Infección por Hepatitis C. Tratamiento con PEG-IFN y … · Cirrosis hepática compensada...

Caso_clinico_hepatitisCInfección por Hepatitis C. Tratamiento con PEG-IFN y RBV. Polimorfismos del gen IL - 28B
Dr. Álvaro Gim énez Dr. G. Clemente Ricote
Choo QL. Science 1989; 244:359-62
Descubrimiento del virus C de la hepatitis hace 22 a ños
In Spain, it might be estimated that about 90,000 new HCV carriers have entered the country during the last 15 years.
Prevalencia del virus C entre donantes de sangre
Prevalencia de la infección >10%
2.5-10%
0
2,1
2,5
2,1
Dominguez A. J Med Virol 2001; 65: 688-93
0
0
4,3
Riestra S. Eur J Gastroenteol Hepatol 2001; may 13: 477-81
Prevalencia del anti-VCH en población general
0
Sola R. Med Clin (Bar) 2002; 119: 90-5
10-20
1 2 3
1 0,63 1,44
2203 3003 2287
1994 1998 2004
Cataluña Granada Asturias
Referencia% anti- VCH
1.-Salleras L. Med Clin (Barc) 1994; 103:721-4
2.-Salmeron J. Rev Esp Enferm Dig 1998; 90: 841-50
3.-Suarez Gonzalez A. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 347-52
1 2 3 4 5 6
0,78 0,6 1,77 0,5 0,93 0,6
22435 1283 9322 4703 55587 147634
1991 1992 1994 1995 1996 1998
Asturias Salamanca Asturias
3.-Suárez A. Med Clin (Barc) 1995; 105: 719
4.-García Bengoechea M. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 237-41
5.- Muñoz Gomez R. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996; 8: 273-7
6.-Bonamad S. Rev Esp Salud Publica 1998; mayo-jun; 72: 3
1 2 3 4 5 6
5,96 2,85 11,5 3,9 1 0
1090 1824 176 1010 94 60
1995 1995 1996 1998 1994 1994
C. ortopédica C. ortopédica Diabéticos
Donantes de huesos Discapacitados mentales Discapacitados mentales
Referen cia
% anti- VCH
Prevalencia del anti-VCH en población enferma
1.- Santiveri X. Rev Esp Anestsiol Rean 1995; 42: 417-9 2.- García Bengoechea M. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 237-41 3.- SimoR. Diabetes Care 1996; 16: 998-1000 4.- BonamadS. Rev Esp Salud Publica 1998; mayo-jun; 72: 3 5.- Campins M. Enfer Infecc Microbiol Clin 1994; 12: 134-6 6.- AmedoA. Enfer Infecc Microbiol Clin 1998; 16: 370-3
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% 90,0%
100,0%
H. Cronica Cirrosis CHC Morbilidad R. Espontanea
Evolución de la morbilidad asociada al virus C en la población infectada hasta el año 2030
Buti et al. J Hepatol 2005; 42: 639-645
61%
68%
223%
279%
528%
Aumento previsto de 1998 a 2008 (%) Davis GL et al. Hepatology. 1998;28(4 pt 2):390A.
Cirrosis
CHC
Necesidad de trasplante hepático
Aumento del impacto futuro de la enfermedad derivada del VCH: 1998 frente
a 2008
Predicción de mortalidad en USA en relación con el VCH
5.000
10.000
20.000
30.000
Wong JB, et al. Am J Public Health. 2000;90:1562–1569.
1992 1995 1998 2001 2004 2007 2010 2013 2016 2019
Año
0
Paciente: PARA Edad: 63 a ños Ex-fumador: desde hace 4 a ños No ingesta de alcohol DM tipo II insulin dependiente (4 a ños) HTA en tratamiento farmacológico Valvulopatía mitral leve HH y duodenitis con HP positivo.
Tratamiento erradicador CIRROSIS HEPÁTICA EN RELACIÓN
CON EL VCH
lo
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 AñosMeses
HCV RNA
Numero y porcentaje de pacientes con hepatitis aguda C, características epidemiológicas en relación con la edad (Estados Unidos 2005)
UDVP Prof. sanitario
Punción accidental Sin identificar
Características clínicas de los pacientes con hepatitis aguda C por edad. Estados Unidos 2005
Infección aguda por VCH
Tiempo tras la exposición
lo
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 AñosMeses
HCV RNA
Numero y porcentaje de pacientes con hepatitis aguda C, características epidemiológicas en relación con la edad (Estados Unidos 2005)
UDVP Prof. sanitario
Punción accidental Sin identificar
Características clínicas de los pacientes con hepatitis aguda C por edad. Estados Unidos 2005
lo
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 AñosMeses
HCV RNA
Requiere experiencia: astenia puede ser la única manifestación
Conocer las potenciales fuentes de transmisión y seguir a los pacientes en riesgo:
•Profesional y nosocomial (Alter MJ. Hepatology 2002;36:S93-S98)
•Cirugía y actuación estomatológica (Mele A. J Hepatol 2001; 35: 284-9)
•Transmisión vertical (Roberts EA. Heptology 2002; 36: S106-S113)
•Transfusion de hemoderivados (1:127000 donaciones) (Velati C. Transfusion 2002; 42: 989-993)
•Sexual (Danta M. AIDS 2007; 11: 21: 983-91) (Terrault NA. Hepatology 2002; 36: S99-S105)
lo
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 AñosMeses
HCV RNA
Tarda en aparecer entre 4-10 semanas
Directos:
Detección de RNA VC cuali/cuantitativa, 1- 2 semanas (Pawlostky JM. Hepatology 2002; 36: S65-S73)
La presencia de RNA VC con seroconversion de anti-VC e s indicativo de hepatitis aguda por VC (Orland JR. Hepatology 2001; 33: 321-27)
¿Existe forma de predecir la evolución de la hepatitis aguda por VC?
•Factores demográficos y clínicos
Factores Bibliografía
Síntomas Gerlach JT. Gastroenterology 2003; 125: 80-8 Spada E. Gut 2004; 53: 1673-81 Kamal SM. Hepatology 2004; 39: 1721-31
Mujer Gerlach JT. Gastroenterology 2003; 125: 80-8 Spada E. Gut 2004; 53: 1673-81 Kamal SM. Hepatology 2004; 39: 1721-31
Genotipo Larghi A. Hepatology 2002; 36: 993-1000 Hofer H. Hepatology 2003; 37: 60-4
Cuasiespecies Farci P. Science 2000; 288: 339-44
Respuesta importante inmune celular
Bertoletti A. Hepatology 2003; 38: 4-13 Spada E. Gut 2004; 53: 1673-81 Diepolder HM. Lancet 1995; 346: 1006-7 Kamal SM. Hepatology 2004; 39: 1721-31 Rahman F. Hepatology 2004; 40: 87-97 Cucchiarini M. Cell Immunol 2000; 203: 111-23
Hepatology 2001; 33: 321-7
Sintomas +/-
lo
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 AñosMeses
HCV RNA
Historia naturalCronicidad
lo
ALT
Normal
0 1 2 5 10 15 20 25 30 35 40 Años
HCV RNA
Fibrosis-cirrosis 1 +
2 + 3 +
Sintomas +/-
lo
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 AñosMeses
HCV RNA
Historia naturalCronicidad
lo
ALT
Normal
0 1 2 5 10 15 20 25 30 35 40 Años
HCV RNA
Fibrosis-cirrosis 1 +
2 + 3 +
4 +
CHCFIBROSCAN
Preguntas a realizar •¿Quien esta expuesto a la hepatitis aguda por VC?
•¿Como se diagnostica?
•¿Cuánto tiempo debe tratarse?
Preguntas a realizar •¿Quien esta expuesto a la hepatitis aguda por VC?
•¿Como se diagnostica?
•¿Cuánto tiempo debe tratarse?
¿Existe forma de predecir la evolución de la hepatitis aguda por VC?
•Factores demográficos y clínicos
Factores Bibliografía
Síntomas Gerlach JT. Gastroenterology 2003; 125: 80-8 Spada E. Gut 2004; 53: 1673-81 Kamal SM. Hepatology 2004; 39: 1721-31
Mujer Gerlach JT. Gastroenterology 2003; 125: 80-8 Spada E. Gut 2004; 53: 1673-81 Kamal SM. Hepatology 2004; 39: 1721-31
Genotipo Larghi A. Hepatology 2002; 36: 993-1000 Hofer H. Hepatology 2003; 37: 60-4
Cuasiespecies Farci P. Science 2000; 288: 339-44
Respuesta importante inmune celular
Bertoletti A. Hepatology 2003; 38: 4-13 Spada E. Gut 2004; 53: 1673-81 Diepolder HM. Lancet 1995; 346: 1006-7 Kamal SM. Hepatology 2004; 39: 1721-31 Rahman F. Hepatology 2004; 40: 87-97 Cucchiarini M. Cell Immunol 2000; 203: 111-23
Gen de la IL28B
O’Brien et al Nat Genet 2009
¿QUÉ POLIMORFISMO PUEDE SER MEJOR PREDICTOR EN LA
CLÍNICA DE LA HEPATITIS C?
¿¿QUQUÉÉ POLIMORFISMO POLIMORFISMO PUEDE SER MEJOR PUEDE SER MEJOR PREDICTOR EN LA PREDICTOR EN LA
CLCLÍÍNICA DE LA NICA DE LA HEPATITIS C?HEPATITIS C?
PREGUNTA 1PREGUNTA 1
Polimorfismos y aclaramiento espontáneo
¿DEBEMOS CONOCER EL POLIMORFISMO DE
LA IL28B DE ESTE PACIENTE?
¿¿DEBEMOS CONOCER DEBEMOS CONOCER EL POLIMORFISMO DE EL POLIMORFISMO DE
LA IL28B DE ESTE LA IL28B DE ESTE PACIENTE?PACIENTE?
No, porque la hepatitis C aguda no se trata
Sí, pero después de 26 semanas por si el virus aclara de forma espontánea
Sí, en el momento de conocer la infección VHC
No, porque no hay diferencias en tratar un genotipo TT frente a uno GT ó TT
Gebrely et al. Hepatology 2010
Elevada cronicidad Puede elevar la probabilidad de limitar
la infección Cuando comenzar Que IFN αααα utilizar Monoterapia Dosis Duración del tratamiento
Tratamiento de la Hepatitis aguda por VC
Tratar: sí A quien: asintom ático, genotipo 1 Cuando: 3 meses despu és del comienzo Como: IFN monoterapia, preferentemente
PEG IFN (no diferencia entre alfa 2b y 2a) Dosis: 1,5 µµµµg/Kg y semana/ 180 µµµµg/Kg y
semana Duración: en relación con genotipo y carga
viral (genotipo 1: 24 semanas) Efectos adversos: similares a hepatitis
crónica
2005
2005
R V
2005
R V
R V
48%
88%
0
25
50
75
100
5-20%
42%
Semanas
0 4 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 728 78
A R
N V
H C
R N A V C H ( lo g 1 0
I U / m L )
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RVS
PegIFN/RBV
0 4 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 728 78
2 log disminucion
Limit of detection
R N A V C H ( lo g 1 0
I U / m L )
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RVS
PegIFN/RBV
0 4 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 728 78
PegIFN/RBV
Semanas
0 4 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 728 78
A R
N V
H C
Incremento de la RVS al añadir RBV. Prevencion de recidiva
Reddy KR. J Hepatol 2009; 50: 402-11 Fried MW. N Engl J Med 2002;347:975–982
Importancia de la reduccion de dosis de RBV en la recaida en pacientes del genotipo 1
Reddy KR. J Hepatol 2009; 50: 402-11 Reddy KR. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:124–129.
T a s a s d e r e c a id a ( % )
Dosis acumulada de ribavirina
s co
Firpi and Nelson. Archives of Medical Research 38 (2007) 678-690
P a ci e n te
s co
e n id
H C V R N A ( lo g 1 0
I U / m L )
RVR
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RVS
PegIFN/RBV
0 4 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 728 78
RVR Respuesta lenta
Respuesta virologica parcial: RNA VCH detectable en la semana 24
2 log de disminucion
H C V R N A ( lo g 1 0
I U / m L )
RVR
0
1
2
3
4
5
6
7
8
RVS
PegIFN/RBV
0 4 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 728 78
EVR
66% SVR
RVP: Disminucion del RNA VC ≥ 2 logs o indetectable en la semana 12
Respuesta virológica rápida
Respuesta virológica precoz
Respuesta virológica lenta
• Factores virales
• Régimen de tratamiento
• Factores del huésped
•Factores relacionados con la enfermedad Pawlotsky J-M et al, Sem Liver Dis 2005;25:72-83
FACTORES PREDICTIVOS RVS
Edad Raza Sexo masculino Sobrepeso Adherencia HOMA
GenotipoGenotipo
Fibrosis Coinfección HIV
¿ES EL POLIMORFISMO DE LA IL28B OTRO FACTOR PREDICTIVO DE LA
RVS?
¿¿ES EL ES EL POLIMORFISMO DE LA POLIMORFISMO DE LA IL28B OTRO FACTOR IL28B OTRO FACTOR PREDICTIVO DE LA PREDICTIVO DE LA
RVS?RVS?
Sí, pero no es importante hasta que no sepamos si se llega a RVR
No, los factores genéticos del huesped solo influyen en el aclaramiento espontáneo de la hepatitis aguda y no en el tratamiento
Sí, junto con la RVR son los factores con mayor poder predictivo
No, en el caso del tratamiento crónico influye más el interferón-λ2 codificado por el gen de la IL28A.
Polimorfismo IL28B y RVS
LOS POLIMORFISMOS DEL GEN IL28B ¿INFLUYEN
SOBRE OTROS GENOTIPOS VIRALES QUE
NO SEAN EL 1?
LOS POLIMORFISMOS DEL LOS POLIMORFISMOS DEL GEN IL28B GEN IL28B ¿¿INFLUYEN INFLUYEN
SOBRE OTROS SOBRE OTROS GENOTIPOS VIRALES QUE GENOTIPOS VIRALES QUE
NO SEAN EL 1?NO SEAN EL 1?
No, ya que es el genotipo más difícil de tratar.
No. Se ha visto que el genotipo favorecedor está más presente en los pacientes con genotipos 2 y 3, pero no influye en la RVS de estos pacientes.
Sí. También influye en la respuesta al tratamiento para los genotipos 2 y 3, y se asocia a la RVR.
Sí. También influye en la respuesta al tratamiento para los genotipos 2 y 3 y depende de la RV tardía.
Lens García et al. Gastroenterología y Hepatología 2011
Polimorfismo IL28B y RVS
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
G 2/3 G 2/3 RVR
G 2/3 no RVR
CC
CT
TT
P=NS P<0,05P<0,05 P<0,05 P=NSP=NS
Del Campo JA et al. J Hepatology 2010; 52: 644 A Thompson AJ et al. Gastroenterology 2010; 139: 120-9
Optimización Tratamiento “a la carta”
RESISTENCIA A LA INSULINA
• RVS: Genotipo 1: 43,4% / Genotipos 2 y 3: 89%
• Factores asociados de forma independiente con RVS:
Genotipo, HOMA-IR y fibrosis.
RESISTENCIA A LA INSULINA
60,5
40
20
0
20
40
60
80
• Asociado de forma independiente con IMC y fibrosis
RESISTENCIA A LA INSULINA • Análisis retrospectivo sobre 159 pacientes
60,5
40
20
0
20
40
60
80
• Asociado de forma independiente con IMC y fibrosis
La resistencia a la insulina, junto con genotipo y fibrosis son factores
predictores de RVS en pacientes con HC por VC
La pregunta que surge es si la actuación sobre la resistencia a la insulina
cambiaria la respuesta.
Edad de infección Sexo Raza Coinfección: HBsAg VIH Comorbilidad: Hemocromatosis EHNA Esquistosomiasis Genético: HLA tipo II Expresión de enfermedad: Transaminasas normales
Alcohol Tabaco Contaminantes externos
Sin fibrosis
Leve Cirrosis
> 40 años < 40 años
ALT elevada (50%)
Tasa de Progresión
Historia natural
Descompensación
Ascitis: 50%
Ictericia: 10%
Cirrosis:
FattovichG. Hepatology1995; 21: 77-82
genotipos?
VBH
CRONICIDAD
CIRROSIS
Descompensación
CHC
Compensada:
Cinco años: 70-86% Ikeda K. J Hepatol 1998; 28: 930-8
Descompensación
Supervivencia tras descompensación
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Años después del diagnóstico
CHC
(2%)
10-40% 60-90%
TRASPLANTE HEPÁTICO
2005 2009
Cirrosis hepática
11 de noviembre 2009
ASCITIS INTRATABLE
MALNUTRICION
S
Ascitis No Ligera o moderada Tensa 1
(responde a diuréticos) (refractaria a
diuréticos)
(inducida por precipitantes) (crónica)
Child-Pugh A: 5-6 puntos Child-Pugh B: 7-9 puntos Estadio de Child-Pugh: A 5
Child-Pugh C: 10-15 puntos
CLASIFICACION DE CHILD PUGH
Child-Pugh A: 5-6 puntos Child-Pugh B: 7-9 puntos Child-Pugh C: 10-15 puntos
1 2 0
Estadio A Media 95% 90%
Límites (rango intercuartil) 75-100% (90-98%) 70-100% (85-96%)
Estadio B Media 80% 70%
Estadio C Media 45% 38%
-Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Br J Surg 1973; 60: 646-649. -- Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W. Hepatology 2007; 46: 922-938. - D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. J Hepatol 2006; 44: 217-231
CLASIFICACION DE CHILD PUGH
EN MESES
EN MESES
Creatinina (mg/dl): 1,17 Bilirrubina (mg/dl): 2,25
INR: 1,7
Supervivencia a los 3 meses: 95%
Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P, et al.
Model for End-stage Liver Disease (MELD) and allocation of donors livers.
Gastroenterology 2003;124:91-96.
Dr. J. Primo - Unidad de Digestivo, Hospital de Sagunto [email protected]
Indicación de trasplante hepático
Mortalidad y gravedad 2,9 7.7 23,5 60,2 79,3
< 9 10-19 20-29 30-39 > 40
MELD
<7- 9 10-12 13-15
CTP
Supervivencia a los tres meses. Wiesner R. Gastroenterology 2003; 124: 91-6
Figure VIII-3. Transplant Benefit by MELD Box Plots
Beneficio del trasplante hep ático seg ún puntuación MELD
Merion RM et al, Am J Transplant. 2005;5:307-13.
Beneficio del trasplante hepático según puntuación MELD
Figure VIII-1. Mean 5-Year Future Lifetime by MELD
Merion RM et al, Am J Transplant. 2005;5:307-13.
Probabilidad de supervivencia futura, a cinco años, según la puntuación MELD
En lista de espera
Después del trasplante hepático
Aspectos médicos del trasplante hepático
Virus de la hepatitis C (VHC) 1. Influencia de la inmunosupresión de base en los resultados
del trasplante 2. Polimorfismos de IL28B en:
• la respuesta al tratamiento viral • la gravedad de la recidiva VHC postrasplante
3. Tratamiento de la recidiva viral: • tratamiento anticipado • influencia de la inmunosupresión basal en la respuesta
viral sostenida
Virus de la hepatitis C (VHC) 1. Influencia de la inmunosupresión de base en los
resultados del trasplante 2. Polimorfismos de IL28B en:
viral sostenida
Virus de la hepatitis C (VHC) 1. Influencia de la inmunosupresión de base en los
resultados del trasplante 2. Polimorfismos de IL28B en:
3. Tratamiento de la recidiva viral: • tratamiento anticipado • influencia de la inmunosupresión basal en la
respuesta viral sostenida
Influencia de la inmunosupresión de base en los resultados del trasplante
La inmunosupresión, incluyendo los inhibidores de calcineurina, se ha relacionado con el curso acelerado de la recidiva VHC.
Estudios recientes sugieren que el resultado del trasplante hepático puede ser mejor en los pacientes que reciben ciclosporina-microemulsión que en los que reciben tacrolimus, pero los resultados no son concluyentes .
Influencia de la inmunosupresión de base en los resultados del trasplante
Estudio retrospectivo.
Registro UNOS de 8.809 pacientes trasplantados por cirrosis VHC que recibían inmunosupresión con ciclosporina microemulsión o con tacrolimus en el momento del alta hospitalaria.
Variables analizadas: supervivencia del injerto y del paciente, pérdida del injerto o fallecimiento por recidiva VHC, rechazo.
Irisha W et al., Irisha W et al., Irisha W et al., Irisha W et al., American Journal of TransplantationAmerican Journal of TransplantationAmerican Journal of TransplantationAmerican Journal of Transplantation.2011..2011..2011..2011.
Supervivencia del paciente (Kaplan-Meier)
Para ver esta película, debe disponer de QuickTime™ y de
un descompresor .
Influencia de la inmunosupresión de base en los resu ltados del trasplante
S up
er vi
ve nc
ia d
Supervivencia del injerto (Kaplan-Meier)
Influencia de la inmunosupresión de base en los resu ltados del trasplante
S up
er vi
ve nc
ia d
el in
je rt
viral sostenida
Novedades 2011 en aspectos médicos del trasplante hepático
viral sostenida
RESPUESTA ESPERAMOS EN EL TRATAMIENTO TRAS EL
TRASPLANTE?
SI EL PACIENTE TIENE UN SI EL PACIENTE TIENE UN GENOTIPO CT GENOTIPO CT ¿¿QUQUÉÉ
RESPUESTA ESPERAMOS EN RESPUESTA ESPERAMOS EN EL TRATAMIENTO TRAS EL EL TRATAMIENTO TRAS EL
TRASPLANTE?TRASPLANTE?
Depende del polimorfismo del donante.
Respuesta de aproximadamente del 30%, ya que no influye en ningún caso el polimorfismo del donante.
Nada de lo anterior es correcto.
La expresión de alelos favorables en donante y receptor simultáneamente predice una mayor probabilidad de RVS.
La expresión de alelos favorables se asocia con mayores niveles d e ARN mensajero de IL-28B en hígado de donante y de receptor y que estos mayores niveles de IL-28B son predictivos de RVS.
FukuharaFukuharaFukuharaFukuhara T. et al, T. et al, T. et al, T. et al, GastroenterologyGastroenterologyGastroenterologyGastroenterology 2010;139:15772010;139:15772010;139:15772010;139:1577----1585.1585.1585.1585.
Polimorfismos de IL28B en la respuesta al tratamient o antiviral y en gravedad de la recidiva VHC postrasplante
Polimorfismos de IL28B y la respuesta al tratamiento antiviral
CotoCotoCotoCoto----Llerena et al., Llerena et al., Llerena et al., Llerena et al., American Journal of Transplantation American Journal of Transplantation American Journal of Transplantation American Journal of Transplantation 2011; 11: 10512011; 11: 10512011; 11: 10512011; 11: 1051––––1057105710571057
Polimorfismos de IL28B y la respuesta al tratamiento antiviral
Charlton et al., Hepatology. 2011 Jan;53(1):317Charlton et al., Hepatology. 2011 Jan;53(1):317Charlton et al., Hepatology. 2011 Jan;53(1):317Charlton et al., Hepatology. 2011 Jan;53(1):317----24242424
Polimorfismos de IL28B y la gravedad de la recidiva V HC postrasplante
Charlton et al., Hepatology. 2011 Jan;53(1):317Charlton et al., Hepatology. 2011 Jan;53(1):317Charlton et al., Hepatology. 2011 Jan;53(1):317Charlton et al., Hepatology. 2011 Jan;53(1):317----24242424
32%
25%
12%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Desarrollo de fibrosis≥2, retrasplante y/o muerte por hepatopatía
Polimorfismo del receptor
p= 0.024
La determinación de los polimorfismos de IL-28B pued e mejorar el resultado del trasplante hepático en pacientes con enfermedad es relacionadas con el VHC.
Especulaciones: -los hígados de donantes con SNPs desfavorable no deberían trasplantarse en pacientes con infección VHC y menos si tienen un polimorfismo desfavorable
Polimorfismos de IL28B en la gravedad de la recidiva VHC postrasplante y en la respuesta al tratamiento antiviral
3. Tratamiento de la recidiva viral: • tratamiento anticipado • influencia de la inmunosupresión basal en la
respuesta viral sostenida
HEPATOPATIA POR VHC
TRASPLANTE Recidiva de infección:
Estrategias de tratamiento de la recidiva VHC post-trasplante hepático
Tratamiento anticipado de la recidiva viral: estudio Phoenix
Estudio prospectivo, multicéntrico, controlado y aleatorizado ( 24 centros participantes)
Compara la eficacia de dos estrategias terapéuticas : tratamiento con IFN pegilado y RBV vs. observación después del trasplante hepático.
Objetivo primario: -evidencia de recidiva significativa (IAH>3 y/o estadio de fibrosis >2 ) a las 120 semanas del trasplante.
Objetivos secundarios: Eficacia, tolerabilidad y seguridad del tratamiento antiviral en diferentes momentos después del trasplante.
Bzowej N.,Liver Transplantation 2011; 17:528Bzowej N.,Liver Transplantation 2011; 17:528Bzowej N.,Liver Transplantation 2011; 17:528Bzowej N.,Liver Transplantation 2011; 17:528----538538538538
Randomización 10-26 s. Post-trasplante
Randomización 10-26 s. Post-trasplante
Recurrencia significativa a las 120 semanas 61.8% 65%34/55 39/60
Rechazo Agudo demostrado histologicamente 5.6% 6.5%3/55 3/46
Porcentaje de pacientes que precisaron reducción de dosis de IFN y RBV 70.4% 64.3%72.2% 71.4%IFN peg RBV
Retirada del tratamiento por EA 27.8% 35.7%15/55 5/14
3. Tratamiento anticipado de la recidiva viral: estudio Phoenix
Las tasas de recurrencia significativa a las 120 se manas de seguimiento son similares en ambos grupos (61.8% vs 65%).
La tasa de RVS y de retirada del tratamiento por efectos adversos es similar en ambos grupos.
Los resultados sugieren que el tratamiento anticipado de forma rutinaria después del trasplante hepático no ofrece beneficios con respecto al tratamiento di ferido más allá de las 48 semanas.
• la gravedad de la recidiva VHC postrasplante; • la respuesta al tratamiento antiviral
3. Tratamiento de la recidiva viral: • tratamiento anticipado; • influencia de la inmunosupresión basal en la
respuesta viral sostenida .
.
115 pacientes: >3 meses con PEG-IFN (o IFN) + ribavirina
FiFiFiFirpi RJ, Liver Transplant 2006rpi RJ, Liver Transplant 2006rpi RJ, Liver Transplant 2006rpi RJ, Liver Transplant 2006 Lilly LB et al. AJT 2007 (Abstract)Lilly LB et al. AJT 2007 (Abstract)Lilly LB et al. AJT 2007 (Abstract)Lilly LB et al. AJT 2007 (Abstract)
RVS
Influencia de la inmunosupresión basal en la respuesta viral sostenida
ReViSReViSReViSReViS----TC Study Group, TC Study Group, TC Study Group, TC Study Group, Trasplantation 2011 Aug 15;92(3):334Trasplantation 2011 Aug 15;92(3):334Trasplantation 2011 Aug 15;92(3):334Trasplantation 2011 Aug 15;92(3):334----40.40.40.40.
• Estudio observacional, multicéntrico, retrospectivo (historias clínicas), en 14 centros españoles.
• Criterios de selección: – Receptores de primer injerto hepático (donante cadáver) debido a
hepatopatía por VHC entre enero de 2000 y diciembre de 2006
– Primer tratamiento antiviral con IFN-peg y Ribavirina por recurrencia de VHC
– Datos disponibles de RVS a los 6 meses post-TAV.
– Tratamiento inmunosupresor basado en CsA o Tac dura nte el tratamiento antiviral, sin cambio de ICN
Edad (años) donante (rango) 50.0 (11.5-83.3)
Edad (años) receptor (rango) 53.9 (13.8-73.7)
Género receptor, n (% H) 301 (73.4)
Hepatocarcinoma, n ( %) 181 (44.1)
Hepatitis
Tratamiento inmunosupresor
OR IC 95% p
ICN administrado (CsA vs Tac) 0.37 (0.16-0.86) 0.021
Factores predictores de respuesta viral sostenida ( análisis multivariante)
• Pacientes incluidos 410 • Pacientes con RVS (análisis por intención de tratamiento) 165 (40%)
p=0.478 p=0.268 p=0.965 p=0.037 p=0.008
N= 92 / 247 116 / 269 123 / 287 123 / 287 71 / 165
n=236n=410n=410n=385n=339
12,0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
RVR (s4) RVP (s12) RFT RVS Reactivación en pacientes con RFT
P or
ce nt
aj e
de p
ac ie
nt es
CsA Tac
p=0.463 p=0.204 p=0.803 p=0.041 p=0.018
N= 84 / 213 103 / 228 110 / 241 110 / 241 60 / 128
p=0.527 p=0.406 p=0.919 p=0.209
N= 8 / 32 12 / 38 12 / 39 12 / 39 10 / 32
Genotipos noGenotipos no --11
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
100
64,1
21,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
RVR (s4) RVP (s12) RFT RVS Reactivación en pacientes con RFT
P or
ce nt
aj e
de p
ac ie
nt es

Infección por Hepatitis C. Tratamiento con PEG-IFN y … · Cirrosis hepática compensada...

Documents

Transcript of Infección por Hepatitis C. Tratamiento con PEG-IFN y … · Cirrosis hepática compensada...