Infarto al Miocardio sin Elevacion de ST

Infarto Agudo al Miocardio sin elevación del ST.

• María Alejandra Sicsik Aragón• Cardiología II

Características

Es un síndrome coronario.

No hay elevacion del segmento ST.

Hay evidencia de necrosis en las

células miocardicas.

Agudo

Es similar en fisiopatología y tratamiento a la

angina inestable.

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e

Epidemiología

• La incidencia de NSTEMI ha ido en aumento en relación a la incidencia de STEMI

• En el mundo 6 millones de personas se presentan a consulta con síntomas o molestias en el pecho, de los cuales 15% no tienen cambios electrocardiográficos y se quedan en observación para descartar NSTEMI o angina inestable.

• De 1 millón de personas al 80% se les diagnostica NSTEMI.


Epidemiología

o Tendencias de NSTEMI VS STEMI DE 1997-2007 En relación al uso de la troponina sérica como método diagnóstico por el Registro Nacional de Infarto Al Miocardio


Fisiopatología

• Es causado principalmente por isquemia secundaria a un trombo oclusivo formado a partir de una placa ateromatosa coronaria rota.

Otras causas incluyen:

• Obstrucción dinámica (Ang. Prinz-Metal)

• Obstrucción mecánica severa por ateroesclerois.

• Incremento de la demanda del Miocardio

Thygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20

Fisiopatología

o Las lesiones de los Infartos sin elevación del ST se van a asociar generalmente a enfermedad multi-vaso. 30% involucran a 3 ramas de la arteria coronaria izquierda, 20% a dos ramas, 20% a una sola mientras que el 15% restante muestra lesiones no detectables a la angiografía.


El 75% a circulación del corazón ocurre bajo la resistencia de 3 grupos de arterias, que permiten su perfusión adecuada durante la diástole.

Fisiopatología

R1• Arterias Epicárdicas

R2• Vasos pre-arteriolares

R3• Arteriolares e

intramiocárdicas


Presentación clínica

• El diagnóstico se basa principalmente en la presentación clínica. Los signos, mas evidencia de desarrollo de necrosis del miocardio establece el diagnóstico, ya que no da pistas a la electrocardiografía.

Dolor precordial

Ocurre al reposo y dura >10 min

Se establece de manera aguda

Va en crescendo

Historia clínica Diagnóstico intervensionista

Marcadores séricos



2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.


Dolor de pecho y sus síntomas

equivalentes en relación con el área

de isquemia

La opción mas sensible son las

troponinas I o T para diferenciarlos de

pacientes con angina inestable

Troponina de alta sensibilidad.

Solo en el 25% de los casos hay depresión

del segmento ST, puede ser transistoria

o bien persistente.Cambios en la onda T



Exploración Física

Soplo sistólico

Mitral

Dolor reproducibl

e

Piel fría y pegajosa

Palidez

Tercer ruido

Regurgitación Yugular



Hallazgos electrocardiográficos comunes

Isquemia subendocárdica

Inversion aislada de onda T

Se recomiendan EKG seriados


Diagnóstico y estadificación



• La estadificación temprana permite establecer un pronostico y triage para iniciar una de las muchas vias de tratamiento. Algunas escalas predictivas determinan el riesgo de isquemia recurrente y muerte a corto y largo plazo.TIMI escala de riesgo

Escala de riesgo de Grace

Clasificación de Killip-KimbalThygesen K, Alpert J, Jaffe A et al. Expert consensus: Third Universal definition os Myocardial Infarction, J of the American College of Cardiology, 2012, AHA, ACS, ESC, WHF. Vol 20

Escala de riesgo TIMI•>65 años•>3 factores de riesgo Cardiovasculares•Toma de AAS los últimos tres días•Estenosis coronaria >50%•Cambios en el ST >0.5 mm•Elevación de las enzimas cardiacas•Angina grave en las ultimas 24 horas

Variables

Puntaje012345678>8

Mortalidad a 30 días(riesgo)

0.10.30.40.71.22.23.04.85.88.8

Escala de riesgo GRACE•Edad•Antecedentes de IAM•Antecedente de ICC•Incremento del pulso >30 lpm•Incremento de la creatinina sérica 1 mg/dL •Elevación de las enzimas cardiacas•Descenso de la presión sistólica >2º mmHg•Depresión del segmento ST

Variables

Bajo•>108•Mortalidad intrahospitalaria <1%

Intermedio•109-140•Mortalidad intrahospitalaria 1-3%

Alta•>140•Mortalidad Intra-hospitalaria >3%


Factores que se asocian a mal pronóstico en NSTEMI

Comorbilidades como DM y ERC

Taquicardia Hipotensión y soplo sistólico Mitral

Pacientes que muestren Depresión del ST en varias derivaciones y que sea mayor a 0.05 mV en dos derivaciones contiguas

Elevación marcada de troponinas de alta sensibilidad

Función Renal

Fracción de eyección <40%



• En base al diagnóstico establecido, el paciente puede clasificado dentro de 4 abordajes diagnósticos

STEMINSTEMI Con isquemia

e inestabilidad hemodinámica

NSTEMI Sin isquemia presente e inestabilidad

hemodinámica

NSTEMI poco probable


TRATAMIENTO

Abordaje Terapéutico

• La decisión de manejar un paciente con NSTEMI de modo conservador o con intervención invasiva durante las primeras 24 horas se rige principal por el riesgo calculado de complicaciones que pueda tener.

• Sin embargo se ha demostrado que el inicio de revascularización en las primeras horas de la detección del infarto disminuye la mortalidad y el riesgo de infartos secundarios

Disminuir la demanda de

oxígeno

Aumentar la perfusió

n

Evitar un

segundo

evento y

complicacion

es 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST Segment elevation.


Anti-

agregantes plaquetario

s

•AAS•Clopidogrel•Plasugrel•Ticagrelor•Inhibidores de lGlucoproteina IIIB/Iia

Tratamie

nto farmacológic

o de

isquemia

•Administración de Oxígeno si la Sat O2 <90%•Nitratos I.V•Beta -bloqueadores (considerando sus contraindicaciones)•Inhibidores de los canales de Calcio

AntI-coagulante

s

•Heparina de bajo peso molecular :Enozaparina•Fondaparinux•Bivalirudina•HNF




Angina inestable

• Se da de alta

NSTEMI en bajo riesgo de arritmias

• Se monitorea >24hrs en unidad de cuidados coronarios

NSEMI con alto riesgo de angina

• Se procura procedimiento de revascularización, >24 hras de monitoreo

• El tiempo monitoreo del paciente es una parte esencial para la determinación del procedimiento terapéutico a llevar a cabo, depende de factores pronósticos como de la disponibilidad de los recursos para las intervenciones.

Infarto al Miocardio sin Elevacion de ST

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