infantil capitulo 6

8/8/2019 infantil capitulo 6

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Captulo 6:

EXODONCIA Y TRAUMATISMOS EN LA ODONTOLOGA INFANTIL

Todos los procedimientos quirrgicos requieren de anestesias adecuadas; si se premeditacorrectamente al paciente, si est cmodo y los tejidos se tratan con suavidad pueden hacerse

amplias intervenciones con anestesia local.

EXTRACCIONES DENTARIAS

Indicaciones.

Las indicaciones para las extracciones dentarias son ms o menos las mismas que las

correspondientes en los adultos como son: caries no restaurables, afecciones periapicales,

fracturas de la corona o de la raz, patologas pulpares, dientes impactados, dientes

supernumerarios o que presenten desvitalizacin y la conservacin prolongada de los temporales

a causa de la reabsorcin radicular o anquilosis.

Las contraindicaciones se pueden dividir en:

1. Locales: que se asocian principalmente a infecciones agudas, pericoronitis, estomatitis

infecciosa.

2. Generalizadas: cualquier enfermedad o mal funcin generalizada puede complicar una

extraccin como anemias, cardiopatas, enfermedades hemorrgicas como hemofilia y leucemia,

enfermedades debilitantes y neurosis.

El examen radiogrfico de los dientes que deben extraerse es de suma importancia ya que

se observa el tamao y forma de las races de los temporales, la cantidad y tipo de reabsorcin, la

relacin de las races con los dientes de reemplazo y el grado de afeccin.

El instrumental en la exodoncia es similar al empleado en los adultos, aunque todas las

estructuras anatmicas son ms pequeas. Las pinzas grandes para adultos 99C, 53 D e I, las

pinzas de cuerno de vaca y los elevadores grandes estn contraindicados en nios por la

posibilidad de lesin a los premolares en desarrollo.


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Cuando se extraen piezas permanentes de la boca de un nio, se usan las mismas tcnicas

bsicas para los adultos. Las estructuras seas jvenes y elsticas y el desarrollo radicular

incompleto por lo general facilitan la extraccin que en la madurez serian difciles.

Los dientes anteriores deben ser luxados hacia vestibular durante el procedimiento de

extraccin, a causa de la posicin lingual de los permanentes, rotando luego levemente para

retirarlos por vestibular. Las piezas posteriores deben luxarse con presiones hacia vestibular y

lingual.

El instrumental en la exodoncia de los dientes primarios se eligen pinzas peditricas por los

siguientes motivos:

1. Su tamao menor permite colocar con ms facilidad el instrumento en la boca pequea del

nio.

2. Las pinzas peditricas pueden ocultarse en la mano del operador.

3. Los bocados de las pinzas son ms reducidas y se adaptan con mayor precisin en la anatoma

de los dientes primarios.

Principios generales de la exodoncia.

1. Se usa un instrumento a modo de cureta dental o elevador de periostio para separar la

insercin epitelial del diente por extraer.

2. A continuacin se pueden utilizar elevadores convenientes para luxar el diente, pero con

mucha precaucin a fin de no daar las piezas contiguas o subyacentes.

3. Se colocan las pinzas adecuadas en el diente que se extraer, colocando los bocados lingual o

palatino y despus se hace girar el bocado vestibular hacia una posicin conveniente.

4. Por ltimo se efecta la extraccin usando la tcnica adecuada con las pinzas.

5. Una vez finalizada la exodoncia se realiza la limpieza del alveolo.

Instrucciones postoperatorias en extracciones quirrgicas en piezas dentales


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Estos pueden ser los dientes anquilosados, dientes retenidos y en ocasiones dientes

supernumerarios.

1. Morder una gasa por 30min sin masticar

2. No usar popotes para beber durante 24Hrs.

3. Cepillar diariamente los dems dientes pero no enjuagarse ni usar enjuague bucal el da de la

ciruga.

4. Tomar analgsicos y otros medicamentos segn se preesciba.

5. Consultar al odontlogo si el dolor aumenta despus de 48hrs. o persiste la hemorragia

anormal.

6. Conservar la cabeza elevada sobre 2 o 3 almohadas mientras se descansa y duerme, para

evitar hemorragia y tumefaccin.

7. No escupir, para evitar sangrado.

8. Si la hemorragia inicia de nuevo colocar una gasa y morderla con presin firme.

9. Se puede aplicar fomentos de hielo inmediatamente despus de la operacin y durante las 24

hrs. para disminuir la tumefaccin; se aplica y quitan a intervalos de 10 min.

10. Ingerir muchos lquidos y dieta blanda.

Clasificacin de los traumatismos dentales

Los traumatismos dentales puedes variar desde una simple afectacin del esmalte hasta la

avulsin del diente fuera de su alveolo. Actualmente es casi universal el uso de la clasificacin de

Andreasen; sta clasificacin se refiere a las lesiones de los tejidos dentales y la pulpa, as como a

las de los tejidos periodontales, la mucosa y el hueso de sostn.

Tienen la ventaja de que se puede aplicar tanto a la denticin temporal como a la permanente; las

lesiones traumticas se clasifican en:

Lesiones de los tejidos duros y la pulpa

Fractura incompleta (infraccin)


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Comprende a una fisura del esmalte, por tanto, no hay prdida de sustancia dentaria.

Fractura no complicada de corona

Afecta al esmalte exclusivamente, o tanto a este como a la dentina, pero sin exponer la pulpa.

Fractura complicada de corona

Afecta el esmalte y la dentina con exposicin pulpar

Fractura no complicada de corona y raz

Afecta esmalte, dentina y el cemento, pero sin exponer la pulpa.

Fractura complicada de corona y de raz

Afecta esmalte, la dentina y el cemento y procede exposicin pulpar.

Fractura de raz

Afecta el cemento, dentina y la pulpa.

Lesiones de los tejidos periodontales

Concusin

Lesin de las estructuras de soporte sin movilidad ni desplazamiento del diente, pero si el

ligamento periodontal est inflamado, existir reaccin a la percusin.

Subluxacin (aflojamiento)

Lesin de las estructuras de sostn en las que el diente est flojo pero no se mueve en el alveolo.


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Luxacin intrusiva (dislocacin central)

Desplazamiento del diente en el hueso alveolar; sta lesin cursa acompaada de fractura de la

pared alveolar.

Luxacin extrusiva

Desplazamiento parcial de un diente en su alveolo.

Luxacin lateral

Desplazamiento del diente en una direccin vestibular palatina o lateral. Suele existir fractura del

alveolo.

Avulsin

Salida del diente de su alveolo.

Lesiones de la enca o la mucosa bucal

Laceracin

Es una herida producida por desgarramiento y cuyo origen suele ser la accin de un objeto agudo

o punzante.

Contusin

Se produce una hemorragia submucosa sin desgarramiento; el origen traumtico suele ser un

objeto romo.

Abrasin

Herida superficial producida por desgarramiento de la mucosa que deja la superficie sangrante y

spera.


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Lesiones del hueso de sostn

Conminucin de la cavidad alveolar

Frecuentemente se presenta junta a una luxacin lateral o intrusiva.

Fractura de la pared alveolar

Se limita a las paredes vestibular o lingual.

Fractura del proceso alveolar

Pueden afectar la cavidad alveolar.

Fractura de maxilar o mandbula

Puede afectar la cavidad alveolar o no afectarla.

Exploracin intrabucal de los traumatismos

1. Palpacin

Es fundamental para verificar la movilidad del diente afectado y de los contiguos.

2. Sensibilidad a la percusin

Se percute el diente con el mango de un espejo, primero en el borde incisal y despus sobre la

cara vestibular. El dolor, si se compara con dientes supuestamente no implicados en el

traumatismo, nos indicar que existe lesin en el l igamento periodontal.

3. Reaccin a los estmulos trmicos

Entre los mtodos que utilizan el calor, el ms usado es la gutapercha caliente, mientras que por

fro los ms utilizados son el cloruro de etilo y el hielo.

4. Pruebas elctricas de vitalidad


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Se realizan con un vitalmetro, siendo la duracin del estmulo de al menos 10 mseg.

5. Pruebas complementarias poco usuales

La transluminacin consiste en la aplicacin de un rayo de luz dirigido al diente en dos sentidos,

axial al eje del diente y por vestibular o lingual a la corona; para apreciar pequeas fracturas de

esmalte que no son apreciables y para determinar oscurecimiento o cambios de color de la

corona.

6. Exploracin radiogrfica

La zona lesionada debe comprender una radiografa oclusal y tres periapicales con varios ngulos;

con estas primeras radiografas se buscar informacin sobre: grado de desarrollo radicular,

tamao de la cavidad pulpar, desplazamiento del diente en el alveolo, presencia de fractura

radicular, afectacin de los grmenes permanentes.

Tratamiento de los dientes permanentes fracturados

Infraccin

No requiere tratamiento

Fractura no complicada de corona

Fractura de esmalte

En caso de que la fractura afecte slo al esmalte, el tratamiento puede reducirse a un alisado y a la

aplicacin, en el rea lesionada, de un barniz fluorado para proteger la pulpa de los irritantes

externos y prevenir la erosin de labios o lengua.

Fractura de esmalte y dentina

Si la fractura al descubierto el esmalte y la dentina pero no hay exposicin pulpar, el tratamientova a ir dirigido en primer lugar a proteger la dentina y estimular as la formacin de dentina

reparativa; y en segundo lugar, a restaurar la corona. Hay varios tipos de restauraciones con las

que es posible cumplir este requisito:

Restauraciones con coronas de acero inoxidable, banda preformada de ortodoncia, unin del

fragmento coronal, restauraciones con material compuesto.


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Fracturas complicadas de corona

Las fracturas complicadas de corona representan la existencia de una contaminacin del tejido

pulpar con el medio oral, como consecuencia de una exposicin traumtica. Al no existir

posibilidad de curacin de una forma espontnea, la pulpa evoluciona, si no es tratada

adecuadamente hacia la necrosis.

Por tanto, el objetivo fundamental del tratamiento es elegir la tcnica ms apropiada para el

mantenimiento de la vitalidad pulpar en casos de dientes inmaduros nos conducir al cierre

fisiolgico del pice. Los hallazgos clnicos que nos van a determinar la teraputica que hay que

elegir son los siguientes:

* Tiempo transcurrido entre el traumatismo y la atencin dental.

* Tamao de la exposicin pulpar

* Madurez de pice

* Estado de vitalidad pulpar antes del traumatismo.

* Presencia de lesiones concomitantes (lesiones del ligamento periodontal, fractura de la raz)

* Resto coronario.

Proteccin pulpar directa

Est indicado el recubrimiento pulpar directo en aquellos traumatismos con:

a) Exposicin pulpar pequea en las que se atiende al paciente en las primeras horas de haberse

producido (24 Hrs.)

b) Cantidad de corona suficiente en la que se pueda proceder a una restauracin que impida la

contaminacin bacteriana.

Pulpotoma

El objetivo de esta tcnica es eliminar exclusivamente la porcin de pulpa inflamada, dejando el

resto de tejido radicular sano para que se favorezca el cierre apical. Estara indicado en caso de

dientes inmaduros (pice abierto) que tras el traumatismo rena las siguientes condiciones:


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1. Exposicin pulpar grande

2. Intervalo de das entre el momento en que se produjo la exposicin y la instauracin del

tratamiento pulpar.

3. Cuando no se pueda aplicar una restauracin que garantice la impermeabilidad bacteriana (

fractura de corona muy extensa)

4. Dientes permanentes con pulpa necrtica localizada en el lugar de la exposicin e inflamacin

de la pulpa coronal subyacente.

Pulpectoma

La eliminacin de la pulpa cameral y radicular es el tratamiento de eleccin ante fracturascomplicadas de corona en dientes con el pice cerrado. Sin embargo ante una exposicin mnima

en un paciente que hace poco tiempo se ha fracturado el diente, la proteccin pulpar directa

podra ser el tratamiento de eleccin.

Induccin apical

Si la lesin dental llega a tratamiento con la pulpa necrtica y el pice no est totalmente

formado, el tratamiento de eleccin es la induccin apical normal. Despus de la eliminacin de

los restos pulpares, la irrigacin y el secado del conducto se sella con una bolita de algodnligeramente humedecida con paramonoclorofenol citando al paciente para una segunda sesin.

A los 15 das, si el paciente esta asintomtico, se obtura el conducto con hidrxido de

calcio; por lo general, las citas de revisin se hacen cada 6 meses, observando si es manifiesto el

cierre apical. Para confirmar el cierre apical se reabrir el conducto y suavemente con una lima se

pondr de manifiesto la existencia de un toque apical; a continuacin se realizar una obturacin

convencional con gutapercha.

Fractura de raz

Es una lesin con compromiso radicular que afecta cemento, dentina y tejido pulpar;

suelen ser el resultado de traumatismos horizontales. El diagnostico se har mediante exploracin

clnica y radiolgica.

El tratamiento de las fracturas de raz en denticin permanente implica una recolocacin

ptima del fragmento dental y una ferulizacin de los dientes durante al menos 2 meses.


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Tratamiento de la denticin permanente en lesiones del ligamento periodontal

Concusin

Se produce cuando un traumatismo directo sobre el diente da lugar a una rotura

incompleta de las fibras periodontales con hemorragia y edema de stas. Como consecuencia, el

diente se encuentra en su alveolo sin desplazamiento anormal, pero al percutir con el mango del

espejo tendr lugar una reaccin dolorosa, en circunstancias normales el pronstico es favorable.

Subluxacin

Un impacto sobre el diente puede dar lugar a rotura de algunas fibras periodontales. Losdientes que la sufren presentan cierto grado de movilidad, aunque no dislocacin.

Clnicamente, el diente afectado muestra hipersensibilidad a la percusin y a fuerzas oclusales; si

el diente se ha aflojado ligeramente ser suficiente recomendar alimentacin blanda durante unas

2 semanas. Si la oclusin se encuentra alterada, se tallarn ligeramente los dientes antagonistas.

Luxacin intrusiva

Es el desplazamiento del diente hacia la profundidad del hueso alveolar. Este es del tipo de

luxacin ms grave, pues lesiona al mximo tanto la pulpa como el ligamento periodontal.

Al ser la direccin del desplazamiento hacia el pice, el diagnostico es fcil, pues hasta

comparar la diferente altura en la que se encuentra el diente afectado en relacin con los dientes

vecinos, la percusin tambin nos aporta datos, pues al estar el diente alojado en el hueso, al

percutir sobre el esmalte, el sonido que se obtendr ser metlico.

Radiogrficamente es posible apreciar disminucin o desaparicin casi total del espacio

periodontal.

El tratamiento para dientes permanentes incluidos no est bien determinado, aunque es

importante establecer una clara diferencia en cuanto al tratamiento de dientes con pice abierto y

cerrado.

Se han plantado dos formas de tratamiento:

1. Esperar a la reerupcin espontnea.


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2. Reubicacin utilizando fuerzas odontolgicas ligeras.

Los dientes intrudos con pice cerrado tiene una alta probabilidad de desarrollar necrosis

pulpar al (100%) y reabsorcin radicular externa (70%), por ello es necesario la extirpacin pulpar;

debemos utilizar provisionalmente como pasta de relleno el hidrxido de calcio, cuyo objetivo es

evitar la aparicin de anquilosis. Una vez que hayamos comprobado radiogrficamente la curacin

del ligamento periodontal, se realizar la obturacin definitiva con gutapercha. En los dientes

inmaduros si aparecen signos de necrosis pulpar, ser necesario realizar una induccin apical con

relleno de hidrxido de calcio.

Luxacin extrusiva

Es el desplazamiento parcial del diente fuera del alvolo; clnicamente la luxacin extrusiva

cursa con un aumento de la longitud de la corona, movilidad en sentido horizontal y vertical, y

hemorragia por el surco gingival; en la percusin que es dolorosa, obtendremos un sonido mate.

Al existir rotura del paquete vasculonervioso, las pruebas de vitalidad sern negativas;

radiogrficamente se observa un aumento en el espesor del espacio periodontal por la hemorragia

que se produce.

El tratamiento de urgencia consistir en la reubicacin de los dientes y la ferulizacin

durante 2-3 semanas; el objetivo es que las fibras del ligamento periodontal se anastomosen. La

recolocacin se realizar mediante una suave presin digital con el fin de restablecer la posicinoriginal del diente, desplazando de esta manera el cogulo entre el pice y el fondo del alvolo.

Los dientes extruidos maduros tienen alta probabilidad de sufrir necrosis pulpar, por lo que es

posible que se tenga que realizar teraputica endodncica.

Luxacin lateral

Debido a la fuerza del traumatismo, la corona clnica del diente se desplaza hacia palatino,

con lo que el pice en su movimiento hacia vestibular rompe el hueso alveolar; en casos ms

graves junto con la lesin pulpoperiodontal encontraremos perdida de hueso de soporte.Clnicamente, junto al desplazamiento coronal y a la hemorragia por el surco gingival existir

interferencia en la oclusin; al estar trabado el diente por la rotura de la tabla externa en la

percusin se obtendr un sonido metlico. Las pruebas de vitalidad sern negativas.


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Radiogrficamente, dependiendo de la angulacin del rayo central. Podremos observar,

en diferentes grados, un aumento del espesor del espacio periodontal. El tratamiento de urgencia

consiste bsicamente en el mismo que realizamos en las luxaciones extrusivas.

1. El primer objetivo es desenganchar el pice, la obstruccin del pice en el hueso se liberara

oyndose a menudo un clic caracterstico cuando esto ocurra.

2. Tras controlar radiogrficamente que el diente est alojado en una posicin normal

ferulizaremos durante 2-3 semanas; es posible que en este tiempo tengamos que alargarlo hasta 2

meses, segn sea el grado de fractura sea.

Los controles radiogrficos deben ser peridicos durante al menos un ao, para prevenir

complicaciones. En caso de dientes inmaduros la posibilidad de necrosis y reabsorcin radicular es

alta por lo que tras la ferulizacin es necesario realizar el tratamiento de conductos, en los dientes

con pices abiertos, la posibilidad es menor por lo que debe vigilarse por si aparecen signos de

necrosis pulpar.

Avulsin

La avulsin o exarticulacin es la salida completa del diente de su alvolo; afecta con ms

frecuencia en ambas denticiones a los incisivos centrales superiores y comnmente est

comprometido un solo diente.

En la denticin permanente, los dientes ms propensos a sufrir avulsin son aquellos que

estn en fase de erupcin, pues su ligamento periodontal tiene una estructura muy laxa, por lo

que un impacto leve puede producirla.

El tratamiento ideal para todo diente avulsionado es el reimplante inmediato cuando

rpidamente se realice el implante despus de la avulsin accidental ms favorable ser el

pronstico. Los factores que deben tenerse en cuenta en relacin con el pronstico de la avulsin

son los siguientes: tiempo extraoral, medio de conservacin, grado de desarrollo apical.

Tratamiento de las lesiones traumticas de la denticin primaria

Fractura de la corona


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Si las fracturas no son complicadas, su tratamiento consistir en alisado por desgaste de

los bordes cortantes; si existe exposicin pulpar se realizara teraputica endodncica con

formocresol con posterior restauracin.

Fracturas coronales posteriores

Este tipo de fracturas por lo general son resultado de golpes indirectos; la restauracin

final por lo general son coronas de acero inoxidable.

Fractura de raz

En la denticin temporal, el tratamiento consistir en la eliminacin del fragmento coronal

luxado. Se evitar la extraccin del fragmento apical debido a la posibilidad de lesionar el germen

del diente permanente.

Traumatismo en la estructura de soporte

Concusin

Los dientes muestran sensibilidad a la percusin o a la presin masticatoria; si el paciente se queja

de dolor es posible sacar de la oclusin al diente con suavidad.

Movilidad

No debe colocarse frula alguna y el pronstico suele ser favorable.

Lesiones intrusivas

Es tal vez una de las lesiones ms graves al germen dentario en desarrollo, es preciso

obtener una radiografa anterolateral. Si el incisivo toca el germen dentario es preciso extraer el

diente primario; si no tiene contacto con el germen pero est dirigido mas en sentido labial se

debe permitir que brote de nuevo.

El exmen de seguimiento se deber hacer cada mes hasta que el diente brote

nuevamente por completo; la extraccin dental se indica cuando se presenta una fstula o una

zona periapicalradiolcida.


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Lesiones extrusivas y luxaciones laterales

En stas es comn que se dae gravemente el ligamento periodontal, se sugiere laextraccin de estas piezas para evitar la aspiracin de los dientes por el nio o por dao

subsecuente a los grmenes dentarios.

Avulsin

No se deben reimplantar los dientes primarios que han sufrido sta lesin; se debe

informar, ya que el riesgo de lesionar al germen permanente es grande no solamente por las

maniobras de recolocacin, sino tambin por la necrosis pulpar del diente temporal reimplantado.

Clasificacin de Ellis

La clasificacin de Ellis de las fracturas coronarias esta aceptada ampliamente y es til para

registrar la extensin del dao de la corona.

La siguiente es una modificacin de la clasificacin de Ellis:

Clase I: Fractura simple de la corona que comprende poco o nada de dentina.

Clase II: Fractura extensa de la corona que comprende considerable dentina pero no la pulpa.

Clase III: Gran fractura coronaria con exposicin de la pulpa.

Clase IV: Prdida de la corona entera.

Tratamiento de lesiones traumticas en la denticin permanente


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Fractura del esmalte

Fractura de esmalte menores con discos de granos finos.

Fracturas mayores se utiliza la tcnica de grabado cido para resinas compuestas.

Fracturas del esmalte y la dentina

Lo ms importante en ste tratamiento es, proteger a la pulpa de los irritantes bacterianos; en

investigaciones recientes se ha indicado que la dentina expuesta que se sella con un agente de

unin permite que la pulpa no expuesta forme dentina de reparacin.

En ausencia de informacin clnica a largo plazo que compruebe el xito de sta tcnica se

recomienda cubrir la porcin ms profunda de las fracturas de dentina con cemento ionmero de

vidrio seguido de un agente de unin a la dentina el siguiente paso es restaurar el diente con la

tcnica de grabado cido para resina compuesta.

Fracturas que afectan la pulpa

Existen datos clnicos que dictan el tratamiento:

a) Vitalidad de la pulpa expuesta

b) Tiempo transcurrido desde la exposicin

c) Grabado de maduracin radicular del diente fracturado

d) Posibilidad de restaurar la corona fracturada

La finalidad del tratamiento es conservar la pulpa vital en todo el diente con el objetivo de

favorecer el cierre fisiolgico del pice radicular en los dientes inmaduros.

Mantener una pulpa vital en la corona dental permite al clnico vigilar de manera peridica la

vitalidad dental.

Se cuenta con tres opciones de tratamiento:

1) Recubrimiento pulpar directo

2) Pulpotoma

3) Pulpectoma


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Recubrimiento pulpar directo

Este slo se indica en casos de exposiciones pequeas que se pueden tratar pocas horas despus

de la lesin.

El procedimiento comienza colocando el dique y el diente se limpia suavemente con suero

fisiolgico o solucin salina. Se aplica una pasta comercial de hidrxido de calcio directamente

sobre el tejido pulpar y en toda la dentina expuesta. Es esencial colocar una restauracin que selle

la exposicin por completo para evitar la contaminacin adicional por bacterias bucales. Al igual

que en el tratamiento de dentina tambin es aceptable utilizar un sistema de grabado cido con

resina compuesta con el fin de hacer una restauracin inicial. El puente de calcificado, estimulado

por el hidrxido de calcio, se debe observar en la radiografa al cabo de 2 o 3 meses.

Pulpotoma

Su objetivo es eliminar todo tejido pulpar inflamado y dejar tejido sano para estimular la

maduracin fisiolgica de la raz.

Tcnica sugerida para dientes permanentes inmaduros con pulpa expuesta y se indica en

exposiciones grandes o pulpas que han estado expuestas por varias horas.

Comenzamos con un aislamiento absoluto por medio del dique de hule para prevenir que la

bacteria bucal contamine la pulpa. Se retira con suavidad la pulpa inflamada a un nivel de

alrededor de 2mm. Por debajo del sitio de exposicin con una fresa esterilizada a alta velocidad. Es

obligatorio que la irritacin sea copiosa para evitar daar a la pulpa. El preparado debe

proporcionar espacio adecuado para el revestimiento de hidrxido de calcio que se aplicara en lapulpa, as como para el sellador de Oxido de Zinc y Eugenol: El sitio se cubre con una capa de

ionmero de vidrio antes de la restauracin.

Pulpectoma

Consiste en la eliminacin completa del tejido pulpar de la corona y la raz, y se indica cuando no

queda tejido vital, cuando se ha completado la maduracin radicular y la restauracin permanente

requiere la construccin de un poste. En ausencia de la resorcin radicular inflamatoria, el

tratamiento consiste en obturar el conducto con gutapercha.

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