CONADI DIRECCIÓN REGIONAL DEL REGIÓN DEL BIOBÍO UNIDAD DE TIERRAS Y AGUAS

Página 1 de 8

imprimir en tamaño oficio

FORMULARIO POSTULACION

CONCURSO - SUBSIDIO

Subsidio para obras de riego y/o drenaje para Indígenas, periodo 2012.

REGION PROVINCIA COMUNA SECTOR Nº POSTULACIÓN (Interno CONADI)

DEL BÍOBÍO

NOMBRE PROYECTO:

UTM Norte: Este: Huso: Datum WGS 84.

IDENTIFICACIÓN DEL POSTULANTE Y DEL PREDIO:

1. 1. NOMBRE: RUT:

- 2.

2. FECHA NACIMIENTO: / / EDAD AÑOS SEXO F - M

3. REPRESENTANTE: RUT:

4. ESTADO CIVIL: CAS – CON – VIU – SOL NOMBRE CONYUGE :

5. DIRECCIÓN POSTAL: TELEFONO:

6. PERTENECE A COMUNIDAD INDÍGENA: NO - SI CUAL:

7. DEL PREDIO: Nombre: Hectáreas : Rol del Predio: -

8. TENENCIA DEL PREDIO: Propietario SI - NO Cuál_____________________ Nombre Propietario______________________________________________

9. TIPO DE AGRICULTURA:

Riego : Hectáreas : Secano : Hectáreas :

10. RUBROS O CULTIVOS SILVOAGROPECUARIO QUE MANTIENE EN LA ACTUALIDAD: Rubro o cultivo Superficie Rendimiento

1.______________________________ ___________ ______________________ 2.______________________________ ___________ ______________________

3.______________________________ ___________ ______________________ 4.______________________________ ___________ ______________________

11. PAGO APORTE PROPIO (mínimo 5%): Acompañar declaración jurada ante ministro de fe, anexo 1.

EN EFECTIVO MANO DE OBRA MATERIALES Y/O INSUMOS

12. SUBSIDIO DE RIEGO ANTERIOR: NO SI AÑO INSTITUCIÓN:

13. POSTULACIONES ANTERIORES: SI NO AÑO/S:

14. OBRA Y COSTOS: Nueva : Reparación : Ampliación : Mejoramiento :

Subsidio Solicitado Aporte Propio Aporte Tercero Costo Total

B. INFORMACIÓN GENERAL DEL PROYECTO:

1.- SUPERFICIE BENEFICIADA CON EL PROYECTO (hectáreas)

Sup. Nueva de riego (a) Sup. Actual con riego (b) Suma a+b

2. FUENTE DE AGUA QUE UTILIZARÁ PARA EL PROYECTO

Río: Estero: Vertiente: Pozo profundo: Otro/s: cuál ______________

3. CUADAL DISPONIBLE : l/s Caudal que utiliza el proyecto: l/s

CONADI DIRECCIÓN REGIONAL DEL REGIÓN DEL BIOBÍO UNIDAD DE TIERRAS Y AGUAS

Página 2 de 8

4. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO: Con Impulsión : Gravitacional :

Tipo de proyecto: Riego tecnificado: Canalización: Distribución: Otra:

5. CALIDAD JURÍDICA DEL AGUA (según declaración en punto B2 y B3). Resol DGA Nº/AÑO: Derechos inscritos : fs. : Nº : año:

6. ENERGIA QUE UTILIZA EL PROYECTO: Eléctrica : Combustión : Gravitacional :

7. CAPTACIÓN DE LAS AGUAS: En predio del postulante SI NO de quién____________________

8. SERVIDUMBRES: Eléctrica : SI NO De Acueducto : SI NO

9. CULTIVOS A REGAR CON EL PROYECTO: Cultivo (has)

1.______________________________________________________ ____________ 2.______________________________________________________ ____________

3.______________________________________________________ ____________

C. DESCRIPCIÓN BREVE DEL PROYECTO.

D. D. ANTECEDENTES TÉCNICOS RELACIONADOS CON EL DESARROLLO PRODUCTIVO DE LOS PREDIOS OBJETO DE LA OBRA DE RIEGO.

1. - DESARROLLO AGROPECUARIO ACTUAL DE EL/LOS PREDIO/S A REGAR:

2.- INVERSIONES PRODUCTIVAS PROYECTADAS COMPLEMENTARIAS AL RIEGO QUE JUSTIFIQUEN LA IMPLEMENTACIÓN DE LA OBRA:

CONADI DIRECCIÓN REGIONAL DEL REGIÓN DEL BIOBÍO UNIDAD DE TIERRAS Y AGUAS

Página 3 de 8

E. DECLARACIÓN JURADA Y COMPROMISOS DE ÉL O LOS BENEFICIARIOS DEL PROYECTO

Por medio del presente, el abajo firmante, manifiesta que habiendo tomado conocimiento del documento

que señala las bases reglamentarias del concurso Subsidio para obras de riego y/o drenaje, año 2012,

vengo en declarar que cumplo con los requisitos mencionado en Art. 3 de las Bases Reglamentarias y solicito

formalmente un incentivo económico, según se indica en Formulario y detalla en Anexo técnico del proyecto. Si CONADI asignase el incentivo solicitado, me (nos) comprometo (emos) a concretar las inversiones y

asesorías especificadas en dicho documento y a dar fiel cumplimiento a todos los requisitos y exigencias que están establecidas en la normativa del programa. En este contexto declaro que todos los antecedentes contenidos en esta postulación son veraces. Estando consiente que en caso de hacer un uso distinto de los incentivos que fueren aprobados por CONADI, deberé reintegrar los mismos. Me comprometo además a:

entregar a CONADI toda la documentación que respalde el buen uso de los recursos bonificados recibidos; entregar si se me solicita una declaración jurada dando cuenta de la adecuada ejecución de las inversiones; y a otorgar las facilidades al personal que la Corporación defina, para supervisar en mi predio el desarrollo

adecuado de las inversiones bonificadas por este programa. Declaro que conozco en detalle el proyecto adjunto.

______________________________________ Firma del Postulante Individual o

del representante legal Comunidad Postulante

Sólo postulantes individuales

DIMENSION GRUPO FAMILIAR TOTAL

HOMBRES MUJERES

COMPROMISO DEL DUEÑO DE LA PROPIEDAD Obras asociativas o captaciones en propiedad de terceros, usufructuarios de predios adquiridos por CONADI.

El propietario o usufructuario de la propiedad en la que se construirá la obra de riego y/o captación don ___________________________________________se compromete a permitir el libre tránsito a todos los integrantes del proyecto y servidumbre para el adecuado uso de la obra de riego.

________________________________________________

Firma y RUT

IDENTIFICACIÓN DEL CONSULTOR

NOMBRE :

REPRESENTANTE : DIRECCIÓN : TELEFONO : FAX : CORREO ELECTRÓNICO : N° INSCRIPCIÓN CONADI :

PROFESIÓN : Declaro que los antecedentes personales indicados son fidedignos, se encuentran vigentes y que los datos consignados en el proyecto adjunto son veraces, que no adolecen de intencionalidad errada alguna y que son

producto de la realidad, según antecedentes recogidos en terreno.

_________________________ ______________________ FECHA FIRMA

CONADI DIRECCIÓN REGIONAL DEL REGIÓN DEL BIOBÍO UNIDAD DE TIERRAS Y AGUAS

Página 4 de 8

CONFIGURACIÓN DEL PUNTAJE

Los antecedentes requeridos a continuación son la base para la conformación del puntaje de cada proyecto, en función del cual se establece ranking que revisa, analiza y sanciona el Comité de Selección. La ausencia de información,

significa que el proyecto se declarará INADMISIBLE.

REGION COMUNA SECTOR NOMBRE DEL POSTULANTE

DEL BIOBÍO

NOMBRE DEL

PROYECTO

1.- NÚMERO DE PERSONAS O DIMENSIÓN DE LA COMUNIDAD POSTULANTE.

TIPO DE SOLICITUD

INDIVIDUAL 10 COMUNIDAD PARTE DE COMUNIDAD

Nº de

postulantes

menor o igual a 5 25 de 6 a 10 50 de 11 a 20 75 más de 20 100

2.- DETERIORO Y DEGRADACIÓN DE LAS TIERRAS AFECTADAS POR FALTA DE AGUA.

Zona Agroecológica Secano costero

25 Valle central

15 Precordillera 10 Cordillera 5

Tipo de Suelo (1) Franco 25 Limoso 15 Arcilloso 10 Arenoso 5

Grado de Erosión (2) Sin

Erosión

25 Leve 15 Moderada 10 Grave 5

(1) Para definir el Tipo de Suelo, se debe considerar su textura

(2) Erosión grave: acción activa de erosión de manto y cárcavas; vegetación seriamente afectada.

Erosión moderada: signos de erosión de manto y de surcos; pedestales de erosión visibles.

Erosión leve: signos ligeros de erosión de manto; deficiencia en el desarrollo de las plantas.

Fuente: Instituto de Investigación de Recursos Naturales, IREN. Fragilidad de Los Ecosistemas Naturales de Chile. 1979.

3.- CONDICIONES SANITARIAS DE LAS FAMILIAS INSTALADAS EN EL PREDIO AFECTADO POR LA FALTA DE RECURSO AGUA.

ABASTECIMIENTO DE AGUA ELIMINACIÓN DE EXCRETAS

Acarreo 50 Campo abierto o pozo negro 50

Bomba Manual 40 Letrina Sanitaria 40

Bomba eléctrica 30 Fosa Séptica 30

Gravitacional 20 Alcantarillado 20

Otro 10 Otro 10

4.- BENEFICIOS AGRÍCOLAS DE LA PUESTA EN REGADIO DE LAS TIERRAS AFECTADAS. Personas Naturales:

Superficie de cultivos bajo riego, hás. (1) Nueva superficie a colocar bajo riego, hás. (2)

20 Más de 5 20 Más de 5

30 3-5 30 3-5

40 1-2,9 40 1-2,9

50 Menos de 1 50 Menos de 1

Comunidades o Partes de Comunidades Indígenas:

Superficie de cultivos bajo riego, hás. (1) Nueva superficie a colocar bajo riego, hás. (2)

20 Más de 5 50 Más de 5

30 3-5 40 3-5

40 1-2,9 30 1-2,9

50 Menos de 1 20 Menos de 1

(1) Corresponde a la superficie actual que riega. (2) Corresponde a la superficie (ha) a incorporar bajo riego, y que no está siendo actualmente regada.

CONADI DIRECCIÓN REGIONAL DEL REGIÓN DEL BIOBÍO UNIDAD DE TIERRAS Y AGUAS

Página 5 de 8

COSTOS DEL PROYECTO

REGION COMUNA SECTOR NOMBRE DEL POSTULANTE

DEL BÍO BÍO

NOMBRE DEL

PROYECTO

A. Detalle de costo de la Obra, sólo valores solicitados a la CONADI. (Los valores deben incluir IVA).

Materiales Unidad medida Cantidad Costo unidad Costo Total

1.- 0

2.- 0

3.- 0

4.- 0

5.- 0

6.- 0

7.- 0

8.- 0

9.- 0

10.- 0

Subtotal materiales 0

Equipos

1.- 0

2.- 0

3.- 0

Subtotal equipos 0

Trabajos o Servicios

1.- 0

2.- 0

3.- 0

4.- 0

Subtotal trabajos o Ss. 0

TOTAL 0 RESUMEN DE FINANCIAMIENTO

ITEM APORTE CONADI APORTE BENEFICIARIO APORTE TERCEROS COSTO TOTAL

1.- Materiales 0 0 0 0

2.- Equipos 0 0 0 0

3.- Mano de obra especializada 0 0 0 0

4.- Mano de obra corriente 0 0 0 0

5.- Utilidad contratista 0 0 0 0

6.- Formulación proyecto 0 0 0 0

7.- Fletes (1) 0 0 0 0

8.- Gestión (2) 0 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0

(1), para el concepto se podrá considerar un valor máximo de $600 por km. desde Cañete en la provincia de Arauco y desde la ciudad de Los Ángeles, para la provincia de Biobío.

(2) se considerará un promedio de cinco viajes y corresponde al producto de éstos, la distancia entre las ciudades de Cañete o Los Ángeles y la ubicación del proyecto por $200.

CONADI DIRECCIÓN REGIONAL DEL REGIÓN DEL BIOBÍO UNIDAD DE TIERRAS Y AGUAS

Página 6 de 8

B. CROQUIS DE ACCESO Y

UBICACIÓN PREDIO.

NOMBRE DEL POSTULANTE:

REGIÓN: DEL BÍO BÍO

PROY. Nº:

SECTOR / COMUNA:

Plano:

Debe contener antecedentes básicos como: distancias, accidentes geográficos o topográficos relevantes y breve descripción.

CONADI DIRECCIÓN REGIONAL DEL REGIÓN DEL BIOBÍO UNIDAD DE TIERRAS Y AGUAS

Página 7 de 8

B. PLANO DISPOSICIÓN OBRA. NOMBRE DEL POSTULANTE:

REGIÓN: DEL BIOBÍO

PROY. Nº

SECTOR

Plano:

Debe detallar la obra en el predio, con antecedentes como: (mínimos), distancias, cotas, captación, trazado

matrices, conductores eléctricos si los hubiera, puntos de entrega o hidrantes.