INFECCION POR INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS EN CITOMEGALOVIRUS EN

EL FETO Y EN EL EL FETO Y EN EL NEONATO.NEONATO.

Enrique Bambarén Páez.Enrique Bambarén Páez.Pediatra Neonatólogo.Pediatra Neonatólogo.

El CMV es un DNA virus, mas grande y El CMV es un DNA virus, mas grande y complejo del grupo herpes.complejo del grupo herpes.

Descrito en 1904 Ribbert….caso Descrito en 1904 Ribbert….caso sospechoso de sifilis congenita.sospechoso de sifilis congenita.

Crecimiento masivo de celulas Crecimiento masivo de celulas afectadas…con inclusiones intracelulares afectadas…con inclusiones intracelulares y citoplasmaticas. y citoplasmaticas.

Epidemiología.Epidemiología.

El ser humano es el único reservorio.El ser humano es el único reservorio. Toda población y nivel socioeconómico , Toda población y nivel socioeconómico ,

en cualquier época del año.en cualquier época del año.

En países desarrollados el rango de En países desarrollados el rango de seropositividad en mujeres fértiles es de seropositividad en mujeres fértiles es de aprox. 40 – 85 %.aprox. 40 – 85 %.

En paises en vias de desarrollo casi el En paises en vias de desarrollo casi el 100 % de los adultos han sido infectados.100 % de los adultos han sido infectados.

Transmision al feto o el neonato.Transmision al feto o el neonato.

Por infección materna :Por infección materna :

Primaria.Primaria. Recurrente o reactivada.Recurrente o reactivada. Reinfección por cepa distinta.Reinfección por cepa distinta.

Prenatal.Prenatal. Ruta transplacentaria, 90% son Ruta transplacentaria, 90% son

asintomaticos…..los sintomáticos gen. por asintomaticos…..los sintomáticos gen. por recurrencia o reinfección.recurrencia o reinfección.

Perinatal.Perinatal. Por leche materna o secs. vaginales…..aprox. el Por leche materna o secs. vaginales…..aprox. el

50% de neonatos expuestos se infectan..…50% de neonatos expuestos se infectan..…clinica a las 4 y 6 semanas .clinica a las 4 y 6 semanas .

Postnatal Postnatal

Por LM …..gen. luego de reactivación en Por LM …..gen. luego de reactivación en una madre seropositiva…..gen. son una madre seropositiva…..gen. son asintomaticos por anticuerpos maternos asintomaticos por anticuerpos maternos transferidos al RN….prematuros….transferidos al RN….prematuros….

Por transfusiones de sangre o ETT. Por transfusiones de sangre o ETT.

Clinica.Clinica.

A. Infeccion Congenita:A. Infeccion Congenita:

10% de los RN tendrán síntomas 10% de los RN tendrán síntomas perceptibles por el médico.perceptibles por el médico.

In utero…..hepatomegalia, ecogenicidad In utero…..hepatomegalia, ecogenicidad en el intestino, ventriculomegalia, en el intestino, ventriculomegalia, calcificaciones intracraneales.calcificaciones intracraneales.

Retardo en el crecimiento intrauterino.Retardo en el crecimiento intrauterino. Hepatomegalia.Hepatomegalia. Ictericia.Ictericia. Púrpura , petequias.Púrpura , petequias. ““Blueberry muffin” spots.Blueberry muffin” spots. Microcefalia.Microcefalia. Corioretinitis.Corioretinitis. Calcificaciones cerebrales. Calcificaciones cerebrales.

CID…..cytomegalic inclusion disease.CID…..cytomegalic inclusion disease.

Sordera neurosensorial…..Sordera neurosensorial…..

Se produce en 30 – 65% de los niños Se produce en 30 – 65% de los niños sintomaticos y 5 – 15% de los asintomaticos.sintomaticos y 5 – 15% de los asintomaticos.

Es progresiva en 50% de los casos, bilateral en Es progresiva en 50% de los casos, bilateral en 50% y de presentación tardía en 20 % de los 50% y de presentación tardía en 20 % de los casos.casos.

Mas casos de sordera asociado con RCIU, Mas casos de sordera asociado con RCIU, petequias, hepatomegalia, trombocitopenia, petequias, hepatomegalia, trombocitopenia, calcificaciones intracraneanas.calcificaciones intracraneanas.

B. Infección Perinatal:B. Infección Perinatal:

En 90% de los casos tienen una infección En 90% de los casos tienen una infección subclínica entre el mes y los tres meses subclínica entre el mes y los tres meses de edad…..el 10 % hepatomegalia, de edad…..el 10 % hepatomegalia, linfadenopatias, pneumonitis intersticial.linfadenopatias, pneumonitis intersticial.

Ojo con PT´s menos de 1500g pueden Ojo con PT´s menos de 1500g pueden hacer enfermedad mas severa…..uso de hacer enfermedad mas severa…..uso de corticoides…..corticoides…..

C. Infeccion Postnatal:C. Infeccion Postnatal:

Por LM…es común, benigna, gen. Por LM…es común, benigna, gen. asintomática…por Ac´s Ig G maternos.asintomática…por Ac´s Ig G maternos.

Ojo con los PT´s, aprox. 20% pueden desarrollar Ojo con los PT´s, aprox. 20% pueden desarrollar enfermedad semejante a sepsis, apnea, enfermedad semejante a sepsis, apnea, bradicardia, hepatomegalia, distensión bradicardia, hepatomegalia, distensión abdominal, palidez, neutropenia, abdominal, palidez, neutropenia, trombocitopenia, incremento de transaminasas.trombocitopenia, incremento de transaminasas.

Por transfusión de sangre o Por transfusión de sangre o ETT…..especialmente peligroso en RN de ETT…..especialmente peligroso en RN de bajo peso, en los que podría haber bajo peso, en los que podría haber enfermedad severa , con 10% de enfermedad severa , con 10% de mortalidad.mortalidad.

DiagnósticoDiagnóstico

CMV congénito se diagnostica mejor CMV congénito se diagnostica mejor identificando al virus en la orina y saliva identificando al virus en la orina y saliva antes de la tercera semana de vida.antes de la tercera semana de vida.

CMV en el periodo neonatal la viruria y el CMV en el periodo neonatal la viruria y el virus en secreción faríngea aparecen virus en secreción faríngea aparecen entre las 4 a 12 semanas de incubación.entre las 4 a 12 semanas de incubación.

Por lo tanto luego de tres semanas…….Por lo tanto luego de tres semanas…….

Cultivo viral…..en fluidos corporales y Cultivo viral…..en fluidos corporales y tejidos.tejidos.

PCR para ADN viral .PCR para ADN viral .

IgG…maternos, pueden persistir por 18 IgG…maternos, pueden persistir por 18 meses.meses.

IgM…puede dar resultados falsosIgM…puede dar resultados falsos

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

Rubeola congénita.Rubeola congénita. Toxoplasmosis.Toxoplasmosis. Sífilis.Sífilis. Herpes virus simple.Herpes virus simple.

En general cualquier enfermedad que afecte En general cualquier enfermedad que afecte seriamente al neonato….bacteriana, metabolica, seriamente al neonato….bacteriana, metabolica, sangrado intracraneano, y enfermedad cardiaca.sangrado intracraneano, y enfermedad cardiaca.

Tratamiento.Tratamiento.

RN con infección congenita, cuidados de RN con infección congenita, cuidados de soporte, LM, fototerapia, tranfusiones…soporte, LM, fototerapia, tranfusiones…

En casos de “gran compromiso”…En casos de “gran compromiso”… Ganciclovir 6mg/kgm. EV c/12 hrs.Ganciclovir 6mg/kgm. EV c/12 hrs. Por 6 semanas.Por 6 semanas. Inhibe la polimerasa viral del DNA, el Inhibe la polimerasa viral del DNA, el

efecto adverso mas común en el neonato efecto adverso mas común en el neonato es neutropenia…..60% de pax.es neutropenia…..60% de pax.

Menos problema de sordera.Menos problema de sordera.

Parece no ser útil en casos de injuria Parece no ser útil en casos de injuria cerebral severa in útero.cerebral severa in útero.

Podría ser útil en casos de corioretinitis.Podría ser útil en casos de corioretinitis.

Un curso de 10 a 14 dias de GCV puede Un curso de 10 a 14 dias de GCV puede ser útil en PT¨s con infección adquirida ser útil en PT¨s con infección adquirida durante o en el post- parto. durante o en el post- parto.

Profilaxis con GCV en RN infectados que Profilaxis con GCV en RN infectados que requieran corticoides para DBP.requieran corticoides para DBP.

PronósticoPronóstico

Aprox. 90% de los niños con enfermedad Aprox. 90% de los niños con enfermedad congénita sintomática van a tener alguna congénita sintomática van a tener alguna anomalía en el seguimiento….sordera, anomalía en el seguimiento….sordera, RM, PC.RM, PC.

Lo mas frecuente (50%) es sordera.Lo mas frecuente (50%) es sordera.

Prevención.Prevención.

Lo mejor es evitar la exposición.Lo mejor es evitar la exposición.

Lavado de manos es muy util.Lavado de manos es muy util.

Ojo con gestantes en contacto con niños Ojo con gestantes en contacto con niños asintomáticos que excreten el asintomáticos que excreten el virus…..mayor riesgo en un “nido” que en virus…..mayor riesgo en un “nido” que en un hospital.un hospital.

Screening rutinario para mujeres fértiles Screening rutinario para mujeres fértiles no es necesario…..tampoco para no es necesario…..tampoco para neonatos…..solo en casos de sordera neonatos…..solo en casos de sordera detectados.detectados.

Infección por CMV post – transfusional.Infección por CMV post – transfusional.

LM …..es útil la pasteurización….los LM …..es útil la pasteurización….los beneficios de su uso son mucho mayores beneficios de su uso son mucho mayores que los riesgos potenciales de una que los riesgos potenciales de una infección sintomática.infección sintomática.

Vacuna…..aun en investigación. Vacuna…..aun en investigación.