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Importancia del cateterismo cardaco y ecocardiografa en el paciente cardipata para ciruga no cardaca

Dr. Marco Antonio Daz-Aguilar,* Dr. Ricardo Lpez-Rodrguez**

* Anestesiologa Cardiotorcica. Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajo, Len, Guanajuato.** Anestesiologa Cardiotorcica. Hospital Jurez de Mxico.

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ANESTESIOLOGA PARA CIRUGACARDIOVASCULAR

Vol. 35. Supl. 1 Abril-Junio 2012pp S60-S62

Revista Mexicana de AnestesiologaS60

La evaluacin de la ecocardiografa y el cateterismo cardaco actualmente son de vital importancia en la valoracin y ma-nejo perioperatorio del paciente sometido a ciruga. Dichos estudios dictarn el manejo anestsico haciendo una seleccin adecuada de los frmacos que sean menos deletreos en la funcin cardiovascular.

Una correcta interpretacin de los mismos nos dar un panorama confi able de la funcin sistlica y diastlica, de la integridad de las vlvulas cardacas, anormalidades en la contraccin miocrdica y de las alteraciones en la circulacin coronaria. De igual manera, siempre es importante individua-lizar el manejo de cada paciente, ya que en caso de encontrar alguna alteracin se puede valorar el riesgo-benefi cio y me-jorar sus condiciones clnicas antes de someterlo a un estrs quirrgico.

ECOCARDIOGRAFA

Existen tres categoras basadas en pruebas para la valoracin o la necesidad de esta prueba, las cuales son: inestabilidad hemodinmica, patologas valvulares, fuentes cardacas de mbolos y patologas articas especfi cas como lo son trau-matismos(1).

En un estudio de 160 vctimas de aplastamiento torcico, la evaluacin por ecocardiografa transesofgica (ETE) fue superior en diagnosticar la lesin artica. La diseccin artica ha probado ser superior a la aortografa y a la TAC (tomo-grafa axial computarizada). Se asocia a menor tiempo de diagnstico, a menor morbilidad y a estancia intrahospitalaria menor; es menos especfi ca que la RNM (resonancia mag-ntica nuclear), basndose principalmente en la localizacin de la lesin(1). Numerosos informes documentan que la ETE

puede detectar otros problemas que requieren cambios en el manejo perioperatorio, incluyendo masas y derivaciones intracardacas, obstruccin de los grandes vasos, embolia pulmonar y otras condiciones(1,2).

Igualmente es un mtodo til que nos permite valorar alte-raciones congnitas y su repercusin clnica. A nivel valvular determina grados de insufi ciencia y estenosis, es importante hacer la seleccin correcta de los frmacos que nos mantengan volmenes y fl ujos adecuados (precarga-postcarga).

La valoracin de la funcin contrctil se logra calculando el rea transversal telesistlica y el rea telediastlica, los cambios en la precarga o postcarga alteran de forma marcada la fraccin de acortamiento determinante en la fraccin de expulsin del ventrculo izquierdo(2).

La deteccin de la isquemia miocrdica es evaluada por segmentos, los mismos dejan de contraerse adecuadamente por isquemia o infarto. La ecocardiografa es ms fi dedigna para la deteccin de isquemia que el EKG (electrocardiogra-ma), cuando la ETE revela un engrosamiento de la pared del VI de menos de 0.6 cm es casi seguro un infarto antiguo en esa zona adelgazada; debe ser necesario diferenciar el atur-dimiento de la isquemia(1).

La ecocardiografa perioperatoria comenzar con el cri-bado de los pacientes y la optimizacin antes de la ciruga en aqullos con estado cardaco no defi nido, continuar para todos los programados para ciruga cardaca y algunos otros en los que se espera que experimenten mayores movimientos de fl uidos o inestabilidad hemodinmica intraoperatoria grave, y se extender al perodo postoperatorio para pacientes con condiciones cardiopulmonares inestables. En situaciones de urgencia o emergencia se puede defi nir la patologa y la funcin cardaca de forma mucho ms fi dedigna que el

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Volumen 35, Suplemento 1, abril-junio 2012

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examen fsico o la canalizacin de la arteria pulmonar. Est informacin puede conducir a cambios vitales en el manejo anestsico y perioperatorio.

Mediante la colocacin de una sonda transtorcica puede identifi carse de manera ms fi dedigna, las causas ms frecuentes de hipotensin refractaria: fallo ventricular, hipovolemia, alte-raciones cardiovasculares graves, taponamiento cardaco y re-sistencias vasculares sistmicas inapropiadamente disminuidas.

En ciruga no cardaca existen indicaciones precisas para el monitoreo perioperatorio, resultando en severas alteracio-nes hemodinmicas principalmente en ciruga neurolgica, pulmonar, vascular y trasplante de rganos(2).

CATETERISMO

El cateterismo cardaco proporciona una importante informa-cin sobre la anatoma y la funcin del corazn, las vlvulas cardacas y de los grandes vasos (arterias y venas) que entran y salen del corazn. Las indicaciones para la realizacin de un cateterismo cardaco dependern de la afeccin o enfermedad cardiovascular que manifi este el paciente y que sean docu-mentadas por el cardilogo con un adecuado interrogatorio clnico y exploracin fsica; avaladas en la mayora de los casos por estudios de gabinete como el electrocardiograma, placa de trax, ecocardiograma, o estudios ms especfi cos como gamagrama cardaco o de resonancia magntica. Las principales indicaciones estn dadas en enfermedad ateroesclertica coronaria, enfermedad valvular cardaca, enfermedad del msculo cardaco, cardiopatas congnitas, enfermedad artica, enfermedad en las arterias cartidas o arterias renales(3).

La indicacin para el cateterismo diagnstico en el paciente adulto con CC (cardiopata congnita), las ms frecuentes son la comunicacin interventricular que representa el 10% de las CC en el adulto y que dependiendo de la localizacin y tamao del defecto puede acompaarse de HAP (hiper-tensin arterial pulmonar), as como la CIA (comunicacin interauricular) que es otra de las CC que con ms frecuencia se observa en el adulto y puede desarrollar HAP severa, por lo que el objetivo principal del estudio hemodinmico es va-lorar las resistencias vasculares pulmonares, la respuesta de las mismas con oxgeno y/o medicamentos (como adenosina, prostaglandinas y xido ntrico entre otros), y la angiografa pulmonar magnifi cada sin oxgeno (O2) posterior a la aplica-cin de ste al 100% por 10 minutos y evaluar los cambios que se presentan. Esta prueba nos da mayor informacin del dao vascular pulmonar secundario al hiperfl ujo pulmonar. La PCA (persistencia del conducto arterioso) amplia con gran cortocircuito e HAP severa, adems de las pruebas mencio-nadas previamente, en esta patologa se tiene la ventaja de poder ocluirlo con un catter-baln por un tiempo determinado y valorar el comportamiento hemodinmico y de la HAP.

En pacientes adultos con correccin quirrgica o va in-tervencionista de CC congnitos, en ocasiones es necesario la realizacin de cateterismo cardaco con fi nes diagnsticos como complemento de los mtodos no invasivos para defi nir en forma especfi ca el tipo de lesiones residuales, el grado de lesin de la vasculatura pulmonar y la repercusin hemo-dinmica. Esto podra ocasionar, despus de una correccin quirrgica o intervencionista de su CC, obstruccin de tubos, estenosis de fstulas sistmico-pulmonares, estenosis en zonas de anastomosis y reestenosis en arterias pulmonares, entre otras. Y que algunas puedan resolverse en el mismo laboratorio de cateterismo o requieran de nuevo tratamiento quirrgico(4).Enfermedad coronaria: a) En la angina estable en pacientes sintomticos e isquemia demostrada (implantacin de stents en lesiones de novo en arterias nativas y en injertos de safena). Pacientes con riesgo quirrgico elevado, incluyendo la frac-cin de eyeccin del ventrculo izquierdo menor de 35%. Oclusiones totales crnicas. b) En el sndrome coronario agudo sin elevacin del ST (SCASEST). La realizacin de cateterismo en pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST depende del riesgo trombtico con posibilidades de progresin al infarto transmural o la muerte. Cuando este riesgo es elevado, el cateterismo debe realizarse dentro de las primeras 48 horas de iniciado el suceso isqumico. Los marcadores de alto ries-go son: Dolor recurrente en reposo (persistencia del dolor). Cambios dinmicos del ST (disminucin mayor de 1 mV o elevaciones transitorias mayores de 1 mV, que duren menos de 30 minutos). Movimiento enzimtico: elevacin de tropo-nina I, troponina T o CK-MB. Inestabilidad hemodinmica. Arritmias ventriculares malignas (taquicardia o fi brilacin). Diabetes mellitus(3,5).

Existen otros marcadores de alto riesgo a largo plazo que tambin deben ser valorados, ellos son: edad mayor de 70 aos (algunos autores consideran 65 aos). Antecedentes personales de cardiopata isqumica crnica, infarto miocr-dico y angioplasta o ciruga coronaria previas. Insufi ciencia cardaca congestiva, edema pulmonar o nuevo soplo de regurgitacin mitral.Elevacin de marcadores infl amatorios: protena C reactiva, fi bringeno, interleucina 6, BNP o NT-proBNP elevados, insufi ciencia renal crnica. La realizacin de cateterismo en el SCASEST debe efectuarse en: pacientes de alto riesgo durante las primeras 48 horas, pacientes de alto riesgo de forma inmediata, antes de 2.5 horas. Implantacin de stent rutinario en lesiones de novo en todos los pacientes. c) En el sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST la realizacin de cateterismo en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST puede efectuarse en diferentes momentos y, en dependencia de ello, se conoce con una nomenclatura especfi ca que nos facilita comprender las indicaciones.

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Cateterismo primario. Es la intervencin que se realiza sobre el vaso responsable del infarto, dentro de las primeras 12 horas de haberse iniciado los sntomas y sin que se haya administrado ningn tipo de medicacin tromboltica o cual-quier otro tipo de frmaco para disolver el trombo(5).

Enfermedad valvular cardaca: el cateterismo cardaco permite el registro directo de presiones en los ventrculos y los grandes vasos (aorta o arteria pulmonar) o bien entre ventrculos y aurculas. Adems, el registro de la presin capilar pulmonar. Es importante sealar que la evaluacin de la gravedad de la enfermedad valvular, su repercusin hemo-dinmica, y fundamentalmente, la oportunidad quirrgica es posible realizarla en la actualidad con la asociacin de datos clnicos y estudios incruentos (ecocardiografa transtorcica y transesofgica, y resonancia magntica nuclear), por lo que

el cateterismo cardaco se utiliza fundamentalmente, para aquellos casos donde existan dudas diagnsticas para ayudar a defi nir el momento de la oportunidad quirrgica.

En estos casos sera til para determinar gradientes de pre-sin, velocidades de fl ujo y volmenes, realizar angiografas de cavidades cardacas y grandes vasos, valorar tamao y presiones de las cavidades. Otra indicacin precisa del catete-rismo cardaco diagnstico en las enfermedades valvulares es para descartar la presencia de enfermedad coronaria previa a la intervencin quirrgica en pacientes mayores de 45 aos. Este lmite de edad no es absoluto y en muchos centros se utiliza un lmite mayor, sobre todo en mujeres (hasta los 50 aos), pero puede realizarse tambin en pacientes con edades menores cuando existan sntomas y factores de riesgo coronario que hagan sospechar la posibilidad de cardiopata isqumica(3).

REFERENCIAS

1. Yeates TM, Zimmerman JM, Cahalan MK. Ecocardiografa periopera-toria: aplicaciones en dos y en tres dimensiones. Anesthesiology Clin 2008;26:419-435.

2. Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiogra-phy. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology 2010; 112:1084-96.

3. ACC/AHA 2007. Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evalua-tion and Care for non-cardiac Surgery: executive summary: A Report of

the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac surgery). Anesth Analg March 2008;106:685-712.

4. Garca MJA. Cateterismo diagnstico en cardiopatas congnitas del adulto. Arch Cardiol Mex 2006;76:137-140.

5. Chew DP, et al. Clinical end point defi nitions after percutaneous coronary intervention and their relationship to late mortality: an assessment by attributable risk. Heart 2006;92:945-50.