INCIDENTE CRÍTICO

Bibliografía sobre metodología seguida:

Almendro Padilla A, Costa Alcaraz AM. Alerta roja: El incidente crítico, aprendiendo de nuestros errores. Tribuna docente en Medicina de Familia 2006;8(4):10-7. Propuesta de análisis estructurado de incidentes críticos en la asistencia sanitaria. 

Bartolomé A, Gómez-Arnau JI, García del Valle S, González-Arévalo A, Santa-Úrsula JA, Hidalgo I. Seguridad del paciente y sistemas de comunicación de incidentes. Rev Calidad Asistencial. 2005;20(4):228-34. En este artículo se describen los diferentes sistemas de comunicación de incidentes y se presenta la experiencia de los autores en la utilización de un sistema informatizado de análisis de incidentes críticos de un servicio de anestesia.

1. Descripción del suceso: Contexto: Incidente ocurrido en mi Consulta de enfermería (turno de demanda).

Personas implicadas: dos usuarios, un médico de familia, dos estudiantes de grado de Enfermería y un enfermero de familia.No han sustituido a dos enfermeras y nos están derivando a la consulta los paciente con demandas.

Descripción del suceso:

Nos encontramos en la consulta dos estudiantes de grado de enfermería y yo como Enfermero de Familia.

Acuden dos pacientes, marido y mujer (80 y 82 años respectivamente), que no son de mi cupo, acuden derivados por su Médico de Familia para administración de fármacos.

Paciente 1: admón de metamizol IM + captopril 50 sl por crisis hipertensiva. Paciente 2: admón de diclofenaco IM + metamizol IM por lumbalgia.

Cada uno porta una prescripción.

Cada paciente entrega la prescripción a una estudiante.

Yo estoy registrando la intervención en sus historias.

Tras la administración de metamizol al paciente 2 me pregunta sobre la pastilla que le tenemos que dar.

En ese momento ordeno suspender las administraciones.

Observo:

Ninguna de las prescripciones viene con el nombre del paciente.

Cada paciente ha cogido y entregado la prescripción contraria.

Se comunica al médico prescriptor para que confirme la prescripción y le comunicamos el incidente.

Se completa la administración de fármacos correcta a cada paciente.

2. Emociones despertadas:

Las estudiantes se quedaron de piedra ya que pensaron que habían administrado mal la medicación. Me pedían disculpas. No se explicaban el error.

Yo les pedí disculpas a las estudiantes por no haber comprobado directamente la prescripción.

Su médico se quedó preocupada, aunque también aliviada, nos pidió disculpas.

Los usuarios lo tomaron como un error de ellos y pedían disculpas “por su torpeza”.

Nos quedamos aliviados por no haber administrado mal la medicación, fue una suerte.

En unos minutos nos vimos todos los profesionales en mi consulta y en definitiva nos dimos cuenta lo fácil que es incurrir en un error involuntario cuando las circunstancias concurren.

3. Actuación de los profesionales implicados:

Las estudiantes y yo tras el comentario se identificó un riesgo o amenaza.

Al identificar un riesgo, se suspendió rápidamente el tratamiento hasta una valoración del caso y confirmación de prescripciones.

El conocimiento de los fármacos y de la clínica tratado facilitó el reconocimiento rápido del incidente con una rectificación a tiempo.

4. Resultado de esa actuación y problemas suscitados al respecto:

Creo que nos precipitamos al no confirmar prescripción y clínica con el paciente correcto.

Por suerte no ocurrió ningún error en la administración ya que el fármaco administrado era común a los dos pacientes.

Nos dio la posibilidad de reflexionar sobre las correctas indicaciones, administraciones y la identificación de usuarios.

5. Dilemas que se plantean: 

Este caso ha planteado la necesidad de realizar una indicación correcta y completa con los datos de los pacientes.

Asi mismo nos plantea la necesidad de realizar una entrevista mínima antes de la administración de fármacos en la que se confirmen datos del paciente, clínica que padece, alergias posibles y consulta de su historial clínico para ralizar una doble comprobación.

Así mismo plantea el análisis de estrés diario que nos aboca a un ritmo de trabajo poco facilitador.

También nos plantea la necesidad de revisar en sesiones clínicas los protocolos de derivación para mantener unas conductas de seguridad.

6. Discusión grupal:

El caso fue analizado inmediatamente por los profesionales indicados.

Los profesionales implicados expusimos el caso en sesión clínica conjunta. Se revisaron protocolos de derivación y se llegaron a propuestas de mejora para mantener la seguridad del paciente.

7. Enseñanzas del caso:

Los protocolos de derivación deben de ser seguidos en todas las situaciones y cuanto más estrés, más importante es cumplirlas ya que minimiza riesgos, nos guía en nuestras actuaciones y garantiza la seguridad del paciente.

La entrevista al paciente es obligatoria solicitando una información mínima obligatoria.

Revisar la historia clínica del usuario antes de realizar una intervención.

Revisar la información de la prescripción y unirla a la identificación del paciente.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. (NIC 2300). Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la

administración de medicamentos. La preparación y administración de medicación se realizará como acto único. Se informará al enfermo de la medicación administrar. Seguir los cinco correctos en la administración de medicación:

o Paciente correcto.- Preguntarle el nombre y apellido al usuario.o Medicamento correcto.- Verificar el medicamento antes de suministrarlo.o Hora correcta.- Verificar la hora para el medicamento.o Vía de administración correcta.o Dosis correcta.- Verificar las indicaciones .

Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.

Revisar la historia del paciente y registrar la intervención.

Si la administración es errónea:o Comunicarlo al médico.o Vigilar al enfermo.o Hacer constar la incidencia .