Importancia de los cuidados en bebés prematuros ...

Importancia de los cuidados en bebés

prematuros: características de los

cuidadores principales en el Hospital

Pereira Rosell.

Stefani Casanova Colina

C.I: 4821806-5

Tutora: Mag. Asist. Liliana Suarez

Revisora: Mag. Prof. Tit. María J. Pimienta

Montevideo,2020

INTERACCIONES ENTRE CUIDADORES PRINCIPALES Y EL BEBE PREMATURO EN EL CTI - 2 -

Índice

1-Resumen .............................................................................................................................................................................. - 1 -

2. Fundamentación y antecedentes ........................................................................................................................ - 2 -

3-Marco conceptual ........................................................................................................................................................ - 12 -

3.1: Cuidados con bebés a término ........................................................................................................... - 13 -

3.1.2- Calidad de cuidado en bebés recién nacidos ............................................................................ - 16 -

3.2: Efectos de la hospitalización del bebé prematuro ........................................................................... - 19 -

3.2.1: Alternativas a la internación prolongada ...................................................................................... - 20 -

3.3- Prematurez, apego y hospital ........................................................................................................................ - 22 -

4-Problema y preguntas de investigación ....................................................................................................... - 23 -

4.1 Pregunta de investigación ............................................................................................................................ - 23 -

5- Objetivos generales .................................................................................................................................................. - 23 -

6 -Objetivos específicos .............................................................................................................................................. - 23 -

7- Metodología .................................................................................................................................................................. - 24 -

7.1. Participantes ......................................................................................................................................................... - 24 -

7.2. Instrumentos. ....................................................................................................................................................... - 24 -

7.3. Procedimiento ..................................................................................................................................................... - 26 -

8-Cronograma de ejecución ...................................................................................................................................... - 26 -

9- Consideraciones éticas .......................................................................................................................................... - 27 -

10-Resultados esperados y plan de difusión ................................................................................................ - 27 -

11- Bibliografía ................................................................................................................................................................... - 28 -

............................................................................................................................................................................................ - 31 -


1-Resumen

En el presente trabajo se busca indagar por los factores protectores y los factores de riesgo

para la construcción de apegos seguros entre las díadas madre- bebé y padre-bebé en el

ámbito hospitalario debido al nacimiento prematuro. Por tal motivo, mediante este trabajo se

pretende indagar acerca de cómo se caracterizan las interacciones diádicas entre los

cuidadores principales y el bebé prematuro en el CTI del Hospital Pereira Rossell respecto al

cuidado, qué percepciones tiene el personal de salud de esta unidad de cuidados intensivos

sobre estas interacciones diádicas, qué características tiene el cuidado del bebé prematuro,

en qué medida se promueve la participación de los padres y madres en el cuidado del bebé

prematuro para favorecer la construcción temprana del apego, y qué rol tiene el personal en

salud en la regulación de la diada y en la habilitación del reencuentro para la construcción de

lazos afectivos entre los nuevos padres, otros cuidadores importantes y él bebe prematuro.

A lo largo de este documento se realiza una revisión bibliográfica a partir de la cual se

busca identificar las implicancias del embarazo, la maternidad y paternidad en el hospital para

luego abordar cómo se genera en dicho ámbito las primeras interacciones entre el bebé

prematuro con los cuidadores principales, entendidos los mismos como: madre, padre y/o

personal de salud. Así mismo, se abordan los conceptos de vínculo temprano, apego, que se

entiende por bebé prematuro y unidad de cuidados intensivos, como influyen los cuidados

maternos y paternos en la relación con el bebé y que entendemos por cuidados.

Se llevará a cabo una investigación de corte cualitativa con el diseño de teoría

fundamentada, donde se entrevistarán y se realizarán observaciones a 20 cuidadores

principales1 del bebé prematuro y adicionalmente se entrevistarán a 5 integrantes del

equipo de salud de la unidad del CTI del Pereira Rossell que estén en contacto con dichas

familias. Se espera encontrar información sobre los cuidados llevados a cabo por el personal

de salud al bebé prematuro, a su familia y si dichos cuidados son promotores de apego

seguro.

1 La elección de sus cuidadores principales (madres y padres) será basada en dos criterios, primero en la internación prolongada y un segundo criterio es su edad (a partir de los 25 años), que hayan tenido su bebé de forma prematura. Dicha edad es elegida, dejando fuera de la muestra el embarazo adolescente por su complejidad.


2. Fundamentación y antecedentes

Según cifras de la Organización Mundial de la Salud (2018), se estima que en el mundo

cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros (antes de que se cumplan las 37

semanas de gestación). Para esta organización, la tasa de nacimientos prematuros en 184

países oscila entre el 5% y el 18% de los recién nacidos. Actualmente, en Uruguay al año

nacen un 9 % de bebés prematuros. La Fundación Álvarez Caldeiro Barcia, institución que

trabaja en conjunto con el Hospital Pereira Rossell “conoce en profundidad las necesidades y

problemas de corto, mediano, y largo plazo de los bebés prematuros y sus familias, así como

el de las madres con mayor incidencia de prematurez” (Fundación Alvarez Calderio Barcia, s/f

párr. 3). Por tal motivo ha identificado que cuando se habla de bebés prematuros existe la

necesidad de abordar esta problemática a nivel social, económico, y psicológico. Por lo que,

se establecen como meta, darles a las madres y sus bebés prematuros alojamiento, atención

psicológica, ayuda económica para poder trasladarse en caso de que sea necesario, con este

fin son derivadas las madres y sus bebés prematuros a la fundación, el principal objetivo es

promover el vínculo madre-bebé, y además el neurodesarrollo del bebé.

Rellan, Gracia y Paz (2008) en el protocolo de neonatología titulado “El recién nacido”

define el parto prematuro como “el mayor desafío clínico actual de la Medicina Perinatal. La

mayor parte de las muertes neonatales ocurren en recién nacidos prematuros, y la

prematuridad es un factor de alto riesgo de deficiencia y discapacidad, con sus repercusiones

familiares y sociales.” (p.68)

Si bien en la actualidad, a nivel sanitario ha habido una importante apuesta para

fortalecer los cuidados llevados a cabo para evitar la mortalidad infantil y disminuir los

embarazos prematuros. Aun así, en el Hospital Pereira Rossell (CHPR) nacen tres niños

prematuros por día y un prematuro extremo (con peso menor a un kilo) cada cinco días

(Fundación Alvarez Calderio Barcia, s/f párr.1)

En dicho Hospital se encuentra el área de maternidad más grande de Uruguay, pero no

cuenta con una Unidad de Cuidados Críticos obstétricos Maternos, lo que genera que las

madres con sus bebés prematuros y su familia, tengan que ser trasladados a distintos centros

tanto públicos como privados los cuales no cuentan con esta unidad especializada poniendo

en riesgo no solo la salud de la madre, sino también la del bebé. Esta situación, genera

muchas veces una separación prolongada del bebé y su familia por no contar con los recursos

necesarios, materiales y humanos para llevar a cabo nuevos métodos que logran disminuir el

impacto del nacimiento prematuro.

Se entiende que “Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la

semana 37 de gestación, siendo la gestación una variable fisiológica fijada en 280 días, más

menos 15 días. El termino pretérmino no implica valoración de madurez, como lo hace el


termino prematuro, aunque en la práctica ambos términos se usan indistintamente.” (Rellan,

Gracia y Paz,2008, p 68)

Por otra parte, se ha estimado que la prematurez también puede determinarse con relación

al peso aun así se haya nacido después de las 37 semanas de gestación, ante esto se les

clasifica como: a). recién nacido con bajo peso al nacer: cuyo peso al nacer es inferior a 2500

gr (hasta 2499 inclusive), independientemente de su edad gestacional; b). recién nacido con

muy bajo peso al nacer: cuyo peso al nacer es inferior a los 1500 gr (hasta 1499 gramos

inclusive), independientemente de su edad gestacional; c) recién nacido con extremadamente

peso bajo al nacer es inferior a los 1000 gr (hasta 999 gramos inclusive), independientemente

de su edad gestacional. (OMS,2004).

Si bien el embarazo prematuro es multifactorial, en la actualidad se conoce algunas de sus

causas lo cual hace que se pueda prevenir con adecuados controles prenatales, alguna de

las causas incluye la falta de controles en el embarazo. Las consultas prenatales son

importantes porque se controla la salud de la madre y de su bebé. En ellas se detecta los

riesgos en la alimentación, los estilos de vida que puedan provocar un nacimiento prematuro.

Un parto prematuro genera que los bebés deban permanecer internados por un periodo de

tiempo considerable que puede ir desde una semana hasta tres meses de internación. Durante

este momento es probable que el recién nacido prematuro reciba medicación, respiración

asistida y sea alimentado vía intravenosa y luego por sonda, y además enfrente en algunos

casos operaciones y tratamientos invasivos. La Fundación Alvarez Calderio Barcia agrega

que “Los bebés prematuros nacen antes de que sus cuerpos y órganos hayan madurado

completamente. Estos bebés suelen ser pequeños, con bajo peso al nacer, y pueden necesitar

ayuda para respirar, alimentarse, y mantener la temperatura corporal. Los bebés más

vulnerables son los prematuros severos, es decir aquellos que nacen antes de las 28 semanas

de gestación. Es posible que muchos de sus órganos no estén preparados para la vida fuera

del útero materno y quizá estén demasiado inmaduros como para funcionar de manera

adecuada.” (Fundación Alvarez Calderio Barcia, s.f. parrf. 1).

Delval (2014) plantea que desde las 22 semanas el feto puede vivir fuera del útero materno

con cuidados especiales y entre la semana 28 y la 38 aumentan las posibilidades de

supervivencia fuera del útero materno debido a la consolidación de los desarrollos anteriores.

En un bebé prematuro, todo este desarrollo intrauterino esperable debe llevarse a cabo fuera

del vientre materno, por tal motivo la prematurez es considerada como una condición

vulnerable de salud la cual debe ser abordada e intervenida de una manera integral.

Gonzáles (2009) plantea que el nacimiento del bebé prematuro puede ser abordado desde

dos perspectivas, por un lado, como es vivido por los padres y por otro, como es la vivencia

del bebé, como afectada su desarrollo cuando no es tomado en cuenta y no se llevan a cabo


cuidados de calidad. Puntualmente este autor plantea que del lado del recién nacido

encontramos que presenta características todavía fetales y que está sometido, con esa

inmadurez, al ambiente hospitalario con múltiples estimulaciones y maniobras exteriores. Del

lado de los padres, estos se ven confrontados a circunstancias como un embarazo acortado,

una ruptura y una separación inicial, a menudo sin poder ver ni tocar al hijo, de larga duración,

y con un bebé percibido como en peligro de muerte y con riesgo de anomalías y secuelas.”

(p.64)

Serrano (2009) plantea que el nacimiento de un bebé prematuro refleja la conexión entre:

el aspecto somático, el psíquico y el ambiental. En otras palabras, conlleva riesgos médico-

biológicos, como ser problemas neuroevolutivos y riesgos psico-emocionales como ser,

trastornos en las interacciones precoces, el ejercicio de las funciones parentales o la

capacidad para afrontar el estrés.

A nivel médico –biológico según Rellan, Gracia y Paz (2008) se puede ver, problemas

metabólicos por las dificultades en la regulación de la temperatura, patologías respiratorias

producto de la inmadurez de su sistema respiratorio no solo de sus pulmones, también de su

inmadurez neurológica central. Problemas neurológicos debido a la inmadurez del SNC y

escasa adaptación posnatal. Problemas cardiovasculares, los mismos se pueden provocar

por el bajo peso al nacer. Problemas gastrointestinales aún no está completa la maduración

y coordinación de la succión y la deglución lo cual puede provocar trastornos como reflujo

gastroesofágico y evacuación lenta. Por último, problemas inmunológicos presenta debilidad

en la barrera cutánea, mucosa e intestinal siendo propenso a infecciones pre hospitalarias,

entre otras.

Por otra parte, a nivel psico-emocional Bialonskurski, cox y Hayes (1990) plantean en base

a sus investigaciones que “el nacimiento prematuro y la separación materno – infantil asociada

(debido a la hospitalización del recién nacido) podrían afectar la relación de apego.” (p.75).

Una de los problemas que enfrenta la relación con el bebé prematuro es la disponibilidad

materna, Lebovici hace referencia a la flexibilidad y estabilidad que se ven interrumpidas

momentáneamente por la internación y separación temporal de su madre, asumiendo que el

vínculo se restablezca de forma normal luego de la separación.

En este corte en la interacción cuidadores principales-bebé se produce una pérdida en el

ritmo de ambos, más allá de las conductas que los cuidadores principales (como ser:

acunarlos, bañarlos, mirarlos, tocarlos, incluso, cantar canciones de cuna) puedan modificar

para recuperar esa ritmicidad, es importante que el cuidador esté disponible para responder

a las necesidades del bebé. Bowlby (1979) plantea la importancia del cuidado del bebé recién

nacido para su posterior desarrollo emocional, entendiendo que este es producto de una

interacción mínimamente diádica. Este autor plantea que el desarrollo “típico” de un bebé a


término puede estar influenciado por la interacción directa entre el cuidador principal y el niño

a partir de la cual se construye determinado estilo de Apego.

El apego se desarrolla en cuatro etapas, la primera fase se sitúa entre 0 y 6 semanas, en

las cuales el bebé se interesa y señala personas de forma indiscriminada, esta sintonizados

con características del ambiente como ser los sonidos. En la segunda fase va de 6 a 8 meses,

primero a través del olfato y luego de la vista el bebé se interesa por uno o varios de sus

cuidadores específicos, es la fase donde puede señalar a uno o varios de sus cuidadores, el

bebé pasa a la fase tres (6/8 A 18/24 meses) del apego propiamente dicho cuando es capaz

de elegir y señalar la figura de apego. Cuando tiene conductas de apego activas, es cuando

pasa a la cuarta fase de apego llamada: asociación con meta corregida (18/24 meses en

adelante) el bebé puede imaginar las conductas y planes de sus cuidadores y adaptar sus

conductas y planes a los mismos.

Es importante una formación adecuada del apego, esta etapa va a ser determinante para

la formación de su personalidad, Ijzendoorn (2016) plantea que el apego hacia un cuidador

protector ayuda a los lactantes a regular sus emociones negativas en momentos de estrés y

angustia y a explorar el medioambiente, incluso si contiene estímulos un tanto atemorizantes.

En el caso del bebé prematuro la formación del apego es más difícil, ya que el bebé

emite diferentes señales hacia su cuidador y la trayectoria de desarrollo sea difícilmente

comparable con el bebé a término durante los primeros meses de vida (aunque en un futuro

logre equipararse con el desarrollo de un niño que no haya sido prematuro). Este aspecto es

observable si tenemos en cuenta que el bebé prematuro pasa la mayor parte del tiempo

durmiendo-como mecanismo reparatorio- y dentro de la incubadora. Por esta razón resulta

oportuno preguntarse cómo se puede restablecer esa ritmicidad que tenía la diada en el

vientre materno, a través de la regulación térmica y la lactancia, sin que la proximidad cuidador

principal - bebé se vea interrumpida.

Desde la psicología del desarrollo se explica como el desarrollo humano puede estar

influenciado por diferentes hechos y acontecimientos que suceden en diferentes niveles en

los cuales estamos inmersos. Específicamente desde el modelo ecológico del desarrollo

humano, su precursor Bonfenbrenner plantea que el desarrollo está influenciado por los

distintos ambientes los cuales tienen incidencia directa o indirecta sobre el bebé. El desarrollo

saludable va a depender tanto de la genética como del ambiente, y la historia de los actores

que lo componen.

Por otra parte, en Uruguay podemos ver en la teoría de Carrasco, como establece la

importancia de tomar el desarrollo evolutivo no solo como desarrollo humano, sino que

además pensando en el ser humano desde una perspectiva bio-psico-socio-ambiental, esta


mirada debe tener en cuenta al “ser en situación”, su historia individual y la de su familia, de

tal modo las características del desarrollo no van a ser iguales en todos los casos.

Por esta nueva manera de ver el desarrollo humano desde una visión integral y tomando

en cuenta la interacción con el ambiente inmediato y a nivel más general, cualquier ambiente

que pueda influenciar de una forma u otra su desarrollo nos permite entender la relevancia en

cuanto a los cuidados que se le brindan no solo al bebé prematuro, sino que además a su

familia, la misma va a incidir de manera directa sobre el desarrollo psico afectivo del bebé.

Los cuidados que aprendan y reciban la familia desde el personal de salud, serán

reproducidos luego en la relación con el bebé y en sus diferentes entornos, ya sea en el

hospital o en su hogar al recibir el alta médica.

Teniendo en cuenta esta visión del desarrollo bio psico ambiental del ser humano , es que

en la actualidad a nivel mundial la prematurez está siendo abordada desde diferentes

técnicas de intervención algunas más tradicionales y otras alternativas a la internación y la

permanencia en la incubadora por tiempo prolongado como por ejemplo, el método madre

canguro. Según Guerrero (2005) en su investigación “El método madre canguro”, plantea que

es muy diferente el desarrollo del bebé en el útero materno que en las unidades de cuidados

intensivos. El ambiente en el útero materno, el feto está rodeado de líquido, es un lugar oscuro

y caliente, más reconfortante, con movimientos monótonos y el crecimiento se realiza según

las necesidades del bebé ya que al ser el sostén permite que su cuerpo adquiera la posición

de flexión de forma progresiva. “En las unidades de cuidados intensivos, el ambiente es

diferente al intrauterino, no solo por el ambiente caótico (las luces, el ruido, las interrupciones

del sueño para intervenciones médicas, entre otras) sino además porque las superficies sobre

las que descansa el bebé lo obliga a tomar una posición de extensión la cual dificulta su

desarrollo motor, un claro ejemplo es la actividad mano-boca la cual se demora más en

adquirirla y es fundamental para la organización del sistema nervioso central”. (p.18)

Estas nuevas técnicas de intervención están empezando a tomar fuerza dado que se toma

en cuenta otros factores en las unidades neonatológicas igual de importantes para la vida del

recién nacido, como por ejemplo la familia, el contacto directo con los padres y las formas de

cuidado del personal de salud. Es importante destacar los grandes avances en cuanto a

unidades de cuidados intensivos y tecnológicos, los cuales han ayudado a la sobrevida del

recién nacido y su calidad de vida.

Hoy por hoy, una de las técnicas alternativas de intervención dirigida al bebé prematuro es

el método denominado “madre canguro”. En 1978 se crea en Colombia La Fundación

Canguro, presidida desde 1994 por la Doctora en Pediatría Nathalie Charpak. La misma

plantea que “para paliar la insuficiencia de medios técnicos de una gran maternidad de Bogotá,

el Método Madre Canguro, o MMK, tuvo una rapidísima difusión a lo largo de veinte años.


Este método evidencia la importancia de promover el desarrollo pisco afectivo del bebé

prematuro, además favorecer de un desarrollo biológico más saludable siempre que sea

posible fuera de la unidad de cuidados intensivos dado que en esta experiencia se ha

identificado que los bebés no solo comienzan más temprano a lactar, sino también tienen

mayor ganancia de peso y por su puesto se favorece la construcción del apego entre los

cuidadores principales y él, disminuyendo así el estrés tanto en él como en la madre y el

padre (Charpak.N,2006, p17)

Pensar lo antes expuesto desde una perspectiva ecológica, nos lleva a preguntarnos la

importancia de los cuidados que se brindan, tanto con el bebé prematuro como con su familia,

la calidad de estos y la manera como son transmitidos. Actualmente hay una fuerte impronta

en relación a los cuidados, ya que los mismos son considerados un derecho y una función

social para personas que se encuentran en situación de dependencia, en este contexto es

fundamental pensar en el cuidado de la familia en general, evitando caer en el asistencialismo

puro y poder ayudar a que logren su autonomía en cuanto a cómo cuidar a su bebé, teniendo

acciones conjuntas.

En Uruguay se hace referencia a los cuidados también desde una perspectiva de derechos

que no se limita a la mujer ni a la familia, es una responsabilidad social. El organismo ONU

Mujeres (2019) cita al Sistema Nacional de cuidados de Uruguay definiendo los cuidados de

la siguiente manera: “El cuidado es tanto un derecho como una función social e implica la

promoción de la autonomía personal, la atención y la asistencia a las personas en situación

de dependencia. Constituye un conjunto de acciones que la sociedad lleva a cabo para

procurar el desarrollo integral y el bienestar cotidiano” (…) (p.10)

En este aspecto es que podemos pensar cómo se toma en cuenta la prevención y

promoción de los cuidados tanto prenatales como luego del parto, a su vez como son

difundidos cada vez más las formas de cuidarse (controles prenatales, formas de

alimentación, asistencia psicológica ,talleres de sexualidad ,etc.) y de cuidar al bebé ( la

importancia de ofrecer practicas saludables, lactancia materna, el contacto físico y sus

beneficios) y la responsabilidad que se tiene desde el área de la salud para garantizar estos

derechos, de tal manera los cuidados no quedan capturados en la vida privada de las familias

y sobre todo de la mujer, se promueve que los cuidados pueden ser ejercidos por todos los

integrantes de la familia.

Algunos de los cuidados en el caso del bebé prematuro como ser: bañarlo, alimentarlo,

controlar la respiración y la temperatura corporal, acunarlo, o la forma en que pueden ser

alzados en brazos, poder calmarlos en su llanto, poder tenerlos piel con piel, acariciarlos y

mirarlos, son condiciones que permiten a la madre, padre o adulto a cargo sentirse parte activa

del desarrollo del bebé, además de prevenir la ansiedad, temores excesivos de tener contacto


con su bebé por su apariencia. Estos cuidados al ser aprendidos por su madre, padre y familia,

es una forma de cuidar también a quienes participan en el desarrollo de su bebé, ellos mismos

están desarrollando su rol de padres, algunas de las formas de brindar cuidados de calidad,

es brindando asistencia psicológica la cual detecte de forma temprana los trastornos que se

puedan crear en el vínculo, generar un espacio para poder transmitir sin ser juzgados los

miedos y fantasías de enfermedad que se tengan hacia su bebé, o la culpa que puedan sentir

al ver a su bebé prematuro. Transmitir que estas prácticas de cuidados además de ser

beneficiosas para el desarrollo psico afectivo del bebé, promueven los vínculos tempranos,

una base importante para generar el apego seguro.

A su vez, poder brindar los espacios necesarios en el área de neonatología de privacidad

y permitir la doble acomodación de su nuevo rol como padres responsables de su bebé y su

bienestar y la de su bebé con su madre y padre.

Ahora bien, según lo planteado previamente, se considera de especial relevancia los

siguientes proyectos de investigación, basados en las relaciones tempranas y su influencia en

el desarrollo saludable del bebé y las características en las cuales se desarrolla.

Ortiz, Borre, Carrillo & Gutierrez (2006) en su estudio “Relación de apego en madres

adolescentes y sus bebés canguro” su objetivo principal es medir la sensibilidad materna en

madres adolescentes que realizan el método madre canguro, como el mismo ayuda a

disminuir los efectos negativos de la internación prolongada, este tipo de técnicas a

comparación de las tradicionales (incubadora), genera mayor sensibilidad materna y

disminuye los efectos negativos producto de la prematurez y la separación abrupta del bebé.

En la misma línea de pensamiento se encuentran Carbonell, Plata, Peña, Cristo & Posada

(2010) en su trabajo sobre “Calidad de cuidado materno: una comparación entre bebés

prematuros en cuidado madre canguro y bebés a término en cuidados regular.” Su objetivo

fue estudiar los efectos de la intervención Cuidado Madre Canguro e indagar los efectos

positivos sobre el vínculo entre el bebé y sus madres. Se observó un incremento en la

sensibilidad materna, más allá del factor estresante -el cual puede ser un factor de protección-

para las madres de este grupo que es la prematurez de su bebé, logran desarrollar mayor

comprensión y comunicación no verbal con el mismo.

Según Villamizar, Vargas & Rueda (2017) en su trabajo “Actitudes de madres adultas y

adolescentes hacia la crianza de bebés prematuros”, su objetivo principal fue estudiar cómo

variaba los métodos de crianza en madres adolescentes y adultas con la condición de

prematurez del bebé. La relación entre estas madres con sus bebés y la crianza, no varían

más allá del estrés que genera la internación prolongada. En ambos grupos de madres había

sentimientos de culpa y decepción por la interrupción de su embarazo, pero a su vez

experimentan sentimientos de mayor responsabilidad y empatía hacia su bebé. Con el método


madre canguro se llega a la maternidad disminuyendo el estrés gracias a los cuidados

compartidos, como ser la alimentación del recién nacido, el aseo, el acunamiento, el control

de la temperatura y el oxígeno mientras se realiza la técnica.

Siguiendo con los estudios que han analizado el impacto que tienen estas técnicas –como

ser el contacto piel a piel, método madre canguro- González-Serrano et al (2012). En su

trabajo “Las representaciones de apego y el estrés en las madres de niños nacidos pretérmino

de muy bajo peso a los 2 años” buscaban demostrar cómo el nacimiento pretérmino es un

factor estresante para el equilibrio emocional materno y como este podría ser un factor de

riesgo para el apego. Ellos encontraron como resultado que, cuando se propone un

seguimiento psicológico a los padres mientras el bebé está internado para reducir y, al mismo

tiempo, conocer los temores y fantasías de enfermedad que los padres tienen de su bebé,

esto ayuda a promover vínculos tempranos seguros y con menos tensión para sus padres.

Según este estudio, el personal de salud debería poder atender de forma temprana los miedos

y fantasías de las madres y padres de los bebés para que no se genere distanciamiento ni

alteraciones en el vínculo.

Ahora bien, con lo antes expuesto se puede observar la gran importancia que tiene la

promoción de los cuidados de calidad en las unidades de cuidados intensivos, en las

relaciones madre-padre-bebé las cuales muchas veces se dificulta poder desarrollar ya sea

por la institución (espacio físico, horarios rígidos de neonatología, personal de salud) o por la

falta de formación e información que tiene el personal de salud respecto a estas. Alguno de

los siguientes estudios pone de relieve esta problemática.

En Uruguay se realizó un proyecto de investigación, por Benelli, Guadalupe, Larrazaga.

Maldonado & Rivas (2014) llamado “Fortalecer el vínculo de apego entre recién nacidos y sus

padres en una unidad de cuidados intensivos neonatales” donde se explicaba la importancia

de la participación del personal de salud en su totalidad a la hora de mediar y así generar

vínculos de apego entre madre-bebé, familia-bebé, mostrando como es importante que el

personal de salud ofrezca de forma consciente y generando seguridad a los padres el contacto

piel a piel. Si bien en el estudio habla del método madre canguro, es importante aclarar que

él mismo no se aplica en Uruguay siguiendo las pautas necesarias para ser llamado de esta

forma.

En dicho estudio se indagó cuantos actores del personal de salud eran conscientes o

conocían qué tipos de cuidados eran importantes para llevar a cabo con el bebé y la madre

para generar vínculos de apego. La falta de conocimiento del contacto piel a piel hace que

esta técnica no sea empleada, aunque algunos de los cuidados que se utilizan promueven el

apego madre-bebé. Está demostrado que el método madre canguro tiene resultados positivos

y se ha intentado reproducir en varios países.


Según Brundi, González, Enríquez & Larguia (2006) en su estudio realizado en el Hospital

Materno Infantil Ramón Sarda ubicado en Argentina llamado “Contacto piel a piel madre/hijo

prematuro. Conocimientos y dificultades para su implementación.” Su objetivo fue indagar la

importancia de la información del personal de salud y el motivo por el cual no se utiliza el

método madre canguro conocido el mismo, como fuente principal para el desarrollo del apego

y de importancia para la salud del bebé. Estos autores describen ciertas prácticas de cuidado

sanitario, las cuales son vistas como un problema en el personal de salud, como por ejemplo,

no ofrecer otras estrategias de cuidado como alternativa al uso de la incubadora, alegando

falta de espacio físico, falta de formación en cuanto a la forma de implementar el método

canguro y horarios muy rígidos de neonatología, provocando así un distanciamiento de los

padres del bebé o un sentimiento de obligación en cuanto al encuentro, ya que les ponen

horarios y reglas muy rígidas. En este caso las madres después de obtener información sobre

la técnica, encontraron beneficiosa la técnica del contacto piel a piel y estaban dispuestas a

implementarlo, sin embargo, no se sentían seguras con el lugar y el personal de salud ya que

por su desinformación volvían el encuentro muy estructurado. Adicionalmente, consideraban

que en la unidad de cuidados intensivos no tenían privacidad y el lenguaje médico les

resultaba muchas veces inentendible en este momento de vulnerabilidad.

A su vez, al encontrarse en un lugar acotado (la UCI) el cual dificulta el pasaje, genera

más inseguridad tener en brazos a sus bebés, provocando una disminución en las conductas

que genera el apego (como lo tocan, como les hablan, hasta la forma de mirarlos). Por otra

parte, la intervención médica en cuanto a cómo debe ser el relacionamiento con el bebé

también es un factor de inseguridad.

Otro estudio realizado por Hauser, Milan Gonzalez & Oiberman (2017) titulado “Incidencia

del tiempo de interacción en la terapia neonatal sobre las interacciones madre-bebé de alto

riesgo” se buscó indagar sobre la importancia de políticas de salud que detecte las fallas que

puedan generarse en la diada madre-bebé durante la internación. Además de coincidir con el

estudio anterior en cuanto a las problemáticas del espacio físico, agrega la importancia de la

adaptación o no de la díada madre-bebé, mientras pertenecen en el centro de salud. Cómo

puede influir en su relación la institución y el personal de salud, incrementando o no la

ansiedad, rechazo o depresión en las madres.

Hasta este punto se puede identificar la alta cantidad de estudios presentados en relación

con la madre y el bebé prematuro, es importante preguntarse por el papel que tiene el padre

en la relación con la diada, madre-bebé y en qué lugar lo coloca la institución de salud Poder

pensar el rol del padre, no solo como el proveedor económico de la diada, sino la importancia

que tienen sus cuidados para su bebé y para su pareja. Es importante destacar que con la

presencia del padre se genera menos desgaste emocional en la madre, mayores redes de


contención y mayor posibilidad de que los cuidados no recaigan solo en ella, sino que sean

una responsabilidad compartida. Si bien no es el tema a abordar la paternidad en este ámbito,

es importante señalar que también atraviesa obstáculos a la hora de establecer relación con

su bebé.

Según Bastias & Mira (2017) en su trabajo “Enfoque desde la violencia perinatal: Vista del

padre a su hijo prematuro durante su hospitalización” en una Unidad de Neonatología en

Santiago de Chile, indagaron por la importancia que tiene el padre en el desarrollo del recién

nacido y las relaciones de apego no solo con él sino como beneficio para la madre. En tal

sentido este trabajo identificó a la figura paterna en la unidad de cuidados intensivos como

limitada. Siempre se espera que sea la madre quien vaya a realizar los cuidados al bebé ya

que al padre lo colocan en el rol de proveedor, incluso restringiendo el contacto con el bebé.

Una de las consecuencias que se plantean es la ausencia paterna esperable y una madre

sobrecargada con el componente extra del niño prematuro. Es importante preguntarnos el rol

que juega el padre y la familia del bebé prematuro en el Hospital, dada la importancia que se

le resta muchas veces, cuando en realidad es sumamente importante que participen de forma

activa en el vínculo con el bebé y en los cuidados, que puedan ser compartidos con la madre

y sean vistos por el personal de salud con la relevancia.

Es sabida la importancia del vínculo temprano no solo para el bebé, sino además para su

madre o cuidador. En el caso de la madre, el padre y el bebé prematuro “el vínculo puede

darse de incontables formas y siguiendo innúmeras pautas cuando madre, padre e hijo se ven

enfrentados a diferentes encuadres, interlocutores y sucesos vitales. Así, una madre de un

bebé prematuro tendrá que buscar otros ritmos, tiempos y canales para comunicarse con su

hijo” (Defey,1995, p.23,24)

En resumen, se puede ver que los estudios sobre bebés prematuros indican cuán

importante son los cuidados que se brindan al bebé prematuro y a su familia, si bien la mayoría

de los estudios previos están focalizados en la relación madre- bebé prematuro, parece

importante pensar en la parentalidad y como es tenida en cuenta la familia en esta etapa

fundamental del desarrollo, sobre todo pensar el rol que tienen en los cuidados que se le

brindan al bebé. Es menos estudiada la figura paterna o de otros cuidadores tales como las

abuelas por lo que en este pre-proyecto de investigación se buscara indagar como se

construyen los vínculos cuidadores primarios-bebé prematuro en el Hospital, cuales son las

características de las interacciones de los mismos con el personal de salud y que rol juegan

en la formación del apego seguro. Cuáles son los cuidados que se brindan para promover el

apego seguro y la importancia de la participación de la familia y del padre en dicho proceso.

Teniendo en cuenta que cuando hablamos de los cuidadores principales considerados los


mismos como el padre, la madre y el personal de salud en este caso, ya que se entiende que

en su mayoría son las personas que tienen mayor acceso en el CTI del Hospital Pereira Rosell.

3-Marco conceptual

Este trabajo de grado está enmarcado bajo el modelo ecológico del desarrollo humano.

Para Bonfenbrenner (1987) propone entender el desarrollo humano desde una perspectiva

ecológica, el ambiente ecológico esta interconectado “como un conjunto de estructuras

seriadas” donde el nivel más interno incluye al entorno inmediato, en este nivel plantea que la

unidad más básica de análisis va a ser la diada o sistemas de dos personas. El mismo afirma

que “el reconocimiento de esta relación nos da la clave para comprender los cambios

evolutivos no solo del niño sino también del adulto que se ocupa de él habitualmente: la madre,

el padre, los abuelos, etc.” (Bronfenbrenner,1987, p.25)

Por tal motivo, es de suma importancia entender el desarrollo humano en su interacción

con el medio que lo rodea, las acciones llevadas a cabo en los diferentes ambientes

ecológicos van a ser la clave para su supervivencia, los logros evolutivos no son individuales,

sino que se logran por la interacción con el entorno, en este caso al ser del bebé prematuro y

permanecer en el Hospital, se deben ver las acciones de los diferentes actores y su forma de

brindar apoyo a la diada. “(…) la capacidad de una diada para servir como contexto efectivo

para el desarrollo humano depende de la forma crucial de la presencia y la participación de

terceras personas, como los esposos, familiares, amigos y vecinos. Si no hay terceros, o si

desempeñan un papel destructivo más que de apoyo, el proceso de desarrollo, considerado

como sistema se desintegra (…) (p25)

En este caso, intentaremos dar cuenta de cómo es esta influencia de la triada, incluyendo

al personal de salud, serán los que integran el ambiente inmediato mientras estén internados

madre-bebé, participando de la acomodación mutua para el desarrollo del bebé prematuro,

sus padres prematuros y el personal de salud como intermediario y generador de prácticas

que generen cuidados de calidad. Definir al ser humano desde una perspectiva bio-psico-

ambiental, es a su vez pensarlo desde el punto de vista de Carrasco (2006) como un “ser en

situación” por lo cual a la hora de pensar en el desarrollo del bebé y el desarrollo de los roles

parentales es importante tomar en cuenta el contexto, su historia, tomarlos como sujetos que

no pueden ser separados del momento que están viviendo, en el cual juega un papel

importante el personal de salud, porque al transmitir la información y al brindar los cuidados,

se deben asegurar que sean comprendidos por la familia, ya que “percibiendo al ser como un

ser en situación lo estamos percibiendo al mismo tiempo como sujeto y objeto de la historia,


producto y productor de la misma, receptor y transformador potencial de la situación en la que

vive” (Carrasco, J (2006, p:119)

Tomando como referencia a estos autores, si bien tienen marcos conceptuales diferentes

podemos ver el cambio en la mirada del ser humano y en su concepto de desarrollo, ya que

no es visto solo desde el punto de vista evolutivo biológico, Carrasco introduce la mirada psico-

bio-socio-cultural para poder entender además los procesos subjetivos y psíquicos en el

desarrollo.

3.1 Cuidados con bebés a término

El embarazo es un suceso vital que modifica no solo el cuerpo de la madre, sino que,

además su psiquis y su forma de relacionarse con el mundo. Cambia incluso la visión que

tiene de su cuerpo el cual toca y acaricia, siendo este como un templo que contiene a su bebé,

aún desconocido para ella y para su pareja. Griffa y Moreno (2015) plantean que ante la

confirmación del embarazo se despiertan en la madre una serie de sentimientos que van

desde la felicidad hasta la ambivalencia o el rechazo del hijo. Usualmente, existen

preocupaciones y miedos ligados a la salud del bebé, al momento del parto y a la

responsabilidad de tener que cuidar al nuevo ser que nace.

Estos pensamientos despiertan ansiedad y fantasías en las madres, las cuales por lo

general no pueden expresarlas en su círculo social, ya que en la idealización social tanto la

maternidad como la paternidad se espera que sea feliz. Si bien se piensa el embarazo como

una etapa normal la realidad es que esta etapa del ciclo vital conlleva una cantidad de cambios

tanto físicos como psíquicos, aspectos expresados generalmente en las consultas obstétricas

o en las preparaciones para el parto. Al respecto Gutton (1983) plantea que “el deseo de

embarazo propiamente dicho es distinto, sin dudas, del deseo de tener un hijo” (p.28)

Si bien es menos mencionado el papel del padre en este periodo del embarazo y el parto,

estos sucesos vitales son vividos de forma diferente, esta intensidad el padre la vive muchas

veces sintiéndose excluido o interpreta indiferencia hacia él, lo cual desencadena conflictos

en la pareja, en lugar de contención. Griffa y Moreno (2015) plantea que “Esta vivencia

materna demanda del marido contención afectiva y comprensión para que, sintiéndose amada

pueda cuidar adecuadamente del nuevo ser.” (p16)

Algunos autores como Cremer y Palacios-España (1993) refieren que al momento del

nacimiento se juntan tres sujetos prematuros, es decir la madre y el padre por su inmadurez

y el bebé nacido antes de tiempo, Defey (1995) en su libro “Mujer y maternidad” hace

referencia a que se produce un profundo trabajo psíquico en el periodo perinatal el cual

incluye una reorganización de los afectos y energías y cambios fundamentales por lo que se

vive un “duelo evolutivo” comparado al de la adolescencia ya que se redefinen las identidades


de ambos, las modificaciones abruptas, los estilos de vida y en el caso de la madre el esquema

corporal.

Según Defey (1995) “El duelo evolutivo de la parentalidad se refiere fundamentalmente al

movimiento que conduce de ser hijo a tener un hijo” (p.31)

Esta crisis evolutiva que implica tener un hijo, implica una construcción de la nueva

identidad, este proceso puede generar miedos, angustias y fantasías sobre cómo va a

ser el bebé, pero también cómo se va a ejercer el rol materno y paterno. Se pone en juego

la historia propia “los orígenes en la historia individual se remontan a las primeras

experiencias como bebé-no registradas en un código verbalmente transmisible- y

preservadas en la memoria corporal que será despertada en la intensa corporalidad de

los vínculos antes, durante y después del parto con el propio hijo” (Defey,1995, p.30).

Cuando se habla de ver al “ser en situación” podemos ver de qué manera su historia va a

ser parte de su conducta en el presente, como afirma Defey en cuanto a la historia de la madre

y el padre y su forma de estar en el presente como madre y padre de un bebé prematuro, ese

pasado queda inscripto en su memoria se transforma en una forma de vincularse con el bebé

y pasa a formar parte de su “cotidianeidad”.

En otras palabras, Griffa y Moreno (2015) plantea que “El nuevo ser no ocupa un lugar solo

en el útero materno, sino que también en el “útero familiar”, de ambos se nutre tanto con el

alimento como también con las expectativas, fantasías y deseos de los padres y del medio.

(p.13)

De hecho, la psicología perinatal se centra en los sucesos previos al parto, estudia el

intercambio de la madre y del padre, con el feto el cual recibe información del exterior, las

voces que escucha, las emociones que vive la madre son sentidas por el feto. Se inscriben

en su memoria perceptiva, más allá que no está ligada a representaciones concretas.

Ahora bien, al nacer se produce el encuentro entre la madre, el padre y el bebé real. Freud

llama a esta unidad madre-bebé unidad narcisista primaria definida por Gutton (1983) como

aquella que “comprende el conjunto de las actividades libidinales que unen a madre e hijo, lo

cual no se circunscribe en el lactante, sino que incluye la actividad placentera que los cuidados

representan para la madre” (p.94)

Es necesario pensar en este narcisismo primario, ya que es una de las características que

va a generar lo que Winnicott denomina “preocupación maternal primaria”, según el autor este

estado le permite a la madre captar en cierta medida las necesidades del bebé para poder

satisfacerlas adecuadamente, teniendo en cuenta que se desarrolla durante el final del

embarazo y los primeros días del nacimiento del bebé. A su vez Winnicott plantea a esta

relación como “un conjunto simbiótico primordial” partiendo de la base de que existe una


dependencia absoluta del infante hacia su madre a tal punto que afirma “Esa cosa llamada

infante no existe” (Gutton.P 1983, p.94)

Winnicott (1991) afirma con respecto a la relación simbiótica madre-bebé, la madre:

“desarrolla una impresionante capacidad para identificarse con el bebé, por así decirlo.

Esto significa que desarrollan una impresionante capacidad para identificarse con el bebé,

lo cual le permite satisfacer sus necesidades básicas de este en una forma que ninguna

maquina puede imitar, y que ninguna enseñanza puede abarcar. (…) Y me refiero al

sostén humano. (…) no es posible describir a un bebé o un niño sin incluir una descripción

del cuidado (…)” (pp.56-79)

Una de las formas de reconstruir la unidad madre-bebé que se separó al momento de

nacer, son los cuidados maternos, los mismos son satisfactorios para la madre y

organizadores para el mundo interno del bebé, al respecto Spitz (1975) planteaba que, Para

el recién nacido, “el medio está compuesto, por así decirlo, de un solo individuo: la madre o

su sustituto. Incluso este individuo único no es percibido por el niño en cuanto a entidad

separada de él, sino que forma parte, sencillamente, del conjunto de necesidades del lactante

y de su satisfacción. De ahí que, en contraste con el adulto, el lactante criado normalmente

pasa su primer año en lo que pudiéramos llamar sistema cerrado”. (p.8)

Pone énfasis en la unidad madre-bebé, no solo por la dependencia absoluta del bebé hacia

su madre, sino que además a la angustia que genera el nacimiento de por sí, para lo cual

Winnicott hace referencia al ambiente facilitador “es decir un ambiente en el cual los procesos

naturales de crecimiento del bebé y sus interacciones con lo que lo rodea pueden

desarrollarse según el modelo que ha heredado. La madre (sin saberlo) está echando las

bases de la salud mental del individuo. (Winnicott,1991, p.43)

Es importante para que se cree este ambiente facilitador para el infante, pensar el vínculo

madre-bebé, no en una relación exclusivamente nutricional, sino que, de amor, investido por

la mirada y con especial énfasis en las funciones de sostén (holding), manipulación (handling),

que le transmita continuidad y seguridad, que le ponga orden al mundo caótico que

experimenta al nacer y significados a sus sensaciones internas. No se debe olvidar que en

este periodo la forma en la que el bebé se comunica es no verbal, haciéndolo a través las

tonalidades del llanto, miradas, mímicas y la tensión o relajación corporal. Según Stern citado

en Altmann (2015) plantea que las miradas, vocalizaciones, posturas corporales que se dan

en fracciones de segundos se van organizando en fuertes esquemas emocionales en los que

se influye en el otro y se es influenciado por el otro. (p.16).

Es importante destacar que estos esquemas son interiorizados por el bebé según

como sean descifrados por sus cuidadores principales, la disponibilidad y la capacidad de dar

significado a las conductas del bebé de forma adecuada y rápida es lo que va a denominar


Ainsworth (1989) como sensibilidad materna, esta autora plantea la importancia del ajuste de

las conductas maternas a las demandas del bebé, la cual va a ser importante para que el

mismo se sienta seguro, ponerles el significado adecuado a las demandas del bebé es lo que

produce un desarrollo saludable del vínculo. En estas formas de relacionarse madre-bebé se

gestan desde el vientre materno, tanto en la madre como en el padre los imaginarios de cómo

van ser los cuidados a su bebé, como va a ser presentado al mundo externo, la forma en que

va a habitar en sus vidas.

Spitz (1975) plantea con respecto a las madres de los bebés a término lo siguiente: “Lo

que haga no dependerá de sus relaciones conscientes con el niño, sino más bien del clima

variable de su inconsciente. Su sentimiento de culpabilidad, su angustia, no le permiten

identificarse con su hijo, y evita particularmente la forma más elemental de identificación, la

del contacto inmediato y afectivo, la del contacto físico”. (p.102)

Cuando no sucede el embarazo y el nacimiento de forma normal, con los procesos antes

mencionados se juega en ambos padres un gran impacto emocional, pueden ser muchos los

motivos o las variables para que sea una experiencia traumática, uno posible puede ser el

nacimiento prematuro del bebé.

3.1.1 Calidad de cuidado en bebés recién nacidos. Cuando es pensado el desarrollo

humano desde un enfoque bio-psico ambiental es importante pensar en la calidad de los

cuidados que recibe el bebé, no solo de su familia directa, sino que además de quienes

comparten de forma temporal el centro de salud.

Para poder pensar en los cuidados de calidad en primera infancia, se tiene que tomar en

cuenta la siguiente perspectiva “El cuidado proporciona tanto subsistencia como bienestar y

desarrollo. Abarca la indispensable provisión cotidiana de bienestar físico, afectivo y

emocional a lo largo de todo el ciclo vital de las personas (…) La especificidad del trabajo de

cuidados es la de estar basada en lo relacional, ya sea en el marco de la familia o por fuera

de ella.” (Batthyany, Genta y Perrotta,2013, p9).

Es importante la calidad del cuidado, dado que “en los primeros años de vida la relación

entre el sujeto y la persona que lo cuida constituye una dimensión fundamental, ya que las

acciones de cuidado tales como nutrición, higiene, estimulación, conllevan un fuerte

componente socio educativo y emocional que incide en el logro de determinadas pautas de

desarrollo físico, emocional, cognitivo y social.” (Red pro cuidados,2016, s/p)

Carrasco (2006) hace referencia a la “percepción anticipada” es la relación y calificación

que se tiene con los objetos o situaciones antes de tener contacto real y objetivo con los

mismos. Se trata de calificar lo percibido no por su realidad, sino que por sus características

cualitativas. Lo que lleva a que “la percepción anticipada de un objeto o situación es una

percepción restringida, no neutral ni objetiva de las mismas. La persona se conduce en cada


instancia según su percepción anticipada que tenga de los componentes de dicha instancia,

condicionado también sus modos o formas de relación y sus opciones. (Carrasco,2006, p.

120)

Es importante entender la percepción anticipada, podría ser lo que sucede muchas veces

en los centros de salud con el personal, los cuales muchas veces utilizan las viejas técnicas

de cuidado de forma rígida, tomando en cuenta solo lo biológico y no las otras áreas de

desarrollo psico afectivo. Winnicott (1991) plantea lo siguiente “para muchos no es fácil

atribuir a un bebé cualquier cosa que pueda ser denominada “psicológica” hasta después de

algunas semanas o meses, y suelen ser los médicos más que las madres los que tienen

esta dificultad. (p.56)

A modo de ejemplo, se creía que el bebé se mantenía con vida, solo con alimentarlo,

arroparlo e higienizarlo, en la actualidad se descubrieron lo beneficiosos que son los

cuidados cuando implica el afecto, lo importante que es la mirada, el contacto y poder tratar

al bebé y su familia en su situación particular.

Se transforma parte de su cotidianidad las formas de asistencia, no se cuestionan que la

calidad de los cuidados que se brindan al bebé y su familia son determinantes para un

vínculo temprano seguro. El cuidado tomado como parte de una cotidianidad que no se

cuestiona, podría provocar que no se sienta la necesidad de formarse en las nuevas

técnicas y, por otro lado, no saber cómo dar opciones de cuidados a la familia del bebé

prematuro. Generando miedos o sentimientos de inseguridad, colocándolos en un lugar de

“no saber” qué hacer.

3.1.2 Cuidados con bebés pre-termino. Ahora bien, en el caso del desarrollo de la

parentalidad en el hospital, se identifican diferentes preocupaciones, distintas formas de

relacionamiento entre la triada padre-madre/bebé, así como con el personal de salud debido

a todo lo que implica el nacimiento prematuro de un hijo. Si se tiene en cuenta que la

prematurez es un embarazo interrumpido antes del tiempo esperado, en donde el bebé

termina de desarrollarse fuera del vientre materno, es común encontrar que los hospitales

tengan una unidad de cuidados intensivos neonatal equipada de respiradores artificiales,

equipos para monitorear los signos vitales del bebé, incubadoras, entre otros artefactos

necesarios para brindar cuidados especiales y óptimos al bebé que nace antes del tiempo o

con patologías graves.

Por esta razón, hoy en día es común que un bebé que nace prematuramente pase a

estar internado y a permanecer en la incubadora expuesto a muchos estímulos externos

(luces, sonidos, tratamientos invasivos, entre otros) hasta que alcance la madurez deseada.

Este hecho se traduce en una separación abrupta de sus padres generando una vulnerabilidad

ante la vivencia de peligro de su bebé.


Por otra parte, se debe tener en cuenta los procesos psicológicos que se ponen en juego

tanto en la madre como en el padre al ver el bebé prematuro, por su aspecto físico y la poca

interacción con él, muchas veces es percibido por sus padres como un bebé en peligro de

muerte, con miedo a las posibles secuelas que pueda tener en el futuro debido al sometimiento

a todo tipo de intervenciones por un periodo de tiempo prolongado, en este tiempo en el cual

permanecen separados, es posible que puedan sentir inseguridad en cuanto a la salud de su

bebé, al no verlo pueden ser intensificada las fantasías de enfermedad e incluso la posibilidad

de que pueda morir.

Algunos autores como ser González (2009) afirma que esta situación es comparable con

un proceso de duelo anticipado, ya que los padres sufren mucha tristeza, rabia, culpa y

desesperanza por el bebé que no ha muerto, pero tampoco está con ellos. Estos síntomas al

igual que el estrés perduran por un tiempo prolongado ya que el impacto emocional, deja a

los padres la sensación de que su bebé es sumamente frágil, característica que puede poner

en riesgo el vínculo ya que la madre y el padre (o La familia) no puede realizar todas las

actividades esperables que se harían con un bebé a término, no solo por la ausencia de su

hijo, sino además por el miedo de agarrarlo o tocarlo mal y producirle más daño.

En este aspecto la preocupación maternal primaria se ve alterada, ya que las fantasías

que vienen enraizadas con la maternidad, en este caso podrían volverse realidad, si antes

tenía miedo por la vida del bebé, ahora si debe lograr la sobrevida. González (2009) afirma

que “el parto prematuro, en el 5º, 6º o 7º mes de gestación, provoca que el bebé real irrumpa

en la vida mental materna cuando está tiene todavía muchas representaciones del bebé

imaginario, con el agravante de ser un bebé inmaduro o enfermo y en graves riesgos

(Ammaniti,1991). Está es una de las situaciones que más perturba esa preocupación maternal

primaria y, más ampliamente, las funciones parentales y la relación con el bebé”. (p.69)

Al respecto Kaplan y Manson citados en Choca (2009) plantea que las madres de

prematuros vivencian el parto prematuro atravesando “cuatro etapas: 1) el duelo anticipado;

2) aceptar el fracaso de no poder parir un hijo a término;3) reanudación del proceso de

vinculación y 4) aprendizaje de las particularidades del prematuro”. (p.67)

Desde la vivencia del recién nacido y en conflicto con el desarrollo de los cuidados

maternos en niños a término, en los prematuros se genera un fenómeno en las interacciones

tempranas, sus necesidades básicas no sólo no son descifradas por su madre, sino que

además le son impuestas. Gonzales (2009) lo describe de la siguiente manera “es alimentado

sin que haya planteado su necesidad, no tiene la experiencia de los brazos y ni su olor.

Demasiados estímulos sensoriales (luz y ruido) y escasas sensaciones cenestésicas cómo

podría tener en el útero o en condiciones de contacto en los brazos de la madre o en el

amamantamiento. (p.66)


Estas características tanto en el desarrollo de la parentalidad como en el desarrollo del

bebé se muestran de forma intensa en el hospital, cuando se intenta dar cuenta de los efectos

que tiene la internación en la triada, es vivida de la siguiente manera:

3.2 Efectos de la hospitalización del bebé prematuro

Algunos de los conceptos que se manejaron más arriba fue el de ambiente facilitador,

cuando lo pensamos en el contexto hospitalario podemos pensar que este ambiente no lo va

a proveer sólo madre, sino que además el personal asistencial en general desde un rol técnico.

Al decir de Winnicott (1991) plantea que “Las posibilidades de supervivencia del bebé

prematuro dependen en gran medida de lo que le proporcione el ambiente. Existen casos de

niños que nacieron a los seis meses de gestación y que, gracias a una atención médica muy

cuidadosa pudieron alcanzar un desarrollo normal”(p.76).

En este sentido podemos valorar la intervención del personal asistencial como un elemento

importante para que el bebé prematuro pueda sobrevivir, pero hay que tener en cuenta que el

mismo irrumpe en la vida de la triada, ya que, muchas veces ocupando el lugar del saber,

puede interferir en el vínculo que se genera entre madre, padre y bebé.

Al respecto es importante que tanto la madre como el padre sepan que hay un saber

inconsciente que viene con ellos, el cual no solo es intergeneracional, también se basa en el

tiempo que gestaron a su bebé. Según Brazelton y Cramer (1990) plantea que “El hijo

imaginario de sus sueños y fantasías y el feto invisible pero real, cuyos ritmos y personalidad

particulares se han estado volviendo crecientemente evidentes desde hace varios meses, se

fusionan con el recién nacido real que ahora pueden ver, oír y, finalmente, tomar en sus

brazos. El vínculo con el recién nacido se construye sobre relaciones previas con un hijo

imaginario y con el feto en desarrollo que ha formado parte del mundo de los padres por nueve

meses.” (p.23)

Muchas veces debido al estrés y al medio hospitalario se genera un desencuentro entre

madre, padre-bebé, poniendo al personal de salud como los conocedores de lo que necesita

o no el bebé. Se vive de parte de los mismos, una identificación con el bebé, pero no con los

padres. Por tales motivos se habla de las interacciones tempranas con el bebé en el hospital,

en lugar de diadas, podrían ser triadas debido a la cantidad de actores que participan en esta

relación.

Por otra parte, tanto Bowlby como Ainsworth (1989) plantean la importancia del ajuste de

las conductas maternas a las demandas del bebé, no solo para poder satisfacer sus

necesidades básicas, además, la sensibilidad materna es importante para construir el apego

seguro, ya que funciona para que el bebé perciba este mundo menos amenazador. Spitz

citado en Choca (2007) hace referencia a estas actitudes maternas y la llama “reciprocidad

materna”.


Un aspecto importante a tener en cuenta es la idea de que con un bebé prematuro se tiene

una madre prematura, Grandi (2013) en su estudio sobre Adelantándose a la vida: Los recién

nacidos prematuros y sus padres plantea que la madre al igual que su bebé necesita cuidados

especiales. “Ser una madre prematura no es ser una madre igual que las demás (…) las

madres prematuras deben irse a casa sin el bebé en brazos, es llegar a casa y no tener a

nadie para poner en la cuna, es llegar a casa y muchas veces tener que ir a comprar una cuna

de apuro, es sacarse leche en una pezonera eléctrica pues tienen a su bebé, pero no lo

pueden amamantar aun, es no poder cambiarle los pañales ni bañarlo, es no tener a quien

aupar: es demasiado fuerte ser mamá prematura. Pero esto es también función del equipo

asistencial neonatal, brindar los cuidados a la madre”. (p.9)

Por esto mismo es necesario poder pensar en el vínculo que se genera entre los padres y

el personal asistencial, que el mismo debe tomar en cuenta no solo al bebé en su prematurez,

sino que también a sus padres, “este vínculo padre-pediatra será un sostén y marco

fundamental para el vínculo padres-bebés. (Defey,1995, p.37)

Es importante destacar que muchas veces la conducta asistencialista o intervencionista

por demás, deja a los padres en un lugar secundario en cuanto a su participación para los

cuidados del bebé, retrasando así el encuentro y generando conflictos en cuanto a la forma

de percibir a su bebé y sus competencias como padres. Moraes (2007) plantea lo siguiente

“Una de las primeras tareas del neonatólogo es hacer este niño visible para su madre.

Inscribirlo en la historia familiar. Este niño solo podrá hacerse visible si no es el hijo de las

enfermeras, del CTI, de la incubadora. Acompañar a la madre junto a su bebé, mostrarle sus

capacidades, permitir que esté acompañada por su marido y sus hijos. (p.165) De otro modo,

se pone a los padres en el “el lugar de seres inmaduros, dependientes y desbordados por las

exigencias de la realidad” (Defey,1995, p.31)

Es importante que los padres puedan elegir el método por el cual quieren que se continúe

el desarrollo de su bebé, siempre teniendo en cuenta que no tenga riesgo vital.

3.2.1 Alternativas a la internación prolongada. Si tomamos en cuenta las características

de las unidades de cuidados, algunas de las más importantes, son los horarios rígidos de

visita, la poca privacidad que tiene la diada para desplegar los sentimientos hacia su bebé por

estar el mismo en la incubadora.

Santos (2008) plantea que la incubadora si bien es un dispositivo tecnológico que funciona

para la vida del recién nacido, también lo ve como un “obstáculo de plástico” que es real y que

dificulta el acercamiento y el contacto de los padres con el infante, dependiendo de su

utilización podría ser un dispositivo que no obstaculiza esta proximidad. El hecho de que se

encuentran en la unidad de cuidados intensivos es lo que genera este distanciamiento,

muchas veces por desinformación en cuanto a los beneficios de tener contacto con el bebé.


Una de las alternativas a la internación y que permite el contacto piel a piel con el bebé es

el Método Madre Canguro. Este permite a sus padres participar de forma activa de los

cuidados del bebé, logrando mayor empatía con él y una mejor estabilidad en el vínculo. El

mismo consiste en el contacto piel a piel las 24 horas del día y controles médicos una vez por

semana hasta que cumple los 6 meses para luego ir disminuyendo. Es destinado inicialmente

al cuidado del niño prematuro o de bajo peso al nacer, para estimular la lactancia materna y

permitir el establecimiento de un buen vínculo madre-hijo. (…) Una madre y su bebé no

deberían ser separados nunca, y el contacto piel a piel desde las primeras horas de vida

tendría que convertirse, a nuestro parecer, en una regla general para todas las maternidades.”

(Charpak.N,2006, p17).

El método considera que: existe en “El prolongado contacto piel a piel, la lactancia materna

y la pronta partida del hospital constituyen los principios básicos de este método, método que,

por otra parte, responsabiliza a los padres rehabilitándolos para su rol de “cuidadores””

(Charpak.N,2006, p.43) Este método promueve el desarrollo psicoafectivo del bebé, además

de un desarrollo biológico más saludable. Los bebés comienzan más temprano a lactar y

favorece el apego entre los cuidadores principales y él, ayudando a disminuir el estrés tanto

en él como en la madre y el padre. Con este método el bebé se calma y estabiliza más rápido

siendo esto beneficioso para el vínculo con su madre y padre ya que los hace sentir que

pueden calmar a su bebé y brindarle bienestar. La temperatura corporal se regula más

rápidamente, no hay peligro de que adquiera infecciones intrahospitalarias y aumenta de peso

más rápidamente. De esta forma los padres se hacen más sensible a las necesidades del

bebé y fortalece su maternidad y paternidad de manera más positiva. Este tipo de

intervenciones permite reflexionar sobre la importancia del cuidado no solamente físico de un

bebé prematuro sino también de su cuidado psicológico, dado que se ha identificado que las

creaciones de vínculos tempranos influyen positivamente sobre desarrollo biopsicosocial del

bebé y posibilita la asunción del rol parental. Es de esta forma que el personal de salud y la

familia pueden generar las bases para que, aún en el ámbito hospitalario se generen

conductas precursoras del vínculo, Víctor Guerra define el vínculo como: “un vínculo de

interrelación implica la noción de dos sujetos o de dos sujetos potenciales, pensando al bebé

como un sujeto que podría coparticipar de una experiencia emocional. “(V, Guerra, p2)

De esta forma es importante que el personal de salud en su mayoría pueda visualizar la

importancia de promover estos vínculos tempranos a través de los cuidados de calidad, es un

momento determinante en la vida tanto de la madre como del padre, pero sobre todo del bebé,

debido a que se pone en juego las bases del desarrollo piscoafectivo, como fue expuesto

más arriba, el ser humano es considerado un ser bio-psico-social y ambiental, por tanto el


entorno directo y sus actores les pueden afectar para promover su desarrollo o por el contrario

para impedirlo.

3.3 Prematurez, apego y hospital

Ahora bien, es importante destacar cómo influyen estas conductas de cuidado en la

promoción del apego; el mismo es definido por Bowlby (1995) desde la importancia de las

relaciones tempranas, pero no solo se basa en la relación madre-bebé, en su interacción, sino

que se basa en el adulto disponible a satisfacer las necesidades del lactante. Dicho autor,

plantea desde una perspectiva etológica que el apego es parte integral de la naturaleza

humana y es compartido por todas las especies, en su función biológica está la búsqueda de

protección. Deja de lado la teoría de la dependencia alimenticia hacia su figura de apego, ya

que el mismo la sigue más allá de que tenga alimento o no. Bowlby (1995) afirma que la

conducta de apego es cualquier forma de conducta que tiene como resultado el logro de la

conservación de la proximidad con otro individuo claramente identificado (…) Esto resulta

obvio cada vez que la persona está asustada, fatigada o enferma, y se siente aliviada con el

consuelo y los cuidados. (p.40)

Ainsworth (1974) plantea con respecto a la sensibilidad maternal y los cuidados,

determinadas características que debe tener el cuidador, las mismas muestran cómo podrían

influenciar de forma negativa o positiva en el desarrollo del bebé, son clasificadas en:

aceptación-rechazo, cooperación-interferencia, accesibilidad-ignorar y sensibilidad-

insensibilidad. De hecho, cuando Bowlby habla de la “presencia de la figura de apego” no

implica que la figura de apego este presente de forma real, sino que hace hincapié en la

accesibilidad para responder de manera adecuada a las demandas dando protección y

sostén. Estas cualidades y la interiorización de la figura de apego, serán interiorizadas por el

bebé y van a modificar su conducta, va a determinar su mundo social y afectivo.

Al respecto Lebovici & Weil-halpern (1989) exponen que, para el lactante, cuya

organización mental no se ha completado, la instancia defensiva está asegurada por la función

materna durante este periodo en el que el fortalecimiento interactivo garantiza la gestión del

equilibrio psicosomático. Las cualidades requeridas para una homeostasis psicosomática de

buena calidad son la plenitud, la flexibilidad y la estabilidad. (p.271)

Utilizaré el concepto de apego de Bowlby (como se citó en Altmann De Litvan, s.f) el cual

define el mismo como: El sistema de apego es una ligazón afectiva que funciona en todos los

humanos. Bowlby (1969, 1973,1980) la describe como “un tipo especial de relación social,

paradigmática entre el infante y su cuidador que involucra los vínculos afectivos. Bowlby basa

su teoría en que existe un lazo de apego primario desde el nacimiento que no depende de

una pulsión oral o necesidad de alimentación. Su función evolutiva es la de protección”. (p.7)

En este punto en el caso del bebé prematuro, sucede que no puede interactuar socialmente


como lo haría un bebé a término, lo cual crea en sus padres la sensación de ser rechazados

por el bebé, por no responder de igual forma a los estímulos externos, un ejemplo de esto es

la búsqueda de la mirada de los padres al bebé, el cual no puede sostener ya que pasa la

mayor parte del tiempo dormido y en la incubadora.

4-Problema y preguntas de investigación

El siguiente proyecto de investigación está enmarcado en un trabajo final de grado,

realizado en la facultad de Psicología. El fin es poder develar cómo se brindan los cuidados y

se generan las interacciones diádicas en un hospital de Montevideo (Hospital Pereira Rosell)

en adelante (CHPR) entre madre/padre-personal asistencial y bebé prematuro en el CTI. El

objetivo es poder brindar las características de dichos encuentros, el rol que juega la

institución y el personal de salud para favorecer o no el vínculo temprano entre la familia y el

bebé prematuro con el fin de promover cuidados que logren el apego entre madre/padre -

bebé.

Algunos de los obstáculos que se generan en el encuentro en CTI no son solo humanos.

Hay problemas de infraestructura y formación en el área de neonatología en relación a las

prácticas que promueven el apego. Si bien existen cambios positivos como ser el método

madre canguro, aún queda mucho por hacer. Por tal motivo es importante centrarse en las

características que se genera el apego en las unidades de CTI, para poder profundizar en

cambios y políticas de salud que ayuden a la familia y a un mejor desarrollo piscoafectivo del

bebé prematuro.

4.1 Pregunta de investigación

¿Cómo se caracterizan las interacciones diádicas entre los cuidadores principales y el

bebé prematuro en la unidad de cuidados intensivos respecto al cuidado y cuáles son los

factores protectores y los factores de riesgo para la construcción de apegos seguros en el

ámbito hospitalario debido al nacimiento prematuro?

5- Objetivos generales

Cómo se caracterizan las interacciones diádicas entre los cuidadores principales y el bebé

prematuro en el CTI del Hospital Pereira Rosell respecto al cuidado.

6-Objetivos específicos

1. Indagar cuales son los factores protectores y los factores de riesgo para la

construcción de apegos seguros entre las díadas madre- bebé y padre-bebé en el ámbito

hospitalario debido al nacimiento prematuro.

2. Develar qué percepciones tiene el personal de salud de esta unidad de cuidados intensivos

sobre estas interacciones diádicas.

3. Reconocer que características tiene el cuidado del bebé prematuro.


4. Investigar cómo se promueve la participación de los padres y madres en el cuidado del

bebé prematuro para favorecer la construcción temprana del apego

5. 5-Profundizar en el rol que tiene el personal en salud en la regulación de la diada y en la

habilitación del reencuentro para la construcción de lazos afectivos entre los nuevos

padres, otros cuidadores importantes y él bebe prematuro.

7- Metodología

Para llevar a cabo la investigación se utilizará una metodología de carácter cualitativo. Las

características de la misma, es ser exploratorio- descriptivo. Exploratorio porque busca

examinar un área de la realidad que ha sido poco estudiado en Uruguay y el cual en la revisión

bibliográfica arrojan datos de índole cuantitativo. Descriptivo para lograr acercarse al objeto

de estudio poder tener una mayor comprensión del mismo y así realizare el análisis de los

datos obtenidos. El diseño a utilizar va a ser la teoría fundamentada. La misma es denominada

sustantiva, se aplica desde la cercanía con el fenómeno a estudiar y se basa en los datos

adquiridos en contacto con dicho fenómeno más que en estudios previos. De este

acercamiento se podrá formular una teoría que podrá ser comprobada y validada. Comprende

no sólo una mejor comprensión del fenómeno estudiado, sino que además tiene riqueza

interpretativa aportando nuevas visiones.

7.1. Participantes

Para los participantes se tomó en cuenta dos factores importantes. Primero en el personal

de salud (médicos y enfermeros) los distintos horarios en los que trabajan y la antigüedad que

tienen en sus funciones, se eligieron de forma aleatoria para tener una muestra más amplia.

Por otro lado, se utilizarán 20 madres y padres mayores de 25 años y que hayan tenido a su

bebé de forma prematura e internado por un tiempo prolongado. Cabe destacar la edad

elegida, se basa en que la maternidad adolescente conlleva otras características que no serán

abordadas en trabajo. La muestra es voluntaria, se le pregunta a las madres y padres si

quieren participar y se les muestra en el consentimiento informado, explicando que la

participación no es obligatoria y pueden dejar de hacerlo cuando quieran.

7.2. Instrumentos

Para la recolección de datos se utilizará, la observación participante y entrevistas semi-

dirigidas. Con el fin de poder observar a las diadas en situación, con entrevistas semi -

dirigidas para poder abordar el objeto de estudio. La entrevista semi- dirigida se utilizará con

el fin de indagar con preguntas abiertas que no obturen la información, a su vez será dirigida

en aquellas áreas en las cuales se quiera profundizar en la temática a investigar. Para poder

llevar a cabo la investigación se procederá a realizar dos categorías de preguntas, por un

lado, las preguntas a realizarse a las madres y padres del bebé prematuro y en otra


categoría las que se realizaran al personal de salud. Con el fin de poder cotejar los datos y

sacar conclusiones desde la mirada de los distintos actores. Algunas de las preguntas,

serán las siguientes: en la categoría de cuidadores principales (madre y padre)

indagaremos en:

¿Cuáles son las percepciones que tienen ambos desde sus distintos roles en cuanto a su

bebé prematuro? ¿Cuáles son según los obstáculos o beneficios que viven en la internación

en el Hospital?

¿En qué medida se sienten participes de los cuidados de su bebé prematuro en el Hospital?

¿Qué percepción tienen de los roles y lugares que ocupa el personal de salud en relación a

los cuidados del bebé?

¿Cuáles consideran que son los cuidados más importantes para la salud del bebé

prematuro?

¿Ambos sienten que se les brinda la misma información y se los deja participar por igual en

los cuidados del bebé?

¿Desde el personal de salud les informaron de otras técnicas que sustituya la incubadora?

De ser así ¿Qué piensan al respecto?

Por otro lado, algunas de las preguntas de la siguiente categoría cuidadores principales

(personal de salud):

¿Cuál es la rutina de cuidados y la participación que se le da a la madre y el padre del bebé

prematuro?

¿Cuáles creen que son los cuidados más importantes para la salud del bebé prematuro y

cuales consideran de mayor importancia para generar el vínculo madre-padre y bebé

prematuro?

¿Conoce las practicas que pueden promover el apego? De ser así, ¿la información es

brindada para que la madre y padre elijan de qué modo estar en el Hospital con su bebé?

¿Se le brinda la misma información y participación a la madre y padre del bebé?

¿Cuáles consideran que son los beneficios u obstáculos en la internación prolongada del

bebé prematuro? ¿Conoce otras técnicas para evitar la separación inmediata cuando no

conlleva riesgo vital?


7.3. Procedimiento:

Las entrevistas semi - dirigidas se realizarán tomando en cuenta los diferentes horarios del

servicio y la antigüedad de cada uno en su función, de esta forma se logrará tener una

muestra más amplia y se fortalece el conocimiento en cuanto al funcionamiento del CTI.

Otro factor importante de la muestra será entrevistar a madres y padres mayores de 25 años

los cuales hayan tenido a su bebé de forma prematura y se encuentre internado por tiempo

prolongado.

Como se mencionó más arriba, se realizarán dos categorías de preguntas las cuales van a

ser abiertas y en las áreas en las cuales se necesite mayor información se intentará dirigir

con preguntas más específicas, con el propósito de develar aquellas dimensiones y

propiedades de cada dato obtenido.

Luego se procederá a clasificar los datos, para poder realizar un ordenamiento conceptual; el

mismo se basa en la organización de los datos en conjuntos seleccionados según sus

propiedades y dimensiones. Las mismas nos darán información para poder realizar la

codificación de datos, con la cual se realizará un microanálisis, el mismo consiste en un

estudio detallado, palabra por palabra del cual se van a generar categorías con sus

propiedades y dimensiones para poder indagar en las relaciones entre ellas y de este modo

poder utilizar la codificación abierta o axial. En la codificación abierta se identifican los

conceptos y se descubren propiedades y dimensiones y en la codificación axial se relacionan

las categorías a sus subcategorías. Es axial porque enlaza las categorías según sus

propiedades y dimensiones. Con este diseño de investigación no solo se analizarán los datos,

se podrá crear teoría basada en los fenómenos y los datos que se extraen del mismo.

8-Cronograma de ejecución


9- Consideraciones éticas

Esta investigación es considerada de bajo riesgo para sus participantes. En el decreto nº:

379/2008 hace referencia a la investigación con seres humanos para fines científicos, por el

cual se mantendrá el anonimato, respetando la privacidad y la identidad de los participantes.

A su vez se deben dar las garantías de preservar la dignidad humana y sus derechos. Y la ley

nº:18331 hace referencia al consentimiento informado. Pone de relieve el derecho de

preservar la identidad y la protección de datos.

10-Resultados esperados y plan de difusión

Con el presente trabajo se espera poder ampliar la información en el personal de salud

sobre los cuidados de calidad (ejemplo: contacto piel a piel o método madre canguro) en el

bebé prematuro y su familia con el fin de que puedan ser promotores de apego y una

alternativa ofrecida a las familias que se encuentran internadas en el Hospital por tiempo

prolongado. A su vez, poder mostrar que pueden participar de dichos métodos tanto el padre

como la madre y así disminuir el peso de los mitos en cuanto a la maternidad y la paternidad

y brindar garantías al personal de salud de que no conlleva peligros la aplicación de los

cuidados mencionados en el trabajo. Poder explicar al personal de salud el rol fundamental

que juegan, para que se desarrolle un vínculo saludable entre madre/padre y bebé. Con los

datos recabados a través de las entrevistas semi dirigidas que se les aplicó a padres y

madres, se busca poder devolver información importante de dichas técnicas como ser la

formación del apego seguro y la importancia del vínculo temprano y que puedan tener

opciones para desarrollarlo. Para poder difundir los resultados se pedirá a las autoridades

del hospital poder realizar una exposición oral para el personal de salud y una instancia de

entrevistas de devolución para padres y madres que participaron del proyecto.


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