INDICACIÓN DE COMPONENTES SANGUINEOS

Los avances en medicina transfusional en las últimas décadas han permitido que la transfusión de hemocomponentes sea un acto cada vez más seguro, especialmente en relación a los riesgos de transmisión de agentes infecciosos y reacciones transfusionales severas. Sin embargo, no debe olvidarse que en términos fisiopatológicos cuando se transfunde una persona, se lo está exponiendo a un trasplante de tejido alogénico, de vida media corta, lo que conlleva los riesgos inherentes a un tejido trasplantado. Hoy comprendemos de mejor forma que existen una serie de fenómenos inmunológicos y no-inmunológicos provocados por la transfusión que pueden afectar negativamente la evolución de los pacientes. Por esto, lo ideal siempre será evitar la transfusión alogénica si la indicación clínica no está plenamente justificada.Se entiende por terapia transfusional la restitución de sangre o de alguno de sus componentes por productos similares de origen humano obtenidos y conservados mediante procedimientos apropiados. El principio fundamental de la terapia transfusional es restablecer la función del componente faltante y no necesariamente su alteración cuantitativa, con lo que se corrige el defecto funcional, se evita la sobrecarga de volumen del sistema circulatorio, y se obtiene mayor eficiencia del recurso transfundido.

LOS PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA TERAPIA TRANSFUSIONAL SON:

Administrar solo el componente deficitario. Restablecer la función deficitaria y no sólo un valor de laboratorio. Los beneficios deben ser mayores que los riesgos.

I. SANGRE TOTAL

Es aquélla que no ha sido separada en sus diferentes componentes. La sangre total ya no se usa en la práctica transfusional y sólo debe ser considerada como materia prima para la preparación de hemoderivados. Su objetivo es reponer la pérdida aguda de capacidad transportadora de oxígeno y volemia. Sus indicaciones son muy restringidas. En caso de hemorragia aguda grave siempre debe preferirse el uso de los concentrados de glóbulos rojos en combinación con soluciones salinas para restituir el volumen intravascular.

Indicaciones: 1) Exsanguíneo transfusión en neonatos (Es un procedimiento potencialmente salvavidas que se lleva a cabo para contrarrestar los efectos de la ictericia e hiperbillirrubinemia severa, una infección o una toxicidad.El procedimiento consiste en extraer lentamente sangre del paciente y reemplazarla con sangre o plasma de un donante.) 2) Uso en máquina de circulación extracorpórea en niños menores de un año (la circulación extracorpórea comprende el conjunto de sistemas que permite reemplazar parcial o totalmente, la fx cardiaca, la fx pulmonar o ambas en forma temporaria, sin provocar alteraciones irreversibles de las constantes biológicas)3) Hemorragia aguda con pérdida mayor a 50% de volemia

Rendimiento: Una unidad de sangre total aumenta los niveles de hemoglobina en 1 gr./dl. y 3 a 4% de hematocrito en una persona de 70 Kg. de peso una vez estabilizado el cuadro hemorrágico..

II . CONCENTRADO DE GLÓ BULOS ROJOS (GR )

Obtenido por centrifugación de la sangre total y retiro de aproximadamente 200 ml de plasma.

El volumen a transfundir depende de la intensidad de la anemia, del estado del sistema circulatorio y de la capacidad funcional cardiaca, respiratoria y renal. En adultos, en casos de anemias sintomáticas habitualmente se requiere de dos unidades de concentrados eritrocitarios; sin embargo, es recomendable evaluar la respuesta (hematocrito, clínica) después de cada unidad transfundida para determinar la necesidad de mayor aporte. El objetivo es transfundir el mínimo de unidades necesarias para revertir la sintomatología y no para “normalizar” una cifra de glóbulos rojos, una concentración de hemoglobina o el valor del hematocrito. En situaciones de riesgo de sobrecarga de volumen, como pacientes con insuficiencia renal crónica en diálisis o cardiópatas, se debe transfundir una unidad diaria.

Anemia AgudaEl tratamiento inicial de la hemorragia aguda es prevenir, o corregir, el shock hipovolémico, junto con el rápido control de la hemorragia. Para ello, se debe restaurar el volumen circulatorio infundiendo soluciones cristaloides y/o coloides. En pacientes adultos, sin anemia previa, y con hemorragia controlada:

Anemia crónicaEn estos casos la decisión de transfundir debe estar basada en:

o Causa de la anemiao Valoración del cuadro clínico globalo Concentración de la Hb.

Si existe tratamiento específico (hierro, ácido fólico), este será el de elección. La transfusión sólo estará indicada cuando no se pueda esperar a que el tratamiento específico haga efecto En los pacientes con anemia crónica sin tratamiento especifico que requieren transfusiones periódicas, se debe mantener la cifra de Hb pretransfusional justo por encima del nivel de Hb que no se asocia con síntomas de anemia.

III. CONCENTRADO DE PLAQUETAS

OBJETIVO: La transfusión de plaquetas está indicada para prevenir o tratar hemorragias en pacientes con defectos cualitativos, cuantitativos, o ambos, de las plaquetas. La trombocitopenia es frecuente en la práctica clínica; sin embargo, pocas veces el paciente requiere de terapia transfusional para corregirla.

Indicaciones: Se dividen en dos grupos; transfusiones terapéuticas que se indican tras la presentación de la hemorragia y transfusiones profilácticas que se indican en función del recuento de plaquetas y por lo general durante los tratamientos aplasiantes.

En principio, la dosis a transfundir es de 1 unidad terapéutica de plaquetas. En un receptor de 75 Kg de peso, sin factores de consumo, la elevación estimada del recuento de plaquetas oscila entre 40.000-50.000 / mm3 por unidad transfundida.

CONTRAINDICACIONES:Salvo en situaciones de riesgo vital (intracraneales importantes, hemorragias retinianas y del tracto digestivo), la transfusión de plaquetas no está indicada en las siguientes patologías:

o Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT) Es un trastorno de la sangre que provoca la formación de coágulos de sangre en pequeños vasos sanguíneos alrededor del cuerpo y lleva a un bajo conteo plaquetario (trombocitopenia).

o Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) Es un trastorno que ocurre generalmente cuando una infección en el aparato digestivo produce sustancias tóxicas que destruyen los glóbulos rojos, causando lesión a los riñones.

o Trombocitopenia Inmune Primaria (PTI) La trombocitopenia inmune primaria (PTI) es una enfermedad de origen autoinmune en la que existe una cifra baja de plaquetas (lo que se conoce como trombopenia o trombocitopenia) debida a un incremento de la destrucción plaquetaria y, en menor medida, a un defecto en su producción. Decimos que tiene un origen auntoinmune pues es el propio sistema inmune del paciente quien produce anticuerpos que destruyen las plaquetas en la sangre e impiden su producción en la médula ósea. Al tener una cifra baja de plaquetas los pacientes tienen más riesgo de sangrado y de posibles hemorragias.

Dosis y rendimiento: 1. La transfusión de un concentrado plaquetario individual aumenta el recuento plaquetario en 5.000 plaquetas por mm3. 2. La dosis habitual en un adulto es de un concentrado plaquetario por cada 10 Kg. de peso. 3. El rendimiento es menor en pacientes con fiebre, sepsis o esplenomegalia, por lo que es necesario aumentar el número de concentrados y la frecuencia de administración. 4. Un concentrado plaquetario de un solo dador obtenido por separador celular es equivalente a 6 a 8 concentrados individuales. 5. El recuento plaquetario puede controlarse 1 hora o 24 horas post transfusión. IV. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

Está indicado para el tratamiento de la hemorragia o prevenirla en pacientes con coagulopatías demostradas. El PFC contiene concentración similar al plasma original de todos los factores de coagulación y proteínas. La dosis debe permitir alcanzar el 30% del factor en déficit. Esto se consigue administrando 10 a 15 ml de PFC / kg de peso del paciente. En hemorragia por tratamiento anticoagulante oral el requerimiento es menor 5 a 8 ml/ kg.

Objetivo: Se administra para corregir los sangramientos debidos a deficiencias únicas o múltiples de factores de coagulación cuando no se dispone de la terapia específica.

Indicaciones: Manejo de hemorragia secundaria a terapia anticoagulante tales como warfarinas y acenocumarol. Corrección de déficit conocidos de factores de coagulación cuando no hay disponibilidad de

concentrados liofilizados. Episodios hemorrágicos o en la preparación de una intervención quirúrgica en pacientes

portadores de déficits conocidos de factores de coagulación y no estén disponibles los concentrados comerciales.

Coagulación intravascular diseminada como terapia de reposición en situaciones de hemorragia y alteraciones de los factores de coagulación.

Terapia de reemplazo en pacientes con déficit de de antitrombina III, proteína C y proteína S en ausencia de sus concentrados.

En el púrpura trombocitopénico trombótico. El plasma fresco congelado no está indicado para corregir el volumen plasmático, o la

concentración de albúmina.

Dosis y evaluación del resultado de la transfusión: o La dosis debe permitir alcanzar el 30% del factor deficitario. Esto se consigue administrando 10 a

15 ml de PFC / kg de peso del paciente.

o En hemorragia por tratamiento anticoagulante oral el requerimiento es menor 5 a 8 ml/ kg.

o El uso de PFC no está indicado para aumentar el volumen plasmático o la concentración de

albúmina, por ejemplo en pacientes con cirrosis hepática. Tampoco está indicado para corregir el TP en ausencia de hemorragia (usar Vitamina K)

Situaciones en las que el plasma no está indicado.o Hipovolemiao Para revertir los anticoagulantes orales si el enfermo no sangrao En hipoproteinemia, o como soporte nutricionalo Como solución de intercambio en los Recambios Plasmaticos Terapeuticosexcepto en la PTTo En Inmunodeficiencias, como fuente de inmunoglobulinas

El uso de PFC no está indicado para aumentar el volumen plasmático o la concentración de albúmina, por ejemplo, en pacientes con cirrosis hepática. Tampoco está indicado para corregir el TP en ausencia de hemorragia (usar vitamina K).

V. CRIOPRECIPITADOS

Crioprecipitado es la fracción insoluble después de descongelar el plasma a baja temperatura y contiene principalmente fibrinógeno, factor VIII, factor de Von Willebrand, fibronectina y factor XIII.

Objetivo: Se administra para la prevención o tratamiento de los sangramientos secundarios a disfibrinogenemia, hipofibrinogenemia, enfermedad de Von Willebrand en algunos casos déficit de Factor VIII (hemofilia A) y F. XIII.

Características: Contiene factor VIII coagulante, factor VIII Von Willebrand, fibrinógeno, fibronectina y factor XIII en 30 cc de volumen. Una unidad de crioprecipitado contiene entre 80 y 100 unidades de Factor VIII coagulante equivalente al que tiene una unidad de sangre recién extraída.

Las indicaciones de este componente están limitadas al uso en cuadros hemorrágicos asociados a las siguientes patologías:

En hemorragias asociadas a déficits de los factores que contiene, siempre que no estén disponibles concentrados de los factores específicos.

En la práctica clínica la indicación más frecuente es la hipofibrinogenemia en transfusión masiva. Menos frecuente es su uso en disfibrinogenemias congénitas adquiridas.

Enfermedad de Von Willebrand en ausencia de concentrado liofilizado de factor VIII rico en Von Willebrand y que no responde a DDAVP (desmopresina) o su uso está contraindicado.

Hemofilia A , en ausencia de concentrado liofilizado de factor VIII. Déficit del factor XIII. Profilaxis quirúrgica y manejo de hemorragia en pacientes urémicos. Disfibrinogenemias . Hipofibrinogeneminas (fibrinógeno inferior a 100 mg/dl).

Dosis y evaluación del resultado de la transfusión: 1 unidad de factor VIII/kg incrementa los niveles en un 2%. Por ejemplo si tenemos un paciente de 60 kg. con hemofilia A grave con actividad basal de factor VIII menor de 1% y por el tipo de hemorragia debemos aumentar los niveles a 30%, se requeriría administrar 15 unidades/kg x 60 kg = 900 unidades de Factor VIII. Considerando que una bolsa de Crioprecipitado contiene 100 unidades de Factor VIII la indicación es de 9 Unidades de Crioprecipitados. Por la vida media del Factor VIII esta dosis debería repetirse cada 12 horas. Rendimiento: La unidad de Crioprecipitado por cada 10 Kg. del paciente eleva el nivel de factor VIII en 20% y el nivel de fibrinógeno en aproximadamente 50 mg/dl. Una unidad de Crioprecipitado de donante a l azar contiene entre 80 a 100 U.I de factor VIII:C y 100 mg/dl del fibrinógeno.