Infección por Helicobacter pylori y presencia de lesiones pre...

Infección por Helicobacter pylori y presencia de lesiones pre malignas gástricas en pacientes con gastritis

nodular

Hernando Marulanda Fernández

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Programa de Gastroenterología

Bogotá, Colombia

2017

Infección por Helicobacter pylori y presencia de lesiones pre malignas gástricas en pacientes con gastritis

nodular

Hernando Marulanda Fernández

Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Gastroenterología

Director:

MD, William Otero Regino

Línea de Investigación:

Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Programa de Gastroenterología

Bogotá, Colombia

2017

A Mi familia, con quienes tengo una deuda y

un compromiso eterno, cada paso que doy es

por ustedes y cada logro es un reflejo de su

presencia.

A Doa, su compañía, su paciencia, su sonrisa

y su apoyo incondicional, siempre serán un

aliciente para continuar y perseguir de forma

incansable cada objetivo

Agradecimientos Mi más profundo agradecimiento a cada una de las personas que conforman el servicio

de gastroenterología del Hospital Universitario Nacional de Colombia y la Clínica

Fundadores; han sido parte fundamental de mi formación.

A mis mentores, el Doctor William Otero y el Doctor Martin Gómez, personas fuera de

serie, con un conocimiento infinito y una capacidad abrumadora de transmitirlo, han sido

para mí, una motivación y exigencia constante.

A la Universidad Nacional de Colombia, sin ninguna duda la mejor del país, cada

instante durante mi pregrado, postgrado y segunda especialidad, ha sido un viaje

maravilloso e inolvidable.

Resumen y Abstract IX

Resumen La gastritis nodular es un hallazgo endoscópico relacionado con la infección por

Helicobacter pylori, llegando a estar presente en población norteamericana hasta en el

90 % de los casos. Luego de que H pylori se considerara un patógeno necesario en el

desarrollo de cáncer gástrico, surgieron inquietudes en diferentes centros de

investigación, en relación a que dicha alteración mucosa, fuera el sustrato para el

desarrollo posterior de lesiones pre malignas gástricas. Actualmente, existen

publicaciones internacionales, que advierten sobre el riesgo aumentado que existe entre

gastritis nodular, lesiones pre malignas y cáncer gástrico. En Colombia no hay estudios

sobre esta relación y por eso decidimos realizar la presente investigación.

Objetivo: Determinar si la presencia de gastritis nodular se relaciona con infección por H

pylori y el desarrollo de lesiones pre malignas gástricas.

Metodología: Estudio de casos y controles. Se incluyeron pacientes mayores de 18

años, con indicación de endoscopia digestiva alta. Los casos fueron aquellos pacientes

cuyos hallazgos endoscópicos, definen la presencia de gastritis nodular, es decir,

elevaciones nodulares múltiples de entre 3-5 mm, dicho diagnóstico fue realizado y

corroborado por al menos dos gastroenterólogos expertos. En aquellos que no hubo

consenso, se realizó cromoendoscopia convencional o digital. Los controles fueron

aquellos cuyos hallazgos endoscópicos no son concluyentes de gastritis nodular. A

todos los pacientes incluidos (casos y controles), se les tomaron biopsias del estómago

para poder establecer la presencia de H. pylori y realizar la estadificación del sistema

OLGA (Operative Link of Gastritis Asessment). Se calculó un tamaño de muestra de 268

pacientes (134 pacientes en el grupo GN y 70 pacientes en el grupo control).

Resultados: Se incluyeron 344 pacientes, 172 en cada grupo. Los casos tuvieron 10

años menos que los controles (40.9 vs 50.9, p=0.045). En los casos se encontró H.pylori

en el 91.9% vs 47.8% (p< 0.001). Los folículos linfoides fueron más frecuentes en el

X Infección por Helicobacter pylori y presencia de lesiones pre malignas gástricas en pacientes con gastritis nodular

antro que en el cuerpo (60.5 vs 4.7% p<0.00001). El riesgo de lesiones pre malignas

gástricas asociadas, estuvo relacionado con la edad, estando presente en el subgrupo

de pacientes mayores de 50 años distribuida así: Metaplasia OR 2,1 IC95% (1,0 - 4,2),

Atrofia OR 2,79 IC95% (1,4-5,6); La proporción de OLGA II en los casos fue 6.4% versus

1.2% (p=0.01), OLGA III fue similar. No hubo OLGA IV en ningún paciente; en los casos

se encontró un cáncer gástrico.

Conclusiones: Los pacientes con gastritis nodular, son más jóvenes que los controles. El

92% de los casos tenía H. pylori. La posibilidad de encontrar gastritis nodular es menor

en los pacientes mayores de 50 años, sin embargo, de presentarla, hay mayor riesgo de

lesiones pre malignas asociados principalmente a atrofia. Se recomienda que se

investigue y se erradique esta infección en los pacientes con ese tipo de gastritis.

Palabras Clave: gastritis nodular, metaplasia, displasia, atrofia, Helicobacter pylori.

Contenido XI

Abstract Introduction: Nodular gastritis is an endoscopic finding related to Helicobacter pylori

infection, reaching up to 90% of cases in the North American population. After H pylori

was considered a necessary pathogen in the development of gastric cancer, concerns

arose in different research centers, in relation to the fact that said mucous alteration was

the substrate for the later development of premalignant gastric lesions. Actually, there are

international publications that warn about the increased risk that exists, between nodular

gastritis, premalignant lesions and gastric cancer. In Colombia there are no studies

regarding this relationship and that is why we decided to carry out this researching.

Objective: To determine if the presence of nodular gastritis is related to H pylori infection

and the development of premalignant gastric lesions.

Methodology: It was used a Case and Control study type. Patients older than 18 years

were included, with indication of upper digestive endoscopy. The cases were those

patients whose endoscopic findings define the presence of nodular gastritis, that is,

multiple nodular elevations between 3 to 5 mm, this diagnosis was made and

corroborated by at least 2 expert gastroenterologists. In those that there was no

consensus, conventional or digital chromo endoscopy was performed. The controls were

those whose endoscopic findings are not conclusive of nodular gastritis. From all the

included patients (cases and controls) were taken biopsies of the stomach in order to

establish the presence of H. pylori and perform the staging of the OLGA system

(Operative Link of Gastritis Assessment). A sample size of 268 patients was calculated

(134 patients in the GN group and 70 patients in the control group).

Results: in the Results, we included 344 patients, 172 in each group. The cases were 10

years less than the controls (40.9 vs. 50.9, p = 0.045). In the cases, H. pylori was found in

91.9% vs. 47.8% (p <0.001). The lymphoid follicles were more frequent in the antrum

XII Infección por Helicobacter pylori y presencia de lesiones pre malignas gástricas en pacientes con gastritis nodular

than in the body (60.5 vs. 4.7% p <0.00001). The risk of associated gastric premaligas

injuries was related to the age, being present in the subgroup of patients older than 50

years distributed as follows: Metaplasia OR 2.1 IC95% (1.0-4.2), Atrophy OR 2.79 95%

CI (1.4-5.6); The proportion of OLGA II in the cases was 6.4% versus 1.2% (p = 0.01),

OLGA III was similar. There was no OLGA IV in any patient in the cases, where a gastric

cancer was found.

Conclusions: Patients with nodular gastritis are younger than controls. 92% of the cases

had H. pylori. The possibility of finding nodular gastritis is lower in patients older than 50

years; however, if present, there is a greater risk of premalignant lesions associated

mainly with atrophy. It is recommended that this infection must be investigated and

eradicated in patients with this type of gastritis.

Keywords: nodular gastritis, metaplasia, dysplasia, atrophy, Helicobacter pylori.

Contenido XIII

Contenido

Pág.

Resumen ........................................................................................................................... IX

Lista de gráficos ............................................................................................................ XIV

Lista de imágenes .......................................................................................................... XIV

Lista de tablas ................................................................................................................. XV

Introducción ....................................................................................................................... 1

1. Capítulo 1: Planteamiento del problema .................................................................. 31.1 Objetivo general ................................................................................................. 31.2 Objetivos específicos ......................................................................................... 3

2. Capítulo 2: Marco de referencia ................................................................................ 52.1 Hipótesis o pregunta de investigación ............................................................... 6

2.1.1 Hipótesis nula .......................................................................................... 62.1.2 Hipótesis alterna ..................................................................................... 7

3. Capítulo 3: Metodología ............................................................................................. 93.1 Diseño del estudio ............................................................................................. 93.2 Población de estudio .......................................................................................... 93.3 Tamaño de muestra ........................................................................................... 93.4 Criterios de inclusión .......................................................................................... 93.5 Criterios de exclusión ....................................................................................... 103.6 Procedimiento y recolección de información ................................................... 103.7 Análisis estadístico .......................................................................................... 11

3.7.1 Variables de estudio y definición de variables ...................................... 113.8 Consideraciones éticas .................................................................................... 12

4. Capítulo 4: Resultados y discusión ........................................................................ 154.1 Resultados ....................................................................................................... 154.2 Discusión ......................................................................................................... 22

5. Conclusiones ............................................................................................................ 25

Bibliografía ....................................................................................................................... 27

Contenido XIV

Lista de gráficos Pág.

Gráfico 4-1: Proporción de síntomas en los pacientes con gastritis nodular ...... 17Gráfico 4-2: Proporción de casos de gastritis nodular por grupo etario y género .. ................................................................................................................. 18

Lista de imágenes Pág.

Imagen 4-1: Luz Blanca .............................................................................................. 16Imagen 4-2: Índigo carmín ......................................................................................... 16Imagen 4-3: NBI .......................................................................................................... 16Imagen 4-4: Azul de metileno .................................................................................... 17

Contenido XV

Lista de tablas Pág.

Tabla 3-1 Variables de estudio y definición ............................................................ 11Tabla 4-1: Variables demográficas y clínicas de casos y controles ...................... 15Tabla 4-2: Riesgo de gastritis nodular según grupo etario .................................... 19Tabla 4-3: Infección por H. pylori .............................................................................. 19Tabla 4-4: Extensión mucosa de la gastritis nodular .............................................. 20Tabla 4-5: Tipo de lesión gástrica en la población de estudio ............................... 20Tabla 4-6: Riesgo de atrofia por grupo etario .......................................................... 20Tabla 4-7: Riesgo de metaplasia según grupo etario .............................................. 21Tabla 4-8: Asociación de la localización de la gastritis nodular y lesiones pre malignas gástricas .......................................................................................................... 21Tabla 4-9: Gastritis nodular y clasificación OLGA ................................................... 21Tabla 4-10: Gastritis nodular clasificación de OLGA por grupos de edad .......... 22

Introducción La Gastritis nodular (GN) es un hallazgo frecuentemente en la práctica clínica de los

especialistas en Gastroenterología. De forma tradicional se ha considerado una entidad

de curso benigno asociado a pacientes jóvenes, facilitado por infección por Helicobacter

pylori.

Recientemente se ha retomado interés a nivel mundial, dado estudios que apoyan su

relación con el modelo de desarrollo de cáncer gástrico (atrofia, metaplasia, displasia).

Por ahora no hay una conducta clara en cuanto a intervenciones adicionales o

seguimiento clínico; es claro que aún faltan estudios que permitan llenar este vacío en el

conocimiento de la gastritis nodular.

Con este estudio, se espera desarrollar el primer reporte en la literatura local, que

describa la correlación que existe entre gastritis nodular infección por Helicobacter pylori

y lesiones pre malignas gástricas.

1. Capítulo 1: Planteamiento del problema

Hay evidencia suficiente publicada en estudios internacionales, en los cuales se describe

que la de gastritis nodular está estrechamente relacionada con la infección por

Helicobacter pylori y el desarrollo de lesiones pre malignas gástricas como lo son: atrofia,

metaplasia, displasia, e incluso cáncer gástrico.

En Colombia no hay estudios que sustenten dicha asociación. Es por esta razón, que es

urgente y fundamental, describir la relación existente y caracterizar los hallazgos más

frecuentes en nuestra población. Esto permitirá proponer nuevas opciones terapéuticas,

así como también, definir nuevas pautas de seguimiento a grupos de riesgo identificados.

1.1 Objetivo general Determinar si la presencia de gastritis nodular, se relaciona con infección por H pylori y el

desarrollo de lesiones pre malignas gástricas.

1.2 Objetivos específicos

! Establecer la prevalencia de infección por H. Pylori en paciente con gastritis nodular.

! Correlacionar la presencia endoscópica de gastritis nodular y el desarrollo de lesiones

pre malignas gástricas.

! Describir los síntomas relacionados al diagnóstico endoscópico de gastritis nodular.

! Caracterizar los hallazgos histopatológicos en pacientes con gastritis nodular en

relación a edad, género y extensión mucosa.

2. Capítulo 2: Marco de referencia

El termino gastritis nodular (GN), fue acuñado en 1962 por Takemoto (1), refiriéndose a

un hallazgo endoscópico en la mucosa gástrica, caracterizado por la presencia de

elevaciones nodulares en un patrón miliar (2), que comprometía principalmente el antro

gástrico, sin ser exclusivo del mismo (3).

Son múltiples las definiciones que ha recibido desde entonces (4), gastritis micronodular,

gastritis folicular, gastritis linfoide, antritis nodular e hiperplasia nodular antral (5); solo

hasta 1990 se logró homogeneizar los términos de semiología endoscópica, incluyendo

dichas definiciones dentro del concepto de gastritis nodular (7).

No hay consenso sobre la definición endoscópica definitiva de la gastritis nodular, la

afección puede ser focal o difusa (8); es posible clasificarlo en relación a las

características de las nodularidades (9), siendo el subtipo granular aquellas menores a 5

mm (10).

Las características histopatológicas más comunes son: infiltración mononuclear e

hiperplasia folicular linfoide (11), su prevalencia es de 0.23% (12), siendo más frecuente

en hombres, con una proporción tres veces mayor comparado con mujeres (13); hay una

mayor tendencia en jóvenes, con una edad pico de presentación de 20 a 30 años (14).

Hace más de veinte años, se describió la estrecha asociación existente con la infección

por Helicobacter Pylori (15), la cual, según estudios epidemiológicos está presente en

más del 90% de los casos (16). Esto da razón en forma parcial al compromiso

inflamatorio subyacente; no obstante pareciera existir un componente adicional (17) ya

que luego de estudios con controles positivos para infección por h pylori sin alteración

endoscópica, demuestran la existencia, mayores títulos de interleucina 1, 32, y

proteinasa 3, así como niveles más bajos de interleucina 10, en los pacientes con

6 Infección por Helicobacter pylori y presencia de lesiones pre malignas gástricas

en pacientes con gastritis nodular

gastritis nodular (18), generando una ambiente propicio para el desarrollo de patologías

neoplásicas. (19).

Los hallazgos clínicos más frecuentes son dispepsia, náuseas y bloating (20); con

relativa frecuencia, se relaciona a ulceras duodenales y en menor proporción ulceras

gástricas (21).

En el modelo de carcinogénesis, la infección por H pylori, el microambiente pro

inflamatorio y las alteraciones regulatorias del sistema inmune, son fenómenos

relacionados y necesarios para su desarrollo (22), todas estas, presentes en los

pacientes con gastritis nodular (23). Es por esto, que se ha despertado un gran interés en

establecer la posibilidad que un hallazgo endoscópico, previamente considerado como

normal, sea realmente el sustrato para el desarrollo de lesiones pre malignas o tumorales

(24).

El cáncer gástrico, es un problema importante en salud pública, más de veinte mil

pacientes son diagnosticados cada año (25), de estos el 50 % mueren por una causa

directamente relacionada, siendo más frecuente en hombres (26), con una mayor

prevalencia países pobres, actualmente se considera la segunda causa de muerte por

cáncer a nivel mundial (27).

Estudios recientes han demostrado que existe una posible asociación entre GN, y la

cascada de precursores del cáncer gástrico (29) (atrofia, metaplasia intestinal, displasia)

(30), así como también con neoplasias gástricas (31); sin embargo, los resultados

disponibles son controversiales (32).

2.1 Hipótesis o pregunta de investigación

2.1.1 Hipótesis nula

Capítulo 2 7

La gastritis nodular no tiene relación con el desarrollo de lesiones pre malignas gástricas,

ni se asocia con infección por H pylori.

2.1.2 Hipótesis alterna

La gastritis nodular se correlaciona con infección por H pylori y predispone al desarrollo

de lesiones pre malignas gástricas.

3. Capítulo 3: Metodología

3.1 Diseño del estudio Se realizó un estudio de casos y controles.

3.2 Población de estudio Pacientes mayores de 18 años de edad, quienes ingresan a sala de procedimientos

endoscópicos de la Clínica Fundadores en Bogotá, Colombia; para la realización de

endoscopia digestiva alta, que presenten hallazgos endoscópicos descritos y acepten

participar en el estudio.

3.3 Tamaño de muestra Se realizó el cálculo de tamaño de muestra mediante la calculadora online open epi

versión 3.0 (http://www.openepi.com/SampleSize/SSCC.htm) interfaz EpiInformatics.com,

estimando un intervalo de confianza del 95%, para una potencia de 80% y una razón de

casos y controles de 1:1; teniendo una prevalencia estimada de 0.19%, según el estudio

de Nakashima R et al (33), obteniendo como resultado un total 268 pacientes,

distribuidos en 134 casos y 134 controles.

3.4 Criterios de inclusión ! Pacientes mayores de 18 años de edad con diagnostico endoscópico de gastritis

nodular

! Aceptar participar en el estudio.

10 Infección por Helicobacter pylori y presencia de lesiones pre malignas gástricas en pacientes con gastritis nodular

3.5 Criterios de exclusión ! Pacientes menores de 18 años de edad.

! Pacientes con antecedente de cáncer gástrico.

! Estudio previo, con reporte histopatológico sugestivo de atrofia, metaplasia o

displasia en mucosa gástrica.

! Uso reciente (menor a 8 semanas) de terapia de erradicación para H pylori.

3.6 Procedimiento y recolección de información

Se realizó endoscopia de vías digestivas altas convencional, visualizada por dos

gastroenterólogos expertos; debe haber acuerdo entre los dos especialistas para

considerar diagnóstico endoscópico de gastritis nodular.

Los casos fueron definidos como los pacientes cuyos hallazgos endoscópicos, definen la

presencia de gastritis nodular, es decir, elevaciones nodulares múltiples de entre 3-5 mm

con disposición y extensión variable. En aquellos que no hubo consenso, se realizó

cromoendoscopia convencional o digital y visión tangencial de la mucosa para confirmar

los hallazgos endoscópicos típicos.

Los controles, fueron aquellos pacientes cuyos hallazgos endoscópicos no son

concluyentes de gastritis nodular y en quienes las alteraciones mucosas con luz blanca y

cromoendoscopia, descartan la presencia de lesiones pre malignas o neoplásicas. A

todos (casos y controles), se les realizaron biopsias gástricas para establecer la

presencia de lesiones pre malignas, siguiendo el protocolo actualizado de Sídney:

utilizando una pinza de biopsias estándar, se tomaron especímenes para estudiar la

presencia de H. pylori y realizar el sistema OLGA (Operative Link of Gastritis

Asessmentel); dos muestras del antro (1 de la curva menor y 1 de la curva mayor

tomadas a 3-4 cm del píloro), dos biopsias del cuerpo (1 de la curvatura mayor de 8 cm

del cardias y 1 de la curvatura menor de 4 cm proximal a la incisura) y una biopsia de la

incisura angularis; todas enviadas en frascos separados y adecuadamente marcados.

Capítulo 3 11

Una vez tomadas, fueron fijadas en formol al 10% y enviadas a patólogos expertos, en

donde fueron coloreadas con hematoxilina y eosina (HE) y adicionalmente coloración de

Giemsa, cuando el H. pylori no fue detectado con HE.

3.7 Análisis estadístico Las variables cualitativas se presentan en forma de proporciones y números absolutos,

mientras que las variables cuantitativas se presentan en forma de promedios y

desviación estándar si estas tienen un comportamiento normal, en caso contrario se

presentan en forma de medianas y rangos intercuartílicos.

Se realiza una prueba de Chi-cuadrado y un OR con intervalo de confianza del 95% para

buscar la relación entre la presencia de Gastritis nodular, infección por Helicobacter pylori

y lesiones pre malignas gástricas; estas medidas se ajustarán por posibles variables de

confusión. Se tiene en cuenta un valor de p menor a 0,05 como estadísticamente

significativo.

3.7.1 Variables de estudio y definición de variables

Tabla 3-1 Variables de estudio y definición

No. Variable Tipo Nivel de medición

Definición operativa

1 Edad Cuantitativa Razón En años

2 Género Cualitativa Nominal Femenino

Masculino

3 Helicobacter pylori Cualitativa Dicotómica SI

NO

4 Lesiones pre malignas

gástricas Cualitativa Dicotómica

SI

NO

5 Atrofia Cualitativa Dicotómica SI

NO


Tabla 3-1: (Continuación)

No. Variable Tipo Nivel de medición

Definición operativa

6 Metaplasia Cualitativa Dicotómica SI

NO

7 Displasia Cualitativa Dicotómica SI

NO

9 Extensión mucosa Cuantitativa Nominal

Antro

Cuerpo

Corporoantral

10 Bloating Cualitativa Dicotómica SI

NO

11 Dolor o malestar

epigástrico Cualitativa Dicotómica

SI

NO

12 Agrieras Cualitativa Dicotómica SI

NO

13 Vómito Cualitativa Dicotómica SI

NO

3.8 Consideraciones éticas Se trata de una investigación con riesgo mayor que el mínimo, según la Resolución

008430 de 1993 del Ministerio de Salud, definida, como aquella en la que “las

probabilidades de afectar al sujeto son significativas, entre las que se consideran:

estudios radiológicos y con microondas, estudios con los medicamentos y modalidades

que se definen en los títulos III y IV de esta resolución, ensayos con nuevos dispositivos,

estudios que incluyen procedimientos quirúrgicos, extracción de sangre mayor al 2% del

volumen circulante en neonatos, amniocentesis y otras técnicas invasoras o

procedimientos mayores, los que empleen métodos aleatorios de asignación a esquemas

terapéuticos y los que tengan control con placebos, entre otros”. Se seguirá lo estipulado

en la declaración de Helsinki y las normas de buenas prácticas clínicas.

Capítulo 3 13

Todos los datos se manejarán con estándares de confidencialidad para lo cual se

utilizará un sistema de codificación de los pacientes, para que no sean reconocidos e

identificados.

Este protocolo cumple con el artículo 13 de la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio

de Salud.

Las conclusiones deben contemplar las perspectivas de la investigación, las cuales son

sugerencias, proyecciones o alternativas que se presentan para modificar, cambiar o

incidir sobre una situación específica o una problemática encontrada. Pueden

presentarse como un texto con características argumentativas, resultado de una reflexión

acerca del trabajo de investigación.

4. Capítulo 4: Resultados y discusión

4.1 Resultados Fueron incluidos 172 casos y 172 controles. Los casos (diagnóstico endoscópico de

gastritis nodular), tenían en promedio una de edad de 40,9 años (DE 16,6 años), 22,7%

de ellos eran de género masculino y la sintomatología predominante que motivo la

realización de la EVDA fue dispepsia 57,6% (n=99). Los controles tenían en promedio

una edad de 50,9 años (DE 13,5 años), 27,2% eran de género masculino y como síntoma

predominante era dispepsia 46,2% (n=80) Las variables socio-demográficas y

sintomatología se detallan en la tabla 4-1.

Tabla 4-1: Variables demográficas y clínicas de casos y controles

Variables Casos (n=172) Controles (n=172) Edad, media (DE) 40,9 (16,6) 50,9 (13,5) p=0.45 Género Masculino n (%)* Femenino n (%) * OR (IC95%)= 1,27 (0,78-2,1)

39 (22,7)

133 (77,3)

46 (27,2)

126 (72,8)

Indicación de la endoscopia n (%) Dispepsia 99 (57,6) 80 (46,2) Reflujo 38 (22,1) 40 (23,7) Dolor abdominal 14 (8,1) 17 (9,8) Otros** 21 (12,2) 35 (20,2)

**Otros: anemia, diarera, disfagia, bloating, familiar con cáncer gástrico, gastritis,

hemorragia, hepatitis y pérdida de peso.

Las características endoscópicas de los casos de GN, se muestran en las imágenes

gastritis nodular 4-1, 4-2, 4-3 y 4-4.



Imagen 4-1: Luz Blanca

Fuente: Propia

Imagen 4-2: Índigo carmín

Fuente: Propia

Imagen 4-3: NBI

Fuente: Propia

Capítulo 4 17

Imagen 4-4: Azul de metileno

Fuente: Propia

Los síntomas asociados a gastritis nodular fueron principalmente dispepsia (57,6%),

seguida del reflujo (22,1%) y el dolor abdominal (8,1%). En el gráfico 4-1 se muestran

esas alteraciones:

Gráfico 4-1: Proporción de síntomas en los pacientes con gastritis nodular

Fuente: Propia



Con el fin de establecer la relación entre la edad y la probabilidad de desarrollar gastritis

nodular, se dividieron los casos en tres grupos etarios de la siguiente manera: Grupo A:

18 a 30 años, Grupo B: 31 a 50 años, Grupo C: 51 a 80 años.

En términos generales, el grupo de edad con mayor proporción de casos de gastritis

nodular fue el grupo A, en el cuál el género con mayor proporción de casos fue el

masculino.

En los otros se establece una relación inversamente proporcional entre la edad y la

posibilidad de desarrollar gastritis nodular (a mayor edad menos casos de gastritis

nodular) tal y como se evidencia en el gráfico 4-2.

Gráfico 4-2: Proporción de casos de gastritis nodular por grupo etario y género

Fuente: Propia

Capítulo 4 19

La probabilidad de presentar gastritis nodular entre el grupo de 18 a 30 años es 5,8

veces (OR=5,8; IC95% 3,0-1,1); en la medida que se incrementa la edad, el riesgo

disminuye de forma significativa.

En la tabla 4-2, se encuentran los valores del riesgo calculados y sus intervalos de

confianza.

Tabla 4-2: Riesgo de gastritis nodular según grupo etario

Clasificación por grupos etarios Casos, n (%) Controles n, (%) OR (IC95%)

18 a 30 años 55 (32,0) 13 (7,5) 5,8 (3,0-1,1) 31 a 50 años 71 (41,3) 63 (36,4) 1,2 (0,8-1,9) 51 a 80 años 46 (26,7) 96 (56,1) 0,29 (0,2-0,4)

La proporción de pacientes con gastritis nodular e infección, demostrada por H. pylori fue

de 91,9% (n=158), comparado con el grupo control en quienes la proporción de infección

por H. pylori fue del 49,8% (n=71). El riesgo de infección por H. pylori es 11,4 veces en

pacientes con gastritis nodular comparado con pacientes sin la condición, como se

muestra en la tabla 4-3.

Tabla 4-3: Infección por H. pylori

Casos (n=172) Controles (n=172) OR (IC95%) Infección por H.

Pylori, n (%) 158 (91,9) 86 (47,8) p<0.001 11,4 (6,1-21,2)

Por otra parte, en los casos se encontró que el lugar más frecuente de compromiso

mucoso fue el antro gástrico (60,5%), seguido por el compromiso corporo-antral y

finalmente aquella que se limita exclusivamente al cuerpo gástrico (4,7%) Tabla 4-4.



Tabla 4-4: Extensión mucosa de la gastritis nodular

N %

Antro 104 60,5

Cuerpo 8 4,7

Cuerpo y Antro 60 34,9

Tanto en los casos como en los controles, se encontraron lesiones pre malignas

gástricas, atrofia (17,4 y 7,0%, respectivamente) y metaplasia (15,7 y 7,0%,

respectivamente), encontrando un riesgo mayor en aquellos con gastritis nodular. Ver

tabla 4-5.

Tabla 4-5: Tipo de lesión gástrica en la población de estudio

Casos n (%) Controles n (%) p

Sin lesiones pre malignas 137 (80,1) 160 (92,5) 0,001

Con lesiones pre malignas * Atrofia * Metaplasia * Cáncer

30 (17,4) 27 (15,7)

1 (0,6)

12 (6,9) 10 (5,8)

0

0,003 0,003 0,315

Al evaluar la asociación entre gastritis nodular y la probabilidad de desarrollar lesiones

pre malignas (atrofia o metaplasia) según la edad, se encontró que el riesgo de

desarrollar atrofia es mayor para el grupo C (51 a 80 años) siendo de 2,79 veces

(OR=2,79; IC95% 1,4 - 5,6) comparado con los otros grupos de edad, como se muestra

en la tabla 4-6.

Tabla 4-6: Riesgo de atrofia por grupo etario

Grupos etarios Atrofia, n (%) OR (IC 95%)

18 a 30 años 4 (10,0) 0,43 (0,1 - 1,2)

31 a 50 años 10 (25,0) 0,52 (0,2 - 1,1)

51 a 80 años 26 (65,0) 2,79 (1,4 - 5,6)

Capítulo 4 21

Lo mismo ocurre cuando se evalúa su relación con metaplasia; siendo el riesgo 2,10

veces mayor en este grupo de edad, en comparación a los otros grupos evaluados

(OR=2,10; IC95% 1,0-4,2). En tabla 4-7 se encuentran los valores del riesgo calculados y

sus intervalos de confianza.

Tabla 4-7: Riesgo de metaplasia según grupo etario

Grupos etarios Metaplasia, n (%) OR (IC 95%)

18 a 30 años 3 (8,1) 0,34 (0,1 - 1,1)

31 a 50 años 12 (32,4) 0,8 (0,4 - 1,6)

51 a 80 años 22 (59,5) 2,1 (1,0 - 4,2)

La relación entre la extensión mucosa y la probabilidad de desarrollar lesiones pre

malignas, es mucho mayor cuando esta afección está limitada al antro, tabla 4-8.

Tabla 4-8: Asociación de la localización de la gastritis nodular y lesiones pre malignas gástricas

Extensión Atrofia, n (%) Metaplasia, n (%) valor p

Antro 16 (53,0) 13 (48,1) <0,001

Cuerpo 3 (10,0) 4 (14,8) 0,028

Cuerpo y antro 11 (36,7) 10 (37,0) <0,001

Al comparar los casos y los controles según el puntaje OLGA, se encontró que la

mayoría de los pacientes fueron clasificados con un score OLGA 0 (80,8% en casos,

93% en controles). El estado OLGA II fue más frecuente en los casos. La distribución se

encuentra en la tabla 4-9.

Tabla 4-9: Gastritis nodular y clasificación OLGA

Score OLGA Casos n (%) Controles n (%) p 0 139 (80,8) 161 (93,1) 0,001 I 16 (9,3) 10 (5,8) 0,215 II 11 (6,4) 2 (1,2) 0,011



Tabla 4-9: (Continuación)

Score OLGA Casos n (%) Controles n (%) p III 3 (1,7) 0 0,113 IV 0 0

Se sub-clasificó el puntaje del score OLGA en dos grupos de la siguiente manera:

Grupo D: OLGA 0-I Grupo E: OLGA II-III.

Los casos tienen riesgo de casi 6 veces, [ OR:5,9 (IC 95%: 1,3-27,2)], de tener OLGA II-

III, comparados con los controles, como se muestra en la tabla 4-10. En los casos, se

encontró un paciente con cáncer gástrico.

Tabla 4-10: Gastritis nodular clasificación de OLGA por grupos de edad

Score OLGA Casos n (%) Controles n (%) OR (IC 195%)

0 o I 155 (91,7) 170 (98,7) 0,13 (0,03-0,58)

II o III 11 (6,5) 2 (1,2) 5,95 (1,30-27,27)

4.2 Discusión En el presente trabajo, se encontró más frecuentemente H. pylori en los pacientes con

gastritis nodular versus los controles (91% vs 47%). La alta prevalencia de H. pylori,

corrobora hallazgos recientes de Japón en que 100% de los pacientes con GN tenía H.

pylori (35). Múltiples estudios han demostrado la fuerte asociación de H. pylori con GN

tanto en adultos (36, 38) como en niños (39,40). La alta prevalencia de H. pylori en los

casos, se correlaciona con la respuesta inmune contra H. pylori, que finaliza con la

aparición de nódulos linfoides (tejido MALT) en esos pacientes (41, 42).

Así mismo, se ha encontrado que la GN, presenta un riesgo incrementado de desarrollar

cáncer gástrico (29, 31, 43). Dicha aseveración ha generado controversia y aun múltiples

Capítulo 4 23

autores están en desacuerdo (32). En el presente estudio, los casos tenían más

frecuentemente lesiones pre malignas gástricas, principalmente en el sub grupo, de

mayores a 50 años en quienes se encontró una mayor proporción de Atrofia [ OR 2,79

IC95% (1,4 - 5,6) ], lo cual se correlacionó con una posibilidad de estadificación de mayor

riesgo en el Score OLGA, (OLGA II 6.5 vs 1.2%). Si bien, fueron muy pocos los casos de

OLGA III, la mayor proporción en los casos, se mantuvo (OLGA III 1,7 vs 0 %), no se

encontró OLGA IV. Al igual que en otros estudios las lesiones nodulares fueron más

frecuentes en el antro que en el cuerpo (60.5 vs 4.7%). En este estudio no se demostró

la asociación de GN con cáncer gástrico, sin embargo, hubo un caso de una lesión

temprana en el grupo de gastritis nodular. Es posible que se necesite una investigación

con muchos más pacientes para determinar si realmente existe asociación de esta

gastritis con cáncer gástrico.

La baja prevalencia de lesiones pre malignas, corrobora los recientes hallazgos de

investigadores de la Universidad Nacional de Colombia, que encontraron OLGA III - IV en

el 12% en una muestra de más de 6.000 pacientes (44). En ese estudio se encontró que

OLGA IV aparecía en mayores de 60 años.

Los hallazgos mencionados, enfatizan la importancia de realizar un adecuado protocolo

de biopsias gástricas, para determinar la necesidad de seguimiento de estos pacientes y

así determinar la presencia de H. pylori, en cuyo caso debe ser erradicado para disminuir

el riesgo de cáncer gástrico (45, 46). Un corolario derivado de la evidencia mencionada y

los hallazgos de este estudio colombiano, es que en los pacientes con gastritis nodular,

prácticamente todos tienen infección por H. pylori, (en este estudio más del 91%), siendo

ampliamente conocido el riesgo de cáncer gástrico con esta infección y más aún en GN,

es necesario erradicarlo.

5. Conclusiones

Prácticamente, todos los pacientes con gastritis nodular tienen infección por H. pylori

(92%), en contraste con 48% de los controles. La posibilidad de encontrar gastritis

nodular es menor en los pacientes mayores de 50 años, sin embargo, de presentarla hay

mayor riesgo de lesiones pre malignas asociados principalmente atrofia.

Lesiones gástricas avanzadas fueron muy pocas, 1.7% OLGA III y ningún caso de OLGA

IV. Por lo tanto, no se demostró asociación con mayor riesgo de cáncer gástrico en los

pacientes con GN.

Los casos fueron más jóvenes y este hallazgo implica que hacía el futuro podrían tener

más riesgo de cáncer, ya que estarían más tiempo expuestos a esta infección. Es

recomendable continuar estudiando esta patología en nuestro medio dada la alta

prevalencia y mortalidad por cáncer gástrico (47).

Bibliografía 1. Hong SN, Jo S, Jang JH, et al. Clinical characteristics and the expression profiles

of inflammatory cytokines/cytokine regulatory factors in asymptomatic patients

with nodular gastritis. Dig Dis Sci. 2012;57:1486–1495.

2. Miyamoto M, Haruma K, Yoshihara M, et al. Five cases of nodular gastritis and

gastric cancer: a possible association between nodular gastritis and gastric

cancer. Dig Liver Dis. 2002;34:819–820.

3. Miyamoto M, Haruma K, Yoshihara M, et al. Nodular gastritis in adults is caused

by Helicobacter pylori infection. Dig Dis Sci. 2003;48:968–975.

4. Onal IK, Sokmensuer C, Onal ED, et al. Clinical and pathological features of

nodular gastritis in adults. Turk J Med Sci. 2009;39: 719–723.

5. Sokmensuer C, Onal IK, Yeniova O, et al. What are the clinical implications of

nodular gastritis? Clues from histopathology. Dig Dis Sci. 2009;54:2150–2154.

6. ver Y, Konikoff F, Baratz M. Nodular gastritis and Helicobacter pylori. J Pediatr

Gastroenterol Nutr. 1990; 11: 41-4.


by Helicobacter pylori infection. Dig Dis Sci. 2003; 48: 968-75.

8. Chen MJ, Wang TE, Chang WH, Liao TC, Lin CC, Shih SC. Nodular gastritis: an

endoscopic indicator of Helicobacter pylori infection. Dig Dis Sci. 2007; 52: 2662-

6. 24. Eastham EJ, Elliott TS, Berkeley D, Jones DM. Campylobacter pylori

infection in children. J Infect. 1988; 16: 77-9.

9. Kamada T, Hata J, Tanaka A, et al. Nodular gastritis and gastric cancer. Dig

Endosc 2006; 18: 79 – 83.

10. DeGiacomoC,FioccaR,VillaniL,etal.Helicobacterpyloriinfectionand chronic gastritis:

clinical, serological, and histologic correlations in children treated with amoxicillin

and colloidal bismuth subcitrate. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 11: 310–6.

11. Maruyama M, Kobayashi M, Sakai Y, et al. Periductal induction of high endothelial

venule-like vessels in type 1 autoimmune pancreatitis. Pancreas 2013; 42: 53 – 9.


12. Yeh JC, Hiraoka N, Petryniak B, et al. Novel sulfated lymphocyte homing

receptors and their control by a core 1 extension b1,3-N-acetylglucosami-

nyltransferase. Cell 2001; 105: 957 – 69.

13. Uchimura K, Rosen SD. Sulfated L-selectin ligands as a therapeutic target in

chronic inflammation. Trends Immunol 2006; 27: 559 – 65.

14. Briskin M, Winsor-Hines D, Shyjan A, et al. Human mucosal addressin cell

adhesion molecule-1 is preferentially expressed in intestinal tract and associated

lymphoid tissue. Am J Pathol 1997; 151: 97–110.

15. Berg EL, McEvoy LM, Berlin C, Bargatze RF, Butcher EC. L-selectin- mediated

lymphocyte rolling on MAdCAM-1. Nature 1993; 366: 695 – 8. 27. Bargatze RF,

Jutila MA, Butcher EC. Distinct roles of L-selectin and integrins a4b7 and LFA-1 in

lymphocyte homing to Peyer’s patch-HEV in situ: the multistep model confirmed

and refined. Immunity 1995; 3: 99 – 108.

16. 28. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of

gastritis. The updated Sydney system. Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161-81.

17. Sado Y, Inoue S, Tomono Y, Omori H. Lymphocytes from enlarged iliac lymph

nodes as fusion partners for the production of monoclonal antibodies after a single

tail base immunization attempt. Acta Histochem Cytochem 2006; 39: 89 – 94.

18. Kobayashi M, Nakayama J. Immunohistochemical analysis of carbohydrate

antigens in chronic inflammatory gastrointestinal diseases. Methods Enzymol

2010; 479: 271 – 89.

19. Hoshino H, Kobayashi M, Mitoma J, Sato Y, Fukuda M, Nakayama J. An integrin

a4b7�IgG heterodimeric chimera binds to MAdCAM-1 on high endothelial venules

in gut-associated lymphoid tissue. J Histochem Cytochem 2011; 59: 572 – 83.

20. Van Zanten SJ, Dixon MF, Lee A. The gastric transitional zones: neglected links

between gastroduodenal pathology and Helicobacter ecology. Gas- troenterology

1999; 116: 1217 – 29.

21. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infection and the

development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345: 784 – 9.


by Helicobacter pylori infection. Dig Dis Sci 2003; 48: 968–75.

Bibliografía 29

23. Ohara H, Isomoto H, Wen CY, et al. Expression of mucosal addressin cell

adhesion molecule 1 on vascular endothelium of gastric mucosa in patients with

nodular gastritis. World J Gastroenterol 2003; 9: 2701–5.

24. Shiotani A, Kamada T, Kumamoto M, et al. Nodular gastritis in Japanese young

adults: endoscopic and histological observations. J Gastroenterol. 2007; 42: 610-

5.

25. Carney JA. Gastric mucosal lymphoid follicles: histology, distribution, frequency,

and etiologic features. Am J Surg Pathol. 2010; 34: 1019-24.

26. McCormack TT, Sims J, Eyre-Brook I, et al. Gastric lesions in portal hypertension:

inflammatory gastritis or congestive gastropathy? Gut. 1985; 26: 1226-32.

27. Mitamura S, Yasuda M, Muguruma N, et al. Prevalence and characteristics of

nodular gastritis in Japanese elderly. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28: 1154 – 60.

28. Kamada T, Tanaka A, Yamanaka Y, et al. Nodular gastritis with Helico- bacter

pylori infection is strongly associated with diffuse-type gastric cancer in young

patients. Dig Endosc 2007; 19: 180 – 4.

29. Eastham EJ, Elliott TS, Berkeley D, Jones DM. Campylobacter pylori infection in

children. J Infect 1988; 16: 77 – 9.

30. Shiotani A, Kamada T, Kumamoto M, et al. Nodular gastritis in Japanese young

adults: endoscopic and histological observations. J Gastroenterol 2007; 42: 610 –

5.

31. Carney JA. Gastric mucosal lymphoid follicles: histology, distribution, frequency,

and etiologic features. Am J Surg Pathol 2010; 34: 1019 – 24.

32. Genta RM, Hamner HW, Graham DY. Gastric lymphoid follicles in Helicobacter

pylori infection: frequency, distribution, and response to triple therapy. Hum Pathol

1993; 24: 577–83.

33. Nakashima R, Nagata N, Watanabe K, Kobayakawa M, Sakurai T, Akiyama J.

Histological features of nodular gastritis and its endoscopic classification. J Dig

Dis. 2011;12:436-42. Operative Link for Gastritis Assessment) (Rugge M, Correa

P, Di Mario F, El-Omar E, Fiocca R, Geboes K, et al. OLGA staging for gastritis: a

tutorial. Dig Liver Dis. 2008;40(8):650-658.

34. Nakashima R, Nagata N, Watanabe K, Kobayakawa M, Sakurai T, Akiyama J.

Histological features of nodular gastritis and its endoscopic classification. J Dig

Dis. 2011;12:436-42.


35. Nakashima R, Nagata N, Watanabe K, Kobayakawa M, Sakurai T, Akiyama J, et

al. Histological features of nodular gastritis and its endoscopic classification. J Dig

Dis 2011; 12; 436–442.

36. Miyamoto M, Haruma K, Yoshihara M et al. Nodular gastritis in adults is caused by

Helicobacter pylori infection. Dig Dis Sci 2003; 48: 968–75.

37. Sbeih F, Abdullah A, Sullivan S, Merenkov Z. Antral nodularity, gastric lymphoid

hyperplasia, and Helicobacter pylori in adults. J Clin Gastroenterol 1996; 22: 227–

30.

38. Miyamoto M, Haruma K, Yoshihara M et al. Nodular gastritis in adults is caused by

Helicobacter pylori infection. Dig Dis Sci 2003; 48: 968–75.

39. Bujanover Y, Konikoff F, Baratz M. Nodular gastritis and Helicobacter pylori. J

Pediatr Gastroenterol Nutr 1990; 11:41–4.

40. Prieto G, Polanco I, Larrauri J, Rota L, Lama R, Corrasco S. Helicobacter pylori

infection in children: clinical, endoscopic, and histologic correlations. J Pediatr

Gastroenterol Nutr 1992; 14: 420–5.

41. Genta RM. The immunobilogy of Helicobacter pylori gastritis. Sem Gastroenterol

1997;8 (1):2-11.

42. Genta RM, Hamner HW, Graham DY. Gastric lymphoid follicles in Helicobacter

pylori infection: frequency, distribution, and response to triple therapy. Hum Pathol

1993; 24: 577–83

43. Niknam R, Manafi A, Maghbool M, Kouhpayeh A, Mahmoudi L. Is endoscopic

nodular gastritis associated with premalignant lesions? Neth J Med. 2015;

73(5):236-4.

44. Martínez D, Otero W, Ricaurte O. Impacto del sistema OLGA en la detección de

gastritis crónica atrófica en Colombia: un estudio de casos y controles. Rev Col

Gastroenterol 2016; 31:360-7.

45. Malfertheiner P, Megraud F, O´Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, et al.

Management of Helicobacter pylori infection:The Maastricht V/Florence

Consensus Report.

46. Gut 2017;66:6-30. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ. Kyoto global consensus report

on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015;64:1353-67.

Bibliografía 31

47. Sierra MS, Cueva P, Bravo LE, Forman D. Stomach cancer burden in Central and

South America. Cancer Epidemiol 2016;44S: S62–S73.

Infección por Helicobacter pylori y presencia de lesiones pre...

Documents

Transcript of Infección por Helicobacter pylori y presencia de lesiones pre...