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Infección Respiratoria y Neumonías en Ancianos

Geriatria. Facultat Medicina (UDIMAS) (IAGS, H Mar, H Esperança, C Fòrum). UAB, Prof. R Miralles, curs 2008

Servicio de Geriatría del IMASHospital de la Esperanza / Centre Fòrum / Hospital d el MarUniversidad Autónoma de Barcelona.

Prof Dr Ramon Miralles

Es la infección severa más frecuente

1ª causa de muerte de etiología infecciosa

Es la 4ª causa de hospitalización en ancianos

Es la 5ª causa de mortalidad global en ancianos

Centers for Disease Control. Hospitalizations for the leading causes of deathamong the elderly in Unitet States, 1987. MMWR 1990; 39 (43): 777-779.

Neumonía en Ancianos


Mortalidad de la Neumonía en Ancianos

Comunidad : 24 - 33 %

(poblacion general adulta : 5 - 8 %)

Instituciones : 40 %

(peores condiciones de salud y más frec de enf de base)(similar a la mortalidad intrahospitalaria)

Williams GO, Jogerst GJ. Infectious diseases problems in the elderly. In ReichelW. Care of the Elderly. 4th ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1995: 206-217.


FACTORES PREDISPONENTES DENEUMONIAS EN ANCIANOS

- Deterioro mecanismos defensivos ap. respiratorio( tos, capacidad de espectoración, descenso macrófagos alveolares…)

- Colonización orofaríngea de bact gram -

- Aumento riesgo de aspiración (probl deglución, alteración mental…)

- Infeciones buco-dentales y abcesos (mala salud oral?)

Stollerman GH. Infectious diseases. In Cassel CK. Geriatric Medicine. 3th ed. Springer-Verlag, New York 1997: 599-626.


El pacient JCP de 75 anys està ingressat des de fa un any a una residència

ANTECEDENTS PATOLÒGICS:-sense al·lèrgies conegudes-ex-fumador de un paquet al dia. Ho va deixar fa tres anys-hipertensió arterial en tractament amb enalapril-diabetis mellitus tipus II, en tractament amb hipoglicemiants orals-AVC RESIDUAL AMB HEMIPLEGIA ESQUERRA. No deambula, fa vida en cadira de rodes. Necessita ajuda per higiene, vestit i transferències, cal dir que el pacient es molt col·laborador amb els seus cuidador i posa per la seva part tot el que pot (índex de Barthel 45).-Frequentment te dolor a les extremitats del costat hemiplègic, que se ha interpretat com secundari a inmobilitat crònica i rigidesa. Habitualment pren paracetamol.-No presenta deteriorament cognitiu, ni tampoc símptomes depressius.-Varis EPISODIS DE INFECCIONS RESPIRATORIES que en alguna ocasió han requerit la utilització de inhaladors (encara que ell no els fa servir de forma habitual). En una ocasió va requerir trasllat a l’hospital d’aguts de referència on se hi va estar ingressat uns dies.

TRACTAMENT:-gliclazida 80 mg 1 – 0 – 1-enalapril 10 mg al dia-ac acetil-salicílic 300 mg al dia-paracetamol 1g 1 – 1 – 1

MALALTIA ACTUAL :En la darrera setmana el pacient va presentar TOS sense expectoració, i els cuidadors han notat que col·labora menys en les activitats de la vida diària (estámes torpe i MES DEPENDENT), així com lleu desorientació (va confondre la seva habitació).

EXPLORACIÓ :TA 140/80 mmHg; Temp axil·lar 36,8ºC; FC 90 p.m.; Frec Resp 24 p.m.Estat general conservat, postrat, no dispnea ni cianòsi. Resp : RONCUS i alguns SIBILANTS aïllatsCor : sorolls rítmics, no signes d’insuficiència cardíaca, no edemes.Neuro : conscient, despert, orientat en persona, parcialment desorientat en temps. Hemiplegia esquerra residual.

¿ El problema del diagnóstico ?

NEUMONIAS EN ANCIANOSEN RESIDENCIAS yCENTROS SOCIO-SANITARIOS


DIFICULTADES DIAGNOSTICAS DE LA NEUMONIA EN ANCIANOS

- 80 % Neumonías coexisten con otraenfermedad crónica (confusión síntomas)

- Tos y espectoración pueden estar ausentes

- Historia clínica difícil

- Signos de auscultación ausentes, o biencausados por otras enfermedades cardiorrespir.coexistentes

- Rx torax dificil interpretar

Williams GO, Jogerst GJ. Infectious diseases problems in the elderly. In ReichelW. Care of the Elderly. 4th ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1995: 206-217.



McFadden et al,

19 de 21 ancianos con infecciones del tracto respiratorio bajo, la Frecuencia Respiratoria era > 25 por minuto, el día del diagnóstico.

Dicho incremento precedió en 3-4 dias al diagnóstico clínico definitivo.

McFadden JP, et al. Raised respiratory rate in elderly patients: a valuable physical sign. Br Med J 1982; 284: 626-627.

Valor de la Frecuencia Respiratoria


La placa de torax

¿és imprescindible?



NEUMONIAS EN PACIENTES DE > 80 AÑOS

50 % de casos, el diagnóstico de neumonía fue solo probable al no existir confirmación radiológica concluyente

( n = 91 )

CAUSAS DE NO CONFIRMACION RADIOLOGICA

- Condiciones precarias del enfermo (deformidad por cifoescoliosis, inviabilidad de la placa, proyección no adecuada,... )

- Mala calidad técnica (imposibilidad de adoptar pos tura adecuada)

- Imágenes confusas por sobreposición de otras patolo gías(cicatrices y calcificaciones residuales, ICC, etc… )

- Condensación incompleta o ausente en fases inicial es(deshidratación, enfisema, etc…)

Morlanes et al. Geriátrika 1992 ; 8 (9) : 401-404Williams G, et al. In Reichel W. Care of the Elderly. 4thed. Will & Wilk, Baltimore 1995: 206-217.


Radiografía de Torax

- Es necesaria para el diagnóstico definitivo

- Pero NO es imprescindible para el diagnóstico de probab ilidad


Puede establecerseel diagnóstico clínico de infecc respiratoria baja, e iniciar tratamiento empírico, sin necesidad estri cta de disponer de la Rx de Torax

Puede ser factor pronóstico de ayuda (multilobar, c omplicaciones comoabceso y/o empiema,…)


Criterios de Diagnósticos de Infección Respiratoriaadaptados a pacientes geriátricos con discapacidad


INFECCION RESPIRATORIA BAJA

TRES o más de los seguientes síntomas :

1. tos (de nueva aparición o incremento de la que y a existía)2. expectoración (de nueva aparición o incremento d e la que ya existía) 3. fiebre de ≥≥≥≥ 38ºC4. dolor pleurítico5. aparición reciente o empeoramiento de signos en la explor. respiratoria

(crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubárico)6. cambio de la función respiratoria o deterioro de la que ya existía

(frecuencia respiratoria > 25 pm) 7. empeoramiento mental y/o de la capacidad funcion al

Adaptado de : Definitions of Infection in Long-term Care Facilities. McGeer A, et al. Am J Infect Control 1991;19(1):1-7

Rx Torax Condensación y/o infiltrado

NEUMONIA

BRONQUITISTRAQUEOBRONQUITIS

NO seDispone

NormalNEUMONIA ( solo probable )o bien,BRONQUITISTRAQUEOBRONQUITIS

Los gérmenes

¿cultivo de esputo?

¿hemocultivos?



NEUMONIANEUMOCOCO

BACILOS G NEG. (Klebsiella, E Coli…)HEMOPHYLLUS

STAPHYLOCOCO (post-gripal)

Gérmenes Causantes de Neumonías en Ancianos

Dificultades obtención muestras (esputos, etc…)Bajo rendimiento hemocultivos (posit en 7 - 10%)

Marrie TJ et al. Rev Infect Dis 1989; 11: 589-599.


INFECCIONES RESPIRATORIAS POR GRAM NEGATIVOS EN ANCIANOS

La mayor parte de los ancianos tienen enfermedad de base.

La edad avanzada y la institucionalización favorece nla colonización de la faringe por gérmenes gram neg.

20 % ancianos comunidad40 % ancianos instituciones60 % ancianos hospitalizados

gram neg. faringe

( JAMA 1987 ; 240 : 2169 )


Consideraciones en el tratamiento de la neumonía en el paciente geriátrico

- Tratar condiciones que pueden poner en peligro la vida (hipoxemia, hipotensión, arritmias cardíacas, etc...)

- Asegurar una nutrición e hidratación(rehidratación, nutrición enteral si fuera necesario )

- Prevenir secuelas encamamiento y la inmovilización(movilizaciones, cambios posturales, sedestación prec oz, cuidados

piel...)

- Tratar posibles descompensaciones de otras enferme dades crónicas coexistentes

- Valorar riesgo/beneficio de determinados tratamien tos y exploraciones. Respetar deseos y espectativas del an ciano

Williams GO, et al. Infectious diseases problems in the elderly.In Reichel W. Care of the Elderly. 4th ed. Williams & Wilkins, Baltimore 1995: 206-217.

Tratamiento Neumonías en el Anciano


¿Dónde efectuar el tratamiento?

¿Traslado al hospital ?



Condiciones para plantear tratamiento en el domicil io (o residencia habitual)

- Deseo del paciente y/o familia de permanecer en do micilio (o resid)- Estado nutricional conservado e hidratación adecuad a- Existencia de un cuidador responsable y capaz (per sonal residencia)- Posibilidad de transporte al hospital en caso de e mpeoramiento- Posibilidad de un seguimiento adecuado (visitas re gulares)- Posibilidad de administrar antibiótico adecuado en domicilio (o resid)- Buena saturación de oxígeno, o bien ausencia de di snea- Neumonía limitada a un lóbulo




Tratamiento Neumonías en el Anciano en instituciones

Criterios de Traslado al Hospital

- Taquipnea de reposo ( >25 pm)- Tiraje intercostal, contract visible esternocleidom astoideo, aleteo nasal, cianosis

- Descompensación grave enfermedad de base- Hipotensión y/o alteración de conciencia- Sospecha de complicaciones (derrame pleural, pericard itis,…)- Ausencia de mejoría tras 48-72 h de tratamiento emp írico



TRASLADOS DE ANCIANOS ENTRE CENTROS SOCIO-SANITARIOS Y HOSPITALES DE AGUDOS

• Gran impacto en costes económicos

• Cambio de equipo de profesionales

• Errores recogida información

• Agravamiento de algunos síntomas (delirium.. )

• Tratamientos en exceso o en defecto

( Brooks et al. Arch Intern Med 1994 ; 154 : 902-908 )

Gran impacto negativo sobre el bienestar y confort


Paciente de edad avanzada+

Enfermedad crónica irreversiblee incapacitante

+Precisa cudados las 24 h/día

Tratamiento en domicilioo en CSS o en residencia

- Es absolutamente lícito- Preserva mejor su bienestar y confort- Evita iatrogenia y riesgos de un ingreso hospitala rio



Tratamiento Neumonías en el Anciano en Instituciones

Tratar en laMisma residencia

Antibiótico ?

Debería cubrir : Neumococo y HemophyllusAlgunos gram neg. (Klebsiella..)Stphylococcus aureusFlora mixta con anaerobios (aspiración)

Via ORAL ?

Amox- Ac.ClavulánicoCefditoremAxetil-CefuroximaCefaclorClidamicina

Alternativa alergicos

Nuevos MacrólidosQuinolonas

Vía INTRAMUSCULAR ?CefonicidCefuroximaCefotaximaCeftriaxona (añadir clindamicina si aspiración)


Ventajas e inconvenientes de los antimicrobianos ora les frente a los parenterales

Ventajas- Reducción del coste- Comodidad para los pacientes - Menor riesgo de infecciones nosocomiales (evita ingreso hosp.)- Eficacia demostrada

Inconvenientes- Biodisponibilidad- Necesidad de medidas de apoyo y seguimiento- Problemas de aceptación- Problemas legales- Algunas infecciones es necesario tratamiento parenteral


Bartlett JG. Efecto de los nuevos antibióticos orales en el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Infect Dis Clin Pract (Ed Esp) 1995; 1: 98-106


Tratamiento Neumonías en el AncianoEn la Residencia o Institución

Estudio retrospectivo

316 neumonías en residencia(según constancia en H Clin ordende no traslado )

78 % No trasladoTrat VIA ORAL

22 % TrasladoTrat hospitalarioconvencional

Mortalidad 88 %

Mortalidad 87 %

No diferencias

Factor relacionado con mortalidad en ambos DETERIOR O CAP FUNCIONALFactor relacionado con mortalidad en Residencia FRE C RESPIRATORIA >25

( Fried TR et al. J Gen Int Med 1995 ; 10 : 246-250 )


Tratamiento Neumonías en el AncianoEn la Residencia o Institución

Mortalidad a los 30 días

Dos grupos de neumonías

TratamientoVia oralResidencia

Tratamientohospitalarioconvencional

13 % 17,6 %

Análisis multivariado de factores relacionados con l aMortalidad halló : enf de base, inestabilidad hemodi námica,y alteración de conciencia.

No relación con gérmen, ni via administración antib iótico( Degelau et al. J Am Geriatr Soc 1994 ; 42 : 28 - 32 )


Descripción de la práctica clínica en 6 nursing-homes (residencias o instituciones de larga estancia) en Seattle

(Washington)94 NEUMONÍAS (1 año)criterios clínicos con confirmación en Rx


Lo que sucedió en la práctica clínica de allí fue que :

85% tenían Rx torax (existía facilidad)69% constaba exploración física en historia clínica5% examen de esputo

6% hemocultivos

33% recuento de leucocitos en sangre


94 NEUMONÍASiniciaron antibiótico en la “nursing-home”43,6% parenteral seguido de oral

53,2% solamente via oral

71 (75,5%) curaron

16 (17%) exitus

9 (9,6%) traslado a hospital

de agudos

Antibióticos mas utilizados : amoxicilina+clavulánico, cefalosporinas 2ªy3ª generación,quinolonas y nuevos macrólidos


Analisis multivariado :

Deterioro capacidad funcional

respecto a nivel basal

Deterioro cognitivo respecto

al nivel basal

Predictivos de

mortalidad a los

30 días

Comentario mío explicativo :La capacidad funcional y cognitiva, son las variables clásicas geriátricas mas potentes,En la predicción de la evoución de una neumonía, incluso por encima de la edad y la enfermedad de base !!!


Analisis multivariado :

Tratamiento antibióticopor via oral

Duración del tratamientoantibiótico > 1 semana

Certificados de formación en geriatría del personalde la nursing-home (enfermeras

y médicos)

Predictivos de

curación

Comentario :

El antibiótico oral no solo fue eficaz, sino que se asoció significativamente a la curación,por encima del antibiótico parenteral (ver tabla siguiente con las Odds ratios).Lo de la formación en geriatría, se explicaría seguramente por mejores cuidados generales(hidratación, nutrición, movilidad) y seguramente por decisiones clínicas que evitan iatrogenia,etc…


Multivariate regression analysis of selected variables and outcomes

Odds ratio >1 significa que es mas probable que suceda el acontecimiento


Prevención Infecciones Respiratoriasen Residencias e Instituciones

- Política de inmunizaciones adecuada (gripe, neumoc oco…)

- Estrategias de búsqueda de casos tbc (individuos d e riesgo)

Medidas de eficacia demostrada

Otras medidas recomendadas

- Establecer protocolos de detección precoz de infeccio nes- Buena ventilación del aire (circuitos de calefacción …)- Promover buena salud buco-dental- Medidas preventivas de aspiración en pacientes de riesgo


Prevención de Infecciones Respiratorias en AncianosEncamados en una Residencia de Larga Estancia

Prevención de Microaspiraciones

103 pacientessecuelas de AVC y/odemencia

Grupo control(medidas habituales)

Grupo intervención- Limpieza boca con povidona iodaday sedestación durante 2 horas, despuésde cada ingesta

Reducción significativa en el nº de dias de fiebre

Meguro K, et al. Prevention of respiratory infections in elderly bed-bound nursing home patients.Tohoku J Exp Med 1992 Jun ;167 (2) :135-42


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