INFECCIONES DEL CATETER DE DIALISIS PERITONEAL Y HEMODIALISIS

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Infecciones de catéter de HD y DP. Se pueden prevenir. Cómo tratarlas Dra Rivera Dr Rodriguez II FORO DE DEBATE SOBRE DIÁLISIS ADECUADA y METABOLISMO ÓSEO y MINERAL

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Infecciones de catter de HD y DP. Se pueden prevenir. Cmo tratarlas

Infecciones de catter de HD y DP. Se pueden prevenir. Cmo tratarlas

Dra RiveraDr Rodriguez

II FORO DE DEBATE SOBREDILISIS ADECUADA yMETABOLISMO SEO y MINERAL

IntroduccinEn dilisis peritoneal la infeccin intraluminal del catter es sinnimo e inseparable de la peritonitis.

Todo el esfuerzo en profilaxis, diagnstico y tratamiento de la infeccin del OS y el tnel estn encaminadas a evitar esta eventualidad.

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La infeccin intraluminal del catter es sinnimo e inseparable de una peritonitis. Cuando existe paso de grmenes a la luz del catter en cuestin de horas estamos ante una peritonitis, que tiene sus formas especificas de tratamiento y de profilaxis y que exceden el tema de complicaciones infecciosas del catter.

Todo el esfuerzo en la profilaxis, diagnostico y tratamiento de la infeccin del catter y del orificio de salida van encaminadas a evitar esta eventualidad.

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Infeccin del orificio de salidaCONTAMINACIN:Evidencia de grmenes (habitualmente saprofitos de la piel) en el cultivo de un orificio de salida SANO.COLONIZACIN:Evidencia DE FORMA REPETIDA Y PERSISTENTE de grmenes (saprofitos de la piel o patgenos) en cultivo de un orificio de salida SANO.INFECCIN:Evidencia de grmenes saprofitos o patgenos en cultivo de un orificio de salida QUE PRESENTA SIGNOS O SNTOMAS de inflamacin o exudacin. Una infeccin que no se cura tras 4 semanas de tratamiento antibitico adecuado se considerar infeccin crnica.

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CONTAMINACION: Evidencia de grmenes (habitualmente saprofitos de la piel) en el cultivo de un orificio de salida SANO.

COLONIZACION: Evidencia DE FORMA REPETIDA Y PERSISTENTE de grmenes (saprofitos de la piel o patgenos) en cultivo de un orificio de salida SANO.

INFECCION: Evidencia de grmenes saprofitos o patgenos en cultivo de un orificio de salida QUE PRESENTA SIGNOS O SNTOMAS de inflamacin o exudacin. Una infeccin que no se cura tras 4 semanas de tratamiento antibitico adecuado se considerar infeccin crnica.

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Infeccin del orificio de salidaRutas de llegada:De la piel por contigidad. Saprofitos cutneos:S Epidermidis, CorynebacteriasContaminacin a travs de las manos:Germenes saprofitos nasales: S aureus.Enterobacterias: Gram positivos y negativos. E coli, Klebsiella, Proteus, PseudomonasZoonosis: PasteurellaContaminacion por agua, jabonesetc:Gram negativosPseudomonas.

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La ruta por la que acceden los grmenes para contaminar colonizar e infectar el Orificio de salida son las que podemos ver.Por contigidad desde la piel: por tanto grmenes saprofitos cutneos que se localizan habitualmente en la zonaPor contaminacin a travs de las manos previamente contaminadas, pueden ser por tanto grmenes saprofitos o patgenos adquiridos desde la superficie corporal o de objetos. Abarcan tanto gram negativos como patgenos gram negativos y enterobacterias.Finalmente el orificio puede ser contaminado durante la higiene habitual a travs del agua, jabones o del bao tanto en piscinas como en el mar. Preferentemente por gram negativos y pseudomonas que colonizan muy fcilmente zonas hmedas.4

65%35%

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En este trabajo de 1997 aparece la epidemiologa de la infeccin del orificio de salida. Los grmenes que con mas frecuencia ocasionan infeccin del OS son los Gram + un 65% de las infecciones. De ellos los mas frecuentes son dos saprofitos de la piel: los estafilococos coagulasa negativos y las Corynebacterias. Pero los terceros que suponen un 15% son los estafilococos dorados lo que tiene su importancia como veremos a continuacin.Los gram negativos suponen solo el 35% de las infecciones, pero de ellos destacan Pseudomonas.

Por que tiene esto importancia? Por que las infecciones del OS por pseudomonas y otros Gram negativos acaban en retirada del cateter en un 50%. Las infecciones del OS por Staph aureus ocasiona que en un 35% de los casos terminen en retirada de cateter. Es menos frecuente pero como la incidencia de infeccin del OS por S aureus es mayor, suponen el origen de la mayora de las retiradas de catter por causa infecciosa.

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Clasificacion de TwardowskiDolorInduracin.PielEnrojecimientoCostraExudacinGranulacin Externa

Epitelio internoGranulacin InternaSecrecin Interna

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Como hemos dicho, la diferencia entre contaminacin- colonizacin del OS y la infeccin del OS estriba en la presencia de datos clnicos de infeccin. Para establecer cules son estos datos clnicos de infeccin se estandariz una clasificacin ampliamente utilizada que es la de Twardowski.

Esta clasificacin, evala 7 aspectos del OS en su parte externa y 3 en la parte interna del OS. Clasifica el orificio de salida en PERFECTO, BUENO, EQUIVOCO, INFECCION AGUDA, INFECCION CRONICA, INFECCION DEL MANGUITO O TRAUMATIZADO.

Esta clasificacin tiene su importancia como veremos por que va a modificar la actitud teraputica6

PROFILAXIS1 MEDIDAS DE PROFILAXIS EN LA IMPLANTACION

Antibiticos previos a la implantacin. Medidas de asepsia extremas.Evitar traumas, suturas y orificios con sacabocados.Esterilidad del OS mantenindolo tapado y estril durante al menos dos semanas. Tcnica de Moncrief de Catter Enterrado.

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La profilaxis de la infeccin del orificio comienza incluso antes de su implantacin.1.-Administracin de antibiticos previos a la implantacion disminuye la incidencia de peritonitis post implantacin. Habitualmente se realiza con Cefazolina o con Vancomicina, si bien varios trabajos parecen demostrar que la eficacia es superior con la vancomicina que con la cefazolina. 7

PROFILAXIS2 LA IMPORTANCIA DE LA DETECCION DE PORTADORES NASALES DE S AUREUSDeteccin y medidas de erradicacin.

Frotis nasalNegativoPositivoControl semestralMUPIROCINA nasal c/8Hs durante 7 das.(control a los 3 meses)Paciente, familiar implicado y personal sanitarioInfeccin del OS por SATRATAMIENTO

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El segundo aspecto importante es la deteccin de portadores nasales de Staph Aureus. Como vimos previamente el Staph Aureus es uno de los grmenes que mas frecuentemente originan infeccin del OS, peritonitis y es el origen de un gran numero de retiradas del catter y de fallo de la tcnica.La deteccin de portadores nasales y su erradicacin con Bactroban nasal reduce la colonizacin y la infeccin del OS y la incidencia de peritonitis por este germen.

La recomendacin acturla es hacer control cada seis meses al paciente y si el paciente es dependiente al familiar implicado en los intercambios y realizar descolonizacin nasal con Bactroban pomada cada 8 horas durante 7 dias8

PROFILAXISPROFILAXIS ANTIBIOTICA DEL ORIFICIO SANO?

Existe controversia en la indicacin de la profilaxis antibitica del orificio sano.Algunos trabajos comunican una menor incidencia de infecciones del Os as como de peritonitis por Staph Aureus. Otros sealan una mayor incidencia de infeccin del OS por grmenes Gram negativos o por hongos.Nuestra recomendacin es no tratar con antibitico un orificio sano, si siquiera cuando est contaminado, salvo profilaxis en la implantacin, erradicar si est colonizado y ser agresivos en el tratamiento si est infectado.

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esta diapositiva se puede quitar, en el caso n1 ya decimos que un OS no se trata9

ORIFICIO PATOLGICO SITUACIONESORIFICIO INMADURO COSTRA

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Vamos a continuacin a dar unas cuantas pinceladas de algunas situaciones que podemos encontrar en el orificio de salida, a veces relacionadas o precursoras de las infecciones y ver las medidas aconsejadas a tomar en estos casos.Orificio inmaduro: La clasificacin de Twardowski no es aplicable al OS inmaduro. El seno no est epitelizado y es normal que presente enrojecimiento e incluso exudado seroso. No requiere mas tratamiento que la higiene y la profilaxis habitual, lavados con suero salino y cobertura con apsito estril.Costra:No implica la existencia de infeccin. Puede ser un proceso normal en la fisiologa del OS. Medidas: No arrancar nunca la costra, humedecer con suero salino y dejar que se desprenda sola. Si la costra es circunferencial puede estar indicado la aplicacin de mupirocina.

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ORIFICIO PATOLGICO SITUACIONESTRAUMATIZADO GRANULOMA

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TRAUMATIZADO:Puede ser el origen de una ulterior infeccin y hay que prevenirlo siempre con proteccin mecnica, evitar tirones y rotar la posicin en que descansa el catter sobre el orificio. Si se ha producido ya: curas con suero salino y/o Povidona Yodada (Nunca si el catter es de poliuretano).GRANULOMA:Su presencia en el OS es sinnimo de infeccin o de colonizacin crnica. Requiere cultivo y tratamiento posterior o erradicacin, como veremos en el tratamiento de la infeccin. Como coadyuvante para disminuir el granuloma: Nitrato de plata o Violeta de Genciana.

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INFECCION DEL OSDolor y quemazn en el orificioInduracinEnrojecimiento ms de 3 mmTejido de granulacin exuberanteSecrecin sero-sanguinolenta o purulentaCostra o costra con sangre a diario.MENOS DE 4 SEMANAS DE EVOLUCION

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Actitud a seguir

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INFECCION AGUDAGRAM Y CULTIVONo GramGram negativoGram positivosCIPRO OTICO CEFAZOLINASEPTRINCLOXACILINA72 HORAS: SEGN ANTIBIOGRAMA MODIFICAR. MANTENER 15 DIASMEJORIASEGUIR 7 DIAS HASTA ORIFICIO BUENONO MEJORIA

Falta poner la fuente de este algoritmo (cita) as no habra que poner la siguiente diapo, es muy farragoso , yo dira si no mejora se cambia la va de admon de los antibiticos segn antibiograma a oral o intraperitoneal. 13

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NO MEJORIA

ASOCIAR 2 ATB POR VIA SISTEMICASTAPH AUREUSPSEUDOMONASOTROSVANCOMICINA + RIFAMPICINA ORALCEFTACIDIMA + AMINOGLUCOSIDOSEGUIR CON DOS ATBDOS SEMANAS DE TRATAMIENTODOS SEMANAS MAS DE TRATAMIENTOREPETIR CULTIVOSADECUADA SENSIBILIDADCUMPLIMIENTOMEJORANO MEJORAINFECCION CRONICA

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Caso n1 Paciente de 33 aos, IRC no filiada en estadio 5. No otros antecedentes. Elige dilisis peritoneal. Tras evaluarle, es adecuado candidato. Le preparamos para la colocacin del catter. Pedimos a la enfermera que descarte estado de portador nasal para S. Aureus.

Cundo se realizar la toma de muestras?

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Caso 1En esta misma consulta

El da de la colocacin del catter

Cuando empiece entrenamiento

Cuando el OS presente datos de infeccin

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Caso 1La toma de muestras para descartar estado de portador nasal de S Aureus se har cuanto antes

Muestras cada 6 mesesNasal AxilarUasFarngeo

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La toma de muestras para descartar estado de portador nasal de S aureus se har cuanto antes, para realizar el tto rpidamente. Se cultiva cada fosa nasal con un hisopo y en medio para adecuaso. Algunos autores propugnan la toma axilar y de uas

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Caso 1

Repetir para confirmarMupirocina nasalCiprofloxacino nasalGentamicina nasalNo tratar hasta que no inicie peritonealEl cultivo sale positivo para S aureus meticiln sensible. Cul es la actitud a seguir?

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Caso 1Se inicia tratamiento con mupirocina nasal (Bactroban) : 1 cm cada 8 horas durante 7 dasSe administrar 1 cm de la crema en cada orificio, con bastoncillos diferentes para cada fosa nasalRepetir cultivo nasal cada 3 meses

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Caso 1Se coloca el catter de DP. Hay que tomar alguna precaucin?

No, el estado de portador est resueltoNo, la mupirocina slo se aplica a la narizPoner mupirocina en torno al OSPoner gentamicina en crema en torno al OS

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Caso 1Al cabo de 1 semana acude a la unidad. El OS tiene el siguiente aspecto:

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orificio inmaduro algo enrojecido21

Caso 1Cul es la interpretacin y la actitud ms adecuada?

Orificio infectado. Coger cultivo y tratar frente a S AureusOrificio infectado. Coger cultivo y tratamiento de amplio espectroOrificio inmaduro. No hacer nadaOrificio inmaduro. Coger cultivo y tratar frente a S Aureus

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Caso 1Al cabo de 1 mes, el aspecto del orificio es el siguiente. El cultivo es positivo para S epidermidis. Cul es la actitud?

Medidas higinicas habituales, es una contaminacinMedidas higinicas habituales, es una colonizacinTratar enrgicamente : evitar sobreinfeccin por Stap. AureusProgramar retirada de catter, es signo de mal pronstico la infeccin tan precoz por cualquier germen

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(orificio normal, bien cicatrizado)23

Caso 1Un orificio SANO o PERFECTO, con cultivo positivo para un germen saprofito no debe recibir tratamiento, se trata de una contaminacin

Bien adosado al catterEpitelizacin completaSin eritemas ni cambios pigmentariosSin induraciones , tejido de granulacin o costrasSin sangrado ni supuracinEscasa cantidad de lquido seroso

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Caso 1Tras un 6 meses en peritoneal, el paciente acude porque, tras darse un tirn, comienza con molestias sobre el orificio y mancha la gasa que usa para cubrirla. A la exploracin, el aspecto de la gasa y del orificio es el siguiente:

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Orificio equvoco25

Caso 1Cul de las siguientes le parece la actitud a seguir?

Coger nuevo cultivo nasal y del OS y esperar el resultadoCoger nuevo cultivo nasal y del OS y tratar con mupirocinaCoger cultivo del OS y tratar con mupirocinaCoger cultivo del OS y tratar con ciprofloxacino gotas

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Caso 1

TRAUMATIZADO:Dolor + hemorragia + costra + deterioro aspecto orificioTRATAMIENTO: Si trauma severoantibiticos profilcticos.Si trauma no severo no tto. Si orificio equvoco, actuar como tal.

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Caso 1

EQUVOCO: Exudacin slo en senoTejido de granulacin poco exuberante Exudacin densa (costra diaria, exudado seco en gasa)

No induracin, dolor o enrojecimiento, tejido de granulacin exuberante

Nosotros lo consideramos equvoco28

Caso 1

Citamos al paciente en 5 das. El resultado del cultivo es positivo para S Aureus. El paciente refiere dolor sobre el orificio con supuracin . El aspecto del orificio es:

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Infeccin aguda29

Caso 1

Cul es su valoracin del OS?

Infeccin agudaInfeccin crnica. Infeccin equvoca. Orificio bueno.Orificio perfecto. Orificio traumatizado.

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Infeccin aguda30

Caso 1

INFECCION AGUDA

Enrojecimiento o induracin de la pielDrenaje purulento desde el orificio de salidaDolor, edema, eritema (pueden estar ausentes)< 4 semanas

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I-5 Si- en el cuffP-5 Sensibilidad5: Inf. del Cuff

P-6 Dolor o sensibilidad 6: TraumatizadoI-4 LeveP-4 Sensibilidad4: Infeccin crnicaI-3 SI -en la salidaP-3 Doloroso3: Infeccin agudaI-0 NoP-0 No2: EquvocoI-0 NoP-0 No1: BuenoI-0 NoP-0 No0: PerfectoInduracinDolorGrado/Categora

Infeccin aguda31

Caso 1

TRATAMIENTO INFECCION AGUDA

Grmenes ms frecuentes gram positivosIniciar tratamiento antibitico a ciegas. Si infeccin leve: tto. local con colirio de gentamicina ciprofloxacino tico (2 veces al da). Gotas de Vancomicina: reservar S Aureus y casos gravesSi hay celulitis, tratar como peritonitis.

A las 24 horas ajustar antimicrobianos al cultivo. Si no hay mejora a la semana: Rifampicina 600 mg/da VO.

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Infeccin aguda32

Conclusiones El estado de portador nasal hay que conocerlo y tratarlo cuanto antes

El estado del OS es cambiante y requiere atencin diligente

La clasificacin de Twardowski es actualmente la ms til en la valoracin del OS

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Caso 2Mujer de 45 aos.Insuficiencia renal crnica secundaria a LES.Recibi trasplante renal en 2006.Disfuncin crnica del injerto debiendo iniciar tratamiento renal sustitutivo la paciente opta por dilisis peritoneal. Se implanta catter peritoneal e inicia DPCA.Portadora nasal de S Aureus, se erradic con Mupirocina en dos ocasiones pero volvi a colonizarse.

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Caso 2Tras 5 meses de tratamiento acude a consulta con dolor, enrojecimiento y supuracin del OS.

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Caso 2Tras tomar cultivo nasal y del orificio se inici tratamiento local con gotas de ciprofloxacino tico. En los cultivos de OS y nasal crece el mismo Staph Aureus, por lo que se inicia tratamiento con Vancomicina en Gotas y Cloxacilina oral.A la semana se mantiene supuracion por lo que se aade Rifampicina oral 600 mg/dia.Al cabo de 4 semanas el aspecto del orificio es este.

Caso 2

Cul es su valoracin del OS?

Orificio bueno.Orificio equvocoInfeccin crnica.Extrusin del Dacron.Infeccin aguda persistente. Tunelitis .

48 horas despus

Infeccin aguda37

Caso 2Cul es la la actitud ms adecuada?

Mantener tratamiento durante dos semanas ms por que no ha recibido tratamiento bastante tiempo. Retirar el catter por riesgo de peritonitis muy altoIniciar tratamiento con dos antibiticos al menos uno de ellos intraperitoneal durante 2 semanas.Extrusin completa y pelado del Dacron.

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Caso 2Con estas medidas, y llevando a cabo curas diarias cuidadosas al cabo de 15 das el aspecto del orificio era ste

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Caso 2Tras otros 15 das ms

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Caso 3Varn de 76 aos.Insuficiencia renal en el seno de Mieloma mltiple precisando tratamiento renal sustitutivo.Se inici hemodilisis a travs de permcath y se implant catter de peritoneal para iniciar tratamiento con DPCA.Tras iniciarse ciclos de tratamiento para el mieloma, recuperacin parcial de funcin renal quedando con un filtrado glomerular de 20 ml/min.

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Caso 3Acude por que tras baarse en el mar, presenta un cuadro de dolor sobre el orificio, sin supuracin. Adems fiebre y dolor abdominal.El aspecto del OS es:Cultivo Nasal Flora habitualCultivo del OS y del lquido peritoneal: Xantomona Maltofila

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Caso 3Cul es la Actitud a seguir?.

Tratamiento agresivo con dos antibiticos intraperitoneales.Destechado y pelado del Dacron.Retirada del catter peritoneal y tratamiento antibitico intravenoso segn antibiograma.Tratamiento con antibitico local e intravenoso.

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Conclusiones

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Las infecciones del OS que no responden de forma rpida al tratamiento deben ser abordadas de forma agresiva.

La extrusin del Dacron durante una infeccin crnica, si se realiza un tratamiento cuidadoso y continuado no tiene que implicar la prdida del catter.

La combinacin de infeccin del tnel subcutneo y peritonitis, por el mismo germen, obliga a la retirada inmediata del catter

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Gracias!!

He aadido con el mismo germen al final de la diapo44

Role of preoperative antibiotic prophylaxis in preventing postoperative peritonitis in newly placed peritoneal dialysis catheters.Gadallah MF,Ramdeen G,Mignone J,Patel D,Mitchell L,Tatro S.Am J Kidney Dis.2000 Nov;36(5):1014-9.We conclude that the use of preoperative single-dose IV vancomycin prophylaxis for permanent PD catheter placement reduces the risk for postoperative peritonitis. Single-dose vancomycin is superior to single-dose cefazolin in reducing the risk for postoperative peritonitis. Absence of prophylaxis is associated with a high risk for developing postoperative peritonitis.

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Un catter colocado mediante tcnica de Moncrieff (enterramiento) durante al menos 4 semanas presenta menor tasa de infeccin y mejor clasificacin al 6 mes.La tasa de peritonitis y supervivencia del catter es similar que con tcnica clsica.

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La descolonizacin nasal y del OS redujo la tasa de infecciones del OS y de peritonitis por SA.Hubo menos prdidas de catter por SA en los pacientes descolonizados.Hubo un incremento no significativo de infecciones por grmenes Gram negativos.

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