los funcionarios

del área de salud pública deberían reevaluar el nivel al cual se fortifica el azúcar con vitamina A

en la actualidad. Dado que los patrones de consumo de azúcar probablemente han cambiado

desde que los niveles de fortificación con vitamina A se establecieron, la reevaluación de estos

niveles es necesaria.El consumo aparente de sal fue elevado en general y la ingesta de 10-15

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gramos por unidad de adulto equivalente por día satisfaría aproximadamente de 250-400% del

reuqrimiento de yodo. Este nivel de consumo tan altono parece ser realista; puede atribuirse,

probablemente, a que la sal se almacena (compra de grandes cantidades de sal que se

consumen en un período más largo que el período de referencia). Si esta cantidad de consumo

de sal es real, algunos grupos pueden correr riesgo de exceder el límite superior tolerable de

yodo en adiciones de 40 mg/kg. Obviamente, es necesario dar seguimiento a esto.

El consumo aparente de aceite vegetal fue alto en algunas poblaciones pero ya que el

azúcar se consume en cantidades elevadas en la mayoría de grupos, fortificar el aceite vegetal

con vitamina A podría no ser necesario. Algunas poblaciones específicas consumieron leche

líquida en cantidades de moderadas a altas. La leche podría servir como un buen vehículo de

fortificación dirigido a niños pequeños, aunque las poblaciones rurales pobres se verían menos

beneficiadas.

El uso de los datos de las ENCOVI para calcular el consumo de alimentos tiene varias

limitaciones. Utilizamos información sobre la adquisición de alimentos para calcular el consumo

de éstos, y por ello el consumo aparente de alimentos se usó para representar el consumo real.

Las ENCOVI no toman en consideración las pérdidas que se dan cuando los alimentos se

desperdician, se echan a perder, se comparten con invitados, se regalan o se almacenan para

uso posterior, o para alimentar animales, y las ENCOVI generalmente no incluyen información

sobre alimentos que se consumen fuera del hogar ni sobre el almacenamiento de los alimentos

y métodos de preparación. La suposición de que el consumo es proporcional al

gasto/requerimiento de energía que se refleja en las directrices establecidas por la FAO

probablemente no es válida para todas las situaciones, y puede ser que los alimentos no se

compartan en proporción equitativa a los requerimientos. A pesar de que actualmente las LSMS

no recaban información sobre la asignación de alimentos dentro del hogar, el uso de unidades

de adulto equivalente intenta detallar las variaciones de composición de los hogares al tomar

en consideración la edad y sexo.A pesar de varias limitaciones inherentes al uso de datos de

ENCOVI para estimar el consumo de alimentos, estos datos poseen numerosas

fortalezas.Actualmente, varios países cuentan con información de las ENCOVI representativa de

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toda la nación con muestras de gran tamaño. Las ENCOVI se llevan a cabo cada 2-5 años,

permitiendo examinar las tendencias de compra de alimentos. La información se recolecta

durante un período de 12 meses. Los datos se pueden estratificar de acuerdo al área, ingresos,

y otros sub grupos de interés; permitiendo así la cuantificación del consumo aparente de

alimentos en poblaciones potencialmente vulnerables. Los cálculos del consumo aparente de

alimentos pueden utilizarse para identificar los vehículos de fortificación adecuados de acuerdo

a diferentes estratos de la población, donde la información a escala individual no existe, para

informar a los especialistas en salud pública, nutricionistas, y a los creadores de políticas

responsables del diseño, supervisión y evaluación de los programas de fortificación.

Se ha demostrado que los suplementos de hierro alivian la carga de anemia ocasionada

por deficiencia de hierro, asimismo, en algunas situaciones, se ha demostrado que los

suplementos de zinc reducen la incidencia de retraso en el crecimiento de niños menores de 5

años de edad. Los suplementos de ácido fólico durante el embarazo disminuyen el riesgo de

defectos en el tubo neural; y la disminución en las tasas de defectos en el tubo neural se ha

asociado con la fortificación de alimentos básicos con ácido fólico (i.e. Estados Unidos y Chile).

Debido a que el retraso en el crecimiento, la anemia y la deficiencia de micronutrientes son

problemas de salud pública en muchas poblaciones de Centro América, la fortificación de

alimentos básicos podría proporcionar un beneficio a la salud de muchos grupos vulnerables.

Pese a que la fortificación de alimentos con micronutrientes puede no reportar un beneficio

inmediato de reducciones detectables en las deficiencias nutricionales como la anemia, la

fortificación de alimentos básicos podría mitigar la carga de la deficiencia de micronutrientes en

Centro América. La fortificación de vehículos adicionales, como el arroz, y la evaluación y

supervisión constante de los programas de fortificación ya existentes, proporcionarían una

amplia cobertura de beneficios de salud pública para muchos centroamericanos.

Mejora de futuras preguntas de ENCOVI sobre gastos en alimentos

Recomendamos varias mejoras a los cuestionarios las ENCOVI para poder calcular el

consumo real y realizar comparaciones entre países. Si es posible, todas las preguntas sobre

gastos en alimentos deberían estandarizarse en todos los países. En todos los cuestionarios se

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deberían utilizar períodos de muestreo estandarizados, como en el año anterior y en los 15 días

previos. Todas las encuestas deberían recabar información sobre la cantidad de alimentos

comprados y las cantidades de alimentos deberían registrarse en medidas estandarizadas,

como gramos o mililitros. Los alimentos comprados deberían reportarse como alimentos

individuales y no como grupos de alimentos (ej. Costa Rica y Belice reportaron grupos de

alimentos). La encuesta ENCOVI de Panamá puede utilizarse como modelo ya que los gastos en

alimentos se reportaron para el año anterior y los 15 días previos, se reportaron cantidades de

alimentos y se utilizaron medidas estándar de alimentos. Las modificaciones anteriores a las

preguntas relacionadas a alimentos pueden implementarsefácilmente a los cuestionarios.

Además, ya que se consumen más alimentos fuera de casa, los datos sobre este tema podrían

ser informativos. La información sobre si los alimentos se comparten con otras personas fuera

del hogar, sería útil, así como la información sobre la distribución de alimentos dentro del

hogar. Finalmente, una pequeña encuesta a escala individual en una población seleccionada

(ej. hogares pobres rurales en Guatemala) podría confirmar potencialmente los cálculos de

ENCOVI sobre el consumo aparente.