INDICADORES PARA UNA LI NEA DE BASE QUE PERMITAN MEDIR EL IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES

PROMOVIDAS POR EL IPAC, EN TE RMINOS DE LA

DISPONIBILIDAD Y ACCESO A MEDICAMENTOS.

Magdalena Rathe Dania Guzmán

Julio 2013

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PRODUCTO 4: INFORME DE CAPACITACION AL COMITÉ DE SEGUIMIENTO

Magdalena Rathe Dania Guzmán

Presentado a:

COMISION EJECUTIVA PARA LA REFORMA DEL SECTOR SALUD (CERSS) Proyecto de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSS2)

(Préstamo 7777-DO)

Santo Domingo Julio 2013

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INDICE DE CONTENIDO

PRESENTACION 3

SIGLAS Y ABREVIATURAS 5

I. INTRODUCCION 6

1.1. Antecedentes. 6

1.2. Justificación para la construcción y seguimiento de indicadores de acceso y disponibilidad de medicamentos.

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1.3. Objetivos del informe. 9

II. CAPACITACION AL COMITÉ DE SEGUIMIENTO 10

2.1. Aspectos conceptuales. 10

2.2. Objetivos de la capacitación. 10

2.3. Metodología de la capacitación. 10

2.4. Convocados y participantes en la capacitación. 11

III. CONTENIDO DE LA PRESENTACION SOBRE RESULTADOS LINEA DE BASE INDICADORES DE ACCESO Y DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS Y METODOLOGIA UTILIZADA PARA SU CONSTRUCCION.

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IV. BIBLIOGRAFIA REVISADA Y REFERENCIADA 36

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PRESENTACION

“La salud es un estado de bienestar completo en las áreas física, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad. El disfrute del nivel de vida más elevado posible es un derecho fundamental de cada ser humano, sin distinción de raza, religión, creencia política y condición económica y social”1.

El logro de un nivel de salud elevado para la población es una meta social de gran alcance, para la cual el acceso a los medicamentos esenciales es una parte importante. En efecto, esto es parte integral de la estrategia de atención primaria que promueve la OMS, dentro de su propuesta de “Salud para Todos”. A partir del 2008, esta institución renovó dicha estrategia, integrándola al enfoque de fortalecimiento del sistema de salud. Uno de sus componentes es la cobertura universal de los servicios de salud, lo cual incluye el acceso universal a los medicamentos esenciales2.

A pesar del reconocimiento que existe sobre el papel de la salud como un derecho humano y el papel fundamental que juega el acceso a medicamentos esenciales como parte de esos servicios básicos a que tienen derecho todos los seres humanos, la realidad de su logro dista mucho de haberse alcanzado. En todo el mundo se observan deficiencias en la implementación de medidas efectivas y los sistemas de salud no logran cumplir con los objetivos que se proponen.

Una de las fallas que confrontan muchos sistemas de salud alrededor del mundo y, sobre todo, los de países de ingreso medio y bajo, es la inequidad en el acceso al sistema de salud y en su financiamiento, lo cual se traduce también en desigualdades en el acceso a medicamentos.

El principal indicador de inequidad en el financiamiento de un sistema de salud se relaciona con la proporción del gasto total en salud que es financiado fundamentalmente con dinero proveniente de los bolsillos de las personas, es decir, mediante pagos directos. En la mayoría de los países, el componente principal del pago directo es el gasto en medicamentos. Si el sistema público no cubre esos medicamentos esenciales ni tampoco los paga el seguro público de salud ni los seguros privados, la población está a su suerte y debe enfrentar estos gastos según lo permitan sus posibilidades financieras. En esencia, su nivel de ingresos será lo que definirá sus posibilidades de acceso, lo que se traduce en falta de equidad del financiamiento a la salud.

Como es evidente, el gobierno es quien debe garantizar que su población esté cubierta con los bienes y servicios esenciales que necesita para cuidar de su salud. No obstante, también la sociedad civil tiene un papel que jugar en este sentido, dando seguimiento a las acciones gubernamentales y ofreciendo información de calidad para contribuir al empoderamiento de los usuarios.

El presente documento propone como dar seguimiento a los resultados de la investigación sobre disponibilidad y acceso a medicamentos en establecimientos públicos de servicios de salud seleccionados, por parte de la población que demanda atención. El análisis realizado a tan relevante tema se efectuó a través de la construcción de indicadores, incluyendo variables relacionadas con la prescripción, la dispensación, el conocimiento de uso y la disponibilidad de recursos para adquirir los medicamentos, sentando las bases para que la sociedad civil se involucre en el monitoreo de las acciones y políticas públicas inherentes al aseguramiento de sus derechos constitucionales y conferidos además, en otras legislaciones sectoriales.

Con los insumos provistos en el presente documento se pretende dar soporte a quienes darán seguimiento a los indicadores propuestos, los cuales constituyen herramientas que permiten la medición de las recomendaciones de la Mesa 6 – Salud del IPAC. Se trata así de un documento que

1 Constitución de la OMS.

2 WHO, PHC http://www.who.int/topics/primary_health_care/en/

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aporta elementos metodológicos y ofrece las pautas para la aplicación práctica del seguimiento a la línea de base construida en la investigación realizada a dichos fines.

Como es de conocimiento general, a través de los indicadores se pueden vincular los recursos empleados por las entidades de carácter público a la mejora de la calidad de vida de la población, pues los mismos hacen referencia tanto a los recursos que ejecuta el Ministerio de Salud Pública (MSP) para asegurar la disponibilidad y acceso a los medicamentos, por parte de la población usuaria de los servicios que ofrece por medio de su red de prestadores de servicios de salud (PSS) como a los resultados que alcanza.

Se plantea un reto al dar seguimiento a los indicadores, pues su uso en la toma de decisiones depende de la combinación de un elemento político y otro técnico. Este último sugiere la capacidad de medir lo que las recomendaciones del IPAC con confianza, certidumbre y economía de medios. El éxito del seguimiento a los indicadores implicará, además de calidad técnica, la medición en los tiempos requeridos y en los esquemas diseñados para tal fin; una mayor sensibilidad frente a la importancia del seguimiento y la evaluación y, tal vez la razón más importante, el respaldo a las decisiones que se adopten a partir de los resultados obtenidos tanto en la línea de base como en las posteriores revisiones.

Es pertinente indicar que no existe una fórmula única para implementar un sistema de seguimiento a través de indicadores. Es más bien una construcción permanente y flexible ante las prioridades sectoriales y de desarrollo nacional. En tal sentido, se ofrecen algunos parámetros clásicos y básicos para la continuidad de la línea de base, sobre todo considerando que muchas veces los resultados obtenidos en la construcción de los indicadores no responderá a todos los intereses particulares que pudieran surgir y por tanto, pudiera no ofrecerse apoyo al seguimiento de los mismos, pero dicha situación no debe, en modo alguno, nublar la convicción de que la medición y el conocimiento constituyen una base importante para retroalimentar los procesos.

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SIGLAS Y ACRONIMOS

CERSS: Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud

CIAC: Centro de Investigación y Apoyo Cultural

COMISCA: Consejo de Ministros de Salud del Sistema de la Integración Centroamericana

COSALUD: Colectivo de Salud Popular, INC.

CS: Comité de Seguimiento

INDAJOVEN: Instituto Dominicano de Apoyo a la Juventud

INSALUD Instituto Nacional de Salud

IPAC: Iniciativa Participativa Anti-Corrupción

ODM: Objetivos de Desarrollo del Milenio

OMS: Organización Mundial de la Salud

ONG: Organización No Gubernamental

OPS: Organización Panamericana de la Salud

PARSS: Programa de Apoyo a la Reforma Sector Salud

PLANDES: Plan Nacional Decenal de Salud

PROFAMILIA: Asociación Dominicana Pro Bienestar de la Familia

PROMESE-CAL: Programa de Medicamentos Esenciales - Central de Apoyo Logístico

Red PARF: Red Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica

SESPAS: Secretaría de Estado de Salud Pública (hoy Ministerio)

SNS: Sistema Nacional de Salud

SUGEMI: Sistema Único de Gestión de Suministro de Medicamentos

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INDICADORES PARA UNA LÍNEA DE BASE QUE PERMITAN MEDIR EL IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES PROMOVIDAS POR EL IPAC, EN TÉRMINOS DE LA

DISPONIBILIDAD Y ACCESO A MEDICAMENTOS.

I. INTRODUCCION

1.1. Antecedentes. El principal antecedente de este trabajo lo constituye la iniciativa participativa anti-corrupción (IPAC), la cual respondió a una solicitud de la Presidencia de la República preocupada por el impacto negativo que tiene en las instituciones y en la efectividad de las políticas públicas, la percepción de falta de transparencia en la gestión pública. Dicha iniciativa tiene como objetivo principal identificar e implementar una serie de actividades que fortalezcan los niveles de transparencia e integridad institucional, disminuyendo los riesgos de corrupción en las instituciones públicas del Estado Dominicano. La misma se desarrolló mediante el trabajo de una serie de mesas temáticas, cuyas recomendaciones fueron presentadas al Presidente y asumidas por el gobierno de la República Dominicana a través de la resolución firmada por el Consejo de Ministros en el mes de diciembre de 2010. Las recomendaciones han surgido de un trabajo participativo entre diferentes actores sociales: sector privado, sociedad civil, organismos internacionales y gobierno.

Una de las mesas del IPAC se centró en el tema de salud, enfocándose en la Gestión de Compra y Contrataciones de Insumos farmacológicos. Esta Mesa estuvo conformada por 20 representantes de los tres sectores: sociedad civil, gobierno y empresa privada, además de representantes de agencias de cooperación internacional involucradas en la iniciativa. Las recomendaciones emanadas de los trabajos, fueron las siguientes:

Creación de un sistema único y global de suministros para el Sistema Nacional de Salud (SNS); Creación de un subsistema de gestión de medicamentos para las redes de proveedores de servicios de salud;

Fortalecimiento de la capacidad institucional de PROMESE-CAL para unificar todas las compras de medicamentos e insumos médicos del sector público;

Fortalecimiento de la capacidad regulatoria de la Dirección General de Drogas y farmacias del Ministerio de Salud;

Creación de un mecanismo participativo para concertar y monitorear las recomendaciones propuestas por la Mesa de Salud de la IPAC.

La mesa de salud creó un comité de seguimiento (CS) para determinar la forma en que se podría enmarcar la última recomendación (recomendación No. 21 de la Mesa de Salud del IPAC). A partir de las reflexiones realizadas durante una reunión estratégica con representantes del Banco Mundial de Washington EE.UU (vía videoconferencia) y, a nivel local y con representantes de redes inter-organizacionales de la sociedad civil dominicana, se discutió la viabilidad de la conformación de un espacio de articulación participativo, liderado por organizaciones de la sociedad civil del área de salud, comprometidas a desarrollar actividades de veeduría conducentes a monitorear el cumplimiento de las recomendaciones emanadas de la Mesa de Salud de la IPAC.

En tal sentido, se recomendó realizar una investigación para la construcción de una línea de base de indicadores, la cual permitirá comenzar a desarrollar una serie de acciones de monitoreo a las recomendaciones de la mesa de salud de la IPAC. A la vez, el mismo servirá como punto de partida para el desarrollo de un proyecto a más largo plazo, tal como se concibió en la recomendación No. 21 de la Mesa de Salud de la IPAC.

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A estos fines, la Comisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS) decidió contribuir con el financiamiento proveniente del Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud (PARSS2), financiado por el Banco Mundial, el cual está focalizado y centrado en alinear los incentivos financieros y mejorar la Información, para fomentar mejoras en la prestación de servicios al primer nivel de atención. El PARSS2 está diseñado para maximizar el uso de las estructuras recientemente establecidas para la separación de funciones en el sector salud y el proceso de descentralización e Información por resultados, además de la rendición de cuentas en la prestación de servicios del sector público. Los objetivos de desarrollo del proyecto son: (i) Fortalecer la capacidad de los SRS para entregar, en forma oportuna, servicios de calidad por los proveedores públicos del primer nivel de atención con la finalidad de mejorar la salud de madres, niños y personas con condiciones crónicas de salud; (ii) Fortalecer la capacidad de respuesta del sistema de salud en general, definido como la capacidad institucional de las organizaciones del sector público de salud a conducir compras estratégicas de servicios de atención de salud y bienes, y para responder a las emergencias de salud pública.

En ese mismo orden, se definió que el PARSS2 destinaría parte de los recursos para financiar la actividad de los indicadores para una línea de base que permitan medir el impacto de las intervenciones promovidas por el IPAC, en términos de la disponibilidad y acceso a medicamentos en el marco del componente para el fortalecer la capacidad institucional de las organizaciones del sector público a cargo de la obtención y distribución de medicamentos y compra de seguro para el SFS, específicamente en el subcomponente para fortalecer la planificación, obtención y distribución de medicamentos e insumos médicos en el sector público.

1.2. Justificación para la construcción y seguimiento de indicadores de acceso y disponibilidad de medicamentos.

Una de las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) es promocionar el acceso a los medicamentos esenciales asequibles en los países en desarrollo, cuyo punto de partida es de larga data, en efecto, en el marco de la “salud para todos3” se estableció que la atención medica debía estar acompañada de atención médica apoyada por servicios de tratamiento especializados. Este elemento de vital importancia se ve subrayado luego en la Declaración de Alma Ata4 y se afianza en las prioridades para el siglo XXI que estableció la Organización Mundial de la Salud (OMS), que se reafirma en 2012 indica como una línea de trabajo institucional sobre el “Fortalecimiento de la estructura, la organización y la financiación de los sistemas de salud con particular atención al logro de la cobertura universal, el fortalecimiento de los recursos humanos para la salud y el aumento del acceso a las tecnologías médicas, incluidos los medicamentos5”.

Previamente, para 20046, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) resoluta sobre las líneas estratégicas a seguir para el acceso a los medicamentos, teniendo en cuenta el acceso insuficiente e

3 En 1977, la Asamblea Mundial de la Salud decidió que la principal meta social de los Gobiernos y de la OMS en los próximos

decenios debía consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva, es decir la meta comúnmente denominada "salud para todos en el año 2000". 4 La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata, realizada en Kazajistán, del 6 al 12 de septiembre

de 1978, fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los 70. La conferencia fue organizada por la OMS/OPS y UNICEF, y patrocinado por la entonces URSS. La síntesis de sus intenciones se expresa en la Declaración de Alma-Ata, subrayando la importancia de la atención primaria de salud como estrategia para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos. Su lema fue "Salud para Todos en el año 2000". 5 OMS (2012). Reforma de la OMS: programas y establecimiento de prioridades. Documento 1 dela reunión de los Estados

Miembros sobre los programas y el establecimiento de prioridades. Ginebra, Suiza, 20 de febrero de 2012. 6 OPS (2004). Resolución CD45.R7 sobre Acceso a los medicamentos. 45

0 reunión del Consejo Directivo, 56

0 sesión del Comité

Regional. Washington, D.C., EUA, 27 de septiembre-1 de octubre 2004.

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inequitativo a los medicamentos esenciales y otros suministros de salud pública que existe en los países americanos, no solo de los productos necesarios para el tratamiento de la infección por el VIH/SIDA, la tuberculosis y la malaria, sino también de los productos usados en la prevención y el tratamiento de enfermedades no transmisibles, como la diabetes, la hipertensión arterial, el cáncer, la insuficiencia renal, y otras de interés para la salud pública.

En marzo 2009, la OMS realiza su declaración sobre el tema indicando “que el acceso equitativo a unos medicamentos seguros y asequibles es de importancia vital para que todo el mundo goce del grado máximo de salud que se pueda lograr. Los Estados Miembros de la OMS reafirmaron su compromiso con esos principios en mayo de 2008, con la adopción de una resolución sobre la estrategia y plan de acción mundial sobre salud pública, innovación y propiedad intelectual (WHA61.21)”.

Todas estas estrategias forman parte de la iniciativa de Red Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica (Red PARF)7 que ha desarrollado varias conferencias con el fin de armonizar la reglamentación farmacéutica, una de las cuales se realizó en República Dominicana en marzo 2005 y que dentro de sus conclusiones favorecía la adopción de criterios armonizados para el registro de medicamentos como una forma de contribución para garantizar su calidad, seguridad y eficacia y disponibilidad en las Américas.

A nivel nacional, la República Dominicana ha establecido dentro de su marco normativo, incluido el Plan Decenal de Salud (PLANDES)8 que uno de los indicadores de monitoreo y evaluación para dar seguimiento a la prioridad 3 es el desarrollo de un sistema que asegura el acceso a los medicamentos básicos de calidad a la población, en los diferentes niveles de atención del Sistema Nacional de Salud (SNS), incluyendo el establecimiento de mecanismos que regulen y promuevan la adquisición y distribución de medicamentos eficientes y aseguran la calidad.

Este compromiso país ha trascendido las fronteras y forma parte de las agendas regionales de salud en la cual la República Dominicana es miembro. De hecho, la Agenda de Salud de Centroamérica y República Dominicana9 en sus objetivos estratégicos 2 y 3 establecen como meta la de fortalecer la función rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional en materia de y monitoreo de los precios y disponibilidad de los medicamentos y otros productos de interés sanitario, así como apoyar y fortalecer la Política Regional de Medicamentos.

En tanto, la Agenda de Salud para las Américas10 considera en el área de acción No. 48 del objetivo relacionado con el aumento de la protección social y el acceso a los servicios de salud de calidad indica que: “El acceso a medicamentos y tecnologías de salud es un requerimiento para tener intervenciones de salud efectivas. Para promover el acceso a los medicamentos los países debieren considerar: a) usar al máximo las provisiones en los acuerdos de comercio, incluyendo sus flexibilidades; b) fortalecer el sistema de provisión; c) fortalecer los mecanismos de compras subregionales y regionales; d) promover el uso racional de los medicamentos; y e) reducir las barreras tarifarias a los medicamentos y tecnologías de salud”. En su línea de acción No. 70 resalta la necesidad de que: “La Autoridad Sanitaria Nacional, en su rol regulador, debe garantizar que los medicamentos, tecnologías e insumos de uso médico cuenten

7 Creada en 1999, la Red PARF es una iniciativa de las Autoridades Reguladoras Nacionales de la Región y la Organización

Panamericana de la Salud que apoya los procesos de armonización de la reglamentación farmacéutica en las Américas, en el marco de las realidades y las políticas sanitarias nacionales y subregionales y el reconocimiento de las asimetrías pre-existentes. 8 Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Plan Decenal de Salud 2006-2015 – Un acuerdo nacional por

la excelencia de la salud. Documento para consulta nacional. Noviembre 2006. 9 Aprobada en enero 2009, en la XXIX reunión ordinaria del Consejo de Ministros de Salud del Sistema de la Integración

Centroamericana (COMISCA). 10

Ministros de Salud de las Américas. Agenda de Salud para las Américas, 2008–2017. Ciudad de Panamá, junio de 2007.

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con la debida calidad, seguridad y eficacia. Al mismo tiempo, debe promover el uso racional de estos productos”.

Todo lo expuesto anteriormente justifica sobradamente la necesidad de construir indicadores que permitan dar seguimiento, desde la sociedad civil, al cumplimiento de las normativas y el marco legal vigente en la materia, así como los compromisos nacionales e internacionales para asegurar la movilización de las causas principales que promueven la inequidad en el acceso a los medicamentos y los riesgos potenciales que permean la garantía de la calidad en la atención, tanto por el uso inadecuado de los medicamentos, las deficiencias en el suministro y gestión de los mismos, la ineficiencia en el gasto, producto de la mala planificación y las compras indirectas, así como las debilidades en la función rectora y de vigilancia del sistema.

1.3. Objetivos del informe. El objetivo de este informe es detallar las técnicas y herramientas que fueron utilizadas para presentar los resultados de la construcción de la línea de base de los indicadores sobre acceso y disponibilidad de medicamentos en República Dominicana, así como los aspectos relacionados con el monitoreo de los mismos, incluyendo las fichas técnicas que permitirán al INSALUD, a través de sus miembros, recopilar la data y continuar con el seguimiento para realizar análisis comparativos.

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II. CAPACITACION AL COMITÉ DE SEGUIMIENTO.

2.1. Aspectos conceptuales. Según la CEPAL, un sistema de indicadores se diseña con el objetivo fundamental de apoyar al proceso de planificación, formulación, seguimiento y evaluación de planes, programas y proyectos a mediano y largo plazo.

El uso reiterado de un grupo específico de indicadores lleva a la necesidad de construir una línea base de indicadores, el cual es un método de evaluación cuantitativa para conocer la situación inicial sobre el acceso y disponibilidad de medicamentos en establecimientos públicos, de tal manera que se brindara información agregada, oportuna y confiable, que permita a los involucrados mejorar procesos de toma de decisiones. La construcción de indicadores contribuye a la consolidación de una cultura de uso y aprovechamiento de la información, mediante el manejo permanente de indicadores clave.

Una parte importante del proceso es la capacitación, entendiendo como tal la utilización de los diferentes instrumentos que facilitan el seguimiento a los indicadores seleccionados y sobre los cuales se construyó la línea de base: políticas, instrumentos legales, técnicos (informes SUGEMI, de planificación del MSP, de PROMESE), administrativos (presupuestos y ejecución financiera), entre otros.

En el proceso fueron involucrados actores sociales, en consonancia con las líneas del IPAC, puesto que los mismos representan el interés colectivo, que buscan incidir en las políticas poublicas que puedan adoptarse en el sector salud.

2.2. Objetivos de la capacitación. 1. Impartir conocimientos en aspectos teóricos relativos a los temas de acceso y disponibilidad de

medicamentos en el sector público de salud de la República Dominicana y la construcción de una línea de base de indicadores para su seguimiento y análisis.

2. Ofrecer a los participantes, instrumentos metodológicos para la implementación de procesos de monitoreo de acceso y disponibilidad de medicamentos en el sector público de salud de la República Dominicana.

2.3. Metodología de la capacitación. La capacitación tuvo un carácter participativo y contempló sesiones expositivas a cargo de las investigadoras, con discusiones sobre los resultados presentados y la forma de recolectar los datos en campo, incluyendo el análisis conjunto de las diferentes interpretaciones que podrían derivarse de los resultados presentados. La ficha de capacitación diseñada fue la siguiente:

Ficha de evento de capacitación Nombre del evento

Taller de capacitación metodológica a líderes institucionales para el monitoreo de los indicadores de acceso y disponibilidad de medicamentos en el República Dominicana.

Lugar Salón de reuniones de INSALUD

Fecha 02 de julio del 2013

Horario De 12:00 M a 4:00 PM

Participantes Miembros de la Junta Directiva y personal de INSALUD

Facilitadores Investigadores de Fundación Plenitud

Objetivo general

Generar el conocimiento sobre la metodología utilizada para la construcción de la línea de base de acceso y disponibilidad de medicamentos en Rep. Dominicana, para su seguimiento por parte de los miembros del Comité de Seguimiento, a través de los instrumentos de recolección de información y las fichas técnicas elaboradas para tales fines.

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2.4. Convocados y participantes en la capacitación. Los convocados para la transferencia de conocimientos fueron los miembros de la Junta Directiva de INSALUD que representan diversas organizaciones de la sociedad civil relacionadas con el sector salud, a saber:

INSALUD: Es una entidad que fue fundada el 17 de diciembre de 1991 e incorporado el 29 de enero de 1993, mediante el Decreto Presidencial No. 34-93. Su misión es contribuir a promover y generar la participación democrática de todas y todos los actores, proveedores de servicios de salud, políticos y usuarios, en la presentación, el análisis y la discusión sobre la situación y las ideas en salud, que provocan cambios en las políticas y prácticas de salud en el país. Como institución ofrecerá apoyo técnico e intermediación entre donantes y donatarios, procurando la mayor eficiencia en el uso de los recursos proveniente de organismos internacionales, así como de personas, empresas y el Gobierno Nacional.

CIAC: Es una ONG que existe desde el 1969. En sus inicios se ocupaba de jóvenes y personas pertenecientes a los sectores más vulnerables de la sociedad, luego en su avanzar fue evolucionando en una organización más especializada, apoyando organizaciones de personas jóvenes y adultas en programas de salud comunitaria. PROFAMILIA: Es una organización no gubernamental, que tiene como propósito proveer servicios de salud, especialmente de salud sexual y reproductiva a mujeres, jóvenes y hombres, dentro de un marco de salud integral y de alta calidad. Fue fundada el 14 de marzo de 1966, como entidad de base comunitaria dedicada a la planificación familiar, y con el paso de los años ha ido evolucionando, ampliando su oferta de servicios para satisfacer cada vez mayores poblaciones, innovando en investigaciones sociodemográficas y biomédicas, e impulsando la participación de la sociedad en la solución de sus problemas de salud.

Hogar Crea Dominicana: Es una institución no gubernamental, sin fines de lucro, fundada en Santo Domingo, República Dominicana, el 15 de febrero de 1975, bajo el amparo de la ley 520, que regula establecimiento y operación de asociaciones que no tienen como objetivo un beneficio pecuniario. Adquirió personería jurídica mediante el decreto 1708 dictado por el Poder Ejecutivo, del 6 de febrero de 1976. Su misión es dar respuesta adecuada a las necesidades de la población, mediante la prestación de atenciones de salud, que permitan a los afligidos encontrar un futuro mejor.

Fundación Plenitud: Es un centro de reflexión independiente y sin fines de lucro, con sede en la República Dominicana, creado mediante Decreto No. 366 del Poder Ejecutivo, de fecha 9 de mayo de 2002. Está inscrita en el Consejo Nacional de Seguimiento a las Asociaciones sin Fines de Lucro del Ministerio de Economía, Planificación y Desarrollo, desde el año 2002. Una de su área de especialidad es la investigación en políticas y sistemas de salud, enfocada en mejorar su desempeño. Otra área clave de trabajo se vincula con los sistemas socio-ecológicos, en especial, la adaptación al cambio climático. En el área de educación, se especializa en la medición de la calidad del sistema educativo.

INDAJOVEN: Es una institución sin fines de lucro, especializada en el acompañamiento a jóvenes, que realiza labores de educación, organización y formulaciones metodológicas. INDAJOVEN brinda apoyo técnico y social a moradores de sectores marginados en la búsqueda de soluciones a los principales problemas que les afectan. INDAJOVEN fue fundado en octubre de 1993 e incorporado mediante decreto 184-95 del Poder Ejecutivo de fecha 15 de agosto 1995.

COSALUD: Entidad fundada el 1ero. de julio 1983 e incorporado el 1ero de julio de 1991, mediante el decreto 224- 91, con el registro de ONAPLAN No. 1412. Su misión es Poner la salud en manos de las

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comunidades, facilitándoles las herramientas que les permitan optar por estilos de vida saludable, a través de la organización, la capacitación, la curación y la autogestión en salud.

Lista de representantes Junta Directiva y personal INSALUD – Comité de Seguimiento indicadores IPAC

Nombre Institución que representa Cargo en INSALUD

Lic. Nicomedes Castro CIAC Presidente

Dr. Julio Demorizi PROFAMILIA Vice-Presidente

Lic. Leopoldo Díaz Hogar Crea Dominicano Tesorero

Lic. Magdalena Rathe Fundación Plenitud Secretaria

Lic. Rafael Félix INDAJOVEN Vocal

Lic. Práxedes Polanco COSALUD Vocal

Lic. Ángel Castillo Fundación Generación 2000 Vocal

Lic. Griselda Moore INSALUD Encargada División de Finanzas y Administración

Lic. Xiomara Castillo INSALUD Encargada de Recursos Humanos

Lic. Dania Guzmán Fundación Plenitud Exponente resultados IPAC

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III. CONTENIDO DE LA PRESENTACION SOBRE RESULTADOS LINEA DE BASE INDICADORES DE ACCESO Y DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS Y METODOLOGIA UTILIZADA PARA SU CONSTRUCCION.

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Conclusión: Estos dos primeros indicadores nos muestran que el MSP está lejos de cumplir con la reglamentación existente sobre la adquisición de medicamentos e insumos sanitarios a través de la compra centralizada, tal como ratifica el decreto 608-12, donde se prevee que PROMESE-CAL funja como la única entidad proveedora de suministros que satisfagan la demanda del sistema público nacional de salud. “El hecho de que se continúe con un sistema basado en la fragmentación de las compras desincentivan a los proveedores en participar en los concursos, estimulan las compras directa limitando la competencia y reduciendo las economías de escala que se alcanzan en compras de gran volumen (Barillas-Valdez, 2009)”.

Conclusión: El suministro de los medicamentos con base a la programación anual presenta grandes debilidades, pues de un lado se despacha menos del 50% requerido, mientras que en otros casos hay una demanda superior a lo planificado. Esto pudiera estar sujeto a que los establecimientos no cuentan con información suficiente y analizada sobre la demanda de la población que atienden o, ciertos medicamentos no son incluidos en las licitaciones de compra que realiza PROMESE-CAL, lo que implica que esta entidad ajuste su catálogo al CBME como referente para las adquisiciones. También que los PSS y SRS desarrollen sus capacidades para realizar requerimientos más realistas y que respondan a las necesidades de sus usuarios.

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Conclusión: Si bien la muestra de establecimientos analizados representa el 3% del total de establecimientos del MSP, al menos los incluidos en el estudio reportan una disponibilidad aceptable de medicamentos trazadores. Sin embargo, para el caso de las regiones de salud I y V con 59 y 24%, respectivamente, se requiere un mayor esfuerzo para superar el desabastecimiento que evidencian y que pudiera derivar en un incremento de las compras directas para suplir las necesidades de la población de las provincias que le conforman. La línea basal es que el porcentaje de disponibilidad de medicamentos trazadores en establecimientos públicos de salud, con base a la mediana medida en meses, es de un 86%.

Conclusión: Contrasta la situación presentada en el indicador No. 4 donde las Regiones de Salud I y V presentaban menor disponibilidad de medicamentos trazadores, mientras que en los almacenes es de un 81 y 66%, respectivamente, lo que pudiera denotar problemas en el aprovisionamiento hacia los establecimientos correspondientes, requiriendo en estos casos un análisis de la cadena de suministro que a su vez puede derivar en pérdidas por vencimiento, desabastecimientos periódicos en los establecimientos de salud y una dudosa calidad de los medicamentos dispensados a los pacientes. La línea basal es que el porcentaje de disponibilidad de medicamentos trazadores en almacenes regionales de salud, con base a la mediana medida en meses, es de un 67%.

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Conclusión: Se evidencia que la compra centralizada de medicamentos e insumos ofrece un rango de precios menor respecto de las compras directas (descentralizadas). En efecto, el análisis de la mediana de precios para el conjunto de medicamentos trazadores con información disponible para ambos sectores es de 0.98 (precios PROMESE) a 6.62 (precios institucionales compra proveedor privado), lo que quiere decir que las compras de emergencias, la inadecuada planificación de los requerimientos anuales, las mala gestión de la cadena de suministro, los problemas relacionados con la falta de información, entre otros aspectos, conlleva a que el sistema público de salud adquiera los productos e insumos necesarios para prestar atención a la población dominicana a un costo estimado de 5.64 (diferencia medianas) por encima de los precios de adquisición mediante compras centralizadas.

Conclusión: La diferencia de precios entre las ventas de PROMESE y los adquiridos de manera descentralizada por los hospitales y SRS es muy elevada. Para el conjunto de medicamentos trazadores que se analizó en este estudio, dichas diferencias van desde 500% para hasta un 4500% para medicamentos prescriptos para el tratamiento de la HTA, lo cual puede ser tomado como línea de base para el monitoreo futuro de este indicador, si se da seguimiento a los medicamentos necesarios para esta patología. De manera general, tal como se observó en el cuadro 9 hay variaciones porcentuales que va desde un 35% (rango menor) en el caso de la ceftriazona hasta un 6,700% (rango mayor) en el caso de la furosemida.

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Lista de medicamentos trazadores seleccionados para la construcción de indicadores IPAC/SUGEMI

No. Medicamento

1 Ácido fólico 5 mg/comp.

2 Vitamina A y D + Vit C 10,000 UI + 200mg emulsión

3 Acetaminofén 120mg /5ml jbe. 120 ml

4 Acetaminofén 500 mg comp.

5 Amlodipina 10mg comp.

6 Amoxicilina 250 mg/5 ml susp 60 ml

7 Amoxicilina 500 mg comp

8 Ampicilina 1g Fco vial

9 Atenolol + cloratilidona 50/12.5mg

10 Atenolol 100mg comp

11 Atenolol + cloratilidona 100/25mg

12 Bromexina 4mg/5ml jbe. 60 ml

13 Cefotaxima 1g amp

14 Ceftriazona 1g amp

15 Diclofenac 50mg comp

16 Diclofenac 25mg/3ml amp.

17 Enalapril 10mg comp.

18 Furosemida 10mg/ml amp. Iml

19 Gentamicina 80mg/ml

20 Hidroclorotiazida 50mg comp.

21 Ibuprofeno 600mg comp.

22 Insulina mixta 70%30 unidades 100UI/vial 10ml

23 Insulina regular cristalina 100 unidades vial 10 ml

24 Loratadina sol. Oral 5mg/5ml

25 Maleato de clorfeniramina 10mg/ml/1ml

26 Metformina 850mg/comp.

27 Metronidazol 250mg/5ml susp.

28 Metronidazol 500 mg comp.

29 Metronidazol sol iny 5mg/100ml fco.

30 Penicilina cristalina 5 millones fco. Vial

31 Ranitidina 300mg comp.

32 Ranitidina 25mg/ml amp.

33 Sal ferrosa + ácido fólico 60 mg equiv/400mcg comp.

34 Sulfametoxazol/Trimetropim 200/40/5ml susp. 60ml

35 Sulfametoxazol/Trimetoprim 800/160 mg comp.

Fuente: Elaboración propia a partir del reporte No. 4 del SUGEMI, 2011.

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Conclusión: El análisis de los datos precedentes nos permite concluir que los medicamentos e insumos sanitarios despachados por PROMESE-CAL son inferiores a los solicitados por dos de los principales agentes financieros del sistema sanitario dominicano (SENASA y MSP). De hecho el déficit es mayor para el Ministerio, quedando por debajo del 60% de ítems programados que fueron despachados y de un 51% en el volumen de unidades solicitadas y eventualmente recibidas.

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Conclusión: Con base a la cantidad de insumos programados para 2013, un total de 808 productos se ha estimado que serían adquiridos por RD$1,379 millones de pesos a precios de PROMESE, en tanto que la misma cantidad de ítems a precios de otros proveedores se adquirirían por RD$3,672 millones. Si consideramos que contamos con el total del presupuesto requerido para adquirir los productos de forma centralizada y que se utiliza para compras centralizadas a precios de PROMESE, tenemos que nuestra línea de base es que con una cantidad de recursos que representa el 266% de los precios de los requerimientos a 2013 en PROMESE-CAL podríamos adquirir 2,151 ítems en total, es decir, 1343 adicionales a los 808 programados. Efectivamente, este análisis no discrimina por tipo de productos, sino que toma los valores generales finales de la programación.

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Conclusión: La actualización del Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales debe ser un proceso continuo para poder ofrecer a los ciudadanos, nuevos medicamentos, seguros y eficaces, que contribuyan a mejorar su bienestar o disminuir el deterioro de su estado de salud. La línea de base, considerando los hospitales analizados, indica que se adquiere entre un 35 a un 45% de medicamentos de los contemplados en el CBME. La revisión periódica de este documento que contribuye al ordenamiento y racionalización del uso de fármacos, de carácter obligatorio para las instituciones del SNS, conlleva a no aportar razones a los prescriptores acerca de la insuficiencia del mismo, por diversas razones, entre las cuales pudieran estar las siguientes: a) limitación de su contenido; b) obsolescencia e inutilidad de algunos productos, entre otras.

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Conclusión: Se observa un que una cantidad minoritaria de pacientes recibe el medicamente prescripto, en efecto nuestra línea de base es que de manera global solo al 33% de los pacientes encuestados se le dispensa el medicamento prescripto y para el 62% de estos que lo reciben es gratuito. La base por tipo de establecimiento nos indica que en establecimientos de tercer nivel el 30% de los que consultan reciben los medicamentos prescriptos y de ese porcentaje solo el 33% lo recibe gratuitamente. En el hospital de segundo nivel la relación es de 33% dispensados y 69% de ellos es gratuito, mientras que el promedio en CPN es de 34% dispensados y 68% gratuitamente, por lo que en este caso el porcentaje de los que no erogan recursos es mayor, con lo cual se contribuye a una reducción del gasto de bolsillo. No hay que dejar de considerar que un gran número de los usuarios de los CPN dijeron estar asegurados, lo que, en alguna medida contribuye a asegurarles los medicamentos.

Conclusión: Si la variable considerada para el análisis es la cantidad de medicamentos despachados y de éstos cuantos son de manera gratuita, la línea de base para el seguimiento de este indicador es en términos generales solo el 27% de los medicamentos prescriptos son dispensados y de éstos el 63% es gratuito. La línea basal por tipo de establecimiento nos indica que en establecimientos de tercer nivel el 20% de los medicamentos prescriptos son dispensados y de ese porcentaje solo el 44% se despacha gratuitamente. En el hospital de segundo nivel la relación es de 22% dispensados y 56% gratuitamente, mientras que el promedio en CPN es de 33% dispensados y 72% gratuitamente.

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Conclusión: La observación relacionadas con las variables sobre conocimiento de los pacientes sobre el uso de los medicamentos prescriptos nos permite construir una línea de base que indica que sobre el tiempo por el cual deben usar los medicamentos es de un 53%, que la frecuencia, es decir, la cantidad de veces por día es de un 85%, mientras que sobre la dosis es de un 77%. La conclusión anterior nos indica que al menos un 47% usa el medicamento prescrito por más o menos tiempo del que es necesario, que un 15% no se toma el medicamento la cantidad de veces al día que lo requiere y que un 23% no toma la dosis adecuadas, con lo que, tal como indicamos anteriormente, esto atenta contra el uso racional de los medicamentos, donde el prescriptor tiene un cuota de responsabilidad y el paciente otra.

Conclusión: Se determina que, a partir del análisis de los insumos para la construcción del indicador 14, la línea de base es que el 69% de los pacientes recibe información clara por parte del prescriptor sobre cómo utilizar los medicamentos, sin embargo, un 31% no la recibe, lo que redunda en un inadecuado uso de los productos farmacéuticos prescriptos y por ende contribuye a disminuir el efecto deseado, así como a provocar una nueva consulta, entre otros elementos que encarecen los gastos, ya sean de los hogares o del mismo sistema de salud.

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Conclusión: De manera general observamos que un alto porcentaje de los pacientes que asisten a establecimientos públicos de salud no les son dispensados los medicamentos, lo que apunta a, por una parte a prescripción de medicamentos que no se encuentran dentro del CBME y a fomentar el gasto de bolsillo de los hogares dominicanos. Si bien los porcentajes varían de un establecimiento a otro, la línea de base considerada es el promedio general que arroja un porcentaje de un 42% de pacientes que debió pagar por los productos dispensados en los establecimientos públicos de salud.

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Ilustración 1: Descripción paso a paso para el cálculo indicador 3.

Req. 2012Desp.

PROMESE

Diferencia Req.

Vs. DespachoReq. 2012 Desp. PROMESE

Diferencia Req.

Vs. Despacho

1 Acido Fol ico 5mg/Comprimidos - - - 2,197 - 2,197

3 Acetaminofen 120mg/5ml Jbe 120 mL - - - 27,403 13,969 13,435

4 Acetaminofen 500mg Tab 9,240 - 9,240 2,197 - 2,197

5 Amlodipina 10mg Tab. 9,000 - 9,000 1,514 - 1,514

6 Amoxici l ina 250 mg/5 mL Susp 60 mL - - - 7,207 - 7,207

7 Amoxici l ina 500mg Tab 64,800 - 64,800 19,822 - 19,822

8 Ampici l ina 1g Fco. Via l 297,625 88,370 209,255 147,349 - 147,349

9 Atenolol+Clorta l idona50/12,5mg - - - - - -

10 N medicamentos xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx xxxx

3,165,285 1,320,198 1,845,087 883,426 350,969 532,457

42% 58% 40% 60%

Hosp. Reg. XXXX 1

Cuadro X: Relación de monto total en RD$ de requerimiento de medicamentos trazadores versus despacho de

PROMESE-CAL para 201X, en establecimientos especializados seleccionados.

N° Medicamentos trazadores

Hosp. Reg. XXXX N….

Fuentes: Elaboración propia a partir del reporte de establecimientos de los requerimienos de productos SUGEMI para 2012 y

datos de despacho de PROMESE 201x.

Lista de los 35 medicamentos

trazadores (MT)

A. Valor RD$ programación anual

de necesidades de MT

B. Monto RD$ despacho de

PROMESE MT (precio total)

Diferencia columna

A - B

División de la sumatoria de la columna C entre total columna A

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Ilustración 2: Muestra de la base de datos de 2011_MSH_IDPIG_Medians.

Ilustración 3: Muestra del reporte de Programación MSP_PROMESE Consolidado Nacional del SUGEMI

Datos de precios de PROMESE

Datos de precios de otros

proveedores

32

Ilustración 4: Muestra del reporte de despacho de PROMESE a un hospital.

1. Luego de duplicar la hoja, elimine los insumos sanitarios,

por ejemplo: bajantes de suero

3. Una vez depurada la data, sume la columna “precio

total”. Este monto le dará el total de la compra en

medicamentos

2. Inserte una nueva columna

“CBME”. Escriba al lado de cada

medicamento la palabra “SI” o “NO”, según se encuentre en el listado de ME.

Luego filtre la data y deje solo los productos “SI” en el CBME y sume

el total de estos. Divida el monto anotado de los “SI” en CBME entre el

total de la compra de medicamentos. Multiplique el resultado por 100 y agregue

el símbolo de %.

4. Duplique la hoja y deje solo las columnas de descripción y la que inserto con el nombre

CBME.

5. Luego del paso 4. Vaya a la pestaña Data del menú,

seleccione las dos columnas y elija la opción eliminar

duplicados

6. Realice el conteo del total de medicamentos adquiridos,

anote el total. Filtre los productos dejando solo los que están “SI” en CBME y

cuéntelos

7. Divida la cantidad anotada de los “SI” en CBME entre el

total de medicamentos. Multiplique el resultado por 100 y agregue el símbolo de

%.

33

34

35

36

IV. BIBLIOGRAFIA REVISADA Y REFERENCIADA 1. Consejo de Ministros de Salud del Sistema de la Integración Centroamericana (COMISCA). Agenda

de Salud de Centroamérica y República Dominicana 2009-2018: Unidos por la salud de nuestros pueblos. XXIX reunión ordinaria. Tegucigalpa, Nicaragua. 30 y 31 de enero de 2009.

2. Ministerio de Salud Pública (MSP) / Organización Panamericana de la Salud (OPS). Indicadores Básicos de Salud de la República Dominicana, 2011.

3. Ministros de Salud de las Américas. Agenda de Salud para las Américas, 2008–2017. Ciudad de Panamá, junio de 2007.

4. OMS, 1993. Cómo investigar el uso de medicamentos en los servicios de salud - Indicadores seleccionados del uso de medicamentos - Serie sobre investigaciones, No. 07. 100 págs.

5. OMS. Constitución de la OMS. Documentos básicos, suplemento de la 45ª edición, octubre de 2006

6. OPS/OMS. IV Conferencia Panamericana sobre armonización de la Reglamentación Farmacéutica. REDPARF-OPS. República Dominicana. Marzo 2005.

7. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Oficina de Evaluación. “Manual de seguimiento y evaluación de resultados”. New York, NY, USA, 2002.

8. República Dominicana. Ley No. 42-01 General de Salud. Sto. Dgo., RD. Marzo 2001.

9. Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS). Plan Decenal de Salud 2006-2015 – Un acuerdo nacional por la excelencia de la salud. Documento para consulta nacional. Noviembre 2006.

10. Secretaría Distrital de Desarrollo Económico. Dirección de Estudios Socioeconómicos y Regulatorios. “Metodología para la formulación de indicadores para el seguimiento y la evaluación”, Bogotá – Colombia, 2007.

Páginas web visitadas www.profamilia.org.do http://www.indajoven.com/ www.fundacionplenitud.org http://hogarcrea.net menbresiasinsalud.net63. www6.rel-uita.org/...dominicana