Manejo de la

Infección por

Helicobacter pyloriJavier Humberto Riveros Vega

Fellow Gastroenterología

Universidad Nacional de Colombia

Historia

Royal Perth Hospital de Australia, lograron

visualizar bacterias helicoidales en la

superficie de a mucosa gástrica en el 98 %

de las gastritis crónicas y en el 80 % de los

pacientes con úlcera gástrica, utilizando la

tinción de plata de Warthin-Starry (Warren

1983, Marshall 1984a)

Microbiología

Bacteria espiral gramnegativa

Microorganismo microaerofílico

Presenta un tamaño de 0,5 a 1,0 micras de ancho y de 3 micras de largo.

Tiene de 2 a 6 flagelos, fundamentales para su movilidad

Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629–641 (2010)

© 2012 Blackwell Publishing Ltd, Helicobacter 17 (Suppl. 1): 9–15

Fisiopatología

Microorganismo neutralofilo

Aclimatación ácida

Mantiene el pH periplasmico neutro

Ureasa metaboliza la urea a NH3 y

H2CO3

1/3 de la ureasa es activa a pH neutro

Urel transportador de urea

Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:540–546

Fisiopatología

Factores de virulencia

CagA

VacA

OipA

DupA

Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629–641 (2010)

CagA

2 tipos de aislamientos de H. pylori:

positivo y negativo para CagA

Mayor riesgo de ulcera péptica y cáncer

gástrico

Variedad occidental y de Asia oriental

Polimorfismos, regiones repetidas de

nucleótidos

Pro – Ile – Tyr – Ala (EPIYA)

Sitio para fosforilación de tirosina

Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629–641 (2010)

CagAOccidental EPIYA A – EPIYA B

Asiático oriental EPIYA C – EPIYA D

1990 primer reporte de relación de EPIYA y

CA gástrico

Fosforilación de tirosina por Src y Abl

quinasas

Señales independientes de la fosfolilación

Multimerización de CagA

Promueve pérdida de polaridad celular

Yamaoka, Y. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 629–641 (2010)

CagA

Aumento de citoquinas

inflamatorias

IL 8

Proliferación de

polimorfonucleares

Tipo occidental Colombia 17,4 /

100.000Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213

VacASegundo factor de virulencia más

estudiado

Induce vacuolización

Formación de canales de membrana

Liberación de citocromo c de la

mitocondria

Apoptosis

Activar proliferación de células T

Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213

Todas las colonias de H. pylori tienen VacA

VacA

Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213

OipA

Proteína de membrana externa

Adhesina

Aumenta niveles de IL 8

Activación de NfkB

Señalización de B – Catenina

Apertura de uniones celulares y

proliferación

Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213

DupADescrito en 2005, como inductor

de úlcera péptica

Incremento de IL 8

Induce IL 12p40 y 12p70 por

LTCD4

Alto en paciente con úlcera

péptica y cáncer gástrico

Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213

Helicobacter pylori y cáncer

gástrico

Rev Colomb Cir. 2011;26:111-117

Epidemiología1994 Agencia Internacional para la

investigación del cáncer

Carcinógeno de grupo I

La infección por H. pylori esta relacionada

con diferentes enfermedades GI

Diferencias geográficas en la virulencia y

en la capacidad de inducir CA gástrico

Alta incidencia en África y América del Sur

Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213

Se conoce su existencia desde hace

58.000 años

Origen África oriental

Afecta a dos tercios de la población

mundial

En países en vía de desarrollo afecta

80% de adultos

Todos produce gastritis crónica

Epidemiología

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

Epidemiología

20% de pacientes desarrollan

enfermedad

10 – 20% de infectados harán ulceras

pépticas

1 – 2% CA gástrico

1% dispepsia

1 / 100.000 linfoma MALT

Infect Genet Evol . 2012 March ; 12(2): 203–213

El enigma colombiano

Correlación directa entre la altura y la

mortalidad por cáncer gástrico

Túquerres y La Cruz tasa anual CA

gástrico 150 / 100.000 1976

Cuenca río Guaitara 40 / 100.000

Costa Pacifica 6 / 100.000

Cartagena 2 / 100.000

Rev Col Gastroenterol / 25 (4) 2010

Variación de la dieta

Raza

Helmintos estimulan respuesta Th 2 ante H

pylori

Niveles séricos de IgE

En las costas aumenta el fenotipo Africano

Altura fenotipo Europeo

El enigma colombiano

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

Terapia generalidades

Se protege del ácido por estar inmerso en una

capa de moco

La mayoría de los AB disminuyen su acción con el

ácido

Efecto inóculo y efecto biofilm

No se replica a pH < 6

Inicialmente la terapia se daba con antibióticos

Luego se introdujo el IBP

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

IBP en el tto de H. pylori

Disminución de la producción

de ácido

Dismución de líquido

intragástrico

Aumento de concentración

AB

Disminuye CIM de claritro y de

amoxaInh CYP3A4

Aumenta área bajo la curva

claritro

Hacen susceptible a

los AB

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

Los IBP inhiben la ureasa

Se metaboliza por CYP2C19 excepto

el rabeprazol

Polimorfismos 19 alelos

Clasificación de los pacientes

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

Terapia generalidades

Clasificación de los

pacientes

Metabolizadores lentos

• Homocigotos

• Mayor biodisponibilidad

Metabolizadores intermedios

• Ambos alelos

Metabolizadores rapidos

• heterocigotos

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

El cigarrillo disminuye la eficacia de amoxicilina

Metronidazol no requiere replicación celular,

ingresa a la célula por difusión

Verificar la curación 4 a 6 semanas posterior al fin

del tratamiento

Bismuto, metronidazol, tetraciclina por 14 días

Maastricht I : 1997 metronidazol, claritromicina y

amoxicilina

Declinación de la eficacia de metronidazol y

claritromicina

Terapia generalidades

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

Colombia resistencia a claritromicina

> 20%

OTAF 10 (omeprazol, tetraciclina,

amoxicilina y furazolidona)

Terapia secuencial (Italia)

Eficacia cruda 93,4% vs 76,9% de TT

Terapia generalidades

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

Inhibidor de bomba de protones

por 10 días

Amoxicilina 1 g VO cada 12

horas del día 1 al día 5Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas

Tinidazol 500 mg VO cada 12 horas

Día 6 al 10Terapia cuádruple de rescate

Combinación de tres antibióticos sin bismuto.

Amoxicilina, claritromicina y metronidazol

O

Amoxicilina, metronidazol, roxitromicina

3 a 6 días

Es superior a la TTE 90% vs

79%

Es equivalente a la terapia

secuencial 89% vs 87%

Levofloxacina en reemplazo de claritromicina en

TT

Inhibidor de la topoisomerasa I

Biodisponibilidad 100%

Vida media de 9 a 16 horas

Excreción renal

Eficacia 85%

Pacientes alérgicos a la penicilina

Mielotoxicidad

Tratamiento para TBC

Terapia generalidades

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

Resistencia claritromicina

y metronidazol en

Colombia

Rev Méd Chile 2009; 137: 1309-1314

88% 2,2%

82% 3,8%Mutación A2142G

A2143G

Rev Col Gastroenterol / 25 (1) 2010

Rev Colomb Gastroenterol 18 (4) 2003

Todos

los pacientes recibieron una terapia oral a base de

omeprazol 20 mg dos veces al día, 30 minutos antes

del desayuno y antes de la cena, tetraciclina

clorhidrato

500 mg cuatro veces al día (OTAF), amoxicilina

500 mg cuatro veces al día y furazolidona 100

mg cuatro veces al día, todas después de cada

comida

principal y al acostarse

La eficacia de alrededor de 80%

obtenida con el

régimen OTAF 10 en el presente

estudio, constituye

una buena alternativa y en nuestro

medio

Rev Col Gastroenterol / 24 (3) 2009

Rev Col Gastroenterol / 26 (3) 2011

Rev Col Gastroenterol / 22 (1) 2007

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Metodología

Indicaciones y contraindicaciones

dx y tto

Dispepsia

AINES

ERGETest dx y tto

Prevención de CA gastrico y

complicaciones

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

GRUPO 1

INDICACIONES Y

CONTRAINDICACIONES

DE DX Y TTO

Test and treat H. pylori infecta al 50% de la población global

Causa común y potencialmente curable de dispepsia

Identificar

con pruebas

no invasivas

H. pylori

Evaluar la

presencia de

H. pylori en

pacientes con

dispepsias

Si se detecta

tratar la

infección

Evitar los costos e

incomodidad de la

endoscopia

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Test and treat

Pacientes con bajo riesgo de cáncer

gástrico

Sin signos o síntomas de alarma

Estrategia recomendada en países

con una prevalencia mayor al 20% de

la infección

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Test and treat

Prueba de aliento con urea S 88 –

95% - E 95 – 100%

Antígeno en materia fecal S 94 – E

92%

Paciente con alto riesgo de cáncer

debe cambiarse la estrategia por

endoscopia y tratar

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Ácido y dispepsia

funcional

El tratamiento erradicadór no tiene claro beneficio

de forma individual pero si de forma poblacional

NNT 12

25% reducción en las consultas por dispepsia

Reducción a largo plazo de los síntomas en

pacientes con dispepsia y ulcera duodenal

En regiones de alta prevalencia hay costo –

efectividad

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Ácido y dispepsia funcional

Gastritis crónica antral

Bajos niveles de

somatostatina

Altos niveles de

gastrina

Alta prevalencia de

ulcera duodenal y

dispepsia no

ulcerosa

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Ácido y dispepsia funcional

Gastritis corporalBajos niveles de

gastrina

Disminución

de

producción

de ácido

Lesiones gástricas

premalignas e

incremento de riesgo de

cáncer

La erradicación de Helicobacter

pylori resuelve la gastritis y lleva

a una corrección del estado

aumentado o disminuido de

ácido

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H. Pylori y ERGEHay una asociación negativa entre H pylori

y ERGE

Colonias positivas para CagA

Prevalencia del 39% comparados con

controles

El esófago de Barrett y el adenoCA de

esófago tienen una relación inversa con H

pylori

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H. pylori, ASA y AINESLos AINES y la infección por H. pylori son factores

de riesgo para ulcera peptica y hemorragia

gastrointestinal

Los usuarios nuevos de AINES se benefician de

erradicación

Con ASA la erradicación previene la gastropatía

ASA a bajas dosis con historia de ulcera péptica

debe erradicarse

Luego de la erradicación el riesgo de ulcera

péptica es bajo

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H. pylori e IBPs

La supresión de ácido afecta el patrón

de distribución de la gastritis a favor

del cuerpo

Lo que puede acelerar la atrofia

Estudios en jerbos han mostrado

aumento del CA gástrico

No hay datos en humanos

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H. Pylori y metaplasia

intestinal

La erradicación de H. pylori previene en

cáncer gástrico y la progresión de lesiones

premalignas

Punto de no retorno en la metaplasia

intestinal

Mejoría en la atrofia antral mas no corporal

ni en la MI

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H. pylori y linfoma MALT

Linfoma MALT de bajo grado 50% de casos

de LNH gastrointestinal

Linfoma de bajo grado puede ser curado

con la erradicación de H pylori en 60 a 80%

de los casos

Translocación t (11,18) la erradicación es

inefectiva

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H. pylori y enfermedad

extragástrica

Hay asociación entre H. pylori y anemia por

deficiencia de hierro no explicada

Incremento en el conteo de plaquetas en la PTI

con la erradicación de H pylori en 50% de los

casos

Enfermedad de Alzheimer y enfermedad de

Parkinson

Asociación de CagA y síndrome coronario agudo

Asociación inversa con asma y obesidad

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GRUPO 2

MANEJO DE LA INFECCIÓN

Test diagnósticos no

invasivos

Prueba de

aliento: urea

marcada con

C13

Mejor prueba

diagnóstica

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Prueba de antígeno en heces

ELISA – inmunocromatografía

Se recomienda el ELISA

El uso de IBP incrementa el pH gástrico

Aumenta la tasa de falsos negativos

La serología es la única prueba no

afectada

Parar IBP 2 semanas antes

Test diagnósticos no

invasivos

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Test diagnósticos no

invasivos

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Estrategia basada en

endoscopia

Biopsia: prueba rápida de ureasa

Histología y cultivo

Antibiograma mejora la tasa de

erradicación

Resistencia emergente a

claritromicina

Posterior a un primer fracaso debe

realizarse cultivo

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Tratamiento

Esquema de amoxicilina +

claritromicina o metronidazol

Baja efectividad: 70%

Esquema secuencial

Terapia cuádruple

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Disminución eficiencia

TTE

Adherencia

Alta acidézgástrica

Alta carga bacterianaColonias

Resistencia a claritromicina

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Tratamiento

Regiones de baja resistencia

Resistencia global de claritromicina en

Europa era de 9% en 1998 en 2008 17,6%

Esquemas con claritromicina

Tratamiento

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Mejorar la

efectividad

• Incrementar la dosis de IBP (incremento 6 – 10%)

• Incremento de la duración del tratamiento

• Uso de metronidazol en lugar de amoxicilina

• Adicionar un tratamiento adyuvante (probioticos: lactoferrina,

lactobacilos, Saccharomyces boulardii)

• Otros factores: tabaquismo, obesidad

Segunda línea de tratamiento

No incluir claritromicina

Terapia triple secuencial

Terapia cuádruple

IBP, levofloxacina, amoxicilina

Tratamiento

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Tercera línea de tratamiento

Biopsia gástrica y cultivo

Tratamiento

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Regiones con alta resistencia a claritromicina

Terapia cuádruple que contenga bismuto

Evitar el uso de claritromicina

Sales de bismuto

Tetraciclina

Metronidazol

Cuando no se dispone de bismuto, dar terapia

secuencial

Terapia cuádruple sin bismuto

TratamientoTratamiento

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Tratamiento

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Tratamiento

Tratamiento

Alergia a la penicilina

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Seguimiento después de terapiaÚlcera gástrica o linfoma MALT seguimiento

endoscópico

Indicaciones restantes: seguimiento no invasivo

Test de aliento

4 semanas

Continuar tto con IBP luego de erradicado en UD y

UG

Ulcera péptica sangrante iniciar tto empírico

Áreas de baja prevalencia test and treat

Tratamiento

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Tratamiento

Resistencia a claritromicina

Alta prevalencia

Cuádruple con bismuto o secuencial

Levofloxacina

Baja prevalencia

TTE

Cuádruple + bismuto

Cuádruple o levofloxacina

Grupo 3

Prevención del

cáncer gástrico y sus

complicaciones

Prevención del cáncer gástrico

y sus complicaciones

Factor de riesgo más común para

CA gástrico no cardiál

Riesgo 20 veces mayor

Expresión transgénica de IL1B en

células parietales

Gastritis espontanea

Displasia gástrica

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El tratamiento erradicador es efectivo si se

da antes de la condición preneoplásica

CagA y VacA

Factores ambientales: N – nitroso, sodio,

tabaco, alcohol

Tabaquismo y CA gástrico cardiál

Acetaldehido carcinógeno en relación con

H pylori en pacientes con gastritis atrófica

Prevención del cáncer gástrico

y sus complicaciones

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Riesgo de CA

gástrico

Atrofia MI 5 -6

Pangastritis15

Gastritis cuerpo 34

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Menos del 1% de CA gástricos son

cáncer gástrico difuso hereditario

Autosómica dominante

Mutación CDH – 1

Riesgo de 40 – 70% hombres y 60 –

80% mujeres

Prevención del cáncer gástrico

y sus complicaciones

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Atrofia del cuerpo

Hipoclorhidria Sobrecrecimiento

de organismosN- nitrosaminas

Prevención del cáncer gástrico

y sus complicaciones

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Al erradicar H pylori: infiltrado neutrófilos

desaparece en 4 semanas y de linfocitos por 1 año

Atrofia revierte en el cuerpo

No en el antro

Erradicación de H. pylori reduce el riesgo de CA

gástrico

El tamizaje de H pylori previene por cada uno, 4 a

6 CA gástricos

Reduce el riesgo de úlcera péptica

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Prevención del cáncer gástrico

y sus complicaciones

Reducción de riesgo de enfermedades

con erradicación de HP

• CA gástrico

• Úlcera gástrica

• Linfoma MALT

• Anemia por deficiencia de hierro

• PTI

• Gastritis linfocítica

• Morbus Menetrier

Prevención del cáncer gástrico

y sus complicaciones

Medición de pepsinógeno I

detecta condiciones

preneoplásicas

Marcador de atrofia

OLGA

OLGIM

Prevención del cáncer gástrico

y sus complicaciones

Gut 2012;61:646e664. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084

Gracias