Índice - doctorrial.com · Esquema anatómico venoso Venas ... costo de las investigaciones y del...

Introducción..................................... 5

1. Fisiopatología .................................. 7

2. Epidemiología.................................. 11

3. Factores de riesgo ............................ 13

4. Síntomas y signos clínicos ................. 15

5. Clasificación.................................... 17

6. Tratamiento quirúrgico ...................... 19

7. Tratamiento farmacológico y médico ....21

8. Papel del farmacéutico en la EVC....... 27

9. Cuándo derivar al médico ................. 31

Bibliografía...................................... 33

ÍndiceRodrigo Rial HorcajoServicio de Angiologíay Cirugía Vascular,Hospital Clínico San Carlos. MadridVicepresidente 2º del CEFyL yMiembro del Comité Científico

Depósito Legal: M-9620-2017

Queda rigurosamenteprohibida, sin previaautorización por escrito delos editores, la reproduccióntotal o parcial de esta obrapor cualquier procedimiento

2017. Medical & MarketingCommunicationsC/ Riaño, 1. 7º C, 28042 Madrid

ISBN: 978-84-617-9233-7

Edición patrocinada por: Servier

Irene Escudero RiveraFarmacéutica comunitariaen ZaragozaMiembro de la SociedadEspañola de FarmaciaFamiliar y Comunitaria, miembro del Grupo de trabajode Riesgo Vascular y Diabetes

Abreviaturas y acrónimos

CEAP: clasificación de los trastornos venosos crónicos(clínica, etiológica, anatómica, fisiopatológica)

CEFyL: Capítulo Español de Flebología y Linfología

EFG: especialidad farmacéutica genérica

EVC: enfermedad venosa crónica

FFPM: fracción flavonoica purificada y micronizada

GRADE: del ingles «Grading of RecommendationsAssessment, Development and Evaluation»

OMS: Organización Mundial de la Salud

SEACV: Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular

SEFAC: Sociedad Española de Farmacia Comunitaria

SEMERGEN: Sociedad Española de Médicosde Atención Primaria

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A ti, amigo farmacéutico

Los trastornos venosos crónicos tienen una gran prevalencia e in-cluyen una amplia gama de problemas funcionales y morfológicosdel sistema venoso, independientemente de que produzcan síntomaso no. Muchos pacientes son vistos en alguna ocasión por los médi-cos de Atención Primaria, un porcentaje menor por los cirujanos vas-culares, pero todos los que reclaman en algún momento tratamientoson atendidos por el farmacéutico.

El concepto de Asistencia Sanitaria Integral promulgado por la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS), en el que todos los profesionalessanitarios adquieren una responsabilidad en el manejo de las enfer-medades, incluye al farmacéutico como personal sanitario, le atribuyeparticipación en la seguridad de la administración de medicamentosy le insta a la colaboración en la adherencia y correcto cumplimientode los tratamientos, siendo por lo tanto clave en este aspecto. El papelde la oficina de farmacia y del farmacéutico como vectores de saludy actores asistenciales es cada vez más importante.

El impacto socioeconómico de la enfermedad venosa crónica (EVC)es uno de los mayores en nuestro Sistema Nacional de Salud debidoal elevado número de personas afectadas. Al coste de las consultasy tratamientos se añade un gran número de bajas laborales por eldeterioro de la calidad de vida y por las situaciones incapacitantesque produce. Existen evidencias de que la educación sanitaria enesta patología, proporcionada por los especialistas, el seguimientode las guías flebológicas y de los consensos, son coste-efectivos ymejoran la calidad de vida de los pacientes.

Introducció� n

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Existen varias Guías de Consenso y de Práctica Clínica en la EVC adisposición de los diferentes profesionales. En el año 2015 se pu-blicó el Documento de Consenso sobre Insuficiencia Venosa Cró-nica dirigido a farmacéuticos entre la sociedad de Atención PrimariaSEMERGEN y la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comu-nitaria, por lo que existe una Guía actualizada y útil para el conoci-miento y tratamiento de esta enfermedad.

Sin embargo, este documento elaborado conjuntamente entre la So-ciedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria y el Capítulode Flebología y Linfología (de la Sociedad Española de Angiología yCirugía Vascular) pretende tener un carácter más práctico y propor-cionar una herramienta útil y rápida en la toma de decisiones a lasque se enfrenta el farmacéutico en el día a día del tratamiento y se-guimiento de los pacientes con enfermedad venosa crónica.

Agradezco la iniciativa de la industria farmacéutica en esta materiay, por supuesto, a los autores el esfuerzo de síntesis que han reali-zado. Quiero reconocer su dedicación y el excelente producto quenos ofertan con esta guía, y estoy seguro que en sus páginas los far-macéuticos encontrarán las respuestas a los problemas cotidianosque nos plantean nuestros pacientes con enfermedad venosa cró-nica, y será una excelente herramienta para poder ofrecer a los pa-cientes que en muchos casos compartimos permitiendo unaactuación cada vez más armónica y coordinada.

Un cordial saludo

Dr. Fidel Fernández Quesada

Presidente del Capítulo Españolde Flebología y Linfología de la SEACV.

Guía práctica de Actuación FarmacéuticaENFERMEDAD VENOSA CRÓNICA

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El sistema venoso en las extremidades se divide en el profundo yel superficial. El sistema venoso profundo discurre por el interior dela fascia (membrana de tejido conjuntivo que rodea los músculos) yel superficial por debajo de la piel.

Existen conexiones entre ambos a varios niveles: venas que atravie-san la fascia, las perforantes.

La función de las venas es devolver la sangre al corazón. La presiónde la sangre en las venas que llega a través de los capilares en lasextremidades inferiores es alrededor de 10-15 mmHg.

Fisiopatología1

Venacomunicante

Venassuperficiales

Músculo

Esquema anató�mico venoso

Venasprofundas

Venasperforantes

Sistema venosoprofundo

Sistema venososuperficial

Aponeurosisprofunda

Piel

Grasa

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Esa presión es muy baja paraconseguir ascender por sísola y por gradiente de presiónhasta el corazón.

La contracción de los múscu-los de las extremidades infe-riores, o la presión sobre laplanta del pie al caminar omoverse, proporciona una pre-sión añadida que facilita elascenso de sangre. Las venasen su interior poseen unasválvulas bicúspides que seabren ante ese aumento depresión extra y se cierran enreposo (bomba muscular).

En reposo, las válvulas tienen la función de fragmentar la columnade presión evitando la sobrepresión en el tobillo, y además facilitandoel ascenso de la sangre porsegmentos o tramos.

La ausencia o disfunción delas válvulas conduce a un flujobidireccional en las venas quese denomina reflujo y a un au-mento de presión venosa. Estahipertensión venosa es laresponsable final de todos lossíntomas y signos de la enfer-medad venosa crónica.

Contrarrestar la hipertensiónvenosa y disminuir sus con-secuencias es a donde de-ben ir dirigidos los esfuerzosterapéuticos.


Capilares

Presión venosa

Capilarlinfático

P P

10-15 mmHg= 13-20 cmH2O

Bomba muscular

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Las varices, venas del sistema venoso superficial dilatadas de formapermanente, son la manifestación más común de la EVC y se creeque son debidas a una alteración de la distensibilidad del tejido co-nectivo de la pared venosa. Determinar si existe una alteración pri-maria de las válvulas y posterior dilatación de las venas o bien existeuna dilatación venosa que conduce a insuficiencia valvular es todavíaun tema de debate en la investigación básica en la enfermedad ve-nosa crónica.

Presiónbaja

Presiónalta

Presión interior de las venas

Hipertensión venosa

Hipertensión venosa

Varices

Vena normal Vena varicosa

Válvula

Flujosanguíneo

normal

Válvuladeforme

Flujosanguíneoanormal

Venadilatada

Pielabultada

Paredvenosadebilitada

Sea como fuere, está demostrado que la hipertensión venosa pro-duce alteración en la pared de la vena, produciendo su dilatación ala larga, con insuficiencia valvular e hipertensión venosa, cerrándoseel círculo patológico.

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Varices

Incompetenciaválvulas

Presión

Círculo patológico

Vena normal Vena varicosa

VálvulaabiertaVálvula

cerrada

Flujosanguíneo

Venasvaricosas

Alteración dela pared de la vena

Las consecuencias a largo plazo de la hipertensión venosa sonaumento de la permeabilidad capilar (edema), con paso de ele-mentos formes de la sangre al tejido celular subcutáneo (hiper-pigmentación y dermatitis), y finalmente deterioro crítico de lamicrocirculación de la piel con aparición de úlceras.

1 1

Estudios epidemiológicos han demostrado que la EVC tiene un im-pacto social, sanitario y económico considerable en países occiden-tales debido a su elevada prevalencia, evolución a la cronicidad,costo de las investigaciones y del tratamiento e ingresos hospitala-rios, a la morbilidad y sufrimiento que produce, así como a la pérdidade días de trabajo.

La EVC constituye un importante problema de Salud Pública dadoque es la enfermedad vascular más frecuente.

Aparece en mujeres (25-30%) con más frecuencia que en hombres(10-40%).

En España, según el estudio DETEC-IVC (2000), en el cual se inclu-yeron 21.566 pacientes, el 68% presentaban algún signo o síntomade insuficiencia venosa crónica, el 80,2% eran mujeres y el 19,2%hombres.

Posteriormente se desarrolló el estudio DETECT-IVC (2006), con elobjetivo de verificar los elevados datos de prevalencia de insuficien-cia venosa crónica obtenidos en el año 2000 y así comprobar si sehabía modificado el patrón del tratamiento de esta patología entrelos médicos de Atención Primaria. Se incluyeron 16.770 sujetos y el71% refería algún síntoma o signo dependiente de la insuficienciavenosa crónica, especialmente pesadez de piernas y varículas. Losresultados confirmaron la elevada prevalencia de la insuficiencia ve-nosa crónica en España, muy superior a las cifras comunicadas porlos estudios referenciales.

Epidemiología2

1 2

El último gran estudio de prevalencia a nivel internacional ha sidoel Vein Consult Program, realizado por la International Union ofPhlebology (UIP) con una edición española que incluyó a 19.800pacientes y un total de 90.000 pacientes en 22 países. Este estudioha mostrado una prevalencia global de entre el 30-46%, siendo enmujeres entre el 37 y el 58%.

La prevalencia de la EVC aumenta progresivamente con la edad perotambién puede aparecer en personas jóvenes. El 77% de las mujeresmayores de 70 años tienen varices. El pico de incidencia de la EVCocurre a los 40-49 años en las mujeres y a los 70-79 años en loshombres.


1 3

Como enfermedad de gran prevalencia, el estudio de los factores deriesgo arroja multitud de ellos con diferente relevancia. Siempre sehan catalogado entre factores no modificables y adquiridos.

Factores no modificables

La genética (herencia poligénica) influye de forma determinantey se le considera el factor principal.

El sexo se ha considerado siempre un factor de riesgo porque laprevalencia del sexo femenino es mayor que el masculino.

No obstante, actualmente es discutido si el sexo es un factor oson los factores adquiridos asociados al sexo (embarazos y alte-raciones hormonales) los que determinan que la enfermedad ve-nosa crónica sea más frecuente en el sexo femenino.

A mayor edad, la prevalencia de la EVC se incrementa. Tambiénes discutido si es por un proceso de envejecimiento de los tejidoso bien por la propia cronicidad del trastorno.

Factores adquiridos

El sedentarismo o la bipedestación prolongada, como ocurreen ciertas profesiones, disminuye la actividad de la bomba mus-cular e incrementa la hipertensión venosa, conduciendo a la largaal deterioro de la pared venosa.

Factores de riesgo3

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El embarazo es el factor adquirido de mayor relevancia, casi un40% de las mujeres embarazadas desarrollarán algún síntoma osigno de EVC, aunque algunos de ellos pueden desaparecer trasel parto. Entre los motivos a destacar hay dos: hipertensión ve-nosa que produce el útero grávido de forma mecánica sobre lapelvis y la vena cava, y el aumento de hormonas que producevasodilatación como la progesterona. Otras hormonas o altera-ciones hormonales contribuyen a la aparición de varices tantopor su efecto angiogénico (estrógenos) como por el aumento dela distensibilidad venosa (progestágenos).

La obesidad se ha relacionado con el aumento de la prevalenciade EVC. Aunque el mecanismo no está suficientemente aclarado,se cree relacionado con varios factores que contribuyen al so-brepeso, como la vida sedentaria.

El calor directo sobre las extremidades inferiores produce vaso-dilatación venosa que se cree puede condicionar la aparición devarices, además del comprobado empeoramiento de la sintoma-tología de los pacientes.


Factores de riesgo

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La denominación para los síntomas y signos de la EVC es síndromeortostático.

Las referencias del paciente más frecuentes están relacionadas conel denominado dolor venoso, que es poco preciso y difícil de definirpor el paciente, mejora con la elevación de las piernas y empeoracon la bipedestación prolongada y el calor. Piernas cansadas,pesadez o dolor son las palabras más utilizadas por el paciente.

Los calambres, sensación de entumecimiento (parestesias en defi-nitiva) son también frecuentes, pero en estadios más avanzados. Elpicor es una manifestación de la sequedad de la piel que acompañaa la EVC.

La forma más frecuente de enfermedad venosa son las VARICES,que son venas superficiales permanentemente dilatadas. Existen va-rios tipos de varices, que a su vez tienen un tratamiento diferente, lasmás importantes son:

Telangiectasias. No son exactamente varices. Llamadas vulgar-mente «arañitas», «capilares»..., son dilataciones venosas subepi-dérmicas, muy superficiales, de pequeño tamaño: de 0,1 a 1 mm.

Síntomas y signos clínicos4

Síntomas Signos

Dolor, «pesadez», «cansancio»

Parestesias, prurito, «hormigueo»

Calambres nocturnos,«piernas inquietas»

Edema

Pigmentación, dermatitis

Úlceras, varicoflebitis, varicorragias

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Adquieren distinta coloración perosuelen ser rojas de diferentes to-nalidades. Las más gruesas pue-den adquirir una tonalidad muyoscura..

Varices reticulares. También lla-madas, menos apropiadamente,varículas. Se sitúan un poco másprofundas que las telangiectasias,en la dermis reticular, de ahí elnombre. Por transparencia ad-quieren un color azulado-verdoso,y el tamaño puede llegar hasta los3-4 mm.

Varices tronculares y colaterales.Son las varices de las propiasvenas safenas (tronculares) y desus principales ramas (colatera-les). El tamaño es variable (de4mm, hasta más de 2 cm) y nor-malmente producen relieve sobrela piel.

Un grado más avanzado en la enfer-medad venosa es el EDEMA, que seproduce por un aumento de la pre-sión en los capilares venosos.

A la larga este aumento de presiónconduce a que la piel se lesione pro-duciéndose pigmentación ocre, infla-mación (dermatitis) y, finalmente, lasúlceras venosas.


Telangiectasias

Varices bilaterales

Úlcera

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Desde 1994 se utiliza un Consenso Internacional creado por un co-mité del American Venous Forum (avalado en todo el mundo) paradefinir y clasificar la EVC de forma estandarizada.

Según este Consenso, la denominada clasificación CEAP incluye laClínica (C), la Etiología (E), la Anatomía venosa (A) y Patofisiología(P) y permite clasificar a la enfermedad de forma rápida y concisa.

Atendiendo a la clínica (C) se divide la EVC en siete categoríasdesignadas de C0 a C6.

A su vez, cada clase clínica se caracteriza por un subíndice que indicala presencia de síntomas (S), sintomática: que incluye dolor, tensión,irritación cutánea, pesadez y calambres musculares y otras dolenciasatribuibles a la disfunción venosa; o bien es asintomática (A).

Clasificación5

Clasificación CEAP de la EVC

Clínica

CLASE 0. No signos visiblesCLASE 1. Telangiectasias o varices reticularesCLASE 2. VaricesCLASE 3. EdemaCLASE 4. Signos dérmicosCLASE 5. Úlcera cicatrizadaCLASE 6. Úlcera activa

Etiología

Anatomía

Patofisiología

Congénita, primaria, secundaria

Superficial y/o profunda (D) y/o perforantes

Reflujo y/o obstrucción

AsintomáticoSintomático

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El tratamiento quirúrgico de las varices se debe valorar en pacientesque tienen muchos síntomas o han tenido complicaciones de lasmismas, y no tienen enfermedades importantes que hagan que elriesgo quirúrgico sea elevado. En muchas ocasiones existe un com-ponente estético que preocupa a los pacientes, siendo a veces unode los motivos de consulta al especialista.

Actualmente no se concibe plantear un tratamiento quirúrgico sin unbuen estudio previo con una ecografía Doppler, herramienta im-prescindible para el diagnóstico y seguimiento de la EVC.

La cirugía tradicional de varices consiste en la extracción de lavena safena insuficiente (safenectomía) y de sus colaterales dila-tadas (fleboextracción).

Desde hace un poco más de una década se han ido implantandopoco a poco técnicas endovenosas en las que la vena safena seanula por calor, el endoláser y la radiofrecuencia. Estas técnicasson más confortables para el paciente y se pueden realizar deforma ambulatoria en algunos casos.

Existen técnicas con menor desarrollo como la obliteración dela vena safena con cianoacrilato, o técnicas de interrupción qui-rúrgicas para cambiar la hemodinámica, la denominada estra-tegia CHIVA.

La inyección de determinadas sustancias en el interior de lasvenas para conseguir su fibrosis y desaparición, es decir laescleroterapia, tiene una gran difusión por su eficacia y porquees completamente ambulatoria.

Tratamiento quirúrgico6

2 0

La existencia de muchas técnicas (y otras que no se han descrito)hace suponer que no a todas las varices se les debe aplicar unasola técnica, y por el contrario, unas determinadas varices podránser intervenidas de varias formas.


Tratamiento quirúrgico

Diagnóstico precisoeco-Doppler Safenectomía

Fleboextracción

Técnicas endovenosas(láser y radiofrecuencia)

Escleroterapia

Técnica CHIVA

Cianoacrilato

Ligadura de perforantes incompetentes, en úlceras

Injertos cutáneos y coadyuvantes a la epitelización

Cirugía reconstructiva venosa

La elección de una técnica u otra dependerá de las caracte-rísticas de las varices, los factores de riesgo del paciente y ladisponibilidad de la misma.

2 1

Tres son los pilares del tratamiento no quirúrgico de la EVC, y todosellos pueden ser indicados por el farmacéutico en determinadassituaciones:

1. Medidas posturales e higiénico-dietéticas.

2. Medias elásticas.

3. Fármacos venoactivos o flebotónicos.

Medidas posturales e higiénico-dietéticas

Destinadas a disminuir la hipertensión venosa y mejorar la calidadde vida, son de aplicación general sin restricción y se asocian a losotros tratamientos.

Las principales son:

Evitar estar mucho tiempo de pie o sentado (evitar el ortosta-tismo). Si es inevitable por el trabajo u otras circunstancias darpequeños paseos de vez en cuando y realizar ejercicios con lostobillos y articulaciones de las piernas. Elevar las extremidadesinferiores siempre que sea posible.

Tratamiento farmacológico y médico7

2 2

Ejercicio moderado: natación, caminar, bicicleta…

Cuidados de la piel: hidratación y masajes ascendentes con pro-ductos adecuados.

Evitar el sobrepeso, el calor y el estreñimiento.

Evitar la ropa ajustada que pueda dificultar el retorno venoso(que haga efecto liga). Evitar el excesivo tacón que haga que losmúsculos de la pantorrilla trabajen menos.

Medias elásticas

Su denominación más correcta es la de terapia compresiva o so-porte elástico. El objetivo es contrarrestar la hipertensión venosa me-diante la ley de Laplace con una tensión ejercida en la superficie dela extremidad inferior. Las medias elásticas están diseñadas para queexista un gradiente de presión una vez puestas, con máxima presiónen el tobillo y disminuyendo paulatinamente a medida que asciendeen la pierna.


Ley de Laplace

Compresión ligera

Principio físico: P= T/r mmHgContrarrestar la hipertensión venosa

Compresión normal

Compresión fuerte

CLASE I: 15-21 mmHg

CLASE II: 23-32 mmHg

CLASE III: 34-46 mmHg

CEAP 1, 2

CEAP 2, 3

CEAP 4 ,5 y 6

TP

r

2 3

Existen varios niveles de compresión; a mayor patología, mayorcompresión:

Clase I (15-21 mmHg). Compresión ligera. Indicada en preven-ción, síntomas ocupacionales, telangiectasias y varículas. CEAP C1.

Clase II (22-32 mmHg). Compresión normal. Indicada en varicesy pacientes con edema no muy intenso. CEAP C 2-3.

Clase III (30-46 mmHg). Compresión fuerte. Indicada en pa-cientes con edema intenso, alteraciones en la piel y úlceras.CEAP C 3-4-5-6.

La Clase IV (compresiones superiores a 40-50 mmHg) se re-serva para casos de malformaciones, linfedemas y otras situacio-nes muy avanzadas, y no suelen ser dispensadas en farmacia.

La longitud de la media ha sido tema de controversia. La longitud óp-tima parece ser la de las medias de sujeción a la cintura, tipo panti, obien la de las de sujeción al muslo mediante silicona. Sin embargo,en pacientes con obesidad, hombres y otras circunstancias, las mediashasta la rodilla tienen un efecto suficiente en la mayoría de los casos.

Fármacos venoactivos o flebotónicos

Son fármacos heterógeneos naturales y sintéticos que actúan ali-viando los síntomas de la EVC.

Aunque no todas las acciones de los fármacos venoactivos son co-nocidas, parece estar claro que pueden actuar en la macro y micro-circulación, en la pared venosa y en las válvulas, disminuyendo lareacción inflamatoria que desencadena la hipertensión venosa.

Entre los principales flebotónicos están la fracción flavonoica purifi-cada y micronizada (FFPM), Ruscus aculeatus, hesperidina, rutósi-dos-troxerutina, diosmina y derivados.

2 4

En las siguientes tablas se recoge el mecanismo de acción de losdiferentes fármacos venoactivos basados en la evidencia, y el resu-men de las actuales recomendaciones para el uso de fármacos ve-noactivos de acuerdo con el sistema GRADE.


Evidencia y recomendaciones de uso de los diferentes flebotónicos

Indicación Fármaco Recomendaciónde uso

Calidad de la

evidencia

Nivel de

evidenciaNombres

Alivio desíntomasasociadoscon EVC en pacientesen clasesCEAP C0s a C6s y aquelloscon edema(clase CEAPC3)

FFPM Fuerte Moderada 1B Daflon 500®

Diosmina Débil Débil 2C Diosmina (EFG)Venosmil®

Rutósido Débil Moderada 2BEsberiven®

Venoruton®

Vitis vinifera Débil Débil 2B —

Extracto de castañode Indias

Débil Moderada 2B Flebostasin®

Extracto de Ruscus Débil Moderada 2B

Fabroven®

(Ruscus +hesperidina

+ ácidoascórbico)

Gingkobiloba Débil Débil 2C —

Otrosvenotónicos Débil Débil 2C —

Cicatrizaciónde úlcerasvenosasprimarias(C6), encombinacióncon terapiacompresivay local

FFPM Fuerte Moderada 1B Daflon 500®

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Mecanismo de acción de los flebotónicosC

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Según la OMS, el farmacéutico se define como el profesional sani-tario que, a través de la oficina de farmacia, trabaja en las cienciasde la salud enfocadas a la seguridad y eficacia en el uso de los me-dicamentos y tratamientos, y se le insta a tomar un papel más activopara mejorar la adherencia al tratamiento prescrito y a realizar ac-tuaciones para la prevención de enfermedades. Dos son los papelesdel farmacéutico en la EVC: reconocimiento y actuación.

Reconocimiento

El farmacéutico debe reconocer situaciones y perfiles de pacientesen los que el tratamiento no está suficientemente implantado:

Pacientes que solicitan productos para darse masajes en las pier-nas: investigar si utilizan soporte elástico y toman flebotónicos.

Pacientes que dejaron la prescripción de flebótónicos o soporteelástico: averiguar el motivo y reeducación sanitaria.

Los que no tienen tratamiento combinado de medias elásticas yflebotónicos: valorar la complementación.

Actuación

Las tres fases de actuación en la oficina de farmacia son:

1. Orientación del problema: escuchar a los pacientes para reco-nocer los síntomas típicos de la EVC o situaciones de riesgo.

2. Actitud: indicación farmacéutica o bien derivación al médico.

3. Tratamientos: medidas posturales, medias elásticas y flebotónicos.

Papel del farmacéutico en la EVC8

2 8


1. Personas con profesiones de riesgo, que están muchotiempo de pie o sentados como camareros, dependientes, ad-ministrativos, peluqueros… que o bien están asintomáticos orefieren pesadez de piernas al final del día, sin llegar a tenervarices ni edema.

Orientación del problema: síntomas ocupacionales o prevención.

Actitud: indicación farmacéutica.

Tratamientos:

Medidas posturales.

Medias elásticas (compresión ligera clase I, 18-21 mmHg oclase II 22-29 mmHg).

Flebotónicos si existen síntomas.

De forma habitual, el farmacéutico puede encontrarse con tres tiposde situaciones con pacientes con insuficiencia venosa en las que noes necesaria la asistencia de un médico para actuar.

2 9

2. Pacientes ya valorados por el médico o el cirujano vascularque tienen prescrito tratamiento y que refieren más síntomasen verano.

Orientación del problema:agravamiento estacional.

Actitud: indicación farmacéutica.

Tratamientos:

Insistir en medidas posturales.

Modificar la terapia compresiva (medias más cortas o demenor compresión).

Recomendar flebotónicos si no los tomaban.

3. Pacientes con falta de adherencia al tratamiento. No toleranlas medias elásticas prescritas, cambian de flebotónico perió-dicamente y no siguen las medidas posturales.

Identificar el problema: motivos de la no adherencia.

Actitud: indicar soluciones para mejorarla adherencia al tratamiento.

Tratamientos:

Medidas posturales, explicar sus beneficios.

Medias elásticas con un correcto tallaje, desmontar tópicos(aprietan, cortan la circulación…), instrucciones para su co-rrecta colocación.

Flebotónicos reconocidos científicamente.

3 1

El profesional sanitario deberá reconocer los signos y síntomas dela enfermedad venosa crónica, educará al paciente y recomendaráel tratamiento adecuado a las necesidades y a la clínica de este; esuna enfermedad que se puede manejar si el tratamiento se inicia enlas primeras etapas y el farmacéutico comunitario es clave en estesentido.

En primer lugar haremos unaentrevista personal, escuchare-mos al paciente y observaremosposibles manifestaciones clíni-cas, signos o síntomas. Haremoslas preguntas necesarias parapoder dispensar y/o derivar almédico.

Hay que identificar a aquellospacientes que precisen deriva-ción, en estos casos no modifi-caremos su tratamiento compre-sivo ni su flebotónico, suponiendoque lo esté tomando, hasta quesea valorado por su médico.

Derivación al médico9

3 2


Debemos derivar al médico:

1. En el caso de pertenecer a algún grupo de riesgo: mujeresembarazadas o en periodo de lactancia, si es menor de 18años, si está inmovilizado o está incapacitado física o psíqui-camente.

2. Si el paciente presenta síntomas claros de EVC y nunca hasido diagnosticado y no está dispuesto a instaurar el trata-miento que se le ofrece desde la farmacia comunitaria.

3. En el supuesto que haya sido diagnosticado y tratado perosin beneficio anteriormente. El enfermo no ha notado mejoríao ha empeorado aun con tratamiento instaurado.

4. Si presenta signos de alarma como varices con dolor, edema,inflamación, sangrado, cambio de color o del aspecto de lapiel de las piernas, úlceras, flebitis o trombosis.

5. Si tenemos sospecha de problemas relacionados con losmedicamentos, alergias, problemas de efectividad/seguridad,enfermedades concomitantes.

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Alvarez LJ, Lozano F, Marinello J, Masegosa A. Encuesta epi-demiológica sobre la insuficiencia venosa crónica en España:estudio DETECT-IVC 2006. Angiologia 2008;60:27-36.

Escudero JR, Fernández- Quesada F, Bellmunt S. Prevalenciay características clínicas de la enfermedad venosa crónica enpacientes atendidos en Atención Primaria en España: resul-tados del estudio internacional Vein Consult Program. Cir Esp2014;92:539-46.

Carrasco E, Escudero I, Rodríguez I. Documento de Consensosobre Insuficiencia Venosa Crónica Semergen/SEFAC. 2015.EDITTEC. ISBN: 978-84-943274-5-2.

Miquel C, Rial R, Ballesteros D, García-Madrid C. Guía depráctica clínica en enfermedad venosa crónica del Capítulode Flebología y Linfología de la Sociedad Española de Angio-logía y Cirugía Vascular. Angiologia 2016;68:55-62.

Nicolaides A, Kakkos S, Eklof B, Perrin M, Nelzen O, Neglen P,et al. Management of chronic venous disorders of the lowerlimbs – guidelines according to scientific evidence. Int Angiol2014;33:87-208.

Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi A,Chastanet S, et al; European Society for Vascular Surgery.Editor's Choice- Management of Chronic Venous Disease: Cli-nical Practice Guidelines of the European Society for VascularSurgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015;49:678-737.

Eklof B, Perrin M, Delis KT, Rutherford RB, Gloviczki P. Updatedterminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERMtransatlantic interdisciplinary consensus document. J VascSurg 2009;49:498-501.

Allegra C, Antignani PL, Bergan JJ, Carpentier PH, Coleridge-Smith P, Cornu-Thénard A, et al; International Union of Phle-bology Working Group. The "C" of CEAP: suggesteddefinitions and refinements: an International Union of Phlebo-logy conference of experts. J Vasc Surg 2003;37:129-31.

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