IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para...

27
¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas audivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP 7213 (Rev 09/16) 1 IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA Responda a las siguientes preguntas sobre cada una de las personas de su unidad familiar y envíenoslas. Le hicimos algunas de las preguntas en la solicitud, pero necesitamos más información. Sin esa información, su solicitud demorará. Persona 1 1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) 3. Toda persona que solicite cobertura médica debe presentar su Número de Seguro Social (SSN) si lo ene. Si usted está solicitando cobertura y no indicó su SSN en la solicitud adjunta del Plan de Salud de Oregon (OHP), indique el porqué: £ Ha solicitado un SSN £ Es un recién nacido y no ene un SSN £ Se rehúsa a sacar un SSN por movos religiosos £ No es elegible para un SSN en base a su situación migratoria £ Se rehúsa a proporcionar su SSN O BIEN no ene un SSN £ No ene un SSN y quizá sólo pueda recibir un SSN por una razón válida no relacionada con el empleo 4. ¿La información en su declaración de impuestos de 2016 será la misma que indicó para 2017 en la solicitud del OHP? £ SÍ. De ser así, pase a la No. 5. £ NO. Si respondió que no, complete del punto a. al c. a connuación. a. ¿Cómo piensa declarar los impuestos de 2016? £ No declarará £ Soltero £ Jefe de familia £ Viuda(o) calificable Casado en declaración: £ De forma conjunta £ Por separado Si está casado(a) ¿cómo se llama el cónyuge? ______________________________________________ b. ¿Indicará a dependientes en su declaración de impuestos sobre la renta de 2016? Indique todos los dependientes sin importar la edad que tengan o dónde vivan. £ SÍ. De ser así, indique a la persona Primer nombre/apellido _________________________________ Fecha de nacimiento: __________________________________________________________________ £ No c. ¿Se le incluirá a usted como dependiente en la declaración de impuestos sobre la renta de 2016 de alguna otra persona? £ SÍ. De ser así, complete los puntos A y B a connuación. £ NO. Si respondió que NO, pase a la No. 5. A. Indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento del contribuyente: ______________________ B. ¿Cuál es su relación con el contribuyente? ____________________________________________ 5. Si está solicitando cobertura, ¿se encontraba usted en crianza temporal en Oregon cuando cumplió los 18 años de edad? £ £ NO.

Transcript of IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para...

Page 1: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHP 7213 (Rev 09/16)1

IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDAResponda a las siguientes preguntas sobre cada una de las personas de su unidad familiar y envíenoslas. Le hicimos algunas de las preguntas en la solicitud, pero necesitamos más información. Sin esa información, su solicitud demorará.

Persona 1

1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

3. Toda persona que solicite cobertura médica debe presentar su Número de Seguro Social (SSN) si lo tiene. Si usted está solicitando cobertura y no indicó su SSN en la solicitud adjunta del Plan de Salud de Oregon (OHP), indique el porqué:£ Ha solicitado un SSN£ Es un recién nacido y no tiene un SSN£ Se rehúsa a sacar un SSN por motivos religiosos£ No es elegible para un SSN en base a su situación migratoria£ Se rehúsa a proporcionar su SSN O BIEN no tiene un SSN£ No tiene un SSN y quizá sólo pueda recibir un SSN por una razón válida no relacionada con el empleo

4. ¿La información en su declaración de impuestos de 2016 será la misma que indicó para 2017 en la solicitud del OHP?

£ SÍ. De ser así, pase a la No. 5. £ NO. Si respondió que no, complete del punto a. al c. a continuación.

a. ¿Cómo piensa declarar los impuestos de 2016?£ No declarará £ Soltero £ Jefe de familia £ Viuda(o) calificableCasado en declaración: £ De forma conjunta £ Por separadoSi está casado(a) ¿cómo se llama el cónyuge? ______________________________________________

b. ¿Indicará a dependientes en su declaración de impuestos sobre la renta de 2016? Indique todos los dependientes sin importar la edad que tengan o dónde vivan.£ SÍ. De ser así, indique a la persona Primer nombre/apellido _________________________________ Fecha de nacimiento: __________________________________________________________________ £ No

c. ¿Se le incluirá a usted como dependiente en la declaración de impuestos sobre la renta de 2016 de alguna otra persona?£ SÍ. De ser así, complete los puntos A y B a continuación. £ NO. Si respondió que NO, pase a la No. 5.

A. Indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento del contribuyente: ______________________

B. ¿Cuál es su relación con el contribuyente? ____________________________________________

5. Si está solicitando cobertura, ¿se encontraba usted en crianza temporal en Oregon cuando cumplió los 18 años de edad?£ SÍ £ NO.

Page 2: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

2¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.SP OHP 7213 (Rev 09/16)

INFORMACIÓN REQUERIDA, continuaciónPersona 2

1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

3. Toda persona que solicite cobertura médica debe presentar su Número de Seguro Social (SSN) si lo tiene. Si la Persona 2 está solicitando cobertura y no indicó su SSN en la solicitud adjunta del Plan de Salud de Oregon (OHP), indique el porqué:£ Ha solicitado un SSN£ Es un recién nacido y no tiene un SSN£ Se rehúsa a sacar un SSN por motivos religiosos£ No es elegible para un SSN en base a su situación migratoria£ Se rehúsa a proporcionar su SSN O BIEN no tiene un SSN£ No tiene un SSN y quizá sólo pueda recibir un SSN por una razón válida no relacionada con el empleo

4. ¿La información en la declaración de impuestos de 2016 de la Persona 2 será la misma que usted indicó para 2017 en la solicitud del OHP?

£ SÍ. De ser así, pase a la No. 5. £ NO. Si respondió que no, complete del punto a. al c. a continuación.

a. ¿Cómo piensa declarar la Persona 2 los impuestos de 2016?£ No declarará £ Soltero £ Jefe de familia £ Viuda(o) calificableCasado en declaración: £ De forma conjunta £ Por separadoSi está casado(a) ¿cómo se llama el cónyuge? ______________________________________________

b. ¿Indicará la Persona 2 a dependientes en su declaración de impuestos sobre la renta de 2016? Indique todos los dependientes sin importar la edad que tengan o dónde vivan.£ SÍ. De ser así, indique a la persona Primer nombre/apellido _________________________________

Fecha de nacimiento: __________________________________________________________________ £ No

c. ¿Se incluye a la Persona 2 como dependiente en la declaración de impuestos sobre la renta de 2016 de alguna otra persona?£ SÍ. De ser así, complete los puntos A y B a continuación. £ NO. Si respondió que NO, pase a la No. 5.

A. Indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento del contribuyente: ______________________B. ¿Cuál es la relación de la Persona 2 con el contribuyente? ________________________________

5. Si la Persona 2 está solicitando cobertura, ¿se encontraba en crianza temporal en Oregon cuando cumplió los 18 años de edad?£ SÍ £ NO.

Page 3: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHP 7213 (Rev 09/16)3

INFORMACIÓN REQUERIDA, continuaciónPersona 3

1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

3. Toda persona que solicite cobertura médica debe presentar su Número de Seguro Social (SSN) si lo tiene. Si la Persona 3 está solicitando cobertura y no indicó su SSN en la solicitud adjunta del Plan de Salud de Oregon (OHP), indique el porqué:£ Ha solicitado un SSN£ Es un recién nacido y no tiene un SSN£ Se rehúsa a sacar un SSN por motivos religiosos£ No es elegible para un SSN en base a su situación migratoria£ Se rehúsa a proporcionar su SSN O BIEN no tiene un SSN£ No tiene un SSN y quizá sólo pueda recibir un SSN por una razón válida no relacionada con el empleo

4. ¿La información en la declaración de impuestos de 2016 de la Persona 3 será la misma que usted indicó para 2017 en la solicitud del OHP?

£ SÍ. De ser así, pase a la No. 5. £ NO. Si respondió que no, complete del punto a. al c. a continuación.

a. ¿Cómo piensa declarar la Persona 3 los impuestos de 2016?£ No declarará £ Soltero £ Jefe de familia £ Viuda(o) calificableCasado en declaración: £ De forma conjunta £ Por separadoSi está casado(a) ¿cómo se llama el cónyuge? ______________________________________________

b. ¿Indicará la Persona 3 a dependientes en su declaración de impuestos sobre la renta de 2016? Indique todos los dependientes sin importar la edad que tengan o dónde vivan.£ SÍ. De ser así, indique a la persona Primer nombre/apellido _________________________________

Fecha de nacimiento: __________________________________________________________________ £ No

c. ¿Se incluye a la Persona 3 como dependiente en la declaración de impuestos sobre la renta de 2016 de alguna otra persona?£ SÍ. De ser así, complete los puntos A y B a continuación. £ NO. Si respondió que NO, pase a la No. 5.

A. Indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento del contribuyente: ______________________B. ¿Cuál es la relación de la Persona 3 con el contribuyente? ________________________________

5. Si la Persona 3 está solicitando cobertura, ¿se encontraba en crianza temporal en Oregon cuando cumplió los 18 años de edad?£ SÍ £ NO.

Page 4: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

4¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.SP OHP 7213 (Rev 09/16)

INFORMACIÓN REQUERIDA, continuaciónPersona 4

1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) 2. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

3. Toda persona que solicite cobertura médica debe presentar su Número de Seguro Social (SSN) si lo tiene. Si la Persona 4 está solicitando cobertura y no indicó su SSN en la solicitud adjunta del Plan de Salud de Oregon (OHP), sírvase indicar el porqué:£ Ha solicitado un SSN£ Es un recién nacido y no tiene un SSN£ Se rehúsa a sacar un SSN por motivos religiosos£ No es elegible para un SSN en base a su situación migratoria£ Se rehúsa a proporcionar su SSN O BIEN no tiene un SSN£ No tiene un SSN y quizá sólo pueda recibir un SSN por una razón válida no relacionada con el empleo

4. ¿La información en la declaración de impuestos de 2016 de la Persona 4 será la misma que usted indicó para 2017 en la solicitud del OHP?

£ SÍ. De ser así, pase a la No. 5. £ NO. Si respondió que no, complete del punto a. al c. a continuación.

a. ¿Cómo piensa declarar la Persona 4 los impuestos de 2016?£ No declarará £ Soltero £ Jefe de familia £ Viuda(o) calificableCasado en declaración: £ De forma conjunta £ Por separadoSi está casado(a) ¿cómo se llama el cónyuge? ______________________________________________

b. ¿Indicará la Persona 4 a dependientes en su declaración de impuestos sobre la renta de 2016? Indique todos los dependientes sin importar la edad que tengan o dónde vivan.£ SÍ. De ser así, indique a la persona Primer nombre/apellido _________________________________

Fecha de nacimiento: __________________________________________________________________ £ No

c. ¿Se incluye a la Persona 4 como dependiente en la declaración de impuestos sobre la renta de 2016 de alguna otra persona?£ SÍ. De ser así, complete los puntos A y B a continuación. £ NO. Si respondió que NO, pase a la No. 5.

A. Indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento del contribuyente: ______________________B. ¿Cuál es la relación de la Persona 4 con el contribuyente? ________________________________

5. Si la Persona 4 está solicitando cobertura, ¿se encontraba en crianza temporal en Oregon cuando cumplió los 18 años de edad?£ SÍ £ NO.

Page 5: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

Solicitud para la Cobertura del Plan de Salud de Oregon

¿Necesita ayuda para llenar esta solicitud?

Reciba ayuda experta, sin costo, de un agente de seguros certi fi cado, socio comunitario o representante del Departamento de Atención al Cliente:

• Vea la lista de agentes y socios comunitarios que pueden ayudarle a llenar la solicitud en www.OregonHealthCare.gov.

• Llame al Departamento de Atención al Cliente del OHP al 1-800-699-9075 para solicitar ayuda o la lista de agentes y socios comunitarios de su zona. También puede solicitar ayuda en otro idioma.

Información que deberá proporcionar en esta solicitud:

Necesitará la siguiente información de todas las personas de su unidad familiar:

• Número de Seguro Social de todos los que tengan este número y soliciten cobertura

• Número de residente extranjero de todos los que tengan este número y soliciten cobertura (podría ser elegible sin tenerlo)

• Fecha de nacimiento

• Ingresos y deducciones (por ejemplo, talones de pago o formularios W-2)

• Información sobre los seguros de salud que usted tenga a través de un empleador

DESPUÉS DE LLENAR SU SOLICITUD, ENVÍELA POR CORREO POSTAL O FAX A:Correo postal: Fax:OHP Customer Service 503-378-5628P.O. Box 14015Salem, OR 97309-5032

Cerciórese de llenar todas las páginas necesarias y de FIRMAR la solicitud antes de enviarla.

OFFICIAL USE ONLY/PARA USO OFICIAL ÚNICAMENTEDate of request Received Program Branch Case no. Worker ID

Case name Route to

Prime no. SSN App status

Offi ce use

SP OHA 7210 (Rev 09/16)

Page 6: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)2

1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufi jo) 2. Nombre de soltera u otros nombres usados (primero, segundo y apellido)

3. Número de Seguro Social (SSN) - Toda persona que solicite cobertura médica debe presentar su SSN si lo ti ene. Si bien el SSN es opcional para otras personas, puede ayudar a agilizar el trámite de la solicitud.

£ No tengo SSN £ He solicitado un SSN

4. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

5. Sexo:£ Masculino £ Femenino

6. Teléfono £ Residencia £ Trabajo £ Celular( )

7. ¿Vive en Oregon? Responda sí, incluso si está en Oregon buscando trabajo o debido a un trabajo.Responda únicamente si usted está solicitando cobertura médica para sí mismo/a. £ Sí £ No

8. Correo electrónico

9. Domicilio (si no lo ti ene, pase a la No. 15) 10. # de apartamento/unidad

11. Ciudad 12. Condado 13. Estado 14. Código Postal

15. Si no ti ene un domicilio fí sico, indíquenos dónde pasa la mayor parte del ti empo y proporcione una dirección postal (No. 16). Condado: _________________________________ Estado: ______ Código postal: _________

16. Dirección postal (indicar solamente si es diferente al domicilio) 17. # de apartamento/unidad

18. Ciudad 19. Estado 20. Código Postal

¿Cómo uti lizamos su información?

En primer lugar, le haremos algunas preguntas sencillas sobre cada persona. Le preguntaremos sobre sus ingresos, seguro médico actual, discapacidades y antepasados tribales.Toda la información que usted proporcione es confi dencial, tal como lo exige la ley. Para más información, vea nuestra políti ca de privacidad en la Guía para la solicitud.

A qué personas debe incluir en esta solicitud

Debe proporcionarnos información sobre su persona y sobre las demás personas en su unidad familiar. Las personas en su unidad familiar son las personas a conti nuación:

• Usted. • Su cónyuge (esposo/a) ante la ley. • Sus hijos. Incluya a los menores de todas las edades que declara como

dependientes en sus impuestos. • La pareja con la que usted vive si ti enen un hijo juntos. • Cualquier otra persona que usted incluya en su declaración federal de impuestos

sobre la renta, incluso si dicha persona no vive con usted.Importante: ¿Vive con usted alguna persona que no esté incluida en la lista anterior? Si dicha persona desea cobertura médica, debe completar una solicitud por separado.Escriba con letra clara y proporcione toda la información que sea posible de cada persona al llenar esta solicitud.Si presenta una solicitud para más de cuatro personas, fotocopie las páginas 5 y 6 y llénelas para dichas personas.

INFORMACIÓN PERSONAL Usted será nuestro contacto principalPASO 1PASO 1PASO 1

Page 7: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)3

21. ¿En qué idioma desea que le hablemos?

22. ¿En qué idioma desea que le escribamos?

23. ¿Necesita los materiales escritos en otro formato? £ Sí £ No

De ser así, ¿en cuál? £ Braille £ Presentación oral £ Disco de computadora £ Cinta de audio £ Letra grande

24. ¿Está embarazada? £ Sí £ No

25. ¿Está embarazada alguna de las otras personas en su unidad familiar? £ Sí £ No

26. Usted, el contacto principal, ¿ti ene pensado presentar la declaración federal de impuestos sobre la renta de 2017 en 2018? Responda “sí” si ti ene pensado presentar la declaración, incluso si no deberá impuestos o si recibirá un reembolso. Puede solicitar cobertura médica incluso si no ti ene pensado declarar impuestos.

£ SÍ. De ser así, conteste los puntos a. y b. a conti nuación. £ NO. De no ser así, pase a la No. 27.

a. ¿Cómo piensa declarar los impuestos de 2017?

£ Soltero £ Jefe de familia £ Viudo/a elegible Casado: £ De forma conjunta £ Por separado

Si está casado(a) ¿cómo se llama el cónyuge? ________________________________________________

b. ¿Indica a dependientes en su declaración de impuestos? Indique todos los dependientes sin importar la edad que tengan o dónde vivan. £ Sí £ No

Nombre, apellido y fecha de nacimiento de cada dependiente: __________________________________

____________________________________________________________________________________

Nota: Complete el Paso 2 para cada una de las personas que indique como dependiente.

27. ¿Se le incluye a usted como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona? £ Sí £ No

De ser así, indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento del contribuyente: ______________________

¿Cuál es su relación con el contribuyente? _____________________________________________________

28. Si es hispano o lati no (marque todos los que correspondan)

£ Mexicano £ Mexicano americano £ Chicano/a £ Puertorriqueño £ Cubano £ Otro £ Prefi ere no contestar

29. Raza (marque todas las que correspondan)

£ Indígena norteamericano o indígena de Alaska £ Indio asiáti co £ Negro o Afroamericano £ Chino

£ Filipino £ Guameño o chamorro £ Japonés £ Coreano £ Indígena de Hawái £ Asiáti co de otro origen

£ Indígena de las islas del Pacífi co de otro origen £ Samoano £ Vietnamita £ Blanco £ Prefi ere no contestar

30. ¿Solicita cobertura médica para usted? Puede solicitar cobertura médica incluso si ya ti ene otra cobertura médica.

£ SÍ. De ser así, pase a la No. 31. £ NO. De no ser así, pase a la No. 5 y complete el Paso 2.

Contacto principal, conti nuaciónPASO 1PASO 1PASO 1

Page 8: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)4

31. ¿Es usted ciudadano o nacional de EE. UU.? £ SÍ. De ser así, pase a la No. 33. £ NO

32. Si no es ciudadano o nacional de EE. UU., ¿ti ene un estatus migratorio elegible?Empleamos tal información únicamente para determinar la elegibilidad. Consulte la Guía para la solicitud para obtener más información sobre las situaciones migratorias elegibles.

£ SÍ. De ser así, llene del punto a. al f. £ NO. De no ser así, pase a la No. 33.

a. Tipo de documento de inmigración: _________________________________

b. # del documento de identi fi cación: __________________________________

c. Estatus: ________________________________________________________

d. Fecha en que se obtuvo el estatus: ____________

e. ¿Ha vivido en los EE. UU. desde 1996? £ Sí £ No

f. ¿Es usted, su cónyuge o uno de los padres veterano de guerra o miembro en servicio acti vode las fuerzas armadas de EE. UU.? £ Sí £ No

33. ¿Es usted el cuidador principal de alguna persona de menos de 19 años de edad que: 1) vive con usted y 2) es pariente suyo pero no es su hijo/a? Por ejemplo, una abuela que sea la cuidadora principal de su nieto.

£ Sí £ No

De ser así, indique el nombre y apellido del menor o menores. No incluya a sus hijos adopti vos o biológicos o a sus hijastros: ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Contacto principal, conti nuaciónPASO 1PASO 1PASO 1

Page 9: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)5

Complete el Paso 2 para cada una de las personas que vivan en su unidad familiar. En la página 2 puede obtener más información sobre qué personas incluir en su solicitud.

Si presenta una solicitud para más de cuatro personas en su unidad familiar, fotocopie las páginas 5 y 6 y llénelas para dichas personas.

1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufi jo) 2. Nombre de soltera u otros nombres usados (primero, segundo y apellido)

3. Relación con usted

4. Número de Seguro Social (SSN) - Toda persona que solicite cobertura médica debe presentar su SSN si lo ti ene. Si bien el SSN es opcional para otras personas, puede ayudar a agilizar el trámite de la solicitud.

£ No tengo SSN £ He solicitado un SSN

5. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) 6. Sexo: £ Masculino £ Femenino

7. ¿Vive la Persona 2 en Oregon? Responda sí, incluso si está en Oregon buscando trabajo o debido a un trabajo. Responda únicamente si usted está solicitando cobertura médica para la Persona 2. £ Sí £ No

8. ¿Vive la Persona 2 en el mismo domicilio que usted? £ Sí £ Noa. Si respondió que no, ¿por qué no? (Elija una opción) £ Centro de rehabilitación para alcohólicos o drogadictos £ Crianza temporal £ Encarcelado £ Trabajo £ Atención médica a largo plazo £ Centro de salud mental £ Fuerzas armadas £ Otro centro £ Centro de estudios £ Domicilio separado £ Atención médica a corto plazo £ Sin domicilio

b. De no ser así, indique el domicilio: ___________________________________________________________

9. ¿Tiene pensado la Persona 2 presentar la declaración federal de impuestos sobre la renta de 2017 en 2018? Responda “sí” si la Persona 2 ti ene pensado presentar la declaración, incluso si no deberá impuestos o si recibirá un reembolso. La Persona 2 puede solicitar una cobertura médica incluso si no ti ene pensado declarar impuestos.

£ SÍ. De ser así, conteste los puntos a. y b. a conti nuación. £ NO. De no ser así, pase a la No. 10.

a. ¿Cómo piensa la Persona 2 declarar los impuestos de 2017?

£ Soltero £ Jefe de familia £ Viudo/a elegible Casado: £ De forma conjunta £ Por separado

Si está casado(a) ¿cómo se llama el cónyuge? ________________________________________________

b. ¿Indica la Persona 2 a dependientes en su declaración de impuestos? Indique todos los dependientes sin importar la edad que tengan o dónde vivan.£ Sí £ No

Nombre, apellido y fecha de nacimiento de cada dependiente: __________________________________

____________________________________________________________________________________

Nota: Complete el Paso 2 para cada una de las personas que indique como dependiente.

10. ¿Se incluye a la Persona 2 como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona? £ Sí £ No

De ser así, indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento del contribuyente: ______________________

¿Cuál es la relación de la Persona 2 con el contribuyente? _________________________________________

MIEMBROS ADICIONALES DE LA UNIDAD FAMILIAR - PERSONA 2PASO 2

Page 10: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)6

11. Si es hispano o lati no (marque todos los que correspondan)£ Mexicano £ Mexicano americano £ Chicano/a £ Puertorriqueño £ Cubano £ Otro £ Prefi ere no contestar

12. Raza (marque todas las que correspondan)£ Indígena americano o nati vo de Alaska £ Indígena asiáti co £ Negro o afroamericano £ Chino £ Filipino £ Guameño o chamorro £ Japonés £ Coreano £ Nati vo de Hawái £ Otro origen asiáti co £ Otras islas del Pacífi co £ Samoano £ Vietnamita £ Blanco £ Prefi ere no contestar

13. ¿Solicita la Persona 2 cobertura médica? La Persona 2 puede solicitar cobertura médica incluso si ya ti ene otra cobertura médica.£ SÍ. De ser así, pase a la No. 14.£ NO. Si no es así y usted no ti ene que incluir a ninguna otra persona en esta solicitud, pase a la página 7. Si

no ti ene que incluir a nadie más en esta solicitud, pase a la página 11 para el completar el Paso 3.

14. ¿Es la Persona 2 ciudadana o nacional de EE. UU.? £ SÍ. De ser así, pase a la No. 16. £ NO

15. Si la Persona 2 no es ciudadana o nacional de EE. UU., ¿ti ene la Persona 2 un estatus migratorio elegible?Empleamos tal información únicamente para determinar la elegibilidad. Consulte la Guía para la solicitud para obtener más información sobre las situaciones migratorias elegibles.

£ SÍ. De ser así, llene del punto a. al f. £ NO. De no ser así, pase a la No. 16.

a. Tipo de documento de inmigración: _________________________________

b. # del documento de identi fi cación: __________________________________

c. Estatus: ________________________________________________________

d. Fecha en que se obtuvo el estatus: ____________

e. ¿Ha vivido la Persona 2 en EE. UU. desde 1996? £ Sí £ No

f. ¿Es la Persona 2 su cónyuge o uno de sus padres veterano de guerra o miembro en servicio acti vo de las fuerzas armadas de EE. UU.? £ Sí £ No

16. ¿Es la Persona 2 el cuidador principal de alguna persona de menos de 19 años de edad que: 1) vive con la Persona 2 y 2) es pariente de la Persona 2, pero no es hijo/a de ésta? Por ejemplo, una abuela que sea la cuidadora principal de su nieto.

£ Sí £ No

De ser así, indique el nombre y apellido del menor o menores. No incluya a los hijos adopti vos o biológicos o a los hijastros de la Persona 2:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Persona 2, conti nuaciónPASO 2

Page 11: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)7

1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufi jo) 2. Nombre de soltera u otros nombres usados (primero, segundo y apellido)

3. Relación con usted

4. Número de Seguro Social (SSN) - Toda persona que solicite cobertura médica debe presentar su SSN si lo ti ene. Si bien el SSN es opcional para otras personas, puede ayudar a agilizar el trámite de la solicitud.

£ No tengo SSN £ He solicitado un SSN

5. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) 6. Sexo: £ Masculino £ Femenino

7. ¿Vive la Persona 3 en Oregon? Responda sí, incluso si está en Oregon buscando trabajo o debido a un trabajo. Responda únicamente si usted está solicitando cobertura médica para la Persona 3. £ Sí £ No

8. ¿Vive la Persona 3 en el mismo domicilio que usted? £ Sí £ Noa. Si respondió que no, ¿por qué no? (Elija una opción) £ Centro de rehabilitación para alcohólicos o drogadictos £ Crianza temporal £ Encarcelado £ Trabajo £ Atención médica a largo plazo £ Centro de salud mental £ Fuerzas armadas £ Otro centro £ Centro de estudios £ Domicilio separado £ Atención médica a corto plazo £ Sin domicilio

b. De no ser así, indique el domicilio: ___________________________________________________________

9. ¿Tiene pensado la Persona 3 presentar la declaración federal de impuestos sobre la renta de 2017 en 2018? Responda “sí” si la Persona 3 ti ene pensado presentar la declaración, incluso si no deberá impuestos o si recibirá un reembolso. La Persona 3 puede solicitar una cobertura médica incluso si no ti ene pensado declarar impuestos.

£ SÍ. De ser así, conteste los puntos a. y b. a conti nuación. £ NO. De no ser así, pase a la No. 10.

a. ¿Cómo piensa la Persona 3 declarar los impuestos de 2017?

£ Soltero £ Jefe de familia £ Viudo/a elegible Casado: £ De forma conjunta £ Por separado Si está casado(a) ¿cómo se llama el cónyuge? ________________________________________________

b. ¿Indica la Persona 3 a dependientes en su declaración de impuestos? Indique todos los dependientes sin importar la edad que tengan o dónde vivan.£ Sí £ No

Nombre, apellido y fecha de nacimiento de cada dependiente: __________________________________ ____________________________________________________________________________________

Nota: Complete el Paso 2 para cada una de las personas que indique como dependiente.

10. ¿Se incluye a la Persona 3 como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona? £ Sí £ NoDe ser así, indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento del contribuyente: ______________________ _______________________________________________________________________________________¿Cuál es la relación de la Persona 3 con el contribuyente? _________________________________________

11. Si es hispano o lati no (marque todos los que correspondan)£ Mexicano £ Mexicano americano £ Chicano/a £ Puertorriqueño £ Cubano £ Otro £ Prefi ere no contestar

12. Raza (marque todas las que correspondan)£ Indígena americano o nati vo de Alaska £ Indígena asiáti co £ Negro o afroamericano £ Chino £ Filipino £ Guameño o chamorro £ Japonés £ Coreano £ Nati vo de Hawái £ Otro origen asiáti co £ Otras islas del Pacífi co £ Samoano £ Vietnamita £ Blanco £ Prefi ere no contestar

MIEMBROS ADICIONALES DE LA UNIDAD FAMILIAR - PERSONA 3PASO 2

Page 12: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)8

13. ¿Solicita la Persona 3 cobertura médica? La Persona 3 puede solicitar cobertura médica incluso si ya ti ene otra cobertura médica.£ SÍ. De ser así, pase a la No. 14.£ NO. Si no es así y usted no ti ene que incluir a ninguna otra persona en esta solicitud, pase a la página 9. Si

no ti ene que incluir a nadie más en esta solicitud, pase a la página 11 para el completar el Paso 3.

14. ¿Es la Persona 3 ciudadana o nacional de EE. UU.? £ SÍ. De ser así, pase a la No. 16. £ NO

15. Si la Persona 3 no es ciudadana o nacional de EE. UU., ¿ti ene la Persona 3 un estatus migratorio elegible?Empleamos tal información únicamente para determinar la elegibilidad. Consulte la Guía para la solicitud para obtener más información sobre las situaciones migratorias elegibles.

£ SÍ. De ser así, llene del punto a. al f. £ NO. De no ser así, pase a la No. 16.

a. Tipo de documento de inmigración: _________________________________

b. # del documento de identi fi cación: __________________________________

c. Estatus: ________________________________________________________

d. Fecha en que se obtuvo el estatus: ____________

e. ¿Ha vivido la Persona 3 en EE. UU. desde 1996? £ Sí £ No

f. ¿Es la Persona 3 su cónyuge o uno de sus padres veterano de guerra o miembro en servicio acti vo de las fuerzas armadas de EE. UU.? £ Sí £ No

16. ¿Es la Persona 3 el cuidador principal de alguna persona de menos de 19 años de edad que: 1) vive con la Persona 3 y 2) es pariente de la Persona 3, pero no es hijo/a de ésta? Por ejemplo, una abuela que sea la cuidadora principal de su nieto.

£ Sí £ No

De ser así, indique el nombre y apellido del menor o menores. No incluya a los hijos adopti vos o biológicos o a los hijastros de la Persona 3:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Persona 3, conti nuaciónPASO 2

Page 13: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)9

1. Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufi jo) 2. Nombre de soltera u otros nombres usados (primero, segundo y apellido)

3. Relación con usted

4. Número de Seguro Social (SSN) - Toda persona que solicite cobertura médica debe presentar su SSN si lo ti ene. Si bien el SSN es opcional para otras personas, puede ayudar a agilizar el trámite de la solicitud.

£ No tengo SSN £ He solicitado un SSN

5. Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) 6. Sexo: £ Masculino £ Femenino

7. ¿Vive la Persona 4 en Oregon? Responda sí, incluso si está en Oregon buscando trabajo o debido a un trabajo. Responda únicamente si usted está solicitando cobertura médica para la Persona 4. £ Sí £ No

8. ¿Vive la Persona 4 en el mismo domicilio que usted? £ Sí £ Noa. Si respondió que no, ¿por qué no? (Elija una opción) £ Centro de rehabilitación para alcohólicos o drogadictos £ Crianza temporal £ Encarcelado £ Trabajo £ Atención médica a largo plazo £ Centro de salud mental £ Fuerzas armadas £ Otro centro £ Centro de estudios £ Domicilio separado £ Atención médica a corto plazo £ Sin domicilio

b. De no ser así, indique el domicilio: ___________________________________________________________

9. ¿Tiene pensado la Persona 4 presentar la declaración federal de impuestos sobre la renta de 2017 en 2018? Responda “sí” si la Persona 4 ti ene pensado presentar la declaración, incluso si no deberá impuestos o si recibirá un reembolso. La Persona 4 puede solicitar una cobertura médica incluso si no ti ene pensado declarar impuestos.

£ SÍ. De ser así, conteste los puntos a. y b. a conti nuación. £ NO. De no ser así, pase a la No. 10.

a. ¿Cómo piensa la Persona 4 declarar los impuestos de 2017?

£ Soltero £ Jefe de familia £ Viudo/a elegible Casado: £ De forma conjunta £ Por separado

Si está casado(a) ¿cómo se llama el cónyuge? ________________________________________________

b. ¿Indica la Persona 4 a dependientes en su declaración de impuestos? Indique todos los dependientes sin importar la edad que tengan o dónde vivan.£ Sí £ No

Nombre, apellido y fecha de nacimiento de cada dependiente: __________________________________

____________________________________________________________________________________

Nota: Complete el Paso 2 para cada una de las personas que indique como dependiente.

10. ¿Se incluye a la Persona 4 como dependiente en la declaración de impuestos de otra persona? £ Sí £ No

De ser así, indique el nombre, apellido y fecha de nacimiento del contribuyente: ______________________ _______________________________________________________________________________________

¿Cuál es la relación de la Persona 4 con el contribuyente? _________________________________________

11. Si es hispano o lati no (marque todos los que correspondan)£ Mexicano £ Mexicano americano £ Chicano/a £ Puertorriqueño £ Cubano £ Otro £ Prefi ere no contestar

MIEMBROS ADICIONALES DE LA UNIDAD FAMILIAR - PERSONA 4PASO 2

Page 14: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)10

12. Raza (marque todas las que correspondan)£ Indígena americano o nati vo de Alaska £ Indígena asiáti co £ Negro o afroamericano £ Chino £ Filipino £ Guameño o chamorro £ Japonés £ Coreano £ Nati vo de Hawái £ Otro origen asiáti co £ Otras islas del Pacífi co £ Samoano £ Vietnamita £ Blanco £ Prefi ere no contestar

13. ¿Solicita la Persona 4 cobertura médica? La Persona 4 puede solicitar cobertura médica incluso si ya ti ene otra cobertura médica.£ SÍ. De ser así, pase a la No. 14.£ NO. De no ser así, pase a la página 11 y complete el Paso 3.

14. ¿Es la Persona 4 ciudadana o nacional de EE. UU.? £ SÍ. De ser así, pase a la No. 16. £ NO

15. Si la Persona 4 no es ciudadana o nacional de EE. UU., ¿ti ene la Persona 4 un estatus migratorio elegible?Empleamos tal información únicamente para determinar la elegibilidad. Consulte la Guía para la solicitud para obtener más información sobre las situaciones migratorias elegibles.

£ SÍ. De ser así, llene del punto a. al f. £ NO. De no ser así, pase a la No. 16.

a. Tipo de documento de inmigración: _________________________________

b. # del documento de identi fi cación: __________________________________

c. Estatus: ________________________________________________________

d. Fecha en que se obtuvo el estatus: ____________

e. ¿Ha vivido la Persona 4 ha vivido en EE. UU. desde 1996? £ Sí £ No

f. ¿Es la Persona 4 su cónyuge o uno de sus padres veterano de guerra o miembro en servicio acti vo de las fuerzas armadas de EE. UU.? £ Sí £ No

16. ¿Es la Persona 4 el cuidador principal de un menor de menos de 19 años de edad que: 1) vive con la Persona 4 y 2) es pariente de la Persona 4, pero no es hijo/a de ésta? Por ejemplo, una abuela que sea la cuidadora principal de su nieto.

£ Sí £ No

De ser así, indique el nombre y apellido del menor o menores. No incluya a los hijos adopti vos o biológicos o a los hijastros de la Persona 4:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Persona 4, conti nuaciónPASO 2

Page 15: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)11

¿Alguna de las personas que indicó en la solicitud tiene ingresos y/o deducciones?£ Sí. De ser así, complete el Paso 3 para cada una de las personas. £ No. De no ser así, pase a la página 15 y complete el Paso 4.

1. ¿Quiénes tienen ingresos y/o deducciones?Nombre y apellido ________________________________ Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) ________

2. INGRESOS LABORALES: Si trabaja para otra persona: Indique cuánto recibe esta persona en salarios y propinas(antes de descontarse los impuestos) en cada uno de los empleos. Adjunte otra hoja si esta persona tiene más de cinco empleos. Si trabaja por cuenta propia (independiente): Marque la casilla a continuación e indique las ganancias netas (los ingresos después de haberse descontado todos los costos del negocio) de esta persona. Escriba N/A si nadie recibe ingresos laborales.

Este mes

El próximo

mes

Cálculo de ingresos totales

durante este añoEMPLEO 1 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

EMPLEO 2 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

EMPLEO 3 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

EMPLEO 4 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

EMPLEO 5 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

INGRESOS Y DEDUCCIONESPASO 3

Page 16: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)12

3. OTROS INGRESOS: Algunas personas reciben ingresos de otras fuentes. Indique si la persona recibe ingresos de alguna de las fuentes a continuación. No incluya los pagos de manutención infantil, los pagos a veteranos de guerra ni de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) ya que no son gravados. Escriba N/A si nadie recibe otros ingresos.

Este mes

El próximo

mes

Cálculo de ingresos totales

durante este añoDesempleo. Nombre del estado o empleador que paga: ____________ $ $ $Jubilación o pensión $ $ $Ganancias de capital $ $ $Inversiones $ $ $Ingresos netos por alquileres o regalías $ $ $Ingresos netos por actividades agrícolas o pesca $ $ $Premios/indemnizaciones/juegos de azar $ $ $Manutención conyugal $ $ $Pagos per cápita de casinos $ $ $Ingresos tribales gravados $ $ $Otros ingresos gravados $ $ $

Seguro Social/SSDI (incluya las cantidades gravadas y las no gravadas) $ $ $

4. DEDUCCIONES: Algunas personas pueden deducir ciertas cosas que pagan en su declaración federal de impuestos sobre la renta. Infórmenos sobre las siguientes deducciones que esta persona declara en sus impuestos. No incluya costos que ya fueron deducidos del ingreso por trabajo independiente en la página anterior. Escriba N/A si nadie tuvo deducciones.

Este mes

El próximo

mesCálculo de deducciones

totales para este añoManutención conyugal pagada $ $ $Intereses de préstamos educativos $ $ $Gastos de educador $ $ $Contribuciones a cuenta IRA $ $ $Matrícula y cuotas $ $ $Otras deducciones $ $ $

¡IMPORTANTE!Si escribe información sobre ingresos y deducciones, asegúrese de indicar los montos para Este mes, el Próximo mes y el Cálculo de ingresos totales durante este año, incluso si el monto es 0. Si deja un área en blanco, podríamos tener que pedirle más información.

INGRESOS Y DEDUCCIONES, continuaciónPASO 3

Page 17: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)13

INGRESOS Y DEDUCCIONES, continuaciónSi más de dos personas que haya usted indicado en la solicitud tienen ingresos o deducciones, fotocopie la cara y el dorso de esta página antes de llenarla e inclúyala con su solicitud.

1. ¿Quiénes tienen ingresos y/o deducciones?Nombre y apellido ________________________________ Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) ________

2. INGRESOS LABORALES: Si trabaja para otra persona: Indique cuánto recibe esta persona en salarios y propinas (antes de descontarse los impuestos) en cada uno de los empleos. Adjunte otra hoja si esta persona tiene más de cinco empleos. Si trabaja por cuenta propia (independiente): Marque la casilla a continuación e indique las ganancias netas (los ingresos después de haberse descontado todos los costos del negocio) de esta persona. Escriba N/A si nadie recibe ingresos laborales.

Este mes

El próximo

mes

Cálculo de ingresos totales

durante este añoEMPLEO 1 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

EMPLEO 2 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

EMPLEO 3 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

EMPLEO 4 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

EMPLEO 5 Nombre y dirección del negocio (incluya la ciudad y el estado)

Fecha de inicio en el empleo (MM/AAAA): _____________£ ¿Trabaja por cuenta propia? Tipo de trabajo: _________ ________________________________________________ $ $ $

PASO 3

Page 18: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)14

INGRESOS Y DEDUCCIONES, continuaciónPASO 33. OTROS INGRESOS: Algunas personas reciben ingresos de otras fuentes. Indique si la persona recibe ingresos de

alguna de las fuentes a continuación. No incluya los pagos de manutención infantil, los pagos a veteranos de guerra ni de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) ya que no son gravados. Escriba N/A si nadie recibe otros ingresos.

Este mes

El próximo

mes

Cálculo de ingresos totales

durante este añoDesempleo. Nombre del estado o empleador que paga: ____________ $ $ $Jubilación o pensión $ $ $Ganancias de capital $ $ $Inversiones $ $ $Ingresos netos por alquileres o regalías $ $ $Ingresos netos por actividades agrícolas o pesca $ $ $Premios/indemnizaciones/juegos de azar $ $ $Manutención conyugal $ $ $Pagos per cápita de casinos $ $ $Ingresos tribales gravados $ $ $Otros ingresos gravados $ $ $

Seguro Social/SSDI (incluya las cantidades gravadas y las no gravadas) $ $ $

4. DEDUCCIONES: Algunas personas pueden deducir ciertas cosas que pagan en su declaración federal de impuestos sobre la renta. Infórmenos sobre las siguientes deducciones que esta persona declara en sus impuestos. No incluya costos que ya fueron deducidos del ingreso por trabajo independiente en la página anterior. Escriba N/A si nadie tuvo deducciones.

Este mes

El próximo

mesCálculo de deducciones

totales para este añoManutención conyugal pagada $ $ $Intereses de préstamos educativos $ $ $Gastos de educador $ $ $Contribuciones a cuenta IRA $ $ $Matrícula y cuotas $ $ $Otras deducciones $ $ $

Continúe con el Paso 4 si nadie más tiene ingresos.¡YA CASI ACABA SU SOLICITUD!

Page 19: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)15

PASO 4 PREGUNTAS ADICIONALES SOBRE LA UNIDAD FAMILIAR

Responda a las preguntas 1 y 2 sobre todas las personas que ha indicado en la solicitud, ya sea que estén solicitando cobertura médica o no, incluso si la respuesta es no. Si necesita más espacio, fotocopie esta página antes de llenarla y adjúntela a su solicitud.

1. ¿Alguna persona está embarazada? £ SÍ. De ser así, proporcione la información correspondiente. £ NO.Para la “Fecha prevista del parto”, escriba su mejor suposición, incluso si todavía no ha consultado al médico.

Nombre y apellidoFecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Fecha prevista de parto

¿Cuántos bebés tendrá? Si no lo sabe, déjelo en blanco

2. ¿Está alguna de las personas en la cárcel? £ SÍ. De ser así, proporcione la información correspondiente. £ NO.

Nombre y apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)Fecha prevista de puesta en libertad

Responda a las preguntas 3 a 9 únicamente sobre las personas que ha indicado en la solicitud que estén solicitando cobertura médica, incluso si la respuesta es no.

3. ¿Está alguna de las personas inscrita en una tribu, banda o pueblo reconocidos por el gobierno federal o tiene acciones en una corporación o pueblo regional indígena de Alaska? £ SÍ. De ser así, proporcione la información correspondiente. £ NO.

Nombre y apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Nombre de la tribu

4. ¿Tiene alguna de las personas padres o abuelos inscritos en una tribu, banda o pueblo reconocido por el gobierno federal o tiene acciones en una corporación o pueblo regional indígena de Alaska Y/O está recibiendo o tiene derecho a recibir atención en clínicas indígenas de atención médica (Indian Health Services), clínicas tribales (Tribal Health Clinics) o clínicas tribales urbanas (Urban Indian Clinics)? £ SÍ. De ser así, proporcione la información correspondiente. £ NO.

Nombre y apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Page 20: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)16

PASO 4 PREGUNTAS ADICIONALES SOBRE LA UNIDAD FAMILIAR, continuación

5. ¿Es alguna de las personas legalmente ciega? £ SÍ. De ser así, proporcione la información correspondiente. £ NO.

Nombre y apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

6. ¿Tiene alguna de las personas una discapacidad que durará más de 12 meses Y/O necesita ayuda con sus actividades diarias como caminar, comer o recordar?£ SÍ. De ser así, proporcione la información correspondiente. £ NO.

Nombre y apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

7. ¿Es alguna de las personas elegible para la Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)?£ SÍ. De ser así, proporcione la información correspondiente. £ NO.

Nombre y apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

8. ¿Tiene la persona 18 años de edad y cursa la escuela secundaria (preparatoria) a tiempo completo? £ SÍ. De ser así, proporcione la información correspondiente. £ NO.

Nombre y apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

9. ¿Tiene alguna de las personas facturas médicas de los últimos 3 meses que no haya pagado O ha recibido servicios médicos gratuitos en los últimos 3 meses? £ SÍ. De ser así, proporcione la información correspondiente. £ NO.

Nombre y apellido Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)

Page 21: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)17

¿Alguna de las personas que están solicitando cobertura ya está cubierta por un seguro médico, se le ha ofrecido dicho seguro o es elegible para él? Responda sí, incluso si decidieron no inscribirse en el seguro debido al costo, a la calidad de la cobertura o por alguna otra razón.£ SÍ. De ser así, complete de la No. 1 a la 3 para cada una de las personas. £ NO. De no ser así, pase a la página 19 y complete el Paso 6.

Nombre y apellido: ___________________________________ Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): _______

1. Indique el seguro médico por el cual está cubierta esta persona, que se le ha ofrecido o para el cual es elegible:a. Tipo de seguro: £ Privado £ Empleo £ COBRA £ Medicare £ TRICARE £ Peace Corps £ Programas de atención médica de VA (veteranos de guerra) £ Plan de salud para jubilados

b. De saberse, supuesta: Fecha de inicio: ___________________ Fecha de finalización: __________________c. ¿Está inscrita esta persona en el plan? £ SÍ. De ser así, proporcione la información siguiente. £ NO Nombre de la compañía de seguro médico: ______________________

No. de identificación de la póliza: ______________________________

Nombre del titular de la póliza: ________________________________

Fecha de nacimiento del titular de la póliza: ______________________

2. ¿Está cubierta esta persona por un seguro médico pero no puede aprovechar sus beneficios médicos?£ Sí, debido a: £ Inquietudes respecto a la seguridad £ Distancia de los proveedores £ Otras razones£ No

3. ¿Está inscrita la persona en Medicaid o CHIP en algún estado (p.ej., Plan de Salud de Oregon en Oregon)?£ Sí. De ser así, ¿en qué estado? _____________________ Fecha de finalización prevista: ________________£ No

Nombre y apellido: ___________________________________ Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): _______

1. Indique el seguro médico por el cual está cubierta esta persona, que se le ha ofrecido o para el cual es elegible:a. Tipo de seguro: £ Privado £ Empleo £ COBRA £ Medicare £ TRICARE £ Peace Corps £ Programas de atención médica de VA (veteranos de guerra) £ Plan de salud para jubilados

b. De saberse, supuesta: Fecha de inicio: ___________________ Fecha de finalización: __________________c. ¿Está inscrita esta persona en el plan? £ SÍ. De ser así, proporcione la información siguiente. £ NO

Nombre de la compañía de seguro médico: ______________________

No. de identificación de la póliza: ______________________________

Nombre del titular de la póliza: ________________________________

Fecha de nacimiento del titular de la póliza: ______________________

2. ¿Está cubierta esta persona por un seguro médico pero no puede aprovechar sus beneficios médicos?£ Sí, debido a: £ Inquietudes respecto a la seguridad £ Distancia de los proveedores £ Otras razones£ No

3. ¿Está inscrita la persona en Medicaid o CHIP en algún estado (p.ej., Plan de Salud de Oregon en Oregon)?£ Sí. De ser así, ¿en qué estado? ____________________ Fecha de finalización prevista: _______________£ No

SEGURO MÉDICO ACTUALPASO 5

Page 22: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)18

Nombre y apellido: ___________________________________ Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): _______

1. Indique el seguro médico por el cual está cubierta esta persona, que se le ha ofrecido o para el cual es elegible:a. Tipo de seguro: £ Privado £ Empleo £ COBRA £ Medicare £ TRICARE £ Peace Corps £ Programas de atención médica de VA (veteranos de guerra) £ Plan de salud para jubilados

b. De saberse, supuesta: Fecha de inicio: ___________________ Fecha de finalización: _________

c. ¿Está inscrita esta persona en el plan? £ SÍ. De ser así, proporcione la información siguiente. £ NO

Nombre de la compañía de seguro médico: ______________________ No. de identificación de la póliza: ______________________________

Nombre del titular de la póliza: ________________________________

Fecha de nacimiento del titular de la póliza: ______________________

2. ¿Está cubierta esta persona por un seguro médico pero no puede aprovechar sus beneficios médicos?£ Sí, debido a: £ Inquietudes respecto a la seguridad £ Distancia de los proveedores £ Otras razones£ No

3. ¿Está inscrita la persona en Medicaid o CHIP en algún estado (p.ej., Plan de Salud de Oregon en Oregon)?£ Sí. De ser así, ¿en qué estado? ___________________________ Fecha de finalización prevista: _______£ No

Nombre y apellido: ______________________________ Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA): _____________

1. Indique el seguro médico por el cual está cubierta esta persona, que se le ha ofrecido o para el cual es elegible:

a. Tipo de seguro: £ Privado £ Empleo £ COBRA £ Medicare £ TRICARE £ Peace Corps £ Programas de atención médica de VA (veteranos de guerra) £ Plan de salud para jubilados

b. De saberse, supuesta: Fecha de inicio: ___________________ Fecha de finalización: _________

c. ¿Está inscrita esta persona en el plan? £ SÍ. De ser así, proporcione la información siguiente. £ NO

Nombre de la compañía de seguro médico: ______________________ No. de identificación de la póliza: ______________________________

Nombre del titular de la póliza: ________________________________

Fecha de nacimiento del titular de la póliza: ______________________

2. ¿Está cubierta esta persona por un seguro médico pero no puede aprovechar sus beneficios médicos?£ Sí, debido a: £ Inquietudes respecto a la seguridad £ Distancia de los proveedores £ Otras razones£ No

3. ¿Está inscrita la persona en Medicaid o CHIP en algún estado (p.ej., Plan de Salud de Oregon en Oregon)?£ Sí. De ser así, ¿en qué estado? ____________________ Fecha de finalización prevista: _______________£ No

SEGURO MÉDICO ACTUAL, continuaciónPASO 5

Page 23: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)19

Firmo esta solicitud bajo pena de perjurio, lo que signifi ca que, a mi leal saber y entender, he dado respuestas veraces a todas las preguntas de este formulario. Sé que puedo ser objeto de sanciones o ser responsable por sobrepagos bajo la ley federal si proporciono información falsa o no veraz.

Sé que debo informar a la Autoridad de Salud de Oregon (Oregon Health Authority u OHA) si cambiase alguno de los datos que he proporcionado en esta solicitud. Puedo llamar al 1-800-699-9075 para reportar cualquier cambio. Enti endo que un cambio en mi información podría afectar la elegibilidad de los integrantes de mi unidad familiar.

Sé que, según las leyes federales, está prohibido discriminar por raza, color, país de procedencia, sexo, edad, orientación sexual, identi dad sexual o discapacidad. Puedo presentar una queja por discriminación en www.hhs.gov/ocr/offi ce/

He leído la Guía para la solicitud y estoy de acuerdo con todas las secciones. (Encontrará la Guía para la solicitud en Internet en www.OHP.oregon.gov.)

La ley estatal establece que toda persona que reciba cobertura del Plan de Salud de Oregon (OHP) otorga automáti camente a la OHA el derecho recibir pago de otras partes que hayan tenido la obligación legal de pagar parte o la totalidad de los gastos médicos de tal persona. Esto incluye otros seguros médicos, seguros de responsabilidad civil u otras personas. Asimismo, incluye cualquier pago que se le adeude a usted por haber sido lesionado por otra persona. El derecho al pago no excederá la canti dad pagada por el OHP o por la organización de atención coordinada que le presta servicios a usted.

Me comprometo a noti fi car a la OHA (o la enti dad que ésta haya designado) y a la organización de atención coordinada que me presta servicios si presento una demanda contra cualquier persona que me haya lesionado a mí o a cualquier familiar que esté inscrito en el OHP y, cuando se me lo solicite, a proporcionar la información necesaria para obtener reembolsos.

USO DEL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SSN)Las leyes federales a conti nuación establecen que toda persona que solicite benefi cios médicos debe proporcionar un SSN: Leyes federales - 42 USC 1320b-7(a), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920, 42 CFR 457.340(b). Al escribir su SSN en la solicitud usted da permiso a la OHA para usarlo e informar a otras enti dades sobre el mismo para los fi nes siguientes:

• Ayudar a determinar si usted reúne ciertos criterios para recibir benefi cios. Usaremos los SSN que nos proporcione para asegurar que los ingresos y bienes que indicó en esta solicitud estén correctos. Compararemos la información de otros registros estatales y federales, tales como el Servicio de Impuestos Internos (IRS), el Departamento de Ingresos, Medicaid, manutención infanti l, Seguro Social y benefi cios de desempleo.

• Redactar informes sobre el Plan de Salud de Oregon. • Gesti onar el programa para el que presentó una solicitud o del que recibe benefi cios, de ser necesario. • Ayudarnos a mejorar los programas mediante evaluaciones de la calidad y otras acti vidades. • Asegurarnos de que le hemos otorgado la canti dad correcta de benefi cios y para recuperar dinero si hemos

pagado benefi cios en exceso.

SU DERECHO A UNA AUDIENCIASi no está de acuerdo con las decisiones que la OHA tome respecto a su elegibilidad o no recibe una decisión de nuestra parte en un plazo de 45 días, ti ene derecho a solicitar una audiencia. Asimismo, ti ene derecho a elegir un representante autorizado para que actúe en su nombre durante el proceso de audiencia.

Le recomendamos que nos llame al 1-800-699-9075 para preguntarnos sobre su elegibilidad o el proceso, o para proporcionarnos información adicional sobre usted y/o su unidad familiar.

Si desea una audiencia, debe solicitarla dentro de los 90 días a parti r de la fecha que se indica en la noti fi cación de elegibilidad que recibirá (por correo postal o electrónico). El plazo límite para solicitar una audiencia no cambia, aunque se comunique con nosotros.

LEA Y FIRMEPASO 6

Page 24: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditi vos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)20

¿RECIBIÓ AYUDA DE UN AGENTE O SOCIO COMUNITARIO?Si un agente de seguros certi fi cado o socio comunitario le ayudó con esta solicitud, indique la información de dicha persona a conti nuación.

Nombre del agente/ayudante Nombre de la organización No. de identi fi cación del ayudante

Date of request (Offi cial use only/para uso ofi cial únicamente)

ACCESO A INFORMACIÓN DE INGRESOS EN AÑOS FUTUROSPara determinar si reúne los criterios para el Plan de Salud de Oregon en años futuros, puede otorgarle a la Autoridad de Salud de Oregon (OHA) acceso conti nuo a la información de sus ingresos (incluidas sus declaraciones de impuestos, en algunos casos). Si opta por otorgar dicho acceso, puede desautorizarlo en cualquier momento llamándonos al 1-800-699-9075. Asimismo, puede actualizar en cualquier momento la información sobre ingresos que proporcionó en esta solicitud. ¿Le gustaría otorgar a la OHA acceso a la información sobre sus ingresos en años futuros? £ Sí £ No

¿NO ESTÁ INSCRITO PARA VOTAR EN SU ZONA DE RESIDENCIA ACTUAL?Si no está inscrito para votar en su zona de residencia actual, ¿le gustaría registrarse hoy para votar? £ Sí £ No.La solicitud para inscribirse o negarse a inscribirse para votar no afectará la canti dad de ayuda que le proporcionará esta agencia.

FIRME ESTA SOLICITUDEl contacto principal que completó el Paso 1 debe fi rmar esta solicitud. Al fi rmarla, usted confi rma que ti ene permiso de todas las personas cuya información aparece en la solicitud tanto para presentar tal información como para recibir comunicaciones sobre la elegibilidad e inscripción de dichas personas. Si ti ene un representante autorizado, esta persona puede fi rmar por usted. Si es usted representante autorizado, puede fi rmar aquí solamente si usted y el solicitante han llenado y fi rmado el formulario de Representante Autorizado (Anexo B).Nombre en letra imprenta Firma Fecha (MM/DD/AAAA)

PÁGINAS SUPLEMENTARIAS: ANEXOS A, B y C • Uti lice el Anexo A para seleccionar una organización de atención

coordinada(COO) y/o un plan dental. Si no selecciona una CCO ahora, se le inscribirá automáti camente en un plan en su zona.

• Si ti ene un representante autorizado, uti lice el Anexo B para indicar su nombre y proporcionarnos los datos correspondientes. Usted deberá completar este formulario antes de que su representante autorizado pueda fi rmar la solicitud y/o hablar con la OHA a nombre suyo.

• Uti lice el Anexo C para autorizar a la organización socia comunitaria para que vea y emplee su información personal para ayudarle a solicitar cobertura médica.

CÓMO ENVIAR SU SOLICITUDEnvíenos su solicitud fi rmada por correo postal o por fax.

Por correo OHP Customer ServiceP.O. Box 14015Salem, OR 97309-5032

Fax: 503-378-5628

¡FELICITACIONES! ¡HA TERMINADO! ¿QUÉ SUCEDE A CONTINUACIÓN?Próximamente le daremos a conocer los programas para los cuales usted y su familia reúnen los criterios. Si no recibe noti cias nuestras en un plazo de 45 días, llame al 1-800-699-9075.

LEA Y FIRME, conti nuaciónPASO 6

Page 25: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)21

ANEXO A

ELIJA UNA ORGANIZACIÓN DE ATENCIÓN COORDINADA (COORDINATED CARE ORGANIZATION O CCO)La mayoría de los miembros del OHP están inscritos en una CCO en su zona de residencia.

Una CCO es una red local de todo tipo de proveedores de atención de la salud que incluye a proveedores de atención para la salud física, adicciones y salud mental y, en ocasiones, atención dental. Dichos proveedores colaboran en sus comunidades para prestar sus servicios a los miembros del OHP.

Indique a continuación su primera y su segunda elección de planes de CCO. Si desea ver una lista de las CCO en su zona de residencia y obtener más información sobre ellas, ingrese a www.OHP.Oregon.gov. Le recomendamos que les pregunte a sus proveedores cuáles CCO aceptan. Asimismo, en el caso de las personas que reciben Medicare, las opciones de inscripción en una CCO son diferentes. Consulte la Guía para la solicitud para obtener más información si recibe Medicare.

Nota: Información para miembros de tribus que reúnen los criterios para el OHPPor favor, tenga en cuenta lo siguiente para todo miembro de su unidad familiar: 1) que sea miembro de una tribu inscrita, 2) cuyo padre, madre o abuelo sea miembro de una tribu inscrita, y/o 3) sea elegible para recibir atención en clínicas indígenas de atención médica (Indian Health Services), clínicas tribales (Tribal Health Clinics o clínicas tribales urbanas (Urban Indian Clinics):

• Si usted reúne los criterios para el OHP, tendrá cobertura a través de una tarjeta abierta, A MENOS QUE opte por inscribirse en una CCO (de estar disponible) al ingresar sus elecciones a continuación. Si no desea inscribirse en una CCO, no ingrese nada en los recuadros a continuación.

• Usted puede seguir recibiendo atención a través clínicas indígenas de atención médica, clínicas tribales o clínicas tribales urbanas ya sea que esté usted inscrito en una CCO o tenga una tarjeta abierta.

SELECCIONE UNA CCO Emplee los recuadros a continuación para indicar los planes de CCO que prefiere. No tiene que elegir una CCO ahora mismo. Sin embargo, si no toma ninguna decisión ahora, seleccionaremos una CCO por usted de acuerdo con la zona en que resida (salvo que las excepciones para tribus señaladas anteriormente sean pertinentes en su caso).

Si sus elecciones no estuviesen disponibles, podríamos comunicarnos con usted para que elija otra CCO.

CCO – 1ra elección:

CCO – 2da elección:

Consulte la Guía para la solicitud para obtener más información sobre cómo seleccionar una CCO.

Page 26: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)22

ANEXO B

REPRESENTANTE AUTORIZADOPuede elegir un representante autorizado para que hable con la Autoridad de Salud de Oregon. Si desea utilizar un representante autorizado, indique en este formulario los datos de la persona que haya elegido. Usted y su representante autorizado deben firmar este formulario. Si designó a un representante autorizado anteriormente, la persona que usted nombre a continuación lo reemplazará.

1. Usted puede elegir a una persona u organización para que sea su representante autorizado. Si su representante autorizado es una: £ Persona, complete el punto a. £ Organización, complete el punto b.a. Persona: Nombre legal (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) _______________________________

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) _______________________________b. Organización: Nombre de la organización _____________________________________________________

Nombre del contacto de la organización (primer y segundo nombre, apellido y sufijo) Fecha de nacimiento del contacto de la organización (MM/DD/AAAA)

2. Dirección postal 3. # de apartamento/unidad

4. Ciudad 5. Estado 6. Código Postal

7. Condado 8. Correo electrónico

9. ¿Cuál es su relación con el representante autorizado? Poder legal Entidad externa Tutela legal Albacea Amigo Cónyuge Beneficiario establecido por la ley Familiar Padre/madre de un menor de edad Otro: ____________

10. Nombre del solicitante en letra imprenta 11. Fecha de nacimiento del solicitante

12. Firma del solicitante 13. Fecha

REPRESENTANTE AUTORIZADO: Mediante mi firma a continuación, entiendo que soy el responsable de la devolución de sobrepagos (pagos excesivos) si, a sabiendas, oculto información o proporciono información incorrecta o incompleta. Asimismo, entiendo que debo respetar la confidencialidad de toda información proporcionada por la Autoridad de Salud de Oregon, con respecto al solicitante y a cualquier persona que se indique en la solicitud.

14. Nombre del representante autorizado en letra imprenta

15. Firma del representante autorizado Fecha

Puede enviar el formulario junto con su solicitud o por separado por: • FAX al 503-378-5628 o • Por correo postal a OHP Customer Service, PO Box 14015, Salem, OR 97309-5032

SP OHA 0232 (11/15)

Page 27: IMPORTANTE – INFORMACIÓN REQUERIDA - aix … · NECESITA AUDA? Llámenos al 15 /TT (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. SP OHP

¿NECESITA AYUDA? Llámenos al 1-800-699-9075/TTY (para personas con problemas auditivos) 711. De lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.

SP OHA 7210 (Rev 09/16)23

ANEXO C

CONSENTIMIENTO DE AYUDA POR PARTE DEL SOCIO COMUNITARIO – OHP 6610 (04/16)1. Nombre de la organización socia comunitaria 2. Nombre del ayudante con la solicitud 3. No. de identificación

del ayudante

4. Dirección 5. Ciudad 6. Estado 7. Código Postal

8. Nombre (primero, segundo y apellido) 9. Fecha de nacimiento del solicitante 10. No. de teléfono del solicitante:

11. No. total de miembros de la unidad familiar: 12. No. de miembros de la unidad familiar de más de 18 años de edad:

SOLICITANTE: Autorizo a la organización socia comunitaria y al ayudante con la solicitud que he indicado anteriormente para que vean y empleen mi información personal para ayudarme a solicitar cobertura médica.Si estoy solicitando cobertura médica, me estoy inscribiendo en un plan de cobertura médica y/o deseo conservar o cambiar mi cobertura médica a través de un programa médico gubernamental (esto incluye el Plan de Salud de Oregon, CAWEM y CAWEM Plus): Autorizo a la Autoridad de Salud de Oregon (OHA) para que divulgue mi solicitud, los detalles y la situación de mi inscripción, los beneficios del plan y mi información de salud protegida a la organización socia comunitaria y al ayudante con la solicitud que he indicado anteriormente. La organización socia comunitaria tiene la obligación de velar por la privacidad de toda información firmada. Autorizo a la OHA para que añada al expediente de mi caso a esta organización socia comunitaria y al ayudante con la solicitud que he indicado anteriormente, confirmando así que yo autorizo esta divulgación.

Entiendo que la organización socia comunitaria y el ayudante con la solicitud HARÁN LO SIGUIENTE:

• Me informarán sobre el seguro médico y la ayuda económica para los cuales pueda ser yo elegible;

• Me ayudarán a inscribirme en un programa médico público o en un plan médico calificado (Qualified Health Plan o QHP) y a divulgar la información de mi solicitud a los mismos;

• Me ayudarán en el idioma que prefiero o me derivarán a otros socios que puedan ayudarme en el idioma que hablo y entiendo.

Entiendo que la organización socia comunitaria y el ayudante con la solicitud NO PUEDEN:

• Cobrarme por la ayuda que me brindan;

• Elegir por mí ni recomendarme un plan de seguro médico.

Entiendo que debo reportar información correcta en mi solicitud y que debo responder a cualquier notificación sobre información faltante o incorrecta cuando me lo pidan.Puedo cancelar mi autorización de ayuda por parte de la organización socia comunitaria en cualquier momento si estoy inscrito(a) en un programa médico público. Si cancelo mi autorización, notificaré a OHA llamando al 1-800-699-9075 o enviando mi pedido por fax al 503-378-5628.Entiendo que si cancelo esta autorización, ello no se aplicará a la información que la OHA ya haya divulgado a la organización socia comunitaria o al ayudante con la solicitud. Asimismo, entiendo que la información que recibe la OHA puede divulgarse también a la organización socia comunitaria o al ayudante con la solicitud y que la organización socia comunitaria o el ayudante con la solicitud pueden, a su vez, divulgar dicha información. La OHA no divulgará información relativa a la salud mental, el VIH o SIDA, el tratamiento de problemas de alcohol y drogas o pruebas genéticas sin obtener primero mi autorización para hacerlo.

13. Firma Fecha

14. Esta autorización tiene un año de validez a partir de la fecha de su firma a menos que se indique lo contrario aquí:Si tiene un representante autorizado, esta persona puede firmar por usted. Si es usted representante autorizado, puede firmar aquí solamente si usted y el solicitante han llenado y firmado el formulario de Representante Autorizado (Anexo B).Puede enviar el formulario junto con su solicitud o por separado por:

• FAX al 503-378-5628 o • Por correo postal a OHP Customer Service, PO Box 14015, Salem, OR 97309-5032