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INFECCIONES FÚNGICAS EN PACIENTES TRASPLANTADOS

Jesús FortúnServicio de Enfermedades InfecciosasHospital Ramón y Cajal, Madrid

Invasive Fungal Infections among Organ Transplant Recipients: Results of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network (TRANSNET)

Pappas et al. CID 2010

Peter G. Pappas, Barbara D. Alexander, David R. Andes, Susan Hadley, Carol A. Kauffman, Alison Freifeld, Elias J. Anaissie, Lisa M. Brumble, Loreen Herwaldt, James Ito, Dimitrios P. Kontoyiannis, G. Marshall Lyon, Kieren A. Marr, Vicki A. Morrison, Benjamin J. Park, Thomas F. Patterson, Trish M. Perl, Robert A. Oster, Mindy G. Schuster, Randall Walker, Thomas J. Walsh, Kathleen A. Wannemuehler, and Tom M. Chillera

Introducción y Métodos

• USA: 29.000 TOS en 2008• TRANSNET:

• Creada en 2001. Seguimiento prospectivo de IFIs• 23 centros en USA

• Presente estudio:• Estudio prospectivo, 5 años• 15 centros• Incidencia de IFI en 1º año post-tx y evolución 1 año tras dx.• Periodo: marzo 2001-marzo 2006• Prevalencia e incidencia• IFIs probadas y probables


Surveillance cohort: IFI en 2001-2006 (en todos los Tx)

1208 IFIs (probadas 42%, probables: 58%) en 1063 TOS

Candidiasis: 639 (53%) candidemia: 64%, ITU: 11%, abdomen: 11% C. albicans: 46%, C. no-albicans: 54% (all time)Aspergilosis: 227 (19%) A. fumigatus: 60% Pulmonar: 78%Criptococosis: 97 (8%) SNC: 45%, pulmonar: 39% Hongos regionales: 64 (5,3%) Histoplasma: 75%


Incidence cohort: IFI en primer año, Tx entre 2002-2005

16.459 Tx con seguiento de 1 añoIncidencia acumulada (por año de seguimiento): 3,1% Variabilidad entre centros: (1,2-6,1%)

Supervivencia (a 12 meses): AI: 59%, Otros HF: 61%, CI: 66%, Cripto: 73%

Intestino: 11,6 % (1 sólo centro)Pulmón: 8,6% (incl C & P) Hígado: 4,7%Páncreas: 4,0% (incl R-P) Corazón: 3,4% Ríñón: 1,3%


Conclusiones• Serie (17.000 pac) representa > 15% de TOS en USA en 5 años• IFI ocurre > 3 meses post-Tx. 25% después de 3º año.• CI la más frecuente excepto en Tx pulmón. Distribución especies similar a otros pac.• Incidencia creciente en CI. Estabilización en AI• Variabilidad entre centros


Universal Prophylaxis With Fluconazole for the Prevention of Early Invasive Fungal Infection in Low-Risk Liver Transplant Recipients

Rafael San-Juan, Jose M. Aguado, Carlos Lumbreras, Jesus Fortun, Oscar Len, Patricia Mun ̃oz, Miguel Montejo, Asuncion Moreno, Elisa Cordero, Marino Blanes, Antonio Ramos, Julian de la Torre-Cisneros, Francisco Lopez-Medrano, Jordi Carratala, and Enrique Moreno; RESITRA-REIPI Network, Spain

San-Juan et al. Transplantation 2010


• Profilaxis universal con FLUCONAZOL en 25-35 % centros (USA y UE)• Eficacia dudosa en pacientes de bajo riesgo de IFI• Análisis datos RESITRA

• Incidencia de IA:• IFI probadas y probables x 100 TH• IFI probadas y probables x 1000 TH-día (hasta +90d ó pérdida seguimiento)

• Bajo riesgo de IFI:• Ausencia de:

• Insuficiencia Renal en primeras 2 semanas• Tx urgente o retrasplante• Y-Roux

• Recibir o no FLUCONAZOL (100-200 mg/d), mínimo 7 días


Resultados• 1010 Tx hepáticos en 12 centros (sept 2003-feb 2005)• Media seguimiento: 330 días (DE ± 169d)• Profilaxis FLUCONAZOL:

• Sí: 3 centros• No: 9 centros

• IFI en toda la cohorte: 21 episodios (incidencia: 1,8%)• Aspergillus spp (7), Candida spp (14)

• IFI en alto riesgo: • La mayoría recibieron profilaxis con L-AmB o EQ• 211 Tx: incidencia IFI: 4,4%

• IFI en bajo riesgo (799 Tx) en primeros 90 días• 11 episodios (incidencia 1,2%)



IFI en pacientes de bajo riesgo

Comparison of an Aspergillus Real-time Polymerase Chain Reaction Assay With Galactomannan Testing of Bronchoalvelolar Lavage Fluid for the Diagnosis of Invasive Pulmonary Aspergillosis in Lung Transplant RecipientsMe-Linh Luong,1 Cornelius J. Clancy,1 Aniket Vadnerkar,1 Eun Jeong Kwak,1 Fernanda P. Silveira,1 Mark C. Wissel,2 Kevin J. Grantham,2 Ryan K. Shields,1 Maria Crespo,1 Joseph Pilewski,1 Yoshiya Toyoda,3 Steven B. Kleiboeker,2 Diana Pakstis,1 Sushruth K. Reddy,2 Thomas J. Walsh,4 and M. Hong Nguyen1

1Department of Medicine, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; 2Viracor-IBT Laboratories, Lee's Summit, Missouri; 3Department of Cardiothoracic surgery, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; and 4Weill Medical College of Cornell University, New York, New York

Luong et al. Clin Infect Dis 2011

Introducción y Métodos• Colonización Aspergillus spp en Tx pulmón: ≈ 40% • IA en Tx pulmón: 6-16%• GM en suero en TOS poca sensibilidad (>> en BAL)• PCR en BAL datos preliminares

• Objetivo:• Comparar GM y PCR en BAL de Tx pulmón con AI

• BAL 2000-2010 (muestras congeladas, -80º)• Definiciones

• Probada, probable (no incluye GM ó β-D-glucano en BAL),• Colonización (sin tto y sin AI en siguentes 6 meses)

• Pruebas (500 µl y 300 µl):• PCR: Pan Aspergillus (fumigatus y terreus), ITS-1, QIAgen• GM: Platelia, 300 ul de BAL


En AI:•Concordancia (PCR ≤35 y GM>0,5): 93%•Sensibilidad: No dif (p: 1) entre PCR y GM

En colonización por Aspergillus:•Concordancia (PCR ≤35 y GM>0,5): 58%•Especificidad: PCR (50%), GM (92%) (p:0,003)

En colonización por otros filamentosos:•Concordancia (PCR ≤35 y GM>0,5): 100%•29% falsos+ de PCR y GM en Penicilium

En controles:•Concordancia (PCR ≤35 y GM>0,5): 88%•Especificidad: PCR (97%), GM (88%) (p:0,03)

Rhino-Orbital-Cerebral Zygomycosis in Solid Organ Transplant Recipients

Hsin-Yun Sun, Graeme Forrest, Krishan L. Gupta, Jose M. Aguado, Olivier Lortholary, Marino Blanes Julia, Nasia Safdar, Robin Patel, Shimon Kusne, and Nina Singh

Sun et al. Transplantation 2010


• TRANSNET: • Incidencia de Zigomicosis en TOS: 2% • Mortalidad: 38-48%

• Zigomicosis rinoorbitaria en TOS: 31%• Mortalidad: 93-100%

• Estudio prospectivo multicéntrico y revisión literatura• Criterios EORTC (probados o probables):

• SNC, órbita o senos paranasales • Periodo estudio prospectivo: 2003 a 2007• Periodo revisión literatura: 1950 a 2009


• Población estudio: 90 pac (13 cohorte, 77 literatura)• Diagnóstico:

• Cito-histológico (55%), cultivo (8%), ambos (37%)• Co-morbilidad

• Diabetes (46%), Ins. Renal (68%), rechazo previo (49%)• Tiempo desde Tx: 110 días• Localización:

• SNC: 57%• Sinusal: 23% (2 con co-afectación pulmonar)• Rino-orbitario: 20%

• Especies:• Rhizopus (66%), Mucor (17%), Cunninghamella (9)

• Tratamiento• Antifúngico: 81% (Anf-B, 64%; L-AnfB, 36%)• Quirúrgico: 67% (95% en sinusal)

• Mortalidad: 52% (15% en L-AnfB; 60% en AnfB) (>2000: 39%)• SNC: 73%• No-SNC: 26%

Factores de riesgo de mortalidad (GLOBAL)•Análisis univariante:

• CNS: OR: 8,30 (IC95%: 3,0-21)• L-AnfB: OR: 0,12 (IC95%: 0,04-0,42)• Cirugía: OR: 0,11 (IC95%: 0,03,0-35)

•Análisis multivariante:• Edad mayor: OR: 1,12 (IC95%: 1,04-1,21)• L-AnfB: OR: 0,09 (IC95%: 0,02-0,50) (incluso ajustando por periodo actual)• Cirugía: OR: 0,12 (IC95%: 0,01-0-94)

Factores de riesgo de mortalidad (SNC)•Análisis multivariante:

• Edad mayor: OR: 1,28 (IC95%: 1,04-1,6)• L-AnfB: OR: 0,007 (IC95%: 0,00-0,9)

CONCLUSIONAfectación de SNC es frecuente en zygomicosis rino-orbitaria en TOS en comparación con diabéticosElevada mortalidad, sobre todo si afectción SNCEdad mayor conlleva mal pronostico. Cirugía conlleva buen pronóstico (mejor si no hay afectación SNC)L-AnfB se asocia con menor mortalidad que AnfB, independientemente del periodo de tiempo analizado


Identifying Predictors of Central Nervous SystemDisease in Solid Organ Transplant RecipientsWith Cryptococcosis

Ryosuke Osawa, Barbara D. Alexander, Olivier Lortholary, Franc¸oise Dromer, Graeme N. Forrest, G. Marshall Lyon, Jyoti Somani, Krishan L. Gupta Ramon del Busto, Timothy L. Pruett, Costi D. Sifri, Ajit P. Limaye1 George T. John, Goran B. Klintmalm, Kenneth Pursell, Valentina Stosor Michele I. Morris Lorraine A. Dowdy, Patricia Mun˜oz, Andre C. Kalil, Julia Garcia-Diaz, Susan Orloff, Andrew A. House, Sally Houston, Dannah Wray,Shirish Huprikar, Leonard B. Johnson Atul Humar, Raymund R. Razonable, Robert A. Fisher, Shahid Husain, Marilyn M. Wagener, and Nina Singh,

Osawa et al. Transplantation 2010


• TRANSNET: • Criptococosis en TOS: 9% • Afectación SNC: 54-60%• Mortalidad (SNC+): 30%• Mortalidad (SNC-): 7%

• Estudio de cohorte multicéntrico• Periodo de estudio: 2001 a 2007• Definiciones EORTC


• TOS con criptococosis: 146• Incluye análisis de SNC: 129/146 (88%) • Neuro-criptococosis: 80/129 (62%)

• Diagnóstico de Neuro-criptococosis (80):• Cultivo: 62/80 (78%)• AgCr: 18/80 (22%)


OR (IC95%)

Enfermedad tardía (>24 meses)Déficit cognitivoAgCr suero >1/64Fungemia

5,0 (1,5-17)

7,1 (1,2-43)8,7 (2,5-30)7,2 (1,3-40)

Factores de riesgo de SNC+: Análisis multivariante

Mortalidad a 90 días

SNC + 19%

SNC- 4%

p: 0,017

Conclusiones:Estudio SNC sobre todo si:-AgCr suero >1:64-Fungemia-Déficit cognitivo-Enfermedad tardía

Unrecognized Pretransplant and Donor-DerivedCryptococcal Disease in Organ Transplant RecipientsHsin-Yun Sun,1,22 Barbara D. Alexander,3 Olivier Lortholary,23 Francoise Dromer,24 Graeme N. Forrest,4,a G. Marshall Lyon,5 Jyoti Somani,5 Krishan L. Gupta,25 Ramon del Busto,6 Timothy L. Pruett,8 Costi D. Sifri,8 Ajit P. Limaye,10 George T. John,26 Goran B. Klintmalm,11 Kenneth Pursell,12 Valentina Stosor,13 Michele I. Morris,14 Lorraine A. Dowdy,14 Patricia Munoz,27 Andre C. Kalil,16 Julia Garcia-Diaz,17 Susan L. Orloff,18 Andrew A. House,28 Sally H. Houston,15 Dannah Wray,19 Shirish Huprikar,20 Leonard B. Johnson,7 Atul Humar,29,a Raymund R. Razonable,21 Robert A. Fisher,9 Shahid Husain,2,a Marilyn M. Wagener,2 Nina Singh,1,2 and the Cryptococcal Collaborative Transplant Study Group

1VA Pittsburgh Healthcare System and 2University of Pittsburgh, Pittsburgh, Pennsylvania; 3Duke University Medical Center, Durham, North Carolina; 4University of Maryland School of Medicine, Baltimore, Maryland; 5Emory University, Atlanta, Georgia; 6Henry Ford Hospital, Detroit, 7St John Medical Center, Detroit, Michigan; Michigan; 8University of Virginia, Charlottesville, 9Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia; 10University of Washington, Seattle; 11Baylor University Medical Center, Dallas, Texas; 12University of Chicago and 13Northwestern University, Chicago, Illinois; 14University of Miami Miller School of Medicine, Miami, and 15Tampa General Hospital, Tampa, Florida; 16University of Nebraska, Omaha, Nebraska; 17Ochsner Clinic, New Orleans, Louisiana; 18Oregon Health Sciences University, Portland, Oregon; 19Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina; 20Mount Sinai Medical Center, New York, New York; 21Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; 22Department of Internal Medicine, National Taiwan University Hospital and National Taiwan University College of Medicine, Taipei, Taiwan; 23Institut Pasteur and Faculte de Medecine Paris Descartes, Hopital Necker-Enfants Malades, 24Institut Pasteur, Paris, France; 25Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, and 26Christian Medical College Hospital, Vellore, India; 27Hospital General Universitario Gregorio Maranon and CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, Spain; and 28University of Western Ontario, London, and 29University Health Network, Toronto General Hospital, Toronto, Ontario, Canada

Sun et al. CID 2010


•Presentación: media: 16-21 meses post tx• Casos precoces excepcionales (en Tx hepático)

•Estudio• cohorte multicéntrico• Periodo de estudio: 2003 a 2009

• Revisión literatura•Definiciones EORTC

Sun et al. CID 2010

• TOS con criptococosis: 175• Precoz (primer mes): 9 (5%)

• Media de aparición: 5,7 días (3-25 días)• Funguemia: 57% (4/9)• Profilaxis antifúngica: 0/9 (vs 2,4% en criptococosis tardía)

Sun et al. CID 2010

• TOS con criptococosis: 175• Precoz (primer mes): 9 (5%)

• Media de aparición: 5,7 días (3-25 días)

• Patogenia:• No reconocida pretrasplante en receptor: 2 (Dx en día +1) • Transmitida por donante: 5 (sobre el injerto o herida Qx)• Desconocido: 2

• Revisión literatura: 9 casos• Media: 12,8 días (7-18 días)• Tx hepático: 66% (6/9)• Funguemia: 57% (4/9)• Profilaxis antifúngica 2: nistatina oral, 4: no, 3: NC • Patogenia

• No reconocida pretrasplante en receptor: 2• Transmitida por donante: 2

Sun et al. CID 2010

CONCLUSIÓN

La criptococosis precoz afecta fundamentalmente a Tx. Hepáticos

Cursan frecuentemente con fungemia, extra-SNC y extra-pulmón

La criptococosis no reconocida en el Tx y la transmisión desde el donante son frecuentes en estos casos

Sun et al. CID 2010

Fusarium Infection in Lung Transplant Patients

Herman A. Carneiro, MBBS, MSc, Jeffrey J. Coleman, PhD, Alejandro Restrepo, MD, and Eleftherios Mylonakis, MD, PhD

From Division of Infectious Diseases, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

Carneiro et al. Medicine (Balt) 2011


•MGH:• 6 casos de 73 Tx. Pulmón (2001-2008)

•Revisión literatura: 3 casos

(2)

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(2): Bi-pulmonar (1): Uni-pulmonar

Muchas gracias

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