Incentivos económicos

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Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistenciasanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria

Anthony Scott, Peter Sivey, Driss Ait Ouakrim,Lisa Willenberg, Lucio Naccarella, John Furler, Doris Young

Cómo citar la revisión:Scott A, Sivey P, Ait Ouakrim D, Willenberg L, Naccarella L, Furler J, Young D.

Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionadapor los médicos de atención primaria (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database ofSystematic Reviews 2011 Issue 9. Art. No.: CD008451. DOI: 10.1002/14651858.CD008451

Efecto de los incentivos económicos sobre la calidad de la asistencia sanitaria proporcionada por los médicos de atención primaria

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

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Resumen

AntecedentesEl uso de los programas de pago combinados en la atenciónprimaria, incluido el uso de incentivos económicos para pre-miar directamente el “rendimiento” y la “calidad” está au-mentando en algunos de países. Hay muchos ejemplos en losEE.UU., y el Quality and Outcomes Framework (Marco deCalidad y Resultados) (QoF) para los médicos generales (MG)en el Reino Unido es un ejemplo de una reforma importantepara todo el sistema. A pesar de la popularidad de estos esque-mas, actualmente hay pruebas poco rigurosas de su éxito en lamejoría de la calidad de la asistencia sanitaria primaria, o de siun enfoque de este tipo es coste-efectivo en relación con otrasformas de mejorar la calidad de la atención.

ObjetivosEl objetivo de esta revisión es examinar el efecto de los cam-bios en el método y el nivel del pago sobre la calidad de laatención prestada por los médicos de atención primaria (MAP)e identificar:

i) los diferentes tipos de incentivos económicos que han me-jorado la calidad;

ii) las características de las poblaciones de pacientes paralos que la calidad de la atención ha sido mejorada medianteincentivos económicos; y

iii) las características de los MAP que han respondido a losincentivos económicos.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado de En-sayos Controlados del Grupo Cochrane para una Práctica yOrganización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practi-ce and Organisation of Care, EPOC), en el Registro Cochra-ne Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Regis-ter of Controlled Trials, CENTRAL) y en la Base de DatosCochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database ofSystematic Reviews, CDSR) (Cochrane Library), MEDLINE,HealthSTAR, EMBASE, CINAHL, PsychLIT y en ECON-LIT. También se realizaron búsquedas en las recopilacionesde documentos de trabajo de economía y de economía sanita-ria en Internet. Finalmente, se identificaron estudios a travésde las listas de referencias de artículos recuperados, los sitiosweb de las organizaciones importantes y a partir del contac-to directo con los autores importantes en el área. Se incluye-ron los artículos si fueron publicados desde el año 2000 hastaagosto 2009.

Criterios de selecciónEnsayos controlados con asignación aleatoria (ECAs), estu-dios controlados de tipo antes y después (CAD) y análisis deseries de tiempo interrumpido (STI) que evaluaran el impactode diferentes intervenciones económicas sobre la calidad de laatención proporcionada por los médicos de atención sanitariaprimaria (MAP). La calidad de la atención se definió como lasmedidas de resultado informadas por el paciente, los compor-tamientos clínicos, y las medidas clínicas y fisiológicas inter-medias.

Obtención y análisis de los datosDos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad delestudio de forma independiente, en colaboración con otros dosrevisores cuando había desacuerdo. Para cada estudio incluido

se informaron los tamaños del efecto y los intervalos de con-fianza calculados.

Resultados principalesSe incluyeron siete estudios en esta revisión. Tres de los estu-dios evaluaron las pagos por objetivos de único nivel, uno exa-minó los honorarios fijos por paciente que lograra una medidade resultado específica, un estudio evaluó los pagos basadosen la clasificación relativa del rendimiento de los grupos demédicos (pago basado en competencias), un estudio examinóuna combinación de pagos basados en competencias y pagospor nivel y un estudio evaluó el cambio de un programa com-binado de pago a un salario. Tres ECAs por grupos examina-ron el abandono del hábito de fumar; un estudio CAD exami-nó la evaluación de los pacientes de la calidad de la atención;un estudio CAD examinó la detección cervical, la mamografíade detección y la HbA1c; un estudio STI se centró en cuatroresultados relacionados con la diabetes; y un estudio contro-lado STI (un diseño de diferencias en diferencias) examinó ladetección cervical, la mamografía de detección, la HbA1c, lainmunización en la infancia, la detección de la clamidia y lamedicación apropiada para el asma. Seis de los siete estudiosrevelaron efectos positivos aunque moderados sobre la calidadde la atención para algunas medidas de resultado primarias,pero no para todas. Un estudio no encontró ningún efecto so-bre la calidad de la atención. El diseño de estudio deficientedio lugar a un riesgo de sesgo considerable en la mayoría delos estudios. En particular, ninguno de los estudios considerólas cuestiones del sesgo de selección como resultado de la po-sibilidad de los médicos de atención primaria de ser seleccio-nados para la inclusión o exclusión de los planes de incentivoso del plan de salud.

Conclusiones de los autoresEl uso de incentivos económicos para premiar a los MAP porla mejoría en la calidad de los servicios de asistencia sanita-ria primaria está en aumento. Sin embargo, no hay pruebassuficientes para apoyar o no apoyar el uso de incentivos eco-nómicos para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria pri-maria. La ejecución debe proseguir con cuidado y los planesde incentivos deben estar diseñados más cuidadosamente an-tes de su ejecución. Además de basar el diseño de incentivosmás en la teoría, existe una abundante bibliografía que tratalas experiencias con estos programas la cual puede usarse paraextraer algunas enseñanzas que pueden aprenderse y que po-drían usarse para influir o modificar el diseño de los planes deincentivos. Deben utilizarse diseños de estudio más rigurosospara representar la selección de médicos para la inclusión enlos planes de incentivos. Debe considerarse el uso de las técni-cas variables instrumentales para ayudar con la identificaciónde los efectos de tratamiento en presencia de sesgo de selec-ción y otras fuentes de heterogeneidad no observada. En losensayos con asignación aleatoria, la atención debe interpretar-se mediante la unidad de análisis correcta y debe prestarse másatención al cegamiento. Los estudios también deben examinarlas consecuencias potenciales no intencionales de los planesde incentivos mediante una base teórica más fuerte, incluyen-do una gama más amplia de resultados, y realizando un análi-sis de subgrupos más extensivo. Los estudios deben describirde un modo más consistente i) el tipo de programa de pago alinicio o en el grupo de control, ii) cómo se usaron los pagos alos grupos de médicos y cómo se distribuyeron dentro de losgrupos, y iii) el tamaño de los pagos nuevos como un porcen-taje de los ingresos totales. También se necesita investigaciónadicional que compare los costes y los efectos relativos de los



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incentivos económicos con otras intervenciones para el cam-bio conductual.

Resumen en términos sencillos

Efecto de los incentivos económicos sobre la calidadde la asistencia sanitaria proporcionada por losmédicos de atención primariaEl uso de diferentes formas de pago a los médicos de atenciónprimaria con objeto de aumentar la calidad de la atención, in-cluido el uso de incentivos económicos para premiar directa-mente el “rendimiento” y la “calidad”, está aumentando en al-gunos países. Hay muchos ejemplos en los EE.UU., y el Qua-lity and Outcomes Framework (Marco de Calidad y Resulta-dos) (QoF) para los médicos generales (MG) en el Reino Uni-do es un ejemplo de una reforma importante para todo el sis-tema. A pesar de la popularidad de estos programas, actual-mente hay pruebas poco rigurosas de su éxito en la mejoría dela calidad de la asistencia sanitaria primaria, o de si un enfo-que de este tipo es coste-efectivo en relación con otras formasde mejorar la calidad de la atención. El objetivo de esta revi-sión es examinar el efecto de los cambios en el método y elnivel del pago sobre la calidad de la atención proporcionadapor los médicos de atención primaria (MAP). No hay pruebassuficientes que apoyen el uso de incentivos económicos paramejorar la calidad de la asistencia sanitaria primaria. La eje-cución debe proseguir con cuidado y los planes de incentivosdeben diseñarse y evaluarse cuidadosamente.

AntecedentesLa asistencia sanitaria primaria proporciona servicios de aten-ción sanitaria integrados y de fácil acceso por parte de médicosque son responsables de tratar la mayor parte de las necesida-des de atención sanitaria personal, desarrollando una relacióncontinua y sostenida con los pacientes, y practicando su pro-fesión en el contexto de la familia y la comunidad (Vanselow1995). El uso de programas combinados de pago en la aten-ción primaria, incluido el uso de incentivos económicos parapremiar directamente el “rendimiento” y la “calidad”, está au-mentando en algunos países. Hay cientos de dichos programasen los Estados Unidos, y la última tendencia en la atenciónprimaria es el hogar médico centrado en el paciente. El mis-mo incluye pagos por paciente y elementos de pago por ren-dimiento además del pago de honorarios por servicios pres-tados (Institute of Medicine 2007; Merrell 2010). La Qualityand Outcomes Framework (QoF) para los médicos generales(MG) en el Reino Unido es un ejemplo de la reforma en granescala en todo el sistema (Christianson 2008; Doran 2006). EnAustralia, el Practice Incentive Program (Programa de Incen-tivo para la Práctica) (PIP) se introdujo en 1999 para mejorarla calidad de la atención proporcionada en el asma, la diabetes,la salud mental y la detección cervical (Scott 2009). A pesarde la popularidad de estos programas, actualmente hay pocaspruebas rigurosas de su éxito en la mejoría de la calidad (Ch-ristianson 2008; Gosden 2000; Scott 2007a; Van Herck 2010).

Los cambios en la financiación y la remuneración puedenusarse cuando los patrocinadores (los compradores) de los ser-vicios sanitarios (terceros que contribuyen como aseguradoreso gobiernos) desean estimular a los proveedores (los vende-dores) para que proporcionen asistencia sanitaria eficiente yequitativa para su población. En su forma más básica, los in-centivos económicos se crean mediante la transferencia de di-nero de un “comprador” (en este caso un paciente o un terceropatrocinador o asegurador) a un “vendedor” (un profesional dela salud o un equipo de profesionales de la salud) que depende

de que el vendedor se comporte de una manera específica, co-mo por ejemplo, que proporcione un servicio o preste asisten-cia con un nivel específico de calidad. En la teoría económica,estas transferencias monetarias cambian la relación de los cos-tes y los beneficios de decisiones o comportamientos especí-ficos. El dinero puede usarse para reducir los costes margina-les (o sea adicionales) del cambio en el comportamiento y deese modo lograr que sea más probable mediante la reducciónde la relación costo-beneficio. Si el tamaño de la transferenciamonetaria es mayor que los costos marginales del cambio enel comportamiento, entonces esta ganancia puede usarse comouna recompensa personal al médico la cual puede utilizarsepara adquirir otros bienes y servicios o mediante la inversiónde la ganancia en la prestación de servicios, por lo tanto sereduce la relación coste-beneficio. Las transferencias en espe-cie de recursos específicos (por ejemplo instrumental o sueldopara una enfermera titulada) no se incluyen en esta revisión.

Debe observarse que la respuesta conductual a la transfe-rencia monetaria puede ser positiva, creando un “incentivo”para cambiar el comportamiento, o negativa, creando un “im-pedimento” donde no ocurre ningún cambio en el comporta-miento o el comportamiento cambia en la dirección opuesta.La magnitud y la dirección de la respuesta conductual dependede varios factores incluido el contexto en el que se proporcio-na (Giacomini 1996). Esta situación incluye i) las característi-cas del pago (el monto y cómo se efectúa el pago, por ejemplosueldo, honorarios por servicios prestados, bonificación porrendimiento; si se proyecta a los individuos o a los equipos;el momento del pago), ii) los factores que motivan a los médi-cos de atención primaria (MAP) y a sus equipos que incluyencuán importantes son los ingresos en relación con otras fuentesde motivación intrínseca y extrínseca que pueden tener (porejemplo autonomía profesional) (Scott 2010), y iii) los costoseconómicos y alternativos de participar en estos programas ydel cambio en el comportamiento. El MAP y el equipo pue-den tener otras prioridades que creen que proporcionan gran-des beneficios a los pacientes (es decir que tienen una relacióncoste-beneficio mayor). Hay heterogeneidad entre los médicosen las fuentes de motivación de los mismos, que pueden va-riar para los médicos en diferentes contextos y entre los médi-cos con diferentes preferencias y estilos de práctica. Tambiénhay heterogeneidad en los costes marginales del cambio en elcomportamiento, que probablemente varíen entre los diferen-tes equipos de atención primaria, incluidas las diferencias enlos costes administrativos que afrontan los diferentes equiposde atención primaria de diferentes tamaños (las prácticas másamplias tienen costos menores por unidad debido a la econo-mía de escala y de alcance), el esfuerzo adicional requerido porel equipo de atención primaria para aumentar la calidad de laatención y satisfacer los requisitos del incentivo, y el apoyo enespecie prestado por las organizaciones regionales de atenciónprimaria o las redes clínicas para ayudar a reducir estos cos-tes (DeDomenico 2005; Scott 2009). Tanto la teoría como laspocas pruebas empíricas indican que, en algunas circunstan-cias, los incentivos diseñados de forma deficiente no puedenfuncionar en absoluto, pueden dar lugar a niveles inferiores decalidad o tener efectos conductuales no intencionales y distor-sionados (Campbell 2010a; Chen 2010; Doran 2008; Gravelle2008; McDonald 2009; Prendergast 1999; Steel 2007; Sutton2009). Por ejemplo, los incentivos económicos aplicados a unárea de enfermedad pueden “funcionar” pero a costa de que elMG pase menos tiempo en otras áreas de enfermedad o conotros tipos de paciente por lo que es difícil determinar el im-pacto neto general sobre la calidad de la atención y los costes.

Definición de los incentivos económicos



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Hay varias características de los pagos en sí que pueden influiren la magnitud y la dirección de la respuesta conductual.

1. Método de pagoi) Los pagos pueden efectuarse a cambio de los siguientescomportamientos del profesional:

- trabajo por un período de tiempo específico (p.ej. sueldo,pago por sesión),

- prestación de servicios específicos, tratamientos, episo-dios (honorarios por servicios prestados),

- prestación de asistencia para un paciente o una poblaciónespecífica (capitación),

- prestación de un nivel preestablecido, o aumentos en elnivel, de calidad de atención (p.ej. pago basado en el rendi-miento).

ii) Los pagos pueden ser lineales o no lineales:- lineales, de manera que se efectúa el mismo pago para cada

unidad adicional de pago (p.ej. servicio proporcionado),- no lineales, de tal manera que el pago depende del logro de

un nivel u objetivo, o de una serie de niveles, o que el montodel pago cambia con cada servicio adicional proporcionado.

iii) El momento de los pagos puede ser:- por adelantado (pago anticipado que proporciona un pre-

supuesto general fijo), o- después de que el comportamiento ha tenido lugar, inclui-

do:

• el pago retrospectivo donde no hay ningún límite ge-neral en los pagos, o

• el pago retrospectivo donde hay un tope en los pagostotales que pueden efectuarse; una vez que se alcanza eltope, no se efectúa ningún pago adicional o se reduce elmonto del pago por unidad.

2. Nivel de pagoi) El nivel del pago puede fijarse por adelantado y estar sujetoa negociación (p.ej. en un esquema de honorarios o una nego-ciación de aumentos de sueldo por parte de un sindicato gre-mial).

ii) Los proveedores pueden tener discreción completa (enun contexto de mercado) o parcial (p.ej. controles de honora-rios o precios) en cuanto a la cantidad de dinero que puedencobrar por sus servicios.

iii) El monto del pago puede reducirse o retenerse si el com-portamiento no cumple con lo que se requiere (es decir unasanción económica).

iv) El monto también puede variar de acuerdo a las reglasadministrativas basadas en las características del proveedor(p.ej. si está matriculado o capacitado hasta un estándar o an-tigüedad determinados, o si ejerce en una zona rural o dondelos costos por unidad de prestación del servicio son “altos”) olos pacientes atendidos (p.ej. a través del “ajuste del riesgo”o los servicios más complejos o costosos o los pacientes quereciben pagos más altos).

Los cambios en cualquiera de los ítems anteriores influyenen la respuesta conductual al pago, o sea si promueve (un in-centivo) o desalienta (un impedimento) el comportamiento de-seado. Los cambios en el comportamiento a su vez influyen enel coste y la calidad de la atención proporcionada. Debe ob-servarse que los cambios en el pago también pueden influir enla calidad y el coste al afectar el reclutamiento y la retención,o sea al influir en la combinación de profesionales y en su au-toselección del programa de pago, la especialidad o el plan desalud. Los cambios en la combinación de profesionales luegopueden repercutir en la calidad promedio registrada en lugarde que el incentivo tenga un efecto directo sobre la calidad.

Definición de la calidad de atenciónEl término “calidad” puede definirse ampliamente, como ladefinición utilizada por el Institute of Medicine (Instituto deMedicina) (IoM) del “grado al cual los servicios de asisten-cia sanitaria para los individuos y las poblaciones aumentanla probabilidad de resultados deseados y son compatibles conel conocimiento profesional actual” (Lohr 1992). El informedel IoM en 2001, “Crossing the Quality Chasm" (Cruzando elabismo de la calidad), identificó seis objetivos para la asisten-cia sanitaria que deben guiar los esfuerzos para la mejoría enla calidad. Los mismos son la seguridad, la efectividad, la cen-tralización en el paciente, el momento oportuno, la eficienciay la equidad (calidad clínica, atención centrada en el pacientey eficiencia). La definición popular utilizada por Donabedian1966 incluye aspectos de la asistencia sanitaria relacionadoscon las estructuras (por ejemplo los sistemas de tecnología deinformación (TI) o los registros de enfermedades), los proce-sos (por ejemplo el registro de la presión arterial, o la existen-cia de programas de mejoría de la calidad), o las medidas deresultado (por ejemplo los indicadores clínicos o el estado desalud de los pacientes). Campbell 2000 proporciona una revi-sión de varias definiciones de la calidad de la asistencia sani-taria e indica que las tres dimensiones de Donabedian tambiénpueden dividirse en “acceso” y “efectividad”. Los economis-tas también usan el término “utilidad” para referirse al bienes-tar de los individuos, el cual incluye el estado de salud. Elmismo excluye las medidas de la estructura y el proceso de laasistencia proporcionada a menos que pueda demostrarse queinfluyen en la utilidad del paciente (Torrance 1986).

Puede haber diferentes tipos de indicadores de calidad usa-dos para diferentes niveles del sistema de asistencia sanitaria.Es muy probable que la calidad de los sistemas de salud na-cionales y regionales incluya medidas basadas en la poblacióndel acceso y la captación de los servicios preventivos y la sa-lud general de la población, incluidas las tasas de mortalidad.Sin embargo, la vigilancia de la calidad de los hospitales muyprobablemente incluya las tasas de reingresos, los períodos deespera y las normas mínimas de seguridad, como las tasas deinfección. Las medidas de la calidad de los médicos indivi-duales muy probablemente incluyan los indicadores clínicos yfisiológicos de la calidad basados en pruebas (por ejemplo he-moglobina A1c [HbA1c], presión arterial), los comportamien-tos clínicos (por ejemplo prescripción y el pedido de examen),o las medidas de resultados de la salud y la calidad de vidadel paciente, como la mortalidad o las medidas de resultadoinformadas por el paciente.

Esta revisión se centra en definir la calidad de la atenciónproporcionada por el médico y por lo tanto incluye las medi-das clínicas y fisiológicas, los comportamientos clínicos y losresultados y experiencias informados por el paciente. Los es-tudios incluidos en esta revisión deben demostrar que hay unaconexión entre sus medidas de resultado primarias y el bienes-tar de los pacientes. Los estudios deben, por lo tanto, incluir lamedición directa del bienestar del paciente y, si no, justificarsu uso de otras medidas de resultado como la vinculación albienestar del paciente a través de la referencia a los estudiosanteriores o a las guías clínicas existentes. El término bienes-tar del paciente se usa para capturar la gran variedad de resul-tados informados por el paciente que pueden usarse potencial-mente incluidos no sólo los resultados de salud, como la cali-dad de vida relacionada con la salud, sino también las medidasde la experiencia del paciente con la asistencia proporcionada.Nuestra definición de calidad de la atención es, por lo tanto,el grado al cual los cambios en el comportamiento del médicomejoran el bienestar de los pacientes.



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Diferencias con las revisiones Cochrane anterioresNuestra revisión es más amplia que las dos revisiones Coch-rane anteriores en esta área (Gosden et al 2000; Guiffrida etal 1999) en lo que se refiere al tipo de incentivos económi-cos aunque también es más limitada en lo que concierne a lasmedidas de resultado utilizadas. Ambas revisiones existentesexaminan a los médicos de atención primaria, y se mantieneeste objetivo.

Tipo de incentivos económicosGiuffrida 1999 se centra sólo en los pagos por objetivos, que serefiere a los pagos que se efectúan cuando se alcanza un nivelespecífico de actividad o de calidad. Este es un tipo específi-co de pago por rendimiento no lineal. Gosden 2000 consideralas intervenciones que cambian el tipo de pago entre sueldo,capitación y honorarios por servicios prestados (FFS, por sussiglas en inglés, fee-for-service). Nuestra revisión incluye to-dos estos tipos de pagos además de los cambios en el nivel oel monto del pago, el pago de acuerdo a los esquemas de ren-dimiento, los cambios en quién recibe el pago (por ejemploel médico o el equipo) además de intervenciones multifacéti-cas que incluyen una combinación de lo anterior con una in-tervención no económica (por ejemplo educación).

Medidas de resultado utilizadasOtra diferencia con estas revisiones es el tipo de medidas deresultado consideradas. En Giuffrida 1999 se incluyeron losestudios que informaban la medición objetiva de los resulta-dos del paciente, la utilización de los servicios sanitarios, loscostes de la asistencia sanitaria, la equidad de la atención y lasatisfacción del MAP con el ambiente laboral. Gosden 2000informó resultados similares ya que los estudios se incluyeronsólo cuando informaban sobre medidas objetivas de los resul-tados de los profesionales de la salud, el proceso del profesio-nal de la salud, la utilización de los servicios sanitarios, loscostes de la asistencia sanitaria y los resultados del paciente.Nuestra revisión define la calidad de la atención en cuanto alos comportamientos clínicos, las medidas clínicas y fisiológi-cas, y las medidas de resultado y las experiencias informadaspor el paciente. Excluye los procesos y las medidas de resul-tado de los profesionales de la salud, la utilización y los costesde la asistencia sanitaria.

ObjetivosEl objetivo de esta revisión es examinar el efecto de los cam-bios en el método y el nivel del pago sobre la calidad de laatención proporcionada por los médicos de atención primaria(MAP) e identificar:

i) los diferentes tipos de incentivos económicos que han me-jorado la calidad;

ii) las características de las poblaciones de pacientes paralos que la calidad de la atención ha sido mejorada medianteincentivos económicos; y

iii) las características de los MAP que han respondido a losincentivos económicos.

Métodos

Criterios para la inclusión de los estudios para estarevisión

Tipos de estudios

Estudios que cumplen con los criterios de calidad del Gru-po Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efec-tivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of CareGroup) (EPOC) (EPOC 2009); incluidos los estudios en todoslos idiomas y los no publicados.

1. Ensayos controlados con asignación aleatoria (ECAs).2. Ensayos controlados con asignación cuasialeatoria.3. Estudios controlados de tipo antes y después (CAD) con

al menos dos sitios de intervención y dos sitios de control(EPOC 2009).

4. Las series de tiempo interrumpido (STI) con un puntotemporal definido claramente en el cual se realizó la interven-ción y al menos tres puntos de datos antes y después de la in-tervención.

Tipos de participantesMédicos de atención primaria (MAP): los MAP se definen co-mo médicos que poseen un diploma en medicina e incluyen amédicos generales, médicos de familia, médicos de cabecera yotros médicos generalistas que trabajan en ámbitos de asisten-cia sanitaria primaria y realizan tareas en la asistencia sanita-ria primaria (Gosden 2000). En la revisión se incluye a MAPque trabajan en todos los sectores (público, privado y privadosin fines de lucro) y de todos los países.

Equipos de atención primaria: los mismos se definen comoequipos o grupos de profesionales de la salud que incluyen aun MAP.

Pacientes tratados por médicos o equipos de atención pri-maria, o ambos.

Tipos de intervencionesSe consideraron los estudios que examinaban los siguientestipos de transferencia monetaria:

1) Donde la intervención cambia el monto o el nivel delpago (dosis-respuesta).

2) Donde la intervención cambia el método de pago entreuno de los siguientes:

a. pago por unidad de tiempo (sueldo, pago por sesión),b. pago para cada servicio, visita, tratamiento, o episodio

proporcionado (honorarios por servicios prestados),c. pago por cada paciente anotado o registrado con el MAP

(capitación),d. pago por las mejorías en la “calidad” (pago por rendi-

miento).3) Donde la intervención cambia a quién se le paga (p.ej. de

un individuo a un grupo o equipo).4) Intervenciones multifacéticas que incluyen al menos dos

de los ítems anteriores.5) Intervenciones multifacéticas que incluyen al menos uno

de los ítems anteriores más al menos otro tipo de intervenciónno económica diseñada para cambiar el comportamiento pro-fesional (p.ej. educación, información, auditoría).

Nota: Los pagos por objetivos están incluidos bajo (b), (c),o (d) de acuerdo al comportamiento que ocasionó el pago. Lospagos por objetivos son sencillamente una versión no lineal deestos esquemas de pago.

Tipos de medida de resultadoLas medidas de resultado primarias incluyeron la calidad de laatención proporcionada por los MAP que estaban relacionadascon la salud y el bienestar de los pacientes.

i) Medidas de resultado informadas por el paciente:a. medidas autoinformadas del estado de salud y la calidad

de vida relacionada con la salud (p.ej. SF-36, EQ5D),b. medidas autoinformadas de la satisfacción y la experien-

cia del paciente con el proceso de atención.



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ii) Comportamientos clínicos, como la prescripción, el pe-dido de examen, las derivaciones, los tratamientos, o el aseso-ramiento proporcionado.

iii) Indicadores clínicos y fisiológicos intermedios (p.ej.HbA1c, presión arterial, colesterol).

Para (ii) y (iii) los revisores debían haber declarado que elcambio en el comportamiento o el indicador estaba relaciona-do con los cambios en la calidad de la atención. Esta afirma-ción debía estar justificada con referencia a las pruebas de unefecto positivo del comportamiento o el indicador sobre la sa-lud y el bienestar, como las referencias a las guías clínicas oa las revisiones sistemáticas basadas en pruebas. Cuando nose hicieron declaraciones acerca de las mejorías en la calidadde la atención, o se hicieron pero no se justificaron a través delas referencias, entonces:

- se estableció contacto con los autores para determinar siexistían pruebas en el momento en el que tuvo lugar el estudio,y

- los revisores buscaron las revisiones Cochrane o las guíasclínicas nacionales que existían en el momento en que se rea-lizó el estudio.

Resultados y DiscusiónEsta revisión examinó los efectos de una variedad de incen-tivos económicos sobre la calidad de la atención proporcio-nada por los médicos de atención primaria en una diversidadde contextos. Siete estudios investigaron este tema medianteun diseño de estudio satisfactorio en el período de la revisión.Aunque seis de siete estudios encontraron un efecto estadísti-camente significativo y positivo (An 2008; Mullen 2009; Ro-senthal 2005; Roski 2003; Twardella 2007; Young 2007), lamayoría se realizó sobre la base de sólo una de una variedadde medidas de calidad usadas en cada estudio. Estos resulta-dos necesitan ser interpretados con cuidado debido a las limi-taciones del diseño de estudio y su validez externa. Hubo he-terogeneidad significativa entre los estudios en cuanto a lostipos de incentivos económicos utilizados, los contextos en loscuales se implementaron, y los tipos de medidas de resultado.Por ejemplo, los tres estudios que examinaron el abandono delhábito de fumar usaron una variedad de medidas de resultadodiferentes obtenidas en diferentes puntos temporales.

Un tema fundamental que no se consideró en ninguno delos estudios fue el de la selección de médicos para la inclusióno exclusión de los planes de incentivos. Los estudios que fue-ron asignados al azar y que se analizaron al nivel del grupode médicos no informaron los cambios en la composición delos grupos de médicos (médicos o sus pacientes) entre el ini-cio y el seguimiento, o entre los grupos de intervención y decontrol. Los estudios sin asignación aleatoria no representaronexplícitamente la selección de los médicos. Los médicos queproporcionan una calidad deficiente de atención pueden reti-rarse de los planes de salud que proporcionan estos programas,elegir contratos con planes de salud que no poseen planes deincentivos, o elegir no participar en el estudio, dejando a losmédicos con “mejor rendimiento” en el estudio. Las mejoríasobservadas en el rendimiento pueden, por lo tanto, deberse ala selección en lugar de a cualquier cambio real en el compor-tamiento del médico. En los EE.UU. todos los médicos queestán dentro de un plan de salud pueden tener que participaren un plan. Sin embargo, las decisiones de los médicos de uncontrato con un plan de salud pueden tomarse en parte sobrela base de si existe un plan de incentivos. Un tema importantea investigar es la forma específica en que los médicos tomanla decisión de participar en el plan de incentivos (o el plan desalud) (Scott 2009).

Una limitación de Roski 2003 y Twardella 2007 fue el erroren la unidad de análisis. En ambos estudios la asignación alazar se realizó en al nivel del grupo de médicos o de la prácti-ca clínica; sin embargo la calidad de la atención se analizó alnivel del paciente (no aleatorio).

Hubo poca información proporcionada acerca de varios as-pectos fundamentales de las intervenciones económicas queeran necesarios para comparar los resultados de los estudiosy comprender los efectos supuestos de la intervención, y quehabrían proporcionado explicaciones posibles sobre el motivopor el cual las intervenciones funcionaron o no.

i) Las consecuencias no intencionales de las intervencionesse examinaron en sólo un estudio (Mullen 2009). A menudola inclusión de una gama más amplia de medidas de resultadosecundarias puede ayudar a identificar las consecuencias nointencionales. Mullen examinó las consecuencias no intencio-nales mediante otras medidas de resultado secundarias, aun-que no encontró ningún efecto.

ii) Sólo dos de los estudios revelaron información acerca dela “solidez” del incentivo económico en cuanto al porcenta-je de ingresos anuales suministrado por el plan de incentivos.Es importante presentar esta información en este tipo de inter-vención, debido a que se espera que los incentivos que formanuna parte más grande de los ingresos tengan un efecto másgrande y quizás más consecuencias no intencionales (Camp-bell 2010a; Chen 2010; Doran 2008; Gravelle 2008; McDo-nald 2009; Steel 2007; Sutton 2009).

iii) Ninguno de los siete estudios informó el grado del vín-culo de los pacientes y los médicos. Si los pacientes visitana otros médicos luego los tamaños del efecto pueden atribuir-se en parte al comportamiento de otros médicos (Rosenthal2006). Si estos otros médicos no se enfrentan con los mismosincentivos, este hecho puede subestimar el efecto de los planesde incentivos sobre la calidad de la atención.

iv) También hubo una falta de información acerca de cómose distribuyeron los pagos a los grupos de médicos o cómo seutilizaron dentro de los grupos. Por ejemplo, en An 2008 seefectuaron pagos de incentivos a los consultorios participantesy no a los médicos individuales. Esta única suma global al finaldel estudio estaba concebida para el fondo general para gastosde funcionamiento del consultorio, y la medida de resultadoprimaria (tasa de derivación a un servicio de asesoramiento te-lefónico) se basó exclusivamente en el comportamiento de losmédicos participantes. Además, cuando las tareas son delega-das a un médico adjunto o enfermera, luego se plantea el pro-blema de si recibieron una proporción del premio económico.El hecho de si los médicos individuales u otros profesionaleso equipos de la salud deben ser premiados puede influir en elefecto del incentivo económico y en la efectividad del trabajodel equipo, y es un área importante para la investigación adi-cional (Prendergast 1999).

Resumen de los resultados principalesSeis de los siete estudios incluidos en esta revisión revelaronefectos positivos pero moderados sobre una minoría de las me-didas de la calidad de la atención incluidas en el estudio. Eldiseño de estudio deficiente dio lugar a un riesgo considerablede sesgo en la mayoría de los estudios, y ninguno considerólas cuestiones del sesgo de selección como resultado de la po-sibilidad para los médicos de atención primaria de ser selec-cionados para la inclusión o exclusión del plan de incentivoso del plan de salud.

Calidad de la evidenciaLas pruebas en general fueron de baja calidad debido al riesgode sesgo a causa de la falta de asignación al azar o del sesgo



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de selección, o ambos. La ausencia de cegamiento en los tresECAs por grupos también fue un problema.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios orevisionesEn cuanto a los hallazgos generales de los diseños de estudiodébiles y los tamaños del efecto moderado, los resultados deesta revisión están de acuerdo en gran parte con las revisionessistemáticas anteriores aunque esta revisión es la primera encentrarse específicamente en la calidad de la atención.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prácticaEl uso de incentivos económicos para premiar a los MAP porla mejoría en la calidad de los servicios de asistencia sanitariaprimaria está en aumento. Sin embargo, no hay pruebas sufi-cientes para apoyar o no apoyar el uso de incentivos econó-micos para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria prima-ria. La ejecución de los planes de incentivos económicos debeproseguir con cuidado y debe diseñarse más cuidadosamenteantes de su ejecución. Además de basar el diseño de incentivosmás en la teoría, existe una abundante bibliografía que tratalas experiencias con estos esquemas la cual puede usarse paraextraer algunas enseñanzas que pueden aprenderse y que po-drían utilizarse para influir o modificar el diseño de los planesde incentivos (Campbell 2010b; Scott 2010; Van Herck 2010).

Implicaciones para la investigación

Deben utilizarse diseños de estudio más rigurosos que repre-senten la selección de los médicos para su inclusión en losplanes de incentivos. Debe considerarse el uso de las técni-cas variables instrumentales para ayudar con la identificaciónde los efectos de tratamiento en presencia de sesgo debido ala heterogeneidad no observada (D’Agostino 2007). Este pro-cedimiento se usa ampliamente en la econometría, debido aque hay otras técnicas basadas en la regresión para analizardatos de panel (longitudinales) que pueden controlar la hete-rogeneidad no observada (Wooldridge 2002). Uno de los es-tudios examinados usó un diseño STI controlada, es decir queusó 17 períodos de tiempo con un grupo de control y los datosse analizaron mediante el análisis de regresión (Mullen 2009).Este procedimiento se conoce en la bibliografía econométri-ca como un diseño de diferencias en diferencias y se usa am-pliamente. Este tipo de diseños pueden controlar más los cam-bios en las tendencias temporales y las características obser-vables y no observables en comparación con los estudios STIy CAD. En los ensayos con asignación aleatoria, la atencióndebe ser interpretada mediante la unidad de análisis correcta ydebe prestarse más atención al cegamiento. Los estudios tam-bién deben examinar las consecuencias no intencionales po-tenciales de los planes de incentivos teniendo una base teóricamás fuerte, una diversidad más amplia de medidas de resulta-do, y mediante la realización de un análisis de subgrupos másextensivo. Los estudios deben describir de modo más consis-tente i) el tipo de programa de pago al inicio o en el grupode control, ii) cómo se usaron y distribuyeron los pagos a losgrupos de médicos, y iii) el tamaño de los pagos nuevos comoun porcentaje de los ingresos totales.

Incentivos económicos

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