Infarto Agudo al Miocardio Secundario a Trauma de Tórax.

Dr. Eduardo Garrido Aguirre. Dr. Anibal de la Cruz Lopez. Dr. Rafael Tapia Velazco. Dr. Rodolfo Sosa

Barragán. Dr. Alfonzo Salazar Mendoza. Dra. Altaír Ríos Morado. Dra. María Margarita Avilés Hernández. Dr.

Jorge Arturo Nava López

Masculino de 27 años de edad sin antecedentes de importancia. Inicia su padecimiento actual el

día 23 de septiembre del 2013 posterior a sufrir accidente en motocicleta desconociéndose la

cinemática del trauma. Trasladado al servicio de urgencias ingresa con Glasgow de 15 puntos,

diaforético, piel fría y pálida, con equimosis bipalpebral, taquicardia de 105 latidos por minuto,

abdomen con irritación peritoneal, resto sin patología aparente.

Auxiliares diagnósticos: Tomografía de cráneo con fractura malar bilateral, de los huesos propios

de la nariz, del arco cigomático y del etmoides. Tomografía de tórax con fractura del tercer arco

costal derecho. Tomografía de abdomen con líquido libre periesplénico. Ultrasonografía de

abdomen con liquido libre en cavidad hasta hueco pélvico.

Se realiza laparotomía exploradora en donde se observa lesión esplénica grado IV, lesión hepática

grado III en segmentos V y VI, grado IV en segmento VII, lesión pancreática grado I,

hemoperitoneo de 2000 cc, realizándose esplenectomía y empaquetamiento de cavidad

abdominal.

Pasa a la unidad de cuidados intensivos donde requiere monitoreo hemodinámico invasivo, apoyo

con vasopresores e inotrópicos y ventilación mecánica invasiva. A las 24 horas de ingreso en el

electrocardiograma se observa ritmo sinusal, con frecuencia ventricular media de 90 latidos por

minuto, onda P de 60 msg, intervalo PR de 140 msg, QRS de 160 msg, eje electrico a -120°,

morfología del QRS en V1 qR y en V6 rS, onda Q patológica de V1 a V4, con desnivel positivo del

segmento ST de 0,2 mv de V1-V6, y en DI y AVL de 0,1 mv. Cambios recíprocos en cara inferior con

desnivel negativo del Segmento ST de 0.1 mv, además de bloqueo de rama derecha del Has de

Hiz. En conclusión cambios compatibles con infarto del miocardio en evolución.

El día 25 de septiembre el electrocardiograma presenta ritmo sinusal, persiste el desnivel positivo

del segmento ST de 0.2 mv de V1 a V6, DI y AVL con incremento de voltaje de onda Q hasta de 1.1

mv.

Evoluciona de forma tórpida y el día 27 de septiembre presenta ritmo sinusal, frecuencia

ventricular media de 100 latidos por minuto, revierte desnivel positivo del segmento ST en V4,

V5, V6, DI y AVL. Presenta taquicardia ventricular monomórfica no sostenida, con latidos de fusión

por espacio de 6 segundos aproximadamente.

El electrocardiograma del día 02 de octubre con taquicardia sinusal, frecuencia ventricular media

de 110 latidos por minuto, onda P de 60 msg, intervalo PR de 160 msg, QRS de 140 msg, eje

eléctrico de +120°, desnivel positivo del segmento ST de V1 a V3 de 0,1 mv, DI y AVL con onda T

negativa, onda Q patología de V1 a V3, persiste bloqueo de rama derecha del Has de Hiz.

Ecocardiograma transtorácico: ventrículo izquierdo levemente dilatado con hipertrofia excéntrica,

disfunción diastólica tipo I y fracción de expulsión limítrofe, existen alteraciones en la

contractilidad segmentaria de las paredes inferior, lateral y septal sin datos de remodelación o

fibrosis, FEVI 48%, MASA 266 gr, gasto cardiaco de 4.08 lts min, con índice de función miocárdica

de 1.33, 62.5% de musculo normal. Ventrículo derecho con dicinesia de su pared libre y datos de

disfunción sistólica con disminución de onda S, TAPSE de 12 mm sin dilatación ni hipertrofia,

presión sistólica de la arteria pulmonar de 31 mm Hg y ligera dilatación de la aurícula izquierda, no

se observan trombos intracavitarios.

El paciente fue egresado de forma exitosa a piso de Medicina Interna, donde se realiza

ecocardiograma transtorácico que confirmo el diagnóstico de infarto agudo al miocardio, por lo

que se envía a unidad de tercer nivel para continuar protocolo de estudio.

Discusión.

Paciente de la 3ª década de la vida sin antecedentes de riesgo cardiovascular, que presento

complicaciones por trauma torácico y abdominal, con contusión miocárdica y pulmonar que

evoluciono a infarto agudo del miocardio, caracterizado por elevación de biomarcadores con

relación CK/CKMB 1: 9 y trastornos electrocardiográficos por presencia de ondas q y alteraciones

en el segmento ST.

El infarto agudo al miocardio secundario a un traumatismo directo de tórax es poco común. Hasta

1991 existen reportados cincuenta y dos casos, y de esta fecha hasta 2001 solo de publicaron

veintidós casos más alrededor del mundo.1 A partir de 2001 se han reportado alrededor de 9

casos, de los cuales solo uno es latinoamericano. 2 El 50% de estos reportes de caso se han

producido por accidentes en vehículo automotor, el resto se deben a caídas y actividades

deportivas en los que se produjo contacto accidental.

De acuerdo a la Tercera Clasificación Universal de Infarto al Miocardio3, el infarto al miocardio

secundario a traumatismo de tórax no se incluye dentro de esta clasificación, debido a que el

mecanismo fisiopatológico de la lesión es diferente. El diagnóstico se establece en base a las

características clínicas, electrocardiográficas y presencia de elevación típica de biomarcadores

específicos de lesión miocárdica.4

El infarto agudo al miocardio secundario a traumatismo torácico se presenta por oclusión de la

circulación coronaria, posterior a la formación de un hematoma que ocasiona compresión directa,

disección arterial, trombosis in situ y formación de aneurisma.5,6

La presentación clínica es variable

e incluye al infarto del miocardio inmediato o tardío, sintomatología de angina estable y muerte

súbita.5 El comportamiento electrocardiográfico incluye los signos típicos con elevación del

segmento ST y en pacientes conscientes puede incluir la clínica clásica con dolor torácico de

isquemia o infarto, así como alteraciones bioquímicas en marcadores de lesión miocárdica, con

curva de liberación típica.5,7

En este tipo de pacientes con trauma cerrado de tórax, es difícil hacer

el diagnóstico diferencial entre contusión miocárdica y lesión coronaria, por lo que es de gran

utilidad correlacionar la región anatómica afectada por electrocardiografía con el ecocardiograma

y de ser coincidentes los cambios, poder realizar la angiografía y la revascularización en los casos

precisos.5,7

Este tipo de pacientes no se beneficia de terapia antiagregante plaquetaria o de

anticoagulación, por lo que el tratamiento se basa en el soporte multiorgánico, así como de las

complicaciones agudas de la disfunción cardiaca (edema agudo pulmonar, arritmias letales, falla

cardiaca, tamponade, ruptura miocárdica, afección valvular, etc).5

Referencias.

1. Wiens SE, Sevcik WE, Steiner IP. Acute Myocardial infarction after Blunt Trauma to the

Chest. Israeli Journal of Trauma, intensive Care an Emergency Medicine 2002;2(3):4–9.

2. Juan ID, Herrera MC, Babilonia G. Infarto agudo del miocardio debido a trauma cerrado de

tórax. Acta Médica Colombiana 2007;32(2):93.

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definition of myocardial infarction. European Heart Journal 2012;33(20):2551–2567.

4. Authors/Task Force Members, Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, et al.

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myocardial infarction following blunt chest trauma. World J Emerg Surg 2009;4(1):14.