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Infecciones del sistema nervioso central

La PL está indicada en todos los casos de sospecha de infección del sistema nervioso central, con la excepción de los abscesos cerebrales y de procesos parameníngeos2. El uso más frecuente de la PL es para diagnosticar o excluir meningitis en pacientes que tie-nen síntomas como fiebre, somnolencia, cefalea o signos me-níngeos. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) tiene una alta sensibilidad y especificidad para determinar la pre-sencia de meningitis bacteriana, fúngica o vírica. Los hallaz-gos del LCR pueden ayudar a diferenciar las características del tipo de infección y están recogidos en la tabla 1.

Hemorragia subaracnoidea

La PL también está indicada en los casos de sospecha de hemorragia subaracnoidea en los pacientes con una tomo-grafía computarizada (TC) cerebral normal. Ya que la pre-sencia de hematíes en el LCR puede reflejar una punción traumática, es importante la existencia de xantocromía en el LCR, que representa los productos de degradación de la he-moglobina. La xantocromía necesita al menos dos horas para desarrollarse y dura alrededor de dos semanas, por lo que no puede ser debida a una punción traumática. Es una determi-nación muy sensible si la PL se realiza varias horas después del inicio de los síntomas3.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de la punción lumbar en la patología neurológicaP.E. Bermejo Velasco y A. García MerinoServicio de Neurología. Unidad de Neuroinmunología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Majadahonda. Madrid. España.

Introducción .........................................................................................................................................................

La primera punción lumbar (PL) fue realizada por Quincke en 1891 para demostrar un aumento de la presión intracraneal en niños con meningitis tuberculosa1. Esta técnica fue adquiriendo posteriormente más importancia en el diagnóstico de múltiples enfermedades neurológicas infecciosas y no infecciosas. Sin embargo, en los últimos años su valor relativo para diagnosticar enfermedades del

sistema nervioso central se ha reducido en beneficio de otras técnicas, como la resonancia magnética (RM).La PL es necesaria tanto para condiciones urgentes como no urgentes. Se suele realizar de forma urgente en dos condiciones que pueden llegar a comprometer la vida del paciente: las infecciones del sistema nervioso central y la hemorragia subaracnoidea.

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TABLA 1Características del líquido cefalorraquídeo según los diferentes cuadros infecciosos del sistema nervioso central

Glucosa Proteínas Leucocitos

< 10 10-45 < 2,5 g/l > 2,5 g/l 5-100 100-1.000 > 1.000

Más frecuentes Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana Meningitis vírica

Enfermedad de Lyme

Neurosífilis

Meningitis bacteriana Meningitis bacteriana temprana

Meningitis vírica

Neurosífilis

Meningitis tuberculosa

Meningitis bacteriana

Meningitis vírica

Meningitis bacteriana

Menos frecuentes Meningitis tuberculosa Neurosífilis Meningitis tuberculosa Encefalitis Encefalitis Infecciones víricas (sarampión o coriomeningitis linfocitaria)

Meningitis fúngica Infecciones víricas (sarampión o coriomeningitis linfocitaria)

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INdICACIoNES dE LA PUNCIóN LUMBAR EN LA PAToLoGíA NEURoLóGICA

males en más del 70% de los casos, ya que se suele observar una pleocitosis mononuclear, hipoglucorraquia, aumento de las proteínas y la presencia de células neoplásicas. La detec-ción de las células tumorales se observa casi en la totalidad de los casos si se realizan tres punciones lumbares, aunque exis-ten casos en los que la citología es persistentemente nega-tiva8,9.

Infecciones crónicas

Las infecciones crónicas del sistema nervioso central como la tuberculosis, la neurosífilis, la neuroborreliosis y la neuro-brucelosis pueden simular numerosas entidades debido a sus múltiples formas de presentación y se deben tener en cuenta ante una gran cantidad de síntomas. En el LCR se evidencia una reacción celular moderada, inferior a 1.000 células por mililitro, y por ese motivo permanece claro. La pleocitosis es de carácter mixto, con presencia de neutrófilos y linfocitos en proporción variable. La primera PL puede ser inespecí- fica o negativa, y en ocasiones es necesario realizar varias punciones. Uno de los datos más importantes en el diagnós-tico diferencial de las meningitis crónicas o subagudas es la cifra de glucosa. Las meningitis crónicas que cursan con glucosa baja son tuberculosis, brucelosis, micosis y la carcinomatosis. En ocasiones puede ser necesario utilizar otras técnicas como tinciones, cultivos o técnicas serológicas.

Vasculitis del sistema nervioso central

El LCR se encuentra alterado en el 30-80% de los pacientes. Se puede encontrar una pleocitosis linfocítica o un aumento de las proteínas. A veces, el curso de la enfermedad se corre-laciona con los cambios del LCR. Para establecer el diagnós-tico de vasculitis del sistema nervioso central es necesario descartar otras causas como las infecciones del sistema ner-vioso o las neoplasias.

Esclerosis múltiple

Aunque no existe ninguna prueba en el LCR que sea especí-fica de la esclerosis múltiple, existen alteraciones de gran valor diagnóstico. Puede existir una ligera linfocitosis, aun-que sólo en pocos casos se superan las 15 células por mililitro y la proteinorraquia puede estar ligeramente elevada en al-gunos pacientes. Se produce una elevación de las inmuno- globulinas, sobre todo de la IgG, cuya relación con la albú-mina y con la IgG plasmática se establece mediante el índice de Tibbling-Link o índice de IgG, calculado con la siguiente fórmula:

índice de IgG = (IgGLCR / IgGsuero) / (AlbLCR / Albsuero)

y que se considera anormal a partir de 0,70. Las bandas oligoclonales están presentes entre el 85 y el 95% de los pa-cientes, las cuales se detectan mediante isoelectroenfoque y tinción específica para IgG.

La xantocromía se puede detectar visualmente compa-rando un vial de LCR con otro de agua contra una superficie blanca. El tubo de LCR se distinguirá por un tinte rosáceo o amarillo4. Sin embargo, la xantocromía no es específica de la hemorragia subaracnoidea y se puede producir en otras si-tuaciones, como un aumento de la concentración de pro- teínas en el LCR (150 mg/dl), estados de hiperbilirrubinemia (> 10 mg/dl) y punciones lumbares traumáticas cuando exis-ten más de 100.000 hematíes por microlitro.

La espectrofotometría detecta los productos de degrada-ción de la sangre como la oxihemoglobina, la metahemoglo-bina y la bilirrubina5. La concentración de hemoglobina al-canza un pico a las 48 horas tras el inicio de la hemorragia subaracnoidea, y puede durar hasta cuatro semanas. Esta prueba tiene una alta especificidad para la detección de bili-rrubina (> 95%) cuando la PL se realiza al menos 12 horas después de la hemorragia subaracnoidea. La detección de bilirrubina por la espectrometría es significativamente ma-yor que la inspección visual, sobre todo en aquellos casos en los que las muestras del LCR estaban contaminadas por la presencia de sangre hemolizada o cuando la concentración de bilirrubina es baja6. A pesar de que la espectrofotome- tría del LCR tiene una clara mayor sensibilidad que la ins-pección visual para la detección de la xantocromía, única-mente tiene una especificidad moderada, por lo que no es universalmente recomendada ni está disponible en todos los hospitales.

Indicaciones de la punción lumbar en situaciones no urgentesUna PL no urgente está indicada en el diagnóstico de las siguientes condiciones:

Pseudotumor cerebri

Consiste en un proceso de hipertensión intracraneal idiopá-tica que causa cefalea debido a un aumento de la hiperten-sión intracraneal, sin que exista una lesión estructural sub-yacente. Puede cursar con edema de papila, diplopía, acúfenos o alteraciones del campo visual. El diagnóstico se confirma mediante una PL con una presión de apertura del LCR por encima de los 20 cm de agua. Además es necesario descartar otras enfermedades como la trombosis de senos venosos.

Carcinomatosis meníngea

Se trata de una inflamación meníngea de origen tumoral que suele aparecer como una complicación de neoplasias subya-centes ya conocidas. Se presenta en aproximadamente el 5-8% de los tumores, y es una complicación menos frecuen-te que las metástasis cerebrales o que la compresión medu-lar7. Además de otras pruebas diagnósticas para localizar el tumor primario, la PL es el procedimiento diagnóstico más importante. La presión de apertura y la bioquímica son anor-

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ENfERMEdAdES dEL SISTEMA NERVIoSo

24-48 horas de la PL, que se exacerba con la bipedestación y mejora con el decúbito. Se suelen asociar náuseas, vómitos y sensación de mareo12.

La meningitis es una complicación poco frecuente de la PL, y los microorganismos involucrados con más frecuencia son los estreptococos, seguidos por los estafilococos y las pseudomonas. Se han relacionado con contaminación del material utilizado por una técnica poco correcta13,14. Una PL a través de un absceso espinal epidural puede dar lugar a una diseminación de la infección bacteriana al espacio subarac-noideo. Por ello, dado que la PL no se necesita para confir-mar el diagnóstico, este procedimiento no debería realizarse en aquellos pacientes en los que se sospecha un absceso epi-dural en la región lumbar.

Existen casos anecdóticos de otro tipo de infecciones, como las discitis o la osteomielitis tras la realización de una PL. La mayoría de los casos se debieron a la propia flora de la piel como los Propionibacterium o Staphylococcus coagulasa negativos, lo que hace suponer que estas complicaciones fue-ron el resultado de una inoculación directa de la bacte-ria15,16.

Aunque puede existir un ligero sangrado, con cierta fre-cuencia, debido a que se trata de una técnica invasora, los sangrados graves que provocan un compromiso medular ocurren en menos del 1% de los casos. Los pacientes que desarrollan dolor lumbar o síntomas neurológicos persistentes tras la realización de una PL requieren una evaluación para descartar un posible hematoma espinal17. Estos sangrados ocurren fundamentalmente en pacientes con trombocitope-nia o trastornos de la coagulación, así como en aquellos que reciben tratamiento anticoagulante. Por su parte, el uso de ácido acetilsalicílico no parece incrementar el riesgo de san-grados graves tras la realización de una PL18.

La complicación más grave de la PL es la herniación cerebral, por lo que la sospecha de un aumento de la presión intracra-neal es una contraindicación relativa para la realización de esta técnica19,20. La posibilidad de esta complicación ha lleva-do a la práctica rutinaria de una tomografía antes de la reali-zación de una PL, sobre todo en los Servicios de Urgencias.

La lumbalgia y los síntomas radiculares son una compli-cación frecuente, aunque suele desaparecer a los pocos días y no deja secuelas21,22. Las parálisis de nervios craneales, so-bre todo el abducens (VI par)23, son complicaciones poco frecuentes. Mucho más rara, aunque bien documentada, es la aparición de un tumor epidermoide años después de la PL24.

otra de las complicaciones frecuentes de la PL es que sea traumática por lesión de algún caso al realizar la técnica. En estos casos se producirá una contaminación del LCR con san-gre y dificultará la interpretación de los resultados. Habitual-mente se produce una elevación en el número de eritrocitos que puede dar lugar a un aumento en la coloración del líqui-do obtenido, y llevar a la confusión con otras patologías como la hemorragia subaracnoidea. La contaminación con otros productos de la sangre, como inmunoglobulinas y leucocitos, por lo general es menor y fácilmente controlable si se desecha el LCR que aparece en primer lugar, y que suele estar conta-minado por la sangre antes de recoger la muestra objeto de estudio.

Síndrome de Guillain-Barré

El análisis del LCR también sirve para confirmar el diagnós-tico de síndrome de Guillain-Barré. Una elevación de la pro-teinorraquia está presente hasta en el 80% de los pacientes, mientras que el recuento celular es casi siempre normal. Esta diferencia de respuesta entre las proteínas y las células del LCR ante esta enfermedad es lo que se ha denominado diso-ciación albúmino-citológica, un hallazgo muy característico de este síndrome, aunque puede estar ausente hasta en un 10% de casos. Cifras mayores de 50 linfocitos por milímetro cú-bico deben hacer reconsiderar el diagnóstico salvo en los casos de primoinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad de Lyme o sarcoidosis. El análi-sis del LCR puede ser normal en la primera semana de la enfermedad.

Síndromes paraneoplásicos

Algunos síndromes paraneoplásicos, como la encefalitis lím-bica, pueden producir alteraciones en el LCR. Suele haber una pleocitosis linfocítica, con un ligero aumento de las pro-teínas y un aumento marcado de la síntesis de IgG. Hasta en el 60% de los pacientes pueden aparecer anticuerpos an-tineuronales en el suero y en el LCR como el anti-Hu, anti-Ma2 y antiproteína 5 mediadora de la respuesta a la colapsi-na (anti-CRMP5)10.

Anestesia espinal y administración intratecal de fármacos

Contraindicaciones

Aunque no existen contraindicaciones absolutas para la reali- zación de una PL, se debería prestar especial atención y va-lorar su indicación en las siguientes circunstancias:

1. Posible aumento de la presión intracraneal.2. Trombocitopenia o alteraciones de la coagulación.3. Sospecha de un absceso epidural espinal.

Complicaciones de la punción lumbarLa PL es un procedimiento relativamente seguro, aunque pueden existir ciertas complicaciones, incluso cuando se uti-lizan todas las medidas de asepsia recomendada y una técnica correcta. Las complicaciones más frecuentes son la cefalea, la lumbalgia y el dolor radicular11.

La cefalea postpunción ocurre entre un 10 y un 30% de los pacientes, y suele estar causada por una fuga de LCR con descenso de la presión intracraneal y tracción de estructuras sensibles al dolor. Los pacientes habitualmente se quejan de dolor en la región frontal u occipital que comienza a las

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