INFECCIONES DE VÍAS

RESPIRATORIAS BAJAS

TELLEZ CHANG MARIO ALBERTO

INTRODUCCIÓN Representan las infecciones con mayor

prevalencia de la comunidad y constituyen uno de los motivos de consulta que generan una mayor carga asistencial.

Cuando hablamos de infección de vías bajas nos referimos tanto a procesos que afectan al parénquima pulmonar (neumonía) como a las vías respiratorias (bronquitis)

BRONQUITIS AGUDA Inflamación de la

membrana mucosa del bronquio induciendo una hiperreactividad bronquial y un aumento en la producción de moco.

La infección vírica es responsable del 50% de los casos.

CLÍNICA

la tos productiva con empeoramiento nocturno. La duración media de la tos es de 2 semanas,

aunque en un 25% de expectoración (clara, amarillenta, verde o incluso hemoptoica) disnea, dolor torácico, febrícula, escalofríos y aumento de los ruidos respiratorios.

TRATAMIENTO El principal objetivo del tratamiento es el alivio

sintomático. En pacientes fumadores es imprescindible la

supresión del consumo de tabaco.1. Mucolíticos2. Antitusígenos3. Broncodilatadores4. Antibióticos.

NEUMONÍA

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.

Guías del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonía Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA

CLASIFICACION

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Neumonía Nosocomial

Neumonía Asociada al Ventilador

Neumonía Asociada a Cuidados de la Salud

Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults, Update 16.1

EPIDEMIOLOGIA

Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.

5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.

4 millones de muertes cada año en el mundo.

USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.

Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad Chilena de Infectología

EPIDEMIOLOGIA

México: El reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.

5 a ll por cada l000 personas por año.

8va. Causa de mortalidad general.

3ra. Causa de muerte en menores de 5 años.

FACTORES PREDISPONENTES PARA

NAC Alcoholismo. Desnutrición. Diabetes. Neoplasias. Tratamiento con

esteroides. Edad avanzada. Insuficiencia renal

crónica. Insuficiencia cardiaca Cáncer.

Convulsiones.Problemas neurológicos.Problemas dentarios.Enfermedad pulmonar

previa.Tabaquismo. Inmunosupresión.Cirugía reciente.Colonización de

orofaringe.

ETIOLOGIA BACTERIAS

VIRUS HONGOS

Las bacterias son microorganismos unicelulares de tipo procariótico, constituidos por una sola célula autónoma que además no tiene membrana nuclear

Entidad infecciosa microscópica, mucho más pequeña que las células a las que infecta. insertan su ADN o ARN en el interior de la célula y usan sus estructuras de síntesis para fabricar copias del virus

Los hongos están constituidos por células  con una estructura eucariota con el material genetico distribuido en un núcleo y con una membrana celular rígida con la capacidad para colonizar los tejidos

ETIOLOGÍA EN MÉXICO

50 – 60%

Streptococcus Pneumoniae

8 – 10% Haemophilus Influenzae8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae3 – 5% Staphylococcus Aureus

5 – 10% Chlamydia Pneumoniae5 – 10% Legionella1 – 3% Moraxella Catarrhalis

5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

N. Atípicas

L. pneumophila 2 -10 %M. pneumoniae 2 -18%C. pneumoniae 4 - 15%C. burnettii 1

- 10%Virus 2 -

15%InfluenzaParainfluenzaAdenovirus

Otros 1 - 5 %

MECANISMOS DE TRASMISIÓN

Los mecanismos de trasmisión identificados son:

1. Aspiración de microorganismos de bucofaríngeos

2. Inhalación de aerosoles infecciosos3. Hematógena4. Inoculación directa o por contigüidad

FISIOPATOLOGÍA La vía respiratoria es estéril

Producto de los mecanismos eficaces de filtrado y eliminación.

Las partículas de la superficie traqueobronquial son arrastradas por las secreciones de glándulas mucosas y por movimiento ciliar.

FISIOPATOLOGÍA

Las partículas que sobrepasan hasta alveolos son eliminadas por fagocitosis (macrófagos alveolares) y factores humorales.

Los macrófagos alveolares producen y presentan antígenos a los linfocitos.

Los linfocitos B y T secretan citosinas

FISIOPATOLOGÍA

Se produce respuesta inflamatoria

Se activan macrófagos y reclutan mas fagocitos

Se crea exudado inflamatorio

Las citosinas son las que producen fiebre, escalofrios y malestar general

¿Cómo se Diagnostica?

PRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:

Tos. Fiebre. Expectoración

mucopurulenta. Dolor torácico tipo

pleurítico. Disnea. Hiperoxia. Astenia.

SIGNOS EN LA NAC. Estertores crepitantes y/o sibilancias.

Síndrome de condensación.

En ocasiones derrame pleural y atelectasia.

Choque en casos graves.

DIAGNÓSTICO

Radiografía de Tórax. BH. Química Sanguínea. Se recomienda antes de antibióticos:

o Gram de expectoración.o Cultivo de expectoración.o Hemocultivo.

Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).

Electrolitos.

PATRONES RADIOLOGICOS

Clásicamente se distinguen tres tipos de neumonías según sus características morfológicas en la radiografía:

1. Neumonías alveolares.

2. Bronconeumonías.

3. Neumonías intersticiales.

NEUMONIAS ALVEOLARES

Los espacios aéreos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina.

Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatización roja).

Son después reemplazados por leucocitos (fase de hepatización gris).

Condensación homogénea no segmentaria con broncograma aéreo ubicada en el lóbulo inferior derecho.

se observa preferentemente en la infección por gérmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis

Condensación lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal.

Este fenómeno puede observarse en neumonías muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros gérmenes.

BRONCONEUMONIAS

Generalmente existen desde el comienzo múltiples focos de condensación pequeños que se ubican en las vías aéreas finas.

Desde allí el fenómeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvéolos tributarios.

La imagen radiográfica corresponde a condensaciones pequeñas en focos múltiples

BRONCONEUMONIAS

Condensación en pequeños focos bronconeumónicos múltiples, que afectan principalmente los lóbulos inferiores.

NEUMONIAS INTERSTICIALES

En su mayoría son causadas por virus.

El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares.

Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiográfica de tipo reticular o nodular.

Zonas peribroncovasculares e hiliares.

Neumonía intersticial con focos de condensación en los lóbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo.

Este patrón se observa en neumonías por Mycoplasma y Chlamydia spp.

PATRONES RADIOLOGICOS

PATRÓN RADIOLÓGICO ORGANISMO

Focal; gran derrame pleural

Bacterias usuales

cavilaría Absceso bacterial, hongos, bacilos ácido alcohol resistentes(AFB), Nocardia

La rápida progresión / multifocal

Legionella spp., Pneumococcus, Staphylococcus

intersticial Virus, Pneumocystis jiroveci, Mycoplasma, Chlamydia psittaci

ASIGNACIÓN DE CLASES DE RIESGO Y TASAS DE MORTALIDAD

Clase de

riesgo

Puntos Mortalidad

Tratamiento

I < 50 puntos

0.1% Ambulatorio

II 51 -70 puntos

0.6% Ambulatorio

III 71 – 90 puntos

0.9 – 2.8%

Ambulatorio o breve

estancia hospital

IV 91 – 130 puntos

8.2 - 9.3%

Hospitalizado

V > 130 puntos

27 – 29.2%

Hospitalizado

CURB-65 scoring Confusion Urea > 7 mmol/l Respiratory rate ≥ 30/min. Blood pressure (systolic blood pressure < 90 mm

Hg or diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg) Age 65 years or more.

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía

Adquirida en la Comunidad, concenso 2007 Méx

CURB-65

NAC GRAVE: DOS CRITERIOS MENORES Ó UNO MAYOR.

Criterios Mayores:o Necesidad de ventilación mecánica.o Incremento > 50% en los infiltrados

radiológicos en las primeras 48 horas.o Choque séptico o necesidad de

vasopresores > 4 horas.o Insuficiencia renal aguda (gasto urinario <

80 mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.

NAC GRAVE: DOS CRITERIOS MENORES Ó UNO MAYOR.

Criterios Menores:o F.R. > 30 x´oHipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2

<90% (respirando aire ambiente).o Infiltrados bilaterales o multilobares

(Staph. Aureus).o PA sistólica < 90.o PA diastólica < 60.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO NAC ABC Uso de oxigeno en caso necesario Medidas de soporte Tratamiento Antimicrobiano

Diagnóstico y tratamiento antibacteriano de Neumonía Adquirida en la Comunidad, consenso 2007 Méx.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO EMPIRICO

TRATAMIENTO EMPÍRICO SUGERIDO PARA NAC

Categoría de paciente

Antimicrobiano recomendado

Ambulatorio Paciente inmunocompetente

Sin antibioticoterapia reciente

Macrólidos o Doxiciclina

Con antibioticoterapia reciente

Fluoroquinolonas respiratoria sola, Macrólidos avanzado mas dosis altas de amoxicilina o Macrólidos avanzado más dosis altas de amoxicilina-clavulánico

TRATAMIENTO EMPÍRICO PARA NACComorbilidades (EPOC, DM, IRC, ICC, Neoplasia)Sin antibioticoterapia reciente

Macrólidos avanzado o Fluoroquinolonas respiratoria

Con antibioticoterapia reciente

Fluoroquinolonas respiratoria sola o Macrólidos avanzado más un Betalactámicos

Sospecha de broncoaspiración

Amoxicilina/clavulanato o clindamicina

Influenza con sobreinfección bacterina

Betalactámico o fluoroquinolona respiratoria

TRATAMIENTO EMPÍRICO DE NAC

Paciente hospitalizado Sala General

Sin antibioticoterapia reciente

Fluoroquinolona respiratoria sola o Macrólido avanzado más Betaláctamico

Con antibioticoterapia reciente

Macrólido avanzado más betalactámico o Fluoroquinolona respiratoria sola