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INFARTO
AGUDO DE
MIOCARDIO
Dr. Efrain Estrada Choque, M.D.
Emergencia y
UVI EsSALUD
Huacho, Lima, Peru
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INFARTOINFARTO AGUDOAGUDO DE MIOCARDIODE MIOCARDIO
El infarto es una zona de necrosis El infarto es una zona de necrosis secundaria a una secundaria a una interrupcioninterrupcion de la de la circulacioncirculacion coronariacoronaria. . Refleja la muerte de Refleja la muerte de miocitosmiocitos. Los. Los mecanismos de mecanismos de oclusionoclusion mas mas frecuentes son:frecuentes son:
Trombosis coronaria Trombosis coronaria -- EmboliaEmboliaHemorragia de la intima Hemorragia de la intima -- lesiones de la luz delesiones de la luz de
las arteriaslas arterias. .
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Zona de Izquemia
Zona de injuria
Zona de Necrosis
FISIOPATOLOGIA DEL IMA
Efectos en el lado opuesto al infarto
ELECTRO
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ATEROTROMBOSISATEROTROMBOSIS
Es una enfermedad sistEs una enfermedad sistéémica que mica que involucra la involucra la ííntima de los vasos de ntima de los vasos de grande y mediano calibre, con cambios grande y mediano calibre, con cambios secundarios en la media.secundarios en la media.RemodelaciRemodelacióón vascular: expansin vascular: expansióón n excexcééntrica.ntrica.
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FACTORES QUE DETERMINAN FACTORES QUE DETERMINAN RUPTURA DE LA PLACARUPTURA DE LA PLACA
EstrEstréés circunferencial de la pareds circunferencial de la pared““FatigaFatiga””
LocalizaciLocalizacióón, consistencia y taman, consistencia y tamañño o del ndel núúcleo lipcleo lipíídicodico
CaracterCaracteríísticas del flujo: Impactosticas del flujo: ImpactoConfiguraciConfiguracióón y n y angulaciangulacióónn de la placade la placa
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COMPLICACIONES TROMBCOMPLICACIONES TROMBÓÓTICAS DE LA TICAS DE LA PLACA VULNERABLEPLACA VULNERABLE
Factores localesFactores localesGrado de ruptura: Grado de ruptura:
ErosiErosióón, ulceracin, ulceracióón.n.Grado de estenosis.Grado de estenosis.Sustrato tisular: placa Sustrato tisular: placa liplipíídica.dica.Superficie residual de Superficie residual de trombo : recurrencia.trombo : recurrencia.
VasoconstricciVasoconstriccióónn..
Factores Factores sistsistéémicosmicos
Colesterol (Colesterol (LpaLpa))CatecolaminasCatecolaminas(tabaco, stress, (tabaco, stress, cocacocaíína)na)FibrinFibrinóógeno, geno, fibrinolisisfibrinolisis PAIPAI--1, 1, coagulacicoagulacióónnInfecciones: Infecciones: ClamidiaClamidia, , HelycobacterHelycobacter..
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Placa inestable
Ruptura, fisura Trombosis intraluminal
Estenosis no significativa
Angina inestable
OCLUSION
INFARTO
30 min
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOPRESENTACIPRESENTACIÓÓN CLN CLÍÍNICANICA
OpresiOpresióón precordial.n precordial.IrradiaciIrradiacióón a cuello, dorso, n a cuello, dorso, brazosbrazosDiaforesis, nDiaforesis, nááusea, debilidad.usea, debilidad.SensaciSensacióón de muerte inminente.n de muerte inminente.Incremento progresivo.Incremento progresivo.No cede con analgNo cede con analgéésicos y sicos y nitratos.nitratos.
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DISTRIBUCION USUAL DEL DOLOR EN EL
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
DISTRIBUCION NO USUAL DEL DOLOR EN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
LADO DERECHO EPIGASTRIO
ESPALDAMANDIBULA
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Dolor torácico
Disección aórtica
Pericarditis
Miocarditis
Tromboembolia pulmonar Neuralgia
intercostal
Costocondritis
Ulcera péptica
Cólico biliar
Pancreatitis
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Infarto agudo de miocardioInfarto agudo de miocardiossííntomas atntomas atíípicospicos
Grupo etGrupo etááreoreo 6464--7474 7575--8484 ≥≥8585
SintomasSintomas (%)(%)
Dolor Dolor precordialprecordialDisneaDisneaDiaforesisDiaforesisSincope Sincope
78784141343433
6060444423231818
3838434314141818
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
1)1) Desnivel positivo del segmento STDesnivel positivo del segmento ST•• ≥≥0.2 mV en V10.2 mV en V1--V3. V3. •• ≥≥0.1 mV en otras derivaciones.0.1 mV en otras derivaciones.
1)1) Desnivel negativo del STDesnivel negativo del ST
1)1) Cualquier onda Q en V1Cualquier onda Q en V1--V3.V3.2)2) Onda Q Onda Q ≥≥0.03 seg en DI, DII, aVL, aVF, V4, V5 o 0.03 seg en DI, DII, aVL, aVF, V4, V5 o
V6.V6.
Establecido
En evolución
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SENSIBILIDAD DE PRUEBAS DIAGNSENSIBILIDAD DE PRUEBAS DIAGNÓÓSTICAS STICAS EN IAMEN IAM
ParParáámetrometro Sensibilidad (%)Sensibilidad (%)SSííntomas tntomas tíípicospicos
HombresHombresmujeresmujeres
87 87 –– 979779 79 -- 9393
Electrocardiograma Electrocardiograma
HombresHombresMujeres Mujeres
48 48 –– 828246 46 -- 6262
ECG de ECG de reinfartoreinfarto
HombresHombresMujeresMujeres
25 25 –– 353521 21 -- 4343
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Valores diagnValores diagnóósticos de marcadores ssticos de marcadores sééricosricos
MarcadMarcadoror Sensibilidad Sensibilidad EspecificidaEspecificida
dd VPPVPP VPNVPN TVTV
TnTn--TTCKCK--MBMB
MGMG
75756565
P= P= nsns3030
P= 0.003P= 0.003
100100100100
P=P=nsns100100
P=P=nsns
100100100100
P=P=nsns100100
p=p=nsns
80807474
P=0.00P=0.0033
7070P=P=nsns
18.75:118.75:126:126:1P=P=nsns
17.5:117.5:1P=0.000P=0.000
11
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Marcadores sMarcadores sééricos en diferentes ricos en diferentes situaciones clsituaciones clíínicasnicas
Escenario clEscenario clííniconico Marcador de elecciMarcador de eleccióónn
IAM primeras 12 horasIAM primeras 12 horasReinfartoReinfartoIAM 2IAM 2--14 d14 dííasasSospecha de IAM (cirugSospecha de IAM (cirugíía o a o trauma)trauma)MicromionecrosisMicromionecrosisPostPost--trombolisistrombolisisPostPost--ACTPACTP
CKCK--MB muestras seriadasMB muestras seriadasCKCK--MBMBTnTn--T (se detecta hasta 14 dT (se detecta hasta 14 díías)as)TnTn--TTTnTn--T (angor inestable)T (angor inestable)CKCK--MB (muestras seriadas)MB (muestras seriadas)CKCK--MB y MB y TnTn--TT
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www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.eduEl infarto de miocardio-Atlas the hearth.R.Anderson-Mosby-Doyma Madrid 1994
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SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS DE TEP
En Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Int Med 2002;136:691-700.
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SIGNOS ECOCARDIOGRAFICOS DE TEP
En Goldhaber SZ. Echocardiography in the Management of Pulmonary Embolism. Ann Int Med 2002;136:691-700.
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IAM MANEJO INICIALIAM MANEJO INICIAL
OxOxíígeno geno Mantener Mantener SaOSaO22>90%>90%
Aspirina Aspirina 160160--325 325 mgmg
Nitroglicerina IVNitroglicerina IVExcepto TAS < 90 Excepto TAS < 90 mmHgmmHg, bradicardia, , bradicardia, taquicardia o taquicardia o infarto de VD.infarto de VD.
Analgesia Analgesia Morfina 2Morfina 2--4 4 mgmgMeperidina Meperidina
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Paciente con molestia precordial de tipo isquémicoAspirina 160-325 mgmasticadaEnzimas cardíacas
Meta: 10 minutos
ECG inicial de 12 derivaciones
Desnivel + del STBRHH nuevo o posiblemente nuevo
ECG normal o no diagnóstico
Continuar valoración en DUCurva enzimáticaConsiderar ECO
¿Evidencia de isquemia o infarto?
No
Meta 8-12 horas
Egreso
ECG sospechoso de isquemiaDesnivel (-) ST, onda T (-)
Si
Ingreso
Iniciar tratamiento antiisquémico¿contraindicaciones de
trombolisis?
Iniciar tratamiento antiisquémico
Iniciar terapia de reperfusión
Meta 30 minutos para inicio de trombolisis<60 minutos para ACTP 1a
Análisis de sangre de rutinaBh, lípidos, ES
IngresoTerapia de reperfusión si aparece desnivel + de ST
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Contraindicaciones de Contraindicaciones de trombolisistrombolisis
Absolutas Absolutas EVC en cualquier tiempo EVC en cualquier tiempo EVC isquEVC isquéémico en 6 meses previosmico en 6 meses previosNeoplasia en SNCNeoplasia en SNCTrauma, cirugTrauma, cirugíía mayor o TCE a mayor o TCE reciente (3m)reciente (3m)Hemorragia gastrointestinal (1m)Hemorragia gastrointestinal (1m)Discrasia sanguDiscrasia sanguííneaneaDisecciDiseccióón an aóórticartica
RelativasRelativasAIT en 6 meses previosAIT en 6 meses previosAnticoagulaciAnticoagulacióón oraln oralEmbarazo o post parto (1s)Embarazo o post parto (1s)PunciPuncióón no compresiblen no compresibleRCP traumRCP traumááticaticaHipertensionHipertension refractariarefractariaHepatopatHepatopatííaa avanzadaavanzadaEndocarditis infecciosaEndocarditis infecciosaÚÚlcera plcera pééptica activaptica activa
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Terapia de reperfusiTerapia de reperfusióónn
Farmacológica Mecánica
Fibrinolítico
rTPAEstreptocinasa
Acelerado Habitual
Asociado a bloq IIb/IIIaICP
ACTP Cirugía
BalónBalón + STENT
Balón + STENT + Bloq IIb/IIIa
Complicaciones mecánicasRescate
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Beneficios de Beneficios de trombolisistrombolisis
-20
-10
0
10
20
30
40
50
BRHH ST+ ant ST+ inf ST - 0
5
10
15
20
25
30
35
0 a 1 2 a 3 4 a 6 7 a 12
Horas de retraso
Vid
as s
alva
das
por
mill
ar
Cambios en ECG
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TrombolisisTrombolisisFactores de riesgo para HICFactores de riesgo para HIC
Edad >65 aEdad >65 aññososPeso < 70 Peso < 70 kgkgfemeninofemeninoHipertensiHipertensióónnTPATPA
0
0.5
1
1.5
2
2.5
1 2 3 4
número de factores de riesgoPr
obab
ilida
des
de H
IC
(%)
No de factoresNo de factores 00 11 22 33
IncidenciaIncidencia 53%53% 31%31% 15%15% 1%1%
Ind. probabilidadInd. probabilidad 0.340.34 1.281.28 1.771.77 2.892.89
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ElecciEleccióón de tromboln de trombolííticotico
AgenteAgente EdadEdad LocalizaciLocalizacióónnEvoluciEvolucióónn
horashorasDisponibilidadDisponibilidad costocosto
rTPArTPAEstreptocinasaEstreptocinasa
<65<65>65>65
AnteriorAnteriorPosteriorPosterior
<3<3>3>3
++++++
++++++++
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Pros y contras de la ACTP primariaPros y contras de la ACTP primaria
VentajasVentajasMayor tasa de permeabilidadMayor tasa de permeabilidadMenor mortalidadMenor mortalidadMejor funciMejor funcióón residual de VIn residual de VINormalizaciNormalizacióón de ECG mn de ECG máás s rráápidapidaMenos isquemia recurrenteMenos isquemia recurrenteNo se asocia a hemorragiaNo se asocia a hemorragiaEstratificaciEstratificacióón p/tratamiento n p/tratamiento quirquirúúrgicorgico
DesventajasDesventajasMayor costoMayor costoInstalaciones y experienciaInstalaciones y experienciaRecanalizaciRecanalizacióón mn máás rs ráápida solo pida solo en las 1en las 1asas 24 horas24 horasRiesgos y complicaciones del Riesgos y complicaciones del intervencionismointervencionismoArritmias por reperfusiArritmias por reperfusióón mn máás s frecuentefrecuente
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Medicamentos usados en IAMMedicamentos usados en IAM
Terapia conjuntaTerapia conjunta Terapia adjuntaTerapia adjunta Terapia adjunta sin Terapia adjunta sin beneficiobeneficio
AspirinaAspirinaHeparina Heparina HBPMHBPM
BetabloqueadoresBetabloqueadoresIECAIECANitratosNitratosMagnesioMagnesio
CalcioantagonistasCalcioantagonistasAntiarrAntiarríítmicos tmicos
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Tratamiento conjunto en IAMTratamiento conjunto en IAMOxOxíígeno geno En todos los pacientesEn todos los pacientes
DesaturaciDesaturacióónn arterialarterialCongestiCongestióón pulmonarn pulmonar
AspirinaAspirina En todos los pacientesEn todos los pacientes
NitroglicerinaNitroglicerina Primeras 24 a 48 horasPrimeras 24 a 48 horasIsquemia persistente o hipertensiIsquemia persistente o hipertensióón arterialn arterial
AnalgesiaAnalgesia Dolor persistente o incontrolableDolor persistente o incontrolable
AtropinaAtropina Bradicardia sinusal con gasto cardBradicardia sinusal con gasto cardííaco bajo. aco bajo. Bloqueo AV asociado a hipotensiBloqueo AV asociado a hipotensióón o arritmias n o arritmias ventricularesventricularesBradicardia e hipotensiBradicardia e hipotensióón despun despuéés de nitroglicerina. s de nitroglicerina. NNááuseas y vuseas y vóómitos asociados a analgmitos asociados a analgéésicos narcsicos narcóóticos.ticos.
Asistolia ventricular.Asistolia ventricular.
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Tratamiento conjunto en IAMTratamiento conjunto en IAMHeparina Heparina Pacientes susceptibles de reperfusiPacientes susceptibles de reperfusióón por ACTPD.n por ACTPD.
Pacientes sometidos a terapia Pacientes sometidos a terapia tromboliticatrombolitica con con rtrt--PA. PA. Pacientes con alto riesgo de embolia sistPacientes con alto riesgo de embolia sistéémica.mica.
InfartoInfarto miocmiocáárdico anterior extenso rdico anterior extenso FibrilaciFibrilacióónn atrialatrialEmboliaEmbolia previa previa
TromboTrombo intraventricularintraventricular izquierdo.izquierdo.
IECAIECA Desde las primeras 24 horas del IAM de localizaciDesde las primeras 24 horas del IAM de localizacióón n anterior.anterior.Evidencia de falla ventricular izquierda en el IAM Evidencia de falla ventricular izquierda en el IAM anterior.anterior.ContinuarContinuaráá despudespuéés del evento agudo, cuando se s del evento agudo, cuando se documenta fraccidocumenta fraccióón de expulsin de expulsióón menor o igual a 40% n menor o igual a 40%
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Tratamiento conjunto en IAMTratamiento conjunto en IAMBetabloqueadorBetabloqueador Durante las primeras 24 horas del inicio del IAM, sin Durante las primeras 24 horas del inicio del IAM, sin
contraindicacicontraindicacióón conocida para el n conocida para el betabloqueobetabloqueo. . Pacientes que continPacientes que continúúan con dolor o isquemia an con dolor o isquemia recurrente. recurrente. TaquiarritmiasTaquiarritmias como la FA de alta respuesta como la FA de alta respuesta ventricular. ventricular.
Bloqueador de Bloqueador de CaCa++++
Utilizados para disminuir la isquemia persistente, Utilizados para disminuir la isquemia persistente, fibrilacifibrilacióón n atrialatrial de alta respuesta ventricular en de alta respuesta ventricular en pacientes que tienen contraindicacipacientes que tienen contraindicacióón para el uso de n para el uso de betabloqueantesbetabloqueantes. . En el IAM sin elevaciEn el IAM sin elevacióón del segmento ST, el n del segmento ST, el diltiazemdiltiazem, , ha demostrado su utilidad en pacientes sin disfunciha demostrado su utilidad en pacientes sin disfuncióón n ventricular ventricular
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Tratamiento conjunto en IAMTratamiento conjunto en IAMAntiarrAntiarríítmicostmicos Indicaciones especIndicaciones especííficasficas
InotrInotróópicospicos Elegidos en base a los requerimientos y Elegidos en base a los requerimientos y condicicondicióón individual del enfermo, con n individual del enfermo, con efectos:efectos:•• Predominantemente vasoconstrictor.Predominantemente vasoconstrictor.•• Predominantemente inotrPredominantemente inotróópico.pico.•• InotrInotróópico y con propiedades pico y con propiedades vasodilatadoras. vasodilatadoras.
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IndicaciIndicacióón de n de monitoreomonitoreo invasivoinvasivo
HipotensiHipotensióón persistenten persistenteTaquicardia sinusal persistenteTaquicardia sinusal persistenteInsuficiencia cardInsuficiencia cardííaca que no responde a Tratamientoaca que no responde a TratamientoFalla ventricular izquierda con enfermedad pulmonar severaFalla ventricular izquierda con enfermedad pulmonar severaFalla ventricular derechaFalla ventricular derechaVigilancia del tratamiento vasodilatadorVigilancia del tratamiento vasodilatadorVigilancia del GC y presiones de llenado y ajuste de Vigilancia del GC y presiones de llenado y ajuste de tratamiento tratamiento inotrinotróópicopicoRuptura de VM o Ruptura de VM o septumseptumFalla cardFalla cardííaca inexplicable. oliguria, coma, hipoxia.aca inexplicable. oliguria, coma, hipoxia.IAM IAM perioperatorioperioperatorio
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HEMODYNAMIC CLASSIFICATIONS OF PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
A. BASED ON CLINICAL EXAMINATIONa B. BASED ON INVASIVE MONITORINGb
Class Definition
Subse
t DefinitionI Rales and S3 absent I Normal hemodynamics
PCWP < 18, CI > 2.2II Rales over < 50% of lung II Pulmonary congestion
PCWP > 18, CI < 2.2III Rales over > 50% of lung
fields (pulmonary edema)III Peripheral hypoperfusion
PCWP < 18, CI > 2.2IV Shock IV Pulmonary congestion and
peripheral hypoperfusionPCWP > 18, CI < 2.2
PCWP=pulmonary capillary wedge pressure; CI=cardiac index.
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HEMODYNAMIC PATTERNS FOR COMMON CLINICAL CONDITIONS
CHAMBER PRESSURE (mm Hg)
RA RV PA PCW CI
Normal 0-6 25/0-6 25/0-12 6-12 2.5
AMI without LVF 0-6 25/0-6 30/12-18 18 2.5
AMI with LVF 0-6 30-40/0-6 30-40/18-25 > 18 > 2.0
Biventricular failure > 6 50-60/>6 50-60/25 18-25 > 2.0
RVMI 12-20 30/12-20 30/12 12 < 2.0
Cardiac tamponade 12-16 25/12-16 25/12-16 12-16 < 2.0
Pulmonary embolism 12-20 50-60/12-20 50-60/12 < 12 < 2.0AMI=acute myocardial infarction; CI=cardiac index; LVF=left ventricular failure; PA=pulmonary artery; PCW=pulmonary capillary wedge; RA=right atrium; RV=right ventricle; RVMI=right ventricular myocardial infarction.
From Gore JM, Zwerner PL: Hemodynamic monitoring of acute myocardial infarction. In Francis GS, Alpert JS (eds): Modern Coronary Care, pp 139-164, 1990.
CARDIAC CONDITION
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EstratificaciEstratificacióón de riesgo en IAMn de riesgo en IAM
Indicadores de mal pronIndicadores de mal pronóóstico:stico:DisfunciDisfuncióón ventricular izquierdan ventricular izquierdaIsquemia miocIsquemia miocáárdica residualrdica residualSustrato para arritmias gravesSustrato para arritmias graves
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Sobrevivientes de infarto agudo de miocardio
Complicado Angina inestableFalla cardíacaArritmias ventriculares
Riesgo alto20%-25% de los pacientes
No Complicado
Mortalidad a un año25-45%
FE <40%Con isquemia
FE >40%Sin isquemia
Riesgo intermedio25% de pacientes
Riesgo bajo50%- 55%de pacientes
Mortalidad a un año15%-20%
Mortalidad a un año1%-3%%
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EvaluaciEvaluacióón de funcin de funcióón ventricularn ventricular
TTéécnicacnica ParParáámetro metro EcocardiografEcocardiografííaa BDBD
VentriculografVentriculografíía GMGa GMG
VentriculografVentriculografíía con contrastea con contraste
PerfusiPerfusióón miocn miocáárdica rdica TaTa--201201
DisminuciDisminucióón de FEVI <40%n de FEVI <40%AlteraciAlteracióón de la movilidadn de la movilidadDisminuciDisminucióón de FEVI <40%n de FEVI <40%↑↑ vol. Telediastvol. TelediastóólicolicoDisminuciDisminucióón de FEVI <40%n de FEVI <40%vol.vol. TelediastTelediastóólicolicoTamaTamañño del infartoo del infartoAfeccciAfecccióónn > 40%> 40%
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Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo
Variables del ECGVariables del ECGDesnivel (Desnivel (--) ST ) ST ≥≥2mm2mmDesnivel temprano <3Desnivel temprano <3’’DuraciDuracióón >8n >8´́Desnivel + STDesnivel + STExtrasExtrasíístoles stoles ventricularesventriculares
Variables no ECGVariables no ECGAnginaAnginaFC < 120 xFC < 120 x’’↓↓ presora < 10mmHgpresora < 10mmHg↓↓Capacidad de trabajo Capacidad de trabajo <6 min<6 minIncapacidad para Incapacidad para realizar la pruebarealizar la prueba
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Cateterismo cardCateterismo cardííaco en la aco en la estratificaciestratificacióónn
VentajasVentajasLocalizaciLocalizacióón y severidadn y severidadArteria culpableArteria culpableFunciFuncióón ventricularn ventricularMiocardio aturdido o Miocardio aturdido o hibernantehibernanteHemodinHemodináámica cardmica cardííacaacaEnfermedad valvular o Enfermedad valvular o pulmonarpulmonar
DesventajasDesventajasObstrucciObstruccióón funcionaln funcionalPredicciPrediccióón de oclusin de oclusióónnMayor obstrucciMayor obstruccióón en n en arteria culpablearteria culpableNo traduce viabilidad No traduce viabilidad CostoCostoPresiPresióón emocional para n emocional para revascularizarrevascularizar
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Sobrevivientes de infarto agudo de miocardio
Complicado No Complicado
Riesgo alto
Cateterismo cardíaco
Estratificación de riesgoPE con o sin GMG
Función ventricular izquierda
Riesgo intermedio Riesgo bajo
Cateterismo cardíaco Tx médico