PROGRAMA DE INDICADORES

de

CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA

PICAM

Manual de Indicadores de Calidad

2ª. Versión

Año 2012

Manual PICAM

Todos los derechos reservados

Queda hecho el Depósito que marca la ley 11.723

© 2ª Edición 2012: SACAS - ITAES

Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud

Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud

Personería Jurídica Resol. IGJ: SACAS Nº 000670/90 ITAES Nº 1199/93

Viamonte 1636 7º p. “D” , CP: C1055ABF – Ciudad Autónoma de Bs. As.

República Argentina.

Tel./Fax: (54-11) 4373-6649 /50

Fecha de catalogación: 12/11/2012

El derecho de propiedad de esta obra comprende para su autor la facultad de disponer de ella, publicarla, traducirla, adaptarla o autorizar su traducción y reproducirla en cualquier forma, total o parcial, por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fotocopia, grabación magnetofónica y cualquier sistema de almacenamiento de información; por consiguiente nadie tiene facultad de ejercitar los derechos precitados sin permiso del autor y el editor, por escrito. Los infractores serán reprimidos con las penas del artículo 172 y concordantes del Código Penal (arts. 2,9,10,71 de la Ley 11723)

Impresión y armado: SACAS – ITAES Viamonte 1636 piso 7 “D” (1055)–

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Manual de indicadores de calidad para establecimientos asistenciales con internación / Camilo José Marracino ... [et.al.]. - 2a ed. - Buenos Aires : Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud-SACAS; Inst. Técnico para la Acreditación de Establecimiento de Salud - ITAES, 2012. 22 p. : il. ; 30x21 cm.

ISBN 978-987-24394-1-5

1. Medicina. 2. Salud. I. Marracino, Camilo José CDD 613

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INTRODUCCIÓN Desde el comienzo de nuestras actividades, en el año 2005, a la fecha, nuestra cobertura ha tenido un crecimiento importante. Al principio ampliando la misma dentro del grupo de establecimientos privados y luego, a partir del año 2011, incorporando establecimientos de jurisdicción estatal, los que agregaron a nuestra base de datos una nueva dimensión o estrato por sus características particulares.Sin lugar a dudas, ambas situaciones son muy positivas dado que, en función de ellas, nuestra base de datos actualmente se ha incrementado notablemente y en ella se pueden identificar, y en consecuencia vincular, los indicadores generados en cada uno de los estratos (público y privado), agregando un nuevo abordaje para el análisis de los mismos.Como consecuencia de este nuevo escenario, hemos visto la necesidad de elaborar nuestra segunda versión del “MANUAL DE INDICADORES” y la complementación del mismo con un MANUAL OPERATIVO que será aplicable según sean establecimientos privados ó públicos.La propuesta de trabajo a partir del Manual Operativo prevé la identificación de ajustes a través de nuestras reuniones periódicas que podrán ir optimizando los mismos haciendo cada vez más productiva la actividad que nos une con nuestros asociados.

MARCO CONCEPTUAL

El monitoreo es una de las herramientas de evaluación con las que cuentan las organizaciones para asegurar que sus recursos sean utilizados con el máximo de eficiencia y eficacia, para responder a los objetivos fijados. En consecuencia, está considerado como uno de los más importantes instrumentos de gestión y calidad de una organización, cualquiera fuere su naturaleza. Uno de los principales resultados del monitoreo es el rediseño del sistema mismo, a partir de la identificación de los factores que obstaculizan o favorecen su funcionamiento, constituyéndose de esta manera el ciclo de la calidad:

• Diseño• Evaluación• Rediseño.

En tal entorno conceptual y específicamente en el campo de la salud, el uso de indicadores como instrumento de evaluación ha demostrado una gran utilidad.

¿QUÉ ES EL PICAM?

PICAM es un Programa de monitoreo de Indicadores de Calidad de Atención Médica que se desarrolla en forma asociativa entre ITAES (Instituto Técnico para la

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Acreditación de Establecimientos de Salud) y SACAS (Sociedad Argentina para la Calidad en la Atención de la Salud). Utiliza el benchmarking como herramienta central con el objetivo de evaluar y mejorar los resultados de la calidad de la atención médica en los establecimientos de salud.

ANTECEDENTES

La Calidad de la Atención Médica ha sido a través del tiempo uno de los temas que ha generado importantes contribuciones y preocupaciones por parte de investigadores y profesionales. Han existido aportes de distinta envergadura, algunos de los cuales provocaron cambios significativos en el comportamiento de los servicios de salud y en la comprensión del concepto de calidad.

Dentro de este marco, el informe Flexner (1910) marca un punto de inflexión, dadas las reformas que trajo aparejadas en la educación médica y en los servicios de salud, así como en el desarrollo que a posteriori se observa en las residencias médicas, en la acreditación de hospitales y en la certificación de especialidades.

E. W. Deming (finalizada la Segunda Guerra Mundial) y K. Ishikawa (en la década del`60) desarrollaron avances importantes sobre Calidad Total. A su vez, Avedis Donabedian (desde la década del 60) aportó claridad conceptual y metodológica en el campo de la Calidad de Atención Médica. Sus opiniones y propuestas son tomadas en la actualidad como referencia por la mayoría de los investigadores que abordan estos temas.

Más tarde, la Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) impulsó en la década del 90 su Iniciativa ORYX, la cual incluye el desarrollo de indicadores de calidad en su mayoría de efectividad. El mismo ha sido tomado como referencia metodológica para los desarrollos de nuestro programa.

El Manual de Indicadores del PICAM, elaborado inicialmente en el año 2002 por los Dres. Ricardo A. Otero y Camilo Marracino de la Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud (SACAS), fue posteriormente revisado y corregido en el marco de la etapa Prueba de Indicadores “Beca Oñativa-Carrillo” 2002 CONAPRIS (Ministerio de Salud de la Nación) con apoyo institucional de SACAS, en la cual participaron establecimientos asistenciales con experiencia en el tema y varias sociedades científicas a través de sus referentes y representantes.

Paralelamente, esta iniciativa fue presentada en la Comisión de Indicadores para Hospitales -Resolución 649/02 MSAL- en el marco del Programa Nacional de Garantía de Calidad de Atención Médica (PNGCAM) del Ministerio de Salud de la Nación. La mencionada Comisión estuvo integrada en esa oportunidad por Entidades Científicas, Institucionales del Ministerio de Salud, Prestadoras de Servicios y Financiadores del Sector Salud. Entre ellas podemos destacar la Comisión Interinstitucional para el Desarrollo de la Calidad de la Atención Medica (CIDCAM), el Organismo Argentino de Acreditación (OAA), el Instituto Argentino de Normalización (IRAM), la Asociación Medica Argentina (AMA), la Dirección General de Fiscalización y Regulación de la Secretaria de Salud del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la Superintendencia de Servicios de Salud, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para

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Jubilados y Pensionados, el Programa VIGIA, Direcciones Nacionales del MSAL entre ellas las de Estadísticas de Salud (DEIS), Epidemiología, y Fiscalización.

Esta Comisión evaluó la propuesta efectuándole aportes y correcciones que fueron compatibilizadas con las mencionadas anteriormente de tal forma que se logró un documento unificado.

En función de estos acuerdos, el PNGCAM tomó este documento como propuesta de lo que a posteriori fue aprobado como Resolución MS Nº 54/03 denominándose “Guía de Indicadores Básicos de Calidad para Establecimientos de Salud de la República Argentina”.El Programa fue implementado a partir del 2005 por la acción conjunta de el ITAES (Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud) con SACAS (Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud), dando lugar a la firma de un CONVENIO Marco de COLABORACIÓN entre ambas entidades.

OBJETIVOS del PICAM

• Crear un ámbito de reflexión intrainstitucional tendiente al mejoramiento de la calidad de la atención médica.

• Implementar los indicadores de calidad para cada establecimiento que se adhiera.

• Obtener indicadores de referencia y posibilitar la comparación (benchmarking) entre los establecimientos adheridos al Programa PICAM

LISTADO DE INDICADORES PICAMEl presente Manual contiene el “Listado de Indicadores de Calidad” para Hospitales y Establecimientos Asistenciales con Internación, gran parte de los cuales dieron lugar a la Resolución Nº 54/2003 del Ministerio de Salud de la Nación por la que se aprueba la Guía de Indicadores Básicos de Calidad incorporándola en ese mismo acto al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica. Los mismos son los siguientes:

RAZÓN DE ECOGRAFÍAS AMBULATORIAS CADA MIL CONSULTAS

Descripción: Total de ecografías ambulatorias efectuadas en el establecimiento, ya sea en el servicio de diagnóstico por imágenes o en otro servicio del mismo, solicitadas desde las consultas incluidas en su estadística en el período correspondiente.

Fundamento: Este indicador se complementa con el de prácticas de laboratorio por consulta (cuando no existen factores de confusión). Se trata de un indicador que señala la conducta prescriptiva de los profesionales respecto del uso de las tecnologías diagnósticas. Los resultados permiten comparar comportamientos entre profesionales que pudieran estar relacionados con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos, de la disponibilidad y capacitación del personal y de los sistemas de apoyo, pero también con otros factores, como los mecanismos de retribución profesional, como por ejemplo, el mecanismo o forma de retribución pago por “acto médico”, “módulo”, “cápita”, “cartera fija”, entre otros.

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Datos de Carga:

Numerador: Total de las ecografías efectuadas en el establecimiento en un período dado a pacientes ambulatorios y que hayan sido solicitadas desde las consultas médicas incluidas en el denominador para ese mismo período.

Incluye: Totalidad de ecografías efectuadas por los distintos servicios a pacientes ambulatorios, salvo las excluidas.

Excluye: Ecodopler, ecografías ambulatorias solicitadas por profesionales externos al establecimiento.

Denominador: Total de consultas médicas del mismo período realizadas en el establecimiento.

Excluye: Consultas no médicas, prestación de enfermería a pacientes ambulatorios; consultas domiciliarias, consultas externas no programadas brindadas desde un sector organizado a tal fin.

Fórmula:

Total de ecografías ambulatorias realizadas en el mes por 1000

Total de consultas médicas ambulatorias del establecimiento en el mes

RAZÓN DE PRÁCTICAS AMBULATORIAS DE LABORATORIO POR CONSULTA

Descripción: Se refiere a los análisis clínicos (prácticas) efectuados en todos los laboratorios del establecimiento, solicitados por los profesionales del mismo, a pacientes ambulatorios atendidos en los consultorios del establecimiento, cuyas consultas integran su denominador.

Fundamento: Se trata de un indicador que permite medir el rendimiento de los servicios de laboratorio del establecimiento. Podría, además, ser utilizado para observar (de no existir factores de confusión) la conducta prescriptiva de los profesionales.

Datos de carga:Numerador: Total de las prácticas de laboratorio, efectuadas a pacientes ambulatorios, solicitadas desde las consultas incluidas en el denominador, en un período dado.

Excluye: Las prácticas de laboratorio ambulatorias que no fueron solicitadas desde las consultas incluías en el denominador.

Denominador: Total de consultas ambulatorias (urgencias, programadas y espontáneas) efectuadas en el establecimiento, en el mismo período.

Incluye: Consultas ambulatorias realizadas en el servicio de urgencia/guardia y programadas en todas las especialidades

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Excluye: Consultas domiciliarias

Fórmula:

Total prácticas de laboratorio originadas en las consultas ambulatorias en el períodoTotal de consultas ambulatorias del establecimiento en el mismo período

PORCENTAJE DE CONSULTAS MÉDICAS AMBULATORIAS DE GUARDIA O DE URGENCIAS

Descripción: Se refiere al peso relativo de las consultas médicas ambulatorias realizadas por el Servicio/Sector de Guardia o Urgencia sobre el total de consultas médicas del establecimiento

Fundamento: Este indicador señala la existencia o no de desvíos en la distribución de consultas médicas de urgencia (se espera que el número de consultas médicas de urgencia sea menor que las programadas). La existencia de los mismos podría estar indicando fallas en la provisión de servicios programados y de la atención ambulatoria de primer nivel, una escasa cobertura real y la consecuente inequidad en la atención. Existe amplia bibliografía, ajustada por edad, sexo y diagnostico que coloca al porcentaje de consultas de guardia como predictor de mortalidad.

Datos de Carga:

Numerador: Total de consultas médicas ambulatorias de guardia o urgencia. del periodo por cien.

Denominador: Total de consultas médicas ambulatorias del mismo período realizadas en el establecimiento.

Excluye: Consultas no médicas, prestación de enfermería a pacientes ambulatorios; consultas domiciliarias: consultas externas no programadas brindadas desde un sector organizado a tal fin.

Fórmula:

Total de consultas médicas ambulatorias de guardia/urgencia de un periodo dado, por 100

Total de consultas médicas ambulatorias del establecimiento en el mismo período

PROMEDIO DE DÍAS DE ESTADA DE LOS EGRESOS

Descripción: Se obtiene de la suma de los días de estada de los pacientes egresados en el período, sobre el total de egresos para el mismo periodo. Puede usarse también el dato de total de pacientes día que es de más fácil obtención.

Fundamento: Este indicador describe la permanencia en el establecimiento de pacientes internados, brindando una información relacionada con la eficiencia operativa del mismo.

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Datos de Carga:

Numerador:: Total de pacientes día del período.

Denominador: Total de egresos en el mismo período.

Incluye: La totalidad de los días de estada y egresos independientemente del sector en el cual permanecieron (UTI, UTIN, UCIC, ETC.). Los pacientes que permanecieron internados menos de 24 horas, se los considera como 1 egreso con 1 día de estada.

Excluye: Recién nacido normal; en observación en guardia; pases de servicio dentro del establecimiento.

Fórmula:

Total de pacientes día del establecimiento en un período dado

Total de egresos del establecimiento en el mismo período

PORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS DEL ESTABLECIMIENTO

Descripción: La unidad para medir el recurso cama es el día-cama, concepto que se refiere a la disponibilidad de una cama susceptible de ocuparse durante las 24 horas del día. Una cama habilitada durante diez días brinda diez días-cama y diez camas durante el mismo período brindan cien días-cama. La proporción entre los días en que estuvieron ocupadas (pacientes días de ese período ) y el potencial de ocupación (camas disponibles en el período )brinda la referencia necesaria para el uso del indicador, denominado “Porcentaje Ocupacional de Camas” .

Fundamento: Este es un indicador que orienta sobre el grado de utilización del recurso cama y su relación con la seguridad del paciente al marcar la posible sobrecarga de tareas. Datos de Carga:

Numerador: Total de pacientes-día del período x 100.

Denominador: Total de días-cama del período

Excluye: Las camas para recién nacidos normales, las camillas, la cama de trabajo de parto, etcétera.

Fórmula:

Total de pacientes-día de un período dado X 100Total de días-cama del establecimiento en el mismo período

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PORCENTAJE DE EGRESOS CON PARTO (VAGINAL MÁS CESÁREA)

Descripción: Es el peso relativo de los egresos con parto (vaginal más cesárea) dentro del total de egresos del establecimiento en un período determinado.

Fundamento: Se refiere a la tipificación del establecimiento en función del peso relativo de la actividad obstétrica que se desarrolla en él.Datos de carga:Numerador: Total de egresos obstétricos con parto en un período x 100.

Denominador: Total de egresos del establecimiento del mismo período.

Incluye: Los egresos por parto (simple ó múltiple) vaginales o por cesárea, de nacidos vivos o muertos.

Excluye: Abortos

Fórmula: Nº de egresos por parto (vaginal más cesárea) del establecimiento en un período dado x 100

Total de egresos del establecimiento del mismo período

PORCENTAJE DE CESÁREAS SOBRE TOTAL DE PARTOS

Descripción: Se trata de relacionar la totalidad de los partos con aquellos que fueron resueltos por cesárea.

Fundamento: Este es un indicador utilizado para evaluar el proceso de la atención médica obstétrica y, al mismo tiempo como trazador de la calidad médica asistencial. El nacimiento por medio de operación cesárea abdominal tiene como aspecto positivo el hecho de poder evitar un obstáculo que de no eludirse comprometería seriamente la condición fetal y materna. Pero la utilización exagerada de esta operación disminuye sus ventajas por la ausencia de indicación y exacerba notablemente sus aspectos negativos, a saber: dificultosa relación madre e hijo, retardo de la recuperación materna y su retorno al grupo familiar, retardo en la instalación de la lactancia materna, morbilidad postoperatoria, asociación con infección materna a veces severa, asociación con riesgo anestesiológico, y globalmente, aumento de la muerte materna asociada al nacimiento.

Datos de Carga

Numerador: Total de partos por cesáreas realizadas en un período x 100.

Denominador: Total de partos (vaginales más cesáreas) en el mismo período.

Incluye: Totalidad de partos (con nacidos vivos ó muertos)

Excluye: Aborto, egreso por amenaza de parto o aborto y por complicaciones del embarazo

Observación: El caso de nacimientos múltiples, se considera un solo parto

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Fórmula: Total de partos por cesáreas realizadas en un período x 100.

Total de partos (vaginales más cesáreas) en el mismo período

PORCENTAJE DE CESÁREAS EN NULÍPARAS - primíparas

Descripción: Se trata de relacionar la totalidad de los partos en nulíparas con aquellos que fueron resueltos por cesárea en el mismo tipo de paciente.

Según Stedman Thomas L, DICCIONARIO DE CIENCIAS MEDICAS, Editorial Panamericana, 25ª Edición, la nulípara “es la mujer que aún no tuvo un parto”. La primigesta se convierte en primípara en el momento que dar a luz a su primer hijo. Mientras transcurre su primera gestación es primigesta nulípara. Según lo expuesto correspondería que el titulo del indicador fuese tasa de cesárea en primípara, no obstante dado el uso del término nulípara en la práctica entenderemos a ambos como de uso indistinto.

Fundamento: Este es un indicador para evaluar el proceso de la atención médica obstétrica. El nacimiento por medio de operación cesárea abdominal tiene como aspecto positivo el hecho de poder evitar un obstáculo que de no eludirse comprometería seriamente la condición fetal y materna. Pero la utilización exagerada de esta operación disminuye sus ventajas por la ausencia de indicación y exacerba notablemente sus aspectos negativos, a saber: dificultosa relación madre e hijo, retardo de la recuperación materna y su retorno al grupo familiar, retardo en la instalación de la lactancia, morbilidad postoperaratoria, asociación con infección materna a veces severa, asociación con riesgo anestesiológico, y globalmente, aumento de la muerte materna asociada al nacimiento.Este procedimiento (cesárea) resulta de la toma de decisiones en el marco de conductas médicas condicionadas por distintas variables, algunas de las cuales responden a antecedentes acumulados por las multíparas, por esta razón el análisis del indicador cesárea resulta menos confuso si se lo evalúa en la población de nulíparas.

Datos de Carga:Numerador: Total de cesáreas en nulíparas realizadas en un período x 100.Denominador: Total de partos en nulíparas (vaginales y cesáreas) en el mismo período.

Incluye: Totalidad de partos en nulíparas Excluye: Aborto, egreso por amenaza de parto o aborto o complicaciones del

embarazo.

Fórmula:

Total de partos por cesáreas realizadas en nulíparas en un período dado x 100.

Total de partos (vaginales más cesáreas) en nulíparas en el mismo período

PORCENTAJE DE EGRESOS QUIRÚRGICOS

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Descripción: Es el peso relativo de los egresos quirúrgicos dentro del total de egresos del establecimiento en un período determinado.

Fundamento: Se refiere a la tipificación del establecimiento en función del peso relativo de la actividad quirúrgica que se desarrolla en él.

Datos de Carga:Numerador: Total de egresos quirúrgicos en un período dado x 100Denominador: Total de egresos del mismo período.

Incluye: La totalidad de los egresos del período agrupados según el diagnóstico quirúrgico principal o la realización de cirugía mayor o mediana en cualquier quirófano.

Fórmula: Nº de egresos quirúrgicos del establecimiento en un período dado x 100

Total de egresos del establecimiento, mismo período

PORCENTAJE DE TURNOS QUIRÚRGICOS SUSPENDIDOS O POSTERGADOS POR MÁS DE 24 HORAS

Descripción: Es el peso relativo de los casos en que el turno previsto para una cirugía programada es suspendido o postergado, dentro del total de turnos de cirugías programadas realizadas en el quirófano

Fundamento: La suspensión o postergación de una cirugía programada genera en el paciente inestabilidad emocional, angustia, incertidumbre o depresión, aspectos estos, negativos frente a una agresión quirúrgica. También exterioriza la posible existencia de desajustes programáticos ó ineficiencias.

Datos de Carga:Numerador: Total de cirugías programadas en quirófano suspendidas y/o postergadas por más de 24 hs. en el período x 100.

Denominador: Total de cirugías programadas en quirófano, en el mismo período.

Incluye: Todas las cirugías programadas realizadas en quirófano (cuantificados por sesión quirúrgica), independientemente de la simultaneidad de prestaciones o procedimientos practicadas en la misma.

Excluye: Las cirugías efectuadas fuera de quirófano y las cirugías de urgencia, así como curaciones, punciones, venoclisis, suturas o similares.

Fórmula:

Total de cirugías programadas susp. y/ó post. de + 24 hs. en el período x 100.Total de cirugías programadas en quirófano, en el mismo período.

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PORCENTAJE DE PACIENTES SIN DOSIS DIARIA INDIVIDUALIZADA (DDI) DE MEDICAMENTOS

Descripción: Es un indicador de proceso, muestra eficiencia en la gestión y cultura de la seguridad del paciente en la institución, en la medida que disminuyan los pacientes “sin” este sistema de distribución.

Fundamento: La misión del Servicio de Farmacia es proveer una farmacoterapia racional (oportuna, segura, eficiente) para todos los pacientes y asegurar una atención costo-efectiva y de máxima calidad. Una de las actividades implementadas para el logro de dicha misión es la distribución de medicamentos a pacientes internados a través de un sistema de Dosis Diaria Individualizada por pacientes. Este sistema suministra los insumos necesarios para cubrir un máximo de 24 hs de tratamiento (opción: 48 hs los fines de semana), con elaboración de perfil farmacoterapéutico de los pacientes (esto último no excluyente). La distribución diaria y registrada debe incluir la entrega individualizada e identificada por cada cama, de toda la medicación que recibe cada paciente. Se aconseja que incluya los materiales biomédicos que se utilizan diariamente para cada paciente. Este sistema comprende también al sistema de Dosis Unitarias, y a las áreas de cuidados intensivos en aquellos casos en que el Servicio de Farmacia reciba prescripciones médicas individualizadas por paciente y distribuya la medicación en forma similar a lo antes expuesto.

Datos de carga: Numerador: Total de pacientes sin DDI en el período, por 100 Este dato se obtiene restando al Total de pacientes día en el período el subtotal de Pacientes día con distribución de medicamentos DDI en el período.

Incluye: Para calcular este indicador, debe obtenerse el número de pacientes que no tienen DDI, el cual resultará de restar del Total de pacientes día del período, el número de pacientes día que tengan distribución de medicamentos con metodología de DDI, preparados por el Servicio de Farmacia. También comprende sistema de distribución por Dosis Unitarias.

Excluye: Pacientes ambulatorios, pacientes de sala de Guardia, pacientes con cirugías ambulatorias sin protocolo de internación. Cuando un paciente es trasladado de un sector de internación a otro, se considera al primer sector de internación de ese día para definir si recibió DDI o no.

Denominador: Total de pacientes día del período

Fórmula:Nº de pacientes sin DDI en el período, por 100

Total de pacientes día del período

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PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS SIN EPICRISIS A LAS 72 HS. DEL ALTA

Descripción: es el peso relativo de las historias clínicas de pacientes dados de alta (a las 72 horas) que en su revisión se constata la inexistencia del Informe de Hospitalización con su epicrisis y su diagnóstico de Alta

Fundamento: La Historia Clínica completa y su contenido es un instrumento central para la evaluación de la atención médica y es, en especial, una herramienta que permite garantizar la efectividad clínica. En este contexto el resumen al alta del paciente y el informe de hospitalización representan exigencias mínimas y básicas, aunque no las únicas, cuyo déficit indica la existencia de otras falencias.

Datos de Carga:

Numerador: Total historias clínicas de pacientes egresados en el período que, a las 72 hs. del alta, no tengan completa la epicrísis o resúmen del egreso y el informe de hospitalización.

Denominador: Total de egresos del período

Incluye: Todas las historias clínicas de los pacientes admitidos y egresados en el período, independientemente del diagnóstico y tiempo de estadía.

Excluye: Pacientes en observación de guardia, pacientes con tratamientos ambulatorios oncológicos y en diálisis

Fórmula:

Total de Historias Clínicas sin epicrisis de pacientes egresados en el período x 100

Nº Total de egresos en el mismo período

Observación: se destaca la necesidad de codificar en las epicrisis los egresos de acuerdo al Código Internacional de Enfermedades (CIE-9 ó CIE-10).

PORCENTAJE DE REINGRESOS NO PROGRAMADOS POR LA MISMA PATOLOGÍA DENTRO DE LAS 72 HORAS DEL ALTA

Descripción: Es el peso relativo, dentro del total de ingresos de un establecimiento, de aquellos correspondientes a pacientes que antes de las 72 de haber egresado, vuelven a internarse por la misma patología.

Fundamento: La intempestividad de un reingreso no previsto presupone la existencia de procesos no detectados o valorados adecuadamente, que generan un impacto negativo en el paciente.

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Datos de Carga:

Numerador: Total de reingresos por la misma patología no programados dentro de las 72 hs. del alta original en un período x 100.

Denominador: Número total de egresos en el mismo período.

Incluye: Todos reingresos no programados cuyas patologías se relacionan o no con la inicial. Excluye: Reingresos programados por cualquier causa. Reingresos por urgencias traumáticas o accidentológicas.

Fórmula:

Nº de reingresos no programados por la misma patología dentro de las 72 horas ocurridos en un período dado x 100

Número total de egresos del establecimiento en el mismo período

PORCENTAJE DE PACIENTES DÍA EN CUIDADOS CRITICOS

Descripción: Teniendo en cuenta que “paciente-día” es la permanencia de un paciente internado, es decir ocupando una cama en el establecimiento de salud, durante un período comprendido entre las 0 y las 24 horas de un mismo día, este indicador es el peso relativo de aquellos que estuvieron en Cuidados Críticos dentro del Total de internados en el Establecimiento.

Fundamento: La proporción de pacientes día en Cuidados Criticos de un establecimietno orienta sobre la magnitud de pacientes con alto riesgo que son atendidos en la internación. Esta circunstancia condiciona los resultados y sus indicadores en forma significativa.

Datos de Carga:

Numerador: Total de pacientes día de Cuidados Críticos en el período x 100Denominador: Total de pacientes día del hospital en el mismo período

Incluye: Pacientes día en unidades de cuidados críticos de UTI adultos, pediátricos, Unidad Coronaria, UTIN, UTI Alta complegidad, UTI Quemados.

Fórmula:

Nº de pacientes día de Cuidados Críticos del establecimiento en un período dado x 100Total de pacientes - día del establecimiento en el mismo período

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ÍNDICE DE MORTALIDAD REAL/ MORTALIDAD ESPERADA EN UTI ADULTOS

Descripción: este indicador estima la performance en cuanto a mortalidad en áreas de Cuidados Intensivos.

Fundamento: Se trata de un indicador que mide resultados globales de mortalidad real comparándola con estándares esperados sobre la base del APACHE II. El sistema APACHE II es uno de los mas utilizados para evaluar el pronóstico individual de los enfermos internados en estas unidades. Se calcula sobre la base de: el nivel de alteración de variables fisiológicas; la morbilidad previa; y la edad del paciente. También es usado para homogeneizar el nivel de gravedad de la patología admitida y para establecer resultados globales en cuanto a mortalidad de las unidades de cuidados intensivos. El APACHE II es la segunda versión del sistema, usado extensivamente y convertido en punto de referencia en la literatura. El escore fue publicado en 1985, a partir de un estudio sobre 5.815 ingresos en 13 hospitales de USA. Se utilizaron los métodos de análisis multivariado para reducir el número de variables fisiológicas a 12. La estructura del APACHE II comprende la evaluación de variables agudas, la edad según intervalos, los antecedentes del paciente y la causa de ingreso a UTI. Para establecer los valores de estas variables al inicio son utilizados los peores obtenidos durante las primeras 24 hs. de internación en UTI. No se hacen ajustes posteriores al curso clínico del paciente.

Datos de Carga:

Numerador: Porcentaje de Mortalidad real en la unidad de cuidados intensivos adultos durante el período (Nº de defunciones estudiadas por APACHE II dividido el total de egresos + pases incluídos en el APACHE II por 100)

Denominador: Promedio de los porcentajes de la mortalidad esperada de acuerdo a la ecuación de regresión del APACHE II de todos los pacientes egresados incluídos en dicho estudio durante el mismo período.

Incluye y Excluye: La determinación del APACHE II debe ser efectuada en aquellos pacientes con permanencia de más de 8 horas en la unidad, con los peores valores de las primeras 24 horas de evolución.

Hasta no contar con una validación oficial del APACHE en nuestro país, se deben tomar como valores de referencia los publicados por Knaus en lo que respecta a la mortalidad por niveles.Los datos que se tomarán para el APACHE II deberán ser extraídos del laboratorio, historia clínica y hoja de enfermería de cada paciente y volcados a una hoja o ficha individual. Se tomarán los datos al fin de las primeras 24 hs. de evolución, volcando el mejor Glasgow (la mejor respuesta motora) y el peor valor (el que represente el mayor puntaje en el APACHE), de cada dato de laboratorio.

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Sin patología del Sistema Nervioso Central y bajo efectos de relajantes y sedantes se tomará el Glasgow como normal. Con patología del Sistema Nervioso Central se deberá evaluar en lo posible al paciente sin los efectos de las drogas depresoras. Siempre se consignará Temperatura Rectal.Si falta un valor de laboratorio en las primeras 24 horas, asumirlo como normal.Si el paciente se encuentra en Asistencia Respiratoria Mecánica controlada por Insuficiencia respiratoria o muscular, asignar 4 puntos al ítem de Frecuencia Respiratoria en el APACHE.Respecto a la determinación de la presión arterial de oxígeno en sangre (PaO2) y/o diferencia de oxígeno entre sangre y alvéolo pulmonar (A-aO2), se considerará la PaO2 si la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) es igual o inferior al 50% y el A-aO2 si esta es mayor del 50%. En caso de Insuficiencia Renal Aguda, el puntaje por creatinina se multiplicará por 2.Respecto a la valoración del estado previo de salud se deberá asignar 5 puntos en caso de pacientes médicos o quirúrgicos en PO inmediato de emergencia y 2 puntos en caso de pacientes en PO inmediato de cirugía programada. Deben excluirse los pacientes trasladados a otro hospital.

Fórmula:

____________________Porcentaje de mortalidad real del período________________Media de los % de mortalidad esperada de acuerdo a la ecuación de regresión del

APACHE II, mismo período

ÍNDICE DE MORTALIDAD REAL/ MORTALIDAD ESPERADA EN LAS UCIP – SMR CON PIM2

Descripción: El PIM (Pediatric Index of Mortality) o Índice de Mortalidad Pediátrico es un escore que predice el riesgo de muerte para niños menores de 16 años mediante información recolectada en la primera hora de ingresado a la Unidad.

Fundamento: Este indicador se incluye en el Programa PICAM al efecto de tener un trazador de resultados en las UCIP. Para ello utilizamos el SMR - Índice de Mortalidad Estandarizada (Standardized Mortality Ratio) que expresa la relación entre la mortalidad observada con la esperada para el servicio. Para la obtención del SMR se utiliza, en el denominador, el índice PIM2 que evalúa el riesgo de morir de una población dada de pacientes en base al análisis de variables de ingreso, diagnóstico de bajo riesgo, diagnósticos de alto riesgo y variables fisiológicas medidas en la primer hora. El SMR expresa la relación entre la mortalidad real y la esperada, medida por PIM2, la que debiera ser idealmente 1 o menor de 1.

Datos de Carga:

Numerador: Porcentaje de Mortalidad de la unidad de cuidados intensivos pediátricos.

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Denominador: Promedio de los porcentajes de mortalidad esperada de acuerdo a la ecuación de regresión del PIM 2, que se obtiene a través del programa SATI-Q , (solapa pediátrica dentro del software). El mismo requiere una carga en tiempo real de los datos incluídos en el software mencionado para detectar escapes de los puntos de control e identificar problemas. Estos datos son obtenidos de las peores mediciones del paciente en su primera hora.

Fórmula:

% de Mortalidad real de un periodo dadoPromedio de los % de mortalidad esperada de acuerdo a PIM 2 para dicho periodo

ÍNDICE DE BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER ENDOVENOSO CENTRAL EN UTI

Descripción: La utilización de catéteres intravasculares con fines diagnósticos o terapéuticos es cada vez más frecuente, especialmente en pacientes en situación crítica o con patologías agudas o crónicas graves. Las infecciones asociadas a catéteres constituyen la principal causa de bacteriemia nosocomial y están relacionadas con una alta morbilidad y mortalidad. En este procedimiento, los catéteres venosos centrales (CVC) son la causa del 90% de las infecciones asociadas a catéteres.

Fundamentos:La prevalencia de infecciones primarias de la sangre con Bacteriemia Asociada a Catéter (BAC) es de 2,5 a 3,4 episodios cada 1.000 enfermos. La mayoría de estos catéteres están colocados en venas periféricas, situación con poco riesgo potencial de complicaciones infecciosas por su corto periodo de utilización. En más del 5% de los casos los catéteres se colocan en venas centrales o en arterias durante periodos prolongados de tiempo con un riesgo elevado de complicaciones infecciosas locales o sistémicas que varían en función del tipo y la composición del catéter. El indicador actualmente recomendado para estudiar las BAC es el número de bacteriemias asociadas a catéteres por 1.000 días de utilización de CVC. Esta medida de frecuencia se propuso para que todos los estudios puedan ser comparables. Este indicador de infección maneja como valor estándar menos de 6 episodios por 1.000 días de CVC, en los pacientes internados en UTI.

Datos de Carga:

Numerador: Es el número de bacteriemias asociadas a catéter endovenoso central (CVC), considerando la Infección Primaria de la Sangre- Bacteriemia, asociada a Catéter Central si ocurre en un paciente que cumple con alguno/s de los siguientes criterios:

• Signos clínicos específicos con cultivo positivo de la punta de catéter por técnica de Maki semicuantitativa >= 15 UFC y/o cuantitativo de Cleri, más hemocultivos positivos de muestras tomadas antes de retirar el catéter con recuento >= 1000, o levaduras positivas.

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• Hemocultivo positivo de sangre periférica más cultivo de punta de catéter por técnica de Maki >= 15 UFC, en ausencia de otro foco responsable de bacteriemia.

• Hemocultivo positivo más signos clínicos de sepsis, más hallazgos por imagen (ecodoppler, TAC, RNM, flebografía) de trombosis de venas centrales o colección compatible con émbolo séptico o fungoma relacionados con la presencia de catéteres centrales.

• Retrocultivo cuantitativo positivo con un recuento diferencial de colonias >= 5 a 10 veces en relación a recuento de colonias de un mismo germen de hemocultivo periférico asociado a cuadro clínico.

• Hemocultivo positivo más cultivo positivo por punción aspiración del área de inserción del catéter.

Denominador: Total de pacientes día en UTI con catéter endovenoso central.

Fórmula:

Número de bacteriemias asociadas a catéter endovenoso central (CVC) x 1000Total de pacientes día en UTI con catéter endovenoso central

TASA DE MORTALIDAD NEONATAL AJUSTADA POR PESO

Descripción: La mortalidad neonatal es la que se produce entre el primer día de vida extrauterina y los 27 días de vida.

Fundamento: La mortalidad neonatal en Argentina a partir del agrupamiento de causas según criterios de reducibilidad pone de manifiesto que una importante proporción de las defunciones en menores de 28 días son reducibles por diagnóstico y tratamiento oportuno en el embarazo, parto o en el recién nacido, en estrecha relación con la calidad de atención, ya que existe una alta relación entre mortalidad neonatal y la atención prenatal y durante el parto. Al mismo tiempo, el peso al nacer se asocia al riesgo de mortalidad infantil y neonatal.De este modo, el indicador de mortalidad neonatal según peso al nacer, permite valorar la calidad de atención, controlando el efecto del peso al nacer (y específicamente las condiciones que conducen al mismo) sobre la mortalidad neonatal. Si bien es dificultoso poder reducir la mortalidad neonatal en el grupo de recien nacidos de menos de 1.500 gr, la correspondiente a recién nacidos de entre 1.500 y 2.499 gramos y más aún en niños de más de 2.500 gramos, guarda una estrecha relación con la calidad en la atención.

Datos de Carga:

Numerador: Defunciones neonatales (dentro de los 27 días a partir de su nacimiento) producidas en el establecimiento, en un período dado, según las siguientes categorías de peso al nacer:

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a) de 500gr a 1499gr. b) de 1500 gr a 2499 gr. c) mayores a 2500 gr.

Denominador: Total de nacidos vivos en dicho establecimientos según las mismas categorías de peso al nacer y en el mismo período.

Fórmula:

Nº de defunciones nacidos vivos con peso seg ún categorías 1 x 1000 Total de nacidos vivos con peso según categoría del numerador, mismo periodo

TASA DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL PERSONAL x 1000

Descripción: Expresa la cantidad de trabajadores o personas siniestradas por motivo y/o en ocasión del empleo -incluidas las enfermedades profesionales- en un período anual o anualizado, por cada mil trabajadores expuestos.

Fundamento: La incidencia de accidentes de trabajo en el personal del establecimiento es indicador de la efectividad de los programas preventivos orientados a la seguridad de las personas.El personal del establecimiento integrante del equipo de salud debe ser objetivo de preocupación respecto de su seguridad. Los establecimientos expresan esta preocupación en términos de medidas preventivas, muchas de las cuales son extensivas a los pacientes y familiares que concurren al mismo. Además, una conducta preventiva orientada a un segmento de problemas presume que la misma se extiende a otro tipo de dificultades similares que aquejan a los pacientes. La bibliografía ha señalado la relación entre accidentes de trabajo del personal de salud y la seguridad del paciente. Por otro lado un importante marco teórico creado por Vincent para explicar la seguridad del paciente, pone al tope de la lista de condiciones la sobrecarga de trabajo clínico.

Datos de Carga:

Numerador: Total de accidentes (siniestros) de trabajo de los trabajadores incluidos en el denominador en un período x 1000.

Denominador: Promedio de trabajadores formales incluidos en la nomina del establecimiento en el mismo período.

Incluye: siniestro* y enfermedades profesionales** de los trabajadores incluidos en la nomina del establecimiento en el periodo.

Fórmula:

1 Categorías descriptas en datos de carga, según peso al nacer.

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Nº de accidentes ocurridos a los trabajadores en un período dado, x 1000

Promedio de trabajadores incluídos en la nómina del establecimiento, mismo período

Respecto a este indicador, y en base a la experiencia acumulada se sugiere a cada establecimiento que mantenga un seguimiento del porcentaje de los accidentes in-itinere sobre el total de accidentes (siniestros) registrados por período

ÍNDICE DE COMPLETABILIDAD

Descripción: Es el peso relativo de los datos informados periódicamente al PICAM en relación a los datos comprometidos a informar por el establecimiento.

Fundamento: Teniendo en cuenta el proceso de transferencia y carga de datos implementado, se diseñó un indicador que refleja el grado de cumplimiento en la elevación de los datos comprometidos para cada establecimiento ante el PICAM

Datos de carga:

Numerador: Número de datos mensuales informados x 100.

Denominador: Número de datos mensuales que deberían haber sido informados.

Incluye: el total de datos comprometidos según tipo de establecimiento.

Excluye: datos correspondientes a actividades no desarrolladas por el establecimiento y los de indicadores aún no aprobados.

Fórmula:

Nº datos mensuales informados por el establecimiento en un período dado x 100.

Total de datos comprometidos a informar en el mismo mes por el establecimiento

INDICADORES DE REFERENCIA

Sobre la Base de Datos PICAM se construyen valores de referencia para cada indicador que se toman como valores comparativos para reflexionar sobre las diferencias observadas en cada establecimiento, y procurar identificar las causas que las originan. Estos valores no representan metas predefinidas a alcanzar por parte de los Establecimientos, sino que tienen el objetivo de impulsar la reflexión al interior de los mismos, a los efectos de que cada uno de ellos construya sus propias metas.

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METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS INDICADORES

DOMINIOS:

A partir de diversos estudios a nivel internacional ha sido posible realizar el análisis de los indicadores a través de la identificación de diferentes dimensiones de la calidad de la atención médica en función de los “parentescos” que los vinculan y dan forma significativa a dichas dimensiones o dominios. En consecuencia se denominan dominios a la integración, dentro de un mismo conjunto, de indicadores de calidad de atención médica que muestran entre sí cierto parentesco.

Estas interrelaciones de los indicadores, y su agrupamiento en dominios fueron analizadas conceptual y matemáticamente utilizando la base de datos PICAM en la Investigación "Evaluación de la representatividad de indicadores de calidad en hospitales de la República Argentina - Análisis conceptual y matemático de sus posibles relaciones, utilizando la base de datos PICAM (Año 2003-2008)” del Dr. F. VazquezF. Vazquez, beca Salud Investiga2009, dirigida por el Dr. Camilo Marracino. Este estudio conceptual y cuantitativo, contó con el aporte del Grupo de expertos del Programa PICAM, una búsqueda bibliográfica internacional, y un estudio matemático (agrupamiento de indicadores según análisis de factores, regresión logística, test de Wilcoxon, Correlaciones, etc.) de la base de datos del PICAM ( Argentina ).

El PICAM ha optado, para el análisis de sus indicadores el abordaje de los mismos desde la visión por dominios considerando actualmente los siguientes:

DOMINIO GESTIÓN ASISTENCIAL : Este dominio agrupa indicadores utilizables para la evaluación de conductas médicas, y de normativas, como así también de las características de la Gestión Asistencial del sistema en observación. Incluye:

RAZÓN DE ECOGRAFÍAS AMBULATORIAS POR 1.000 CONSULTAS PORCENTAJE DE CESÁREAS/ TOTAL DE PARTOSPORCENTAJES DE CESAREAS EN NULIPARAS – primíparasPORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS SIN EPICRISIS A LAS 72 HS. DEL ALTA

DOMINIO SEGURIDAD: Se refiere a indicadores que ante un aumento de sus cuantías con respecto a valores anteriores, deberían alertarnos sobre la seguridad de los pacientes. Incluye:

TASA DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL PERSONAL POR 1000PORCENTAJE DE CONSULTAS MÉDICAS DE GUARDIA O DE URGENCIAPORCENTAJE OCUPACIONAL DE CAMAS DEL ESTABLECIMIENTO

DOMINIO GESTIÓN OPERATIVA: Contiene un indicador desarrollado en el PICAM para reflejar Gestión (porcentaje de datos mensuales cumplimentados) y otro de eficiencia hospitalaria (promedio de días de estada). Incluye:

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ÍNDICE DE COMPLETABILIDADPROMEDIO DE DÍAS DE ESTADA DE LOS EGRESOS

DOMINIO RESULTADOS: Pertenece a este dominio un solo indicador (% de reingresos antes de las 72 hs.) que se posiciona en forma independiente, desde el punto de vista estadístico, separado de los otros indicadores, en otro factor, y esto es congruente con lo conceptual ya que es el único de los indicadores seleccionados para el análisis de factores que según la bibliografía internacional se considera indicador de resultado. Incluye:

PORCENTAJE DE REINGRESOS NO PROGRAMADOS POR LA MISMA PATOLOGÍA DENTRO DE LAS 72 HORAS DEL ALTA

DOMINIO TIPIFICACIÓN: Contiene indicadores que ofrecen la posibilidad de obtener valores de referencia para efectuar ajustes y para desarrollar procesos de benchmarking. Incluye:

PORCENTAJE DE PACIENTES DÍA EN CUIDADOS CRITICOSPORCENTAJE DE EGRESOS QUIRÚRGICOS PORCENTAJE DE EGRESOS CON PARTO (VAGINAL MÁS CESÁREA).

DOMINIO INDICADORES DE SERVICIOS ESPECÍFICOS: Los indicadores agrupados en este dominio no surgen de un análisis de factores sino que resultan de un análisis cualitativo midiendo los procesos clínicos y por lo tanto están vinculados con las enfermedades prevalentes en cada servicio. Incluye:

RAZÓN DE PRÁCTICAS AMBULATORIAS DE LABORATORIO POR CONSULTAPORCENTAJE DE TURNOS QUIRÚRGICOS SUSPENDIDOS O POSTERGADOS POR MÁS DE 24 HORAS PORCENTAJE DE PACIENTES SIN DOSIS DIARIA INDIVIDUALIZADA (DDI)

DOMINIO INDICADORES DE CUIDADOS CRÍTICOS: Pertenecen a este dominio aquellos indicadores que muestran el riesgo en situaciones críticas en servicios específicos, se ubican en este estrato los indicadores seleccionados según la bibliografía internacional y los antecedentes producto de investigaciones propias del PICAM. Incluye:

TASAS DE MORTALIDAD NEONATAL AJUSTADAS POR PESO: ÍNDICE DE MORTALIDAD REAL/ MORTALIDAD ESPERADA EN UTI ADULTOSÍNDICE DE MORT. REAL/ MORTALIDAD ESPERADA EN LAS UCIP – SMR CON PIM2 ÍNDICE DE BACTERIEMIAS ASOCIADAS A CATÉTER ENDOVENOSO CENTRAL EN UTI

COMENTARIO FINAL

La presente versión de nuestro Manual de Indicadores de Calidad de Atención Médica PICAM ha contemplado la conveniencia de elaborar además los Manuales Operativos

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según establecimientos públicos y privados, dada las diferencias en el modelo de organización que impactan en las operaciones de generación y transferencia de datos. Estos manuales operativos serán motivo de interacción con los establecimientos adheridos y serán entregados a los establecimientos una vez adheridos al PICAM.

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