Infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos NeonatalesLas características de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos neonatales difiere de los de otro tipo de unidades que los vuelve más susceptibles de adquirir una infección nosocomial.

Dr. Napoleón Dr. Napoleón González-Saldaña,*,**** Dr. José Luis Castañeda-Narváez,**,**** Dra.

Patricia Saltigeral-Simental,** Dr. Miguel Ángel Rodríguez-Weber,** Dr. Carlos López-Candiani,***,****

Dr

Acta Pediatr Mex 2011; 32(1): 28-32

 

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Desarrollo

RESUMEN

Introducción. Las características de los pacientes en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) difieren de los de otro tipo de unidades que los vuelve más susceptibles de adquirir una infección nosocomial (IN).

Objetivo. Describir la epidemiología de las IN en la UCIN.

Métodos. Se revisaron los datos de pacientes ingresados a la UCIN del INP en el 2007. Se utilizaron las definiciones de sitio de la IN de la NOM 045 SSA2 2004 para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales en México5. Se describieron número, tipo, tasas de incidencia de IN y características de los pacientes.

Resultados. Ingresaron 318 pacientes; 37 tuvieron IN con 42 eventos. La tasa de IN fue de 11.6 infecciones por 100 pacientes y la tasa de letalidad fue de 2.4 por cada 100 IN. Las infecciones más frecuentes fueron las infecciones del torrente sanguíneo: 23 (54.8%); las neumonías 11 (26.2%) frecuentemente asociadas a ventilación mecánica. El 30% de las infecciones del torrente sanguíneo se relacionaron con el catéter endovenoso.

Conclusión. Este informe muestra que la incidencia de IN es mayor en los pacientes más vulnerables y en relación con el uso de procedimientos invasivos, por lo cual se deben restringir estos procedimientos a las indicaciones precisas e insistir en la higiene en general, con objeto de reducir las infecciones en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales.

Palabras clave: Infecciones intrahospitalarias, nosocomiales, unidad de cuidados intensivos, neonatología, infecciones del torrente sanguíneo, métodos invasivos

Las unidades de cuidados intensivos neonatales difieren de las unidades para enfermos de otras edades en varias formas. 1ª. La atención de los pacientes es multidisciplinaria, ya que interviene personal de diferentes servicios médicos y quirúrgicos. 2ª. Las medidas de barrera para protección de los pacientes (batas, guantes, etc.) que normalmente se instalan en otras unidades de cuidados intensivos, (UCI) por lo general, no pueden implementarse en estas unidades. 3ª. Los pacientes internados en ellas tienen características tales como prematurez, malformaciones congénitas, cirugías, etc. que les vuelve más susceptibles a las infecciones graves.

Por ello las infecciones nosocomiales son causa importante de morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales. 1 En los recién nacidos, las infecciones del torrente sanguíneo suelen ser las mas frecuentes, seguidas por las neumonías. 2

La incidencia de infección nosocomial en recién nacidos que se informa en diversas publicaciones varía entre 6.2 y 10.8 infecciones por 100 pacientes. El Sistema de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales del CDC (NNSS) 3,4 señala que esto ocurre en 4.8 por 1000 días-paciente. La mortalidad por infecciones nosocomiales en niños en unidades de cuidados intesivos se estima en 11%. 1 Este trabajo describe la epidemiología de las infecciones nosocomiales en recién nacidos hospitalizados en la UCIN del Instituto Nacional de Pediatría.

MÉTODOS

Se recopilaron los datos de pacientes hospitalizados en la Unidad de cuidados Intensivos Neonatales, entre enero y diciembre de 2007. Todos fueron monitorizados para la detección de infección nosocomial en cualquier sitio del cuerpo. Se realizó el seguimiento de los pacientes desde su admisión hasta su egreso. Se utilizaron las definiciones de la Norma Oficial Mexicana NOM 045 SSA2 2004 para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales en México 5. Los datos recolectados en cada paciente infectado incluyeron: la fecha de inicio de infección, el sitio de localización o tipo de infección, y los datos demográficos de los pacientes. La infección del torrente sanguíneo incluyó tanto el diagnóstico clínico como la confirmación de laboratorio, con al menos un cultivo positivo en la mayoría de los casos.

En algunos casos la infección del torrente sanguíneo se diagnosticó clínicamente sin corroboración por laboratorio y el médico instituía el tratamiento corroborando que no existía infección aparente en otro sitio, aunque el hemocultivo fuera negativo o no se hubiera tomado y la evolución fue favorable. Se tomó en cuenta la posibilidad de que las infecciones ocurrieron en caso de haberse utilizado un procedimiento invasivo, por ejemplo, una infección de las vías urinarias consecutiva al uso de un catéter urinario; una neumonía propiciada por ventilación mecánica; una infección del torrente sanguíneo en pacientes con un catéter central intravascular.

Para calcular las tasas de infección nosocomial, el Comité documentó mensualmente el número de pacientes atendidos en la UCIN y el número de infecciones intrahospitalarias que ocurrieron. La tasa se calculó tomando en cuenta el total de pacientes con infección nosocomial mensualmente y dividiendo el número total de infecciones entre los egresos de pacientes cada mes (x100). El análisis estadístico se

realizó utilizando la media y la x2 de tendencia lineal.

RESULTADOS

De enero a diciembre de 2007, ingresaron 318 pacientes a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales; 37 tuvieron infección nosocomial; en ellos hubo 42 eventos de infección nosocomial en ese período. La tasa de infección nosocomial fue de 11.6 infecciones por 100 pacientes. La media de duración de la estancia hospitalaria al inicio de la infección nosocomial fue de 25.4 días (DE 22.53), el rango de la estancia al inicio de la infección nosocomial fue entre cuatro y 115 días.

Distribución del tipo de infecciones nosocomiales

La distribución de las infecciones se hizo por el sitio principal de infección. Dos sitios fueron los principales: a) infecciones del torrente sanguíneo; b) neumonía, representando ambas, 80.95% de todas las infecciones registradas. Por sitio de presentación de la infección, las del torrente sanguíneo fueron las más frecuentes 23 (54.8%), seguidas por la neumonía 11 (26.2%); infecciones de las vías urinarias dos (4.8%); las celulitis dos (4.8%) y la infección del sitio quirúrgico dos (4.8%).

La distribución de las infecciones nosocomiales por edad mostró: 12 (29.7%) en niños de 15 días o menos, 15 (32.4%) en niños> 15 días, pero ≤ 30 días; 14 (35.1%) niños> 30 días, pero ≤ 60 días; y uno (2.7%) en niños> 60 días.

El sitio de la infección fue similar entre los grupos de edad (p 0.39), con algunas excepciones como se ve en el cuadro 1.

No hubo diferencia en la distribución de los principales sitios de infección entre los grupos de edad (p = 0.67).

Los dos sitios principales de infección nosocomial, la infección del torrente sanguíneo y la neumonía se relacionaron con el uso de un dispositivo invasivo. El 30.4% de las infecciones del torrente sanguíneo se asociaron a la presencia de un catéter venoso central.

El 63.6% de los episodios de neumonía nosocomial, ocurrió en pacientes con antecedente de ventilación mecánica e intubación endotraqueal.

El 50% de las infecciones de vías urinarias nosocomiales se asociaron al antecedente de sondeo vesical.

Las tasas de infección del torrente sanguíneo asociada a catéter fue de 3.9 por 1000 días y la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica se presentó en 7 por cada 1000 días.

Distribuciones de agentes patógenos por tipo de infección. (Cuadro 2)

Los cinco principales agentes patógenos en infecciones del torrente sanguíneo fueron S. epidermidis, 10 (37.1%), E. faecalis 4 (14.8%), E. coli 3 (11.1%), hongos 2 (7.4%) y

S. hominis 2 (7.4). Se presentaron como se describe a continuación:

En bacteriemia: S. epidermidis (57.1%), S. hominis (14.3%) fueron los patógenos más comunes. En sepsis: E. faecalis (27.3%), S. epidermidis (18.2%), y E. coli (18.2%) fueron más frecuentes. En neumonía nosocomial los gérmenes aislados con mayor frecuencia fueron: S. epidermidis y S. hominis (9,1%), cada uno. En infecciones del tracto urinario el cincuenta por ciento de los agentes fueron bacilos Gram negativos: Pseudomonas aeruginosa. El 50% restante correspondió a hongos, específicamente: Candida parapsilosis.

En la distribución de los agentes patógenos de los pacientes con infección asociada a dispositivos invasivos, comparados con pacientes sin relación con ellos, hubo poca diferencia: S. epidermidis (63%) y E. coli (37%), fueron notificados con mayor frecuencia en infecciones del torrente sanguíneo asociado con catéter venoso central, mientras que en las infecciones no asociadas a este dispositivo se hallaron S. epidermidis (25%) y E. faecalis (15%).

En las infecciones de las vías urinarias asociadas a catéter, el patógeno más frecuente fue P. aeruginosa.

ANÁLISIS

Existe una amplia variación en la tasa de infección nosocomial neonatal que se ha informado en la UCIN del INP. En el período 2000-2005 las tasas anuales fueron respectivamente: 22.59, 15.43, 6.48, 9.85, 11.11 y 16.96 por cada 100 pacientes. En el 2006 fue de 11.3 y en el 2007, de 11.6 por cada 100 pacientes. En los EE.UU., la incidencia de infección nosocomial en unidades neonatales de cuidados intensivos se hallaron entre 2 y 24.6%. 6-7 En este estudio se encontró la incidencia de 11.6%, lo que sugiere una estabilización de la tasa de infección nosocomial en ese servicio en los últimos años.

En la literatura, las infecciones del torrente sanguíneo y las infecciones de las vías respiratorias inferiores fueron las infecciones más frecuentes; el estafilococo coagulasa negativo fue el patógeno más común. 8

En este estudio también fueron las infecciones del ntorrente sanguíneo las más comunes, como en el estudio de EE.UU., seguida por la neumonía. El S. epidermidis es el primer agente patógeno al igual que lo descrito en otros estudios.

En nuestro estudio, la frecuencia de infecciones del torrente sanguíneo y la neumonía comparada con otrosestudios fue superior: la infección del torrente sanguíneo, 54.8% vs 17.3%; la neumonía, 26.2 vs 6.3. 9 Asimismo, en nuestro estudio, las candidemias ocurrieron como infecciones primarias del torrente sanguíneo.

Recordemos que los pacientes pueden estar colonizados y debido al uso de antibióticos de amplio espectro la flora que coloniza al huésped puede convertirse en flora patógena.

En diferentes estudios se ha visto que el catéter venoso central, el uso de ventilación mecánica, el sexo masculino, la cirugía, la nutrición parenteral total son factores asociados con infecciones nosocomiales neonatales.

En el presente estudio se observaron infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter en 30.4%, inferior a la infección no relacionada con catéter (69.6%) en otras series.

La ventilación mecánica se consideró un posible factor de riesgo ya que el 63.6% de los pacientes con neumonía tenían el antecedente de ventilación mecánica. Sin embargo, al determinar las tasas de infección nosocomial por días método invasivo se encontró una tasa de infección del torrente sanguíneo asociada a catéter de 3.9 por 1000 días y la neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica en siete por cada 1000 días, lo que representa baja frecuencia de estas infecciones comparada con el informe de un servicio de neonatología en el Hospital General No.1 del IMSS, de México donde la tasa de infecciones del torrente sanguíneo asociada a catéter ocurrió en 30.54 por 1000 días catéter y de neumonía asociada a ventilador en 26.85 por 1000 días ventilador. Esto podría explicarse debido a que en nuestra UCIN la instalación y

control de los catéteres es vigilada estrechamente por personal médico y de enfermería y bajo la supervisión del Comité de Infecciones Nosocomiales.

En un estudio de la unidad de pediatría del Hospital General del IMSS 10, se encontraron en neonatología, como microorganismos causales principales, S. aureus, Enterobacter, y K. pneumoniae, mientras que el estudio en nuestra institución mostró al S. epidermidis y al S. hominis como principales agentes, seguidos de E. faecalis, E. cloacae, E. coli y Ac. Iwoffii. En ambos casos los cocos fueron los agentes principales que se consideran microorganismos de piel y gastrointestinales. En segundo término se encontraron gérmenes gram negativos como agentes causales.

Schelonka y cols. hallaron que la intervención para el control de la infección consistente principalmente en educación de los médicos y enfermeras (en particular, higiene de las manos) y el perfeccionamiento del manejo del cuidado del acceso vascular han influido favorablemente sobre las tasas de infección por estafilococo coagulasa negativo entre los neonatos. La disminución de la tasa de infección por estafilococo coagulasa negativo fue de 46% p <0,001. 11

Por ello es importante que los trabajadores sigan siempre las recomendaciones de prevención y control de la infección.

CONCLUSIÓN

Las infecciones nosocomiales continúan siendo una importante causa de morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos neonatales, especialmente las del torrente sanguíneo y las neumonías. Es fundamental conocer la epidemiología de las infecciones intrahospitalarias ya que esto permite detectar rápidamente la presencia de brotes y dar un tratamiento adecuado y control de estas infecciones identificando los principales agentes patógenos, la resistencia antimicrobiana y los factores de riesgo en cada unidad hospitalaria. Es importante que se reduzca lo más posible el uso de procedimientos invasivos e insistir en el uso adecuado de estos métodos; reducir la estancia hospitalaria de los pacientes de acuerdo a sus condiciones clínicas evaluando un egreso temprano, pues como se observó en este estudio, la mediana de días de internamiento de pacientes al momento de iniciar la infección nosocomial fue de 25 días.

* Jefe de Departamento de Infectología

** Médico adscrito

*** Jefe Departamento de Neonatología

**** Comité de Infecciones Nosocomiales. Instituto Nacional de Pediatría

 

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) www.vihda.gov.ar

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: Epidemiología de las Infecciones Nosocomiales en Neonatología

: Lachassinne E, Letamendia-Richard E y Gaudelus J

TITULO ORIGINAL: [Épidémiologie des Infections Nosocomiales en Néonatalogie]

: Archives de Pédiatrie 11:229-233, 2004

MICRO : Los factores de riesgo para las infecciones nosocomiales en neonatología son el peso bajo al nacer, la escasa edad gestacional, la utilización de un catéter en la unidad de cuidados intensivos, y para las infecciones virales las visitas y las epidemias en la comunidad.

El recién nacido hospitalizado y con estado clínico a veces precario presenta con frecuencia patologías graves que pueden justificar el empleo de procedimientos invasivos. La supervivencia actual más frecuente de los muy prematuros prolonga la duración de las hospitalizaciones y aumenta el riesgo de infección nosocomial. Si bien la mayoría de los recién nacidos no son hospitalizados, el contacto desde los primeros días de la vida con los elementos de cuidado los expone al riesgo nosocomial. Generalmente son más estudiadas las infecciones nosocomiales bacterianas y se subestiman las virales.

Una infección es nosocomial si se adquiere en un establecimiento de salud, y en el momento de la admisión del enfermo no se encuentra presente ni en incubación. El lapso entre la admisión y el comienzo de la infección debe ser de 48 a 72 horas para las infecciones bacterianas, y según el período de incubación puede ser más prolongado para las infecciones virales. Se permite excluir las infecciones maternofetales que aparecen durante las primeras 48 horas de vida.

Mecanismos de infección nosocomial neonatal

El recién nacido, aséptico en el momento del nacimiento, es rápidamente colonizado por gérmenes que provienen de su madre y del medio ambiente; cualquier aporte de microorganismos con riesgo patógeno desequilibra dicha colonización. La prescripción de antibióticos favorece ese desequilibrio y el desarrollo de bacterias resistentes en el tubo digestivo, y el riesgo es máximo en caso de pululación digestiva, de trastornos del tránsito y de retardo en la alimentación. Los recién nacidos, muy dependientes del personal a cargo de los cuidados, son sometidos a terapéuticas agresivas que producen ruptura de las barreras cutaneomucosas y, por lo tanto, de las puertas de entrada. Además, el niño puede contaminarse en el curso de su alimentación.

Infecciones nosocomiales neonatales en la maternidad

La frecuencia de las infecciones nosocomiales es generalmente subestimada debido a que los niños son dados de alta antes de la aparición de los síntomas y a que los estudios son escasos a nivel de dicha población de bajo riesgo. La infección nosocomial aparece en el 3% de los recién nacidos en las maternidades, con localizaciones cutáneas generalmente estafilocócicas (1.87%), conjuntivales (0.63%), o umbilicales (0.12%).

Infecciones nosocomiales bacterianas en las unidades de neonatología

La frecuencia de las infecciones nosocomiales bacterianas varía según las unidades de cuidado y su admisión, según los hábitos de prescripción y recurrencia a los procedimientos invasivos, aunque también de acuerdo con las definiciones utilizadas, las patologías y los recién nacidos examinados. Las incidencias informadas oscilan, por lo tanto, entre 7% y 24.5%, y la densidad de dichas incidencias entre 4.8 y 8.9 por cada 1 000 días de hospitalización. Según la experiencia de la red nacional de vigilancia REAPED, el 5.9% de los recién nacidos hospitalizados en nivel II presentan infección nosocomial bacteriana, o sea incidencia del 7.2% y densidad de incidencia de 5.4 cada 1 000 días.

Las septicemias representan el 45% a 55% de las infecciones graves en niveles II y III y menos del 3% en nivel I; y las neumopatías 16% al 30% de las infecciones graves en nivel III y del 5% al 15% en los niveles I y II. Las septicemias son de fácil diagnóstico en caso de hemocultivo positivo para un patógeno no residente habitual de la piel normal. En caso de estafilococo coagulasa negativo, el diagnóstico se plantea frente a la asociación de síntomas con otro criterio; ya sea con 2º hemocultivo positivo por el mismo germen o por la presencia de un catéter intravascular, se requiere tratamiento antibiótico adaptado.

Las neumopatías nosocomiales son de difícil diagnóstico en un pulmón previamente enfermo, pues a los signos clínicos y radiológicos se les debe asociar criterios bacteriológicos provenientes de las secreciones traqueales o del lavado broncoalveolar.

Las gastroenteritis y las conjuntivitis nosocomiales son más frecuentes en las unidades de cuidados de nivel II o I, con incidencias del 16% al 34% y del 26% al 36%, respectivamente. Las infecciones locales que complican vías venosas periféricas raramente son responsables de septicemia secundaria.

Los cocos grampositivos son los responsables en el 75% de los casos de infección nosocomial bacteriana del recién nacido, y en más del 50% de las neumopatías. Los estafilococos coagulasa negativos son responsables del 35% al 45% de las infecciones bacterianas, del 45% al 65% de las septicemias, y del 85% de las septicemias por catéter; son resistentes a la meticilina en el 70% al 80% de los casos. Los estafilococos dorados son la causa de la mayoría de las infecciones cutáneas y posoperatorias, del 3% al 16% de las bacteriemias y del 9% al 27% de las neumopatías, si bien raramente son resistentes a la meticilina (10%).

En el 18% de las septicemias los responsables son gérmenes gramnegativos tales como Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Serratia y Escherichia coli. Estos mismos bacilos son la causa del 55% de las

En el 9% de los casos se trata de levaduras como Candida albicans (5%), cuya responsabilidad se encuentra en aumento progresivo, llegando al 12.8% en algunos informes de prevalencia.

El predominio de los cocos grampositivos ha sido puesto en duda en algunos estudios recientes, que informaron durante un período de 5 años 43% de gérmenes gramnegativos, 33.5% de cocos grampositivos y 16% de

La presencia de un catéter intravascular central aumenta el riesgo de septicemia llevando el odds ratio7. El riesgo para el catéter transcutáneo en la cava es 2 veces mayor que el del catéter colocado quirúrgicamente, y 3.8 veces mayor al del catéter venoso umbilical. El riesgo se multiplica por 2,60 a 5.72 en caso de nutrición parenteral total, y por 5.8 a 9,4 si hay perfusión de lípidos. La duración del cateterismo es un factor de riesgo mayor, ya que dicho riesgo se multiplica por 2.5 luego de los 15 días con catéter, por 3.8 para un catéter de Broviak mantenido durante más de 10 días, y por 5 para un catéter venoso umbilical más allá de los 7 días. Por lo tanto, el riesgo nosocomial se evalúa en forma de la densidad de incidencia específica (DIE), relacionada con el número total de días con catéter, lo que asociado con el índice de utilización de este procedimiento,permite la comparación entre los establecimientos. En el estudio de la red EPIREAPED entre 7 626 recién nacidos hospitalizados durante más de 48 horas, la DIE fue de 3.1 por cada 1 000 días (3.2 si el catéter era umbilical y 4.8 si era venoso central). Las diferencias pueden explicarse por las distintas prácticas, tales como manipulación de las tubuladuras, frecuencia de los hemocultivos, cantidad de la muestra, aunque también por las diferentes políticas de derivación.

La presencia de catéter periférico expone al riesgo de flebitis y de infección local, siendo la DIE de 26 por cada 1 000 días de perfusión. El riesgo de infección nosocomial se multiplica por 4.45 en caso de mantenerlo durante más de 48 horas, especialmente si la perfusión está colocada en la cabeza.

La ventilación asistida multiplica el riesgo nosocomial por 2.43 a 5.1, y en las neumopatías asociadas con la ventilación mecánica el riesgo es mayor luego de 10 días de ventilación. Dicha DIE varía de 2.5 a 8.9 por cada 1 000 días de ventilación según los estudios, la frecuencia de utilización de ventilación asistida, el peso y el término.

La incidencia de infecciones nosocomiales globales puede llegar al 90% antes de las 28 semanas de gestación. Esta cifra puede explicarse por la inmadurez de las defensas antiinfecciosas, la ausencia de transmisión transplacentaria de inmunoglobulinas en el niño muy prematuro, la gravedad de las patologías, la utilización más frecuente de procedimientos invasivos y la hospitalización más prolongada. El riesgo de infección nosocomial se multiplica por 4.5 si la gestación es inferior a 30 semanas y por 5 si el peso es menor de 1 000 gramos.

El riesgo relacionado con la utilización de procedimientos invasivos es máximo para los recién nacidos de menos de 1 500 gramos, con DIE de infecciones relacionadas con un catéter de 3.2 a 12.8 por cada 1 000 días de catéter y DIE de neumopatías de 3.5 a 27.3 por 1 000 días de ventilación.

La corticoterapia posnatal aumenta el riesgo nosocomial, multiplicándolo por 1.7 a 2 por encima de los 1 500 gramos de peso de nacimiento. La utilización de cefalosporinas de 3ª generación aumenta el riesgo de colonización por Enterobacter cloacae.

El origen de numerosas epidemias locales se encuentra en el medio ambiente (juguetes, balanzas, circuitos hídricos) y las visitas familiares son también fuente de gérmenes comunitarios.

La mortalidad por infección nosocomial se evalúa entre el 2% y el 11%, si bien es más atribuible a dicha infección a medida que aumenta la edad posnatal. El germen causal es factor de riesgo importante para la mortalidad, ya que alcanza al 40% en las infecciones nosocomiales por bacilos gramnegativos y al 28% en las infecciones

Otras consecuencias de las infecciones nosocomiales bacterianas son la prolongación de la estadía (de 5 a 20

días), la mayor duración de la ventilación y el aumento de los costos relacionados.

Infecciones nosocomiales virales

Las fuentes de infección pueden ser tanto los padres como el personal, y el riesgo aumenta en período de epidemia invernal y de sobrecarga de trabajo. La duración de la estadía de los recién nacidos puede ser superior a la de incubación y hacer subestimar el riesgo nosocomial, por lo que es de interés un contacto, aunque sea telefónico, luego del alta. Las infecciones por virus respiratorios pueden pasar inadvertidas en un enfermo ventilado o con displasia pulmonar y deben ser sistemáticamente investigadas, ya que el 45% de los niños hospitalizados más de una semana pueden estar infectados, y las epidemias locales pueden involucrar hasta al 70% de los enfermos. El virus sincitial respiratorio puede transmitirse por grandes partículas llevadas en las manos por el niño o por el personal infectado, o por superficies contaminadas ya que sobrevive 6 horas en los planos de trabajo. La prevención reside en el lavado de las manos, la desinfección de los estetoscopios y de las superficies, el aislamiento y la limitación de las visitas. El empleo de máscaras debe ser sistemático entre el personal con síntomas y se lo aconseja, al igual que el camisolín, si el niño no puede ser aislado y el personal separado. Las inyecciones de palivizumab pueden efectuarse aun durante la hospitalización de los prematuros en riesgo: menores de 6 meses en el comienzo de la epidemia y cuya edad gestacional sea inferior a 29 semanas, o esté comprendida entre las 29 y las 32 semanas si existe displasia broncopulmonar u otro factor de riesgo familiar, como hermano en edad escolar, tabaquismo o riesgo socioeconómico.

En período epidémico puede proponerse la vacunación antigripal del personal y de las familias de los muy

La infección nosocomial por rotavirus puede afectar del 13% al 29% de los recién nacidos hospitalizados, y los trastornos digestivos comienzan luego de por lo menos 3 días de hospitalización. La prevención se orienta a la pesquisa rápida, la higiene rigurosa basada en el lavado antiséptico de las manos, y al aislamiento.

Estudios previos han evidenciado la transmisión de citomegalovirus por el amamantamiento en el 38% de un grupo de 87 prematuros de menos de 1 500 gramos y menos de 32 semanas de edad gestacional, cuya madre estaba inmunizada contra dicho virus pero lo excretaba por la leche. El 48% de dichas infecciones fueron asintomáticas, entre las cuales 4 resultaron graves.

Prevención de la infección nosocomial neonatal

Comienza por la prevención de la prematurez, el manejo del embarazo y del parto que tenga en cuenta el riesgo nosocomial, con supervisión de la prescripción antibiótica en la madre. Es indispensable higiene estricta durante todo el manejo de los recién nacidos y se debe favorecer el amamantamiento, que reduciría en 60% el riesgo de septicemias. Los procedimientos invasivos deben ser limitados en frecuencia y duración. La vigilancia debe ser permanente en el nivel III, focalizada en ciertos procedimientos y ciertos gérmenes en el nivel II, pudiendo ser periódica en la maternidad y a veces en los niveles I y II.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIICen base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.

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: Epidemiología de las Infecciones Nosocomiales en Neonatología

: Lachassinne E, Letamendia-Richard E y Gaudelus J

TITULO ORIGINAL: [Épidémiologie des Infections Nosocomiales en Néonatalogie]

: Archives de Pédiatrie 11:229-233, 2004

MICRO : Los factores de riesgo para las infecciones nosocomiales en neonatología son el peso bajo al nacer, la escasa edad gestacional, la utilización de un catéter en la unidad de cuidados intensivos, y para las infecciones virales las visitas y las epidemias en la comunidad.

El recién nacido hospitalizado y con estado clínico a veces precario presenta con frecuencia patologías graves que pueden justificar el empleo de procedimientos invasivos. La supervivencia actual más frecuente de los muy prematuros prolonga la duración de las hospitalizaciones y aumenta el riesgo de infección nosocomial. Si bien la mayoría de los recién nacidos no son hospitalizados, el contacto desde los primeros días de la vida con los elementos de cuidado los expone al riesgo nosocomial. Generalmente son más estudiadas las infecciones nosocomiales bacterianas y se subestiman las virales.

Una infección es nosocomial si se adquiere en un establecimiento de salud, y en el momento de la admisión del enfermo no se encuentra presente ni en incubación. El lapso entre la admisión y el comienzo de la infección debe ser de 48 a 72 horas para las infecciones bacterianas, y según el período de incubación puede ser más prolongado para las infecciones virales. Se permite excluir las infecciones maternofetales que aparecen durante las primeras 48 horas de vida.

Mecanismos de infección nosocomial neonatal

El recién nacido, aséptico en el momento del nacimiento, es rápidamente colonizado por gérmenes que provienen de su madre y del medio ambiente; cualquier aporte de microorganismos con riesgo patógeno desequilibra dicha colonización. La prescripción de antibióticos favorece ese desequilibrio y el desarrollo de bacterias resistentes en el tubo digestivo, y el riesgo es máximo en caso de pululación digestiva, de trastornos del tránsito y de retardo en la alimentación. Los recién nacidos, muy dependientes del personal a cargo de los cuidados, son sometidos a terapéuticas agresivas que producen ruptura de las barreras cutaneomucosas y, por lo tanto, de las puertas de entrada. Además, el niño puede contaminarse en el curso de su alimentación.

Infecciones nosocomiales neonatales en la maternidad

La frecuencia de las infecciones nosocomiales es generalmente subestimada debido a que los niños son dados de alta antes de la aparición de los síntomas y a que los estudios son escasos a nivel de dicha población de bajo riesgo. La infección nosocomial aparece en el 3% de los recién nacidos en las maternidades, con localizaciones cutáneas generalmente estafilocócicas (1.87%), conjuntivales (0.63%), o umbilicales (0.12%).

Infecciones nosocomiales bacterianas en las unidades de neonatología

La frecuencia de las infecciones nosocomiales bacterianas varía según las unidades de cuidado y su admisión, según los hábitos de prescripción y recurrencia a los procedimientos invasivos, aunque también de acuerdo con las definiciones utilizadas, las patologías y los recién nacidos examinados. Las incidencias informadas oscilan, por lo tanto, entre 7% y 24.5%, y la densidad de dichas incidencias entre 4.8 y 8.9 por cada 1 000 días de hospitalización. Según la experiencia de la red nacional de vigilancia REAPED, el 5.9% de los recién nacidos hospitalizados en nivel II presentan infección nosocomial bacteriana, o sea incidencia del 7.2% y densidad de

incidencia de 5.4 cada 1 000 días.

Las septicemias representan el 45% a 55% de las infecciones graves en niveles II y III y menos del 3% en nivel I; y las neumopatías 16% al 30% de las infecciones graves en nivel III y del 5% al 15% en los niveles I y II. Las septicemias son de fácil diagnóstico en caso de hemocultivo positivo para un patógeno no residente habitual de la piel normal. En caso de estafilococo coagulasa negativo, el diagnóstico se plantea frente a la asociación de síntomas con otro criterio; ya sea con 2º hemocultivo positivo por el mismo germen o por la presencia de un catéter intravascular, se requiere tratamiento antibiótico adaptado.

Las neumopatías nosocomiales son de difícil diagnóstico en un pulmón previamente enfermo, pues a los signos clínicos y radiológicos se les debe asociar criterios bacteriológicos provenientes de las secreciones traqueales o del lavado broncoalveolar.

Las gastroenteritis y las conjuntivitis nosocomiales son más frecuentes en las unidades de cuidados de nivel II o I, con incidencias del 16% al 34% y del 26% al 36%, respectivamente. Las infecciones locales que complican vías venosas periféricas raramente son responsables de septicemia secundaria.

Los cocos grampositivos son los responsables en el 75% de los casos de infección nosocomial bacteriana del recién nacido, y en más del 50% de las neumopatías. Los estafilococos coagulasa negativos son responsables del 35% al 45% de las infecciones bacterianas, del 45% al 65% de las septicemias, y del 85% de las septicemias por catéter; son resistentes a la meticilina en el 70% al 80% de los casos. Los estafilococos dorados son la causa de la mayoría de las infecciones cutáneas y posoperatorias, del 3% al 16% de las bacteriemias y del 9% al 27% de las neumopatías, si bien raramente son resistentes a la meticilina (10%).

En el 18% de las septicemias los responsables son gérmenes gramnegativos tales como Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Serratia y Escherichia coli. Estos mismos bacilos son la causa del 55% de las

En el 9% de los casos se trata de levaduras como Candida albicans (5%), cuya responsabilidad se encuentra en aumento progresivo, llegando al 12.8% en algunos informes de prevalencia.

El predominio de los cocos grampositivos ha sido puesto en duda en algunos estudios recientes, que informaron durante un período de 5 años 43% de gérmenes gramnegativos, 33.5% de cocos grampositivos y 16% de

La presencia de un catéter intravascular central aumenta el riesgo de septicemia llevando el odds ratio7. El riesgo para el catéter transcutáneo en la cava es 2 veces mayor que el del catéter colocado quirúrgicamente, y 3.8 veces mayor al del catéter venoso umbilical. El riesgo se multiplica por 2,60 a 5.72 en caso de nutrición parenteral total, y por 5.8 a 9,4 si hay perfusión de lípidos. La duración del cateterismo es un factor de riesgo mayor, ya que dicho riesgo se multiplica por 2.5 luego de los 15 días con catéter, por 3.8 para un catéter de Broviak mantenido durante más de 10 días, y por 5 para un catéter venoso umbilical más allá de los 7 días. Por lo tanto, el riesgo nosocomial se evalúa en forma de la densidad de incidencia específica (DIE), relacionada con el número total de días con catéter, lo que asociado con el índice de utilización de este procedimiento,permite la comparación entre los establecimientos. En el estudio de la red EPIREAPED entre 7 626 recién nacidos hospitalizados durante más de 48 horas, la DIE fue de 3.1 por cada 1 000 días (3.2 si el catéter era umbilical y 4.8 si era venoso central). Las diferencias pueden explicarse por las distintas prácticas, tales como manipulación de las tubuladuras, frecuencia de los hemocultivos, cantidad de la muestra, aunque también por las diferentes políticas de derivación.

La presencia de catéter periférico expone al riesgo de flebitis y de infección local, siendo la DIE de 26 por cada 1 000 días de perfusión. El riesgo de infección nosocomial se multiplica por 4.45 en caso de mantenerlo durante más de 48 horas, especialmente si la perfusión está colocada en la cabeza.

La ventilación asistida multiplica el riesgo nosocomial por 2.43 a 5.1, y en las neumopatías asociadas con la ventilación mecánica el riesgo es mayor luego de 10 días de ventilación. Dicha DIE varía de 2.5 a 8.9 por cada 1

000 días de ventilación según los estudios, la frecuencia de utilización de ventilación asistida, el peso y el término.

La incidencia de infecciones nosocomiales globales puede llegar al 90% antes de las 28 semanas de gestación. Esta cifra puede explicarse por la inmadurez de las defensas antiinfecciosas, la ausencia de transmisión transplacentaria de inmunoglobulinas en el niño muy prematuro, la gravedad de las patologías, la utilización más frecuente de procedimientos invasivos y la hospitalización más prolongada. El riesgo de infección nosocomial se multiplica por 4.5 si la gestación es inferior a 30 semanas y por 5 si el peso es menor de 1 000 gramos.

El riesgo relacionado con la utilización de procedimientos invasivos es máximo para los recién nacidos de menos de 1 500 gramos, con DIE de infecciones relacionadas con un catéter de 3.2 a 12.8 por cada 1 000 días de catéter y DIE de neumopatías de 3.5 a 27.3 por 1 000 días de ventilación.

La corticoterapia posnatal aumenta el riesgo nosocomial, multiplicándolo por 1.7 a 2 por encima de los 1 500 gramos de peso de nacimiento. La utilización de cefalosporinas de 3ª generación aumenta el riesgo de colonización por Enterobacter cloacae.

El origen de numerosas epidemias locales se encuentra en el medio ambiente (juguetes, balanzas, circuitos hídricos) y las visitas familiares son también fuente de gérmenes comunitarios.

La mortalidad por infección nosocomial se evalúa entre el 2% y el 11%, si bien es más atribuible a dicha infección a medida que aumenta la edad posnatal. El germen causal es factor de riesgo importante para la mortalidad, ya que alcanza al 40% en las infecciones nosocomiales por bacilos gramnegativos y al 28% en las infecciones

Otras consecuencias de las infecciones nosocomiales bacterianas son la prolongación de la estadía (de 5 a 20 días), la mayor duración de la ventilación y el aumento de los costos relacionados.

Infecciones nosocomiales virales

Las fuentes de infección pueden ser tanto los padres como el personal, y el riesgo aumenta en período de epidemia invernal y de sobrecarga de trabajo. La duración de la estadía de los recién nacidos puede ser superior a la de incubación y hacer subestimar el riesgo nosocomial, por lo que es de interés un contacto, aunque sea telefónico, luego del alta. Las infecciones por virus respiratorios pueden pasar inadvertidas en un enfermo ventilado o con displasia pulmonar y deben ser sistemáticamente investigadas, ya que el 45% de los niños hospitalizados más de una semana pueden estar infectados, y las epidemias locales pueden involucrar hasta al 70% de los enfermos. El virus sincitial respiratorio puede transmitirse por grandes partículas llevadas en las manos por el niño o por el personal infectado, o por superficies contaminadas ya que sobrevive 6 horas en los planos de trabajo. La prevención reside en el lavado de las manos, la desinfección de los estetoscopios y de las superficies, el aislamiento y la limitación de las visitas. El empleo de máscaras debe ser sistemático entre el personal con síntomas y se lo aconseja, al igual que el camisolín, si el niño no puede ser aislado y el personal separado. Las inyecciones de palivizumab pueden efectuarse aun durante la hospitalización de los prematuros en riesgo: menores de 6 meses en el comienzo de la epidemia y cuya edad gestacional sea inferior a 29 semanas, o esté comprendida entre las 29 y las 32 semanas si existe displasia broncopulmonar u otro factor de riesgo familiar, como hermano en edad escolar, tabaquismo o riesgo socioeconómico.

En período epidémico puede proponerse la vacunación antigripal del personal y de las familias de los muy

La infección nosocomial por rotavirus puede afectar del 13% al 29% de los recién nacidos hospitalizados, y los trastornos digestivos comienzan luego de por lo menos 3 días de hospitalización. La prevención se orienta a la pesquisa rápida, la higiene rigurosa basada en el lavado antiséptico de las manos, y al aislamiento.

Estudios previos han evidenciado la transmisión de citomegalovirus por el amamantamiento en el 38% de un grupo de 87 prematuros de menos de 1 500 gramos y menos de 32 semanas de edad gestacional, cuya madre estaba inmunizada contra dicho virus pero lo excretaba por la leche. El 48% de dichas infecciones fueron

asintomáticas, entre las cuales 4 resultaron graves.

Prevención de la infección nosocomial neonatal

Comienza por la prevención de la prematurez, el manejo del embarazo y del parto que tenga en cuenta el riesgo nosocomial, con supervisión de la prescripción antibiótica en la madre. Es indispensable higiene estricta durante todo el manejo de los recién nacidos y se debe favorecer el amamantamiento, que reduciría en 60% el riesgo de septicemias. Los procedimientos invasivos deben ser limitados en frecuencia y duración. La vigilancia debe ser permanente en el nivel III, focalizada en ciertos procedimientos y ciertos gérmenes en el nivel II, pudiendo ser periódica en la maternidad y a veces en los niveles I y II.

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIICen base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.

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Comportamiento de infecciones nosocomiales en unperíodo de doce añosBehavior of nosocomial infections in a 12-year periodMercedes Ravelo González,I Elier Alain Ferrer del Castillo,II Caridad UlloaEspinosa,III Osmany Rodríguez CastroIV

IEspecialista de II Grado en Neonatología. Profesora Auxiliar. Hospital GeneralProvincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández”.Morón (Ciego de Ávila), Cuba.IIEspecialista de I Grado en Angiología y Cirugía Vascular. Profesor Auxiliar. HospitalGeneral Provincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández”.Morón (Ciego de Ávila),Cuba.IIIEspecialista de II Grado en Neonatología. Profesora Auxiliar. Hospital GeneralProvincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández”.Morón (Ciego de Ávila), Cuba.IVEspecialista de II Grado en Neonatología. Profesor Auxiliar. Hospital GeneralProvincial Docente “Roberto Rodríguez Fernández”.Morón (Ciego de Ávila), Cuba.RESUMENINTRODUCCIÓN. Son objetivos de esta presentación determinar elcomportamiento de las infecciones nosocomiales en el Servicio de Neonatología delHospital General Provincial Docente de Morón y describir los tipos de infecciones,los factores predisponentes, los microorganismos aislados y la resistencia de dichosgérmenes a los antibióticos de uso habitual en nuestro medio.MÉTODOS. Se realizó un estudio observacional descriptivo en el período de marzode 1995 a diciembre de 2006. La obtención de los datos fue por revisióndocumental (historias clínicas) y estos se presentan en tablas de distribución defrecuencia. Se realizaron medidas de tendencia central (media aritmética ymediana.)RESULTADOS. La tasa de infección observada fue de 12,3. La sepsis generalizadafue el tipo de infección que más se presentó, y sus factores de riesgo másimportantes fueron el bajo peso al nacer y la prematuridad. El estafilocococoagulasa-negativo fue el microorganismo más aislado en estudios microbiológicos.En todos los tubos endotraqueales estudiados se obtuvo crecimiento de gérmenes,así como también en catéteres venosos. Los gérmenes grampositivos presentaronelevada resistencia a las penicilinas y cefalosporinas de primera generación.CONCLUSIONES. Las infecciones nosocomiales constituyen un importante

problema en nuestro servicio, y se debe trabajar para optimizar la intervenciónintensiva a nuestros pacientes y actuar sobre sus factores de riesgo.Palabras clave: Infecciones nosocomiales.ABSTRACTINTRODUCTION. This paper is aimed at determining the behavior of nosocomialinfections in the Neonatology Service of the Provincial General Hospital of Morónand at describing the types of infections, the predisposing factors, the isolatedmicroorganisms and the resistance of these germs to the usual antibiotics in ourenvironment.METHODS. An observational descriptive study was carried out from March 1995 toDecember 2006. Data were obtained by documentary review (medical histories)and they were presented in frequency distribution tables. Measurements of centraltrend (arithmetical mean and median) were made.RESULTS. The infection rate observed was 12.3. The generalized sepsis was themost common type of infection and its most important risk factors were low birthweight and prematurity. The coagulase-negative staphylococcus was the mostisolated microorganism in microbiological studies. Germ growth was obtained in allthe studied endotracheal tubes, as well in venous catheters. The Gram-positivegerms presented an elevated resistance to first-generation penicillins andcephalosporins.CONCLUSIONS. The nosocomial infections are an important problem in our serviceand work should be done to optimize the intensive intervention in our patients andto act on its risk factors.Key words: Nosocomial infections.INTRODUCCIÓNEntre los diagnósticos diferenciales de las afecciones neonatales, la sepsis tiene unlugar privilegiado, pues es lo primero en lo que piensa el neonatólogo como causadel deterioro del estado clínico del paciente. Esto se debe en parte a que el arsenalde respuesta del neonato es limitado y cuadros de muy diversa etiología tienen lasmismas manifestaciones clínicas. Además, no existen pruebas diagnósticas rápidas,sensibles y específicas que puedan confirmar o rechazar la existencia de unainfección neonatal. La sepsis es mucho más frecuente en el período neonatal que enotras etapas de la vida. En la actualidad la sobrevida de los recién nacidos (RN)cada vez más pequeños, la invasividad de los procedimientos de la terapia intensivaneonatal y la virulencia de los gérmenes seleccionados por la presión de antibióticosy antisépticos, han contribuido a que la sepsis solamente no disminuya, sino quetenga tendencia a aumentar. Se estima que 1 a 10 de cada 1000 nacidos vivos,contraerán una infección dentro de los primeros 28 días. Las infeccionesnosocomiales son relativamente poco frecuente en RN a término sanos que estáncon sus madres, estimándose entre 0,5 % -1,7 %. La incidencia en las Unidades deCuidados Intensivos Neonatales (UCIN) es del 18 al 30 %, solo superada por lasinfecciones adquiridas en las Unidades de Quemados.1-3

Las infecciones nosocomiales en el RN son consecuencia de la adquisición debacterias y gérmenes patógenos en el hospital y son una de las principales causasde morbilidad y mortalidad en el período neonatal. Estas tienen característicaspeculiares, diferentes a las de cualquier edad, tanto por las condicionesinmunológicas de los pacientes como por sus mecanismos de contagio. Ellos poseenuna mala capacidad de localización de las infecciones y una deficiente defensageneral frente a las estas. Representan un desafío creciente en las UCIN, unproblema siempre presente que lejos de haber sido solucionado o paliado, ha ido enaumento y haciéndose más complejo. Las infecciones nosocomiales tienen aspectosúnicos.Durante el parto y posparto inmediato los niños experimentan su contacto o primerencuentro con los microbios. Hasta el parto los RN no tienen una flora endógena ypueden contraer cualquier organismo al que se les exponga. La flora de la piel ymucosas reflejan la flora del tracto genital materno y del ambiente de la Unidad dePartos. Por tanto, es importante la prevención de las infecciones a este nivel parafacilitar el desarrollo de una microflora inocua que minimice la transmisión depatógenos activos.La inmadurez inmunológica de los RN especialmente de los prematuros y lafrecuencia de procedimientos invasivos en la UCIN que conllevan a una mayorsusceptibilidad para las infecciones tanto endémicas como epidémicas.

Las infecciones que resultan de la colonización en la unidad pueden ocurrir tantodurante como después de la hospitalización, particularmente en RN sanos atérmino, cuya estancia en el hospital es breve. Por tanto, una compleja vigilanciade las infecciones hospitalarias necesitan un seguimiento después del alta.4-7

En los RN tanto la colonización como la infección son acontecimientos hospitalarios.Sin embargo, la vigilancia y control de las infecciones necesitan determinar unadiferenciación entre colonización e infección. La colonización denota la presencia deflora microbiana de piel o membranas mucosas, mientras que la infección se refierea invasiones locales o sistémicas de microorganismos con sus consecuentesmanifestaciones clínicas.En el servicio del Hospital «Roberto Rodríguez» esto constituye un problema comoen muchos otros lugares y por tanto se dio la tarea de estudiar en el terreno con lafinalidad de trabajar en paliar lo más posible esta situación, con el objetivo dedeterminar el comportamiento de las infecciones nosocomiales en el Servicio deNeonatología y describir los tipos de infecciones, los factores predisponentes, losmicroorganismos aislados y la resistencia de dichos gérmenes a los antibióticos deuso habitual en el medio.MÉTODOSSe realizó un estudio observacional descriptivo para determinar el comportamientode las infecciones nosocomiales en el Servicio de Neonatología del Hospital GeneralProvincial Docente «Roberto Rodríguez» de Morón durante el período comprendidoentre marzo de 1995 y diciembre del 2006. Las variables a utilizar son:Tasa de infección, incidencia, tipo de infección, factores predisponentes,microorganismos involucrados, niveles de resistencia, letalidad y mortalidad.La computación de los datos se realizó de forma manual y se procesaron en formade tablas. Se realizaron medidas de tendencia central: media aritmética (X) ymediana (Me).RESULTADOSDurante los últimos 12 años la tasa de infección nosocomial en la unidad fue de12,3. Este parámetro se encuentra por debajo de lo propuesto en la carpetametodológica y la tasa de letalidad por sepsis fue de 2,6 %. En la tabla 1 se analizala incidencia de las infecciones adquiridas en el período estudiado. Hubo un total de26 006 nacimientos y 587 infecciones, siendo la incidencia de 22,5. Las tasas máselevadas ocurrieron en los años 1995 (47,3), 1996 (34,6) y 2001 (30,2), a pesarde haber ocurrido en estos años un elevado número de nacimientos.En la tabla 2 se observa la distribución de las infecciones nosocomiales según sucausa, las sepsis generalizadas fueron las más frecuentes y representó el 33,5 %,seguidas por las bronconeumonías y las conjuntivitis con el 28 % y 17,1 %respectivamente. El total de casos con sepsis resultó ser 495, elevándose en 73casos al compararlo con un estudio anterior realizado en el mismo servicio hasta elaño 2003.Al analizar los factores predisponentes en el desarrollo de las infeccionesnosocomiales en el servicio (tabla 3), se observó que en primer lugar se registrabael bajo peso al nacer, lo que representó el 45 %, seguido de la prematuridad con el44,2 %, manteniéndose en cifras similares con el estudio anterior. En orden defrecuencia le siguió el cateterismo vascular con 26,2 % y la ventilación mecánicacon el 14,5%.Dentro de los gérmenes aislados en este estudio, predominó el Estafilocococoagulasa negativo, el cual se aisló en 134 cultivos; seguido de la Klebsiella con 53cultivos y el Acinetobacter calcoaceticus con 38 cultivos (tabla 4). Si se analiza elaislamiento de los microorganismos según el tipo de cultivo, el 46,2 % de loshemocultivos fueron positivos al estafilococo coagulasa negativo, seguido deestudios en catéteres venosos (22,3 %) y exudados oculares (13,4 %). LaKlebsiella y el Acinetobacter tienen un comportamiento similar en hemocultivos(22,6 % y 20,8 % respectivamente), seguidos del exudado ocular (17 % y 9 %).Los gérmenes mas aislados en piel fueron los estafilococos y el Acinetobacter (13,1%). Es de señalar como dato significativo que hubo escaso crecimiento en cultivosde catéteres arteriales. Se obtuvo un crecimiento de casi todos los tipos demicroorganismos estudiados en cultivos de tubos endotraqueales y predominó elestafilococo coagulasa negativa y el Acinetobacter.En la tabla 5 se analiza la resistencia presentada por los gérmenes aislados en elestudio, se comprobó que hubo una elevada resistencia a las penicilinas, que son

antibióticos de uso habitual en la primera línea de tratamiento en este servicio. Enel caso de los estafilococos coagulasa negativa y aureus, la resistencia estuvo porencima del 80 %. Los gérmenes grampositivos presentaron elevada resistencia alos antibióticos aminoglucósidos, exceptuando la amikacina. En los gérmenesgramnegativos la resistencia a los aminoglucósidos se mantuvo alrededor del 40 %excepto el Acinetobacter, que mostró cifras elevadas, en algunos por encima del 60%. A las cefalosporinas de primera generación, los gérmenes demostraron seraltamente resistentes, no ocurrió así con los de tercera generación.Entre los años 1995 y 2007 ocurrieron en el Hospital de Morón un total de 13muertes neonatales por infecciones nosocomiales (tabla 6), 7 de ellas (53,9 %)fueron debido a sepsis generalizadas y 4 por bronconeumonías (30,7 %). La tasade letalidad por sepsis fue de 2,6 por 1 000 nacidos vivos.DISCUSIÓNUno de los indicadores más importantes de las UCIN es la tasa de infecciones, cuyocomportamiento parte de una problemática real. Este parámetro evalúa el trabajode estos servicios en cuanto al manejo correcto de los pacientes y el cumplimientoestricto de las normas nacionales hospitalarias para los servicios cerrados.Las sepsis en UCIN se han elevado en todo el mundo debido al aumento de losprocedimientos invasivos, al mayor número de sobrevida en niños cada vez másinmaduros y al uso de combinaciones antibióticos necesarios para combatirgérmenes que elevan su virulencia y se hacen más resistentes.Ya es conocida la inmadurez del sistema inmunológico de estos pacientes, laelevada morbilidad que pueden presentar, la necesidad de utilizar cuidadosintensivos con métodos invasivos debido a graves complicaciones, así como la largaestadía hospitalaria a que están sometidos algunos de estos RN, lo cual favorece laaparición de infecciones.8-10

Tanto los catéteres venosos como los tubos endotraqueales y otras sondasdesechables son colonizadas por gérmenes hospitalarios, sobre todo elStaphylococcus epidermidis, que produce posteriormente la infección en algunoscasos.11-13

Según otros autores, el Staphylococcus albus coagulasa negativa es el germen queproduce el mayor número de infecciones adquiridas en las UCIN en el mundo,seguido de los gérmenes gramnegativos y el Staphylococcus aureus, lo cualcoincide lo resultados obtenidos en el estudio.14-16

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10. Hollander D. Diagnosis of Chorioamnionitis. Clin Obst Gyn. 1986;29:816-25.RESUMENLa infección nosocomial (IN) se encuentra asociada al incremento de la morbilidad y la mortalidad hospitalaria y condiciona un incremento en los costos sociales y económicos.Se realiza un estudio para determinar las tasas de infección en el servicio, las muestras enviadas al laboratorio de Microbiología y cuáles han sido los principales gérmenes vinculados.

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo del comportamiento de las infecciones nosocomiales del servicio de Neonatología en el hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa durante los años 2000-2005, analizándose las siguientes variables: total de egresos por año, total de pacientes sépticos reportados, muestras estudiadas y gérmenes aislados, concluyendo que las infecciones de este servicio mantienen una tendencia a la disminución, los gérmenes circulantes en este servicio, en el tiempo de estudio coinciden plenamente con lo reportado por la literatura nacional y extranjera consultada.

INTRODUCCIÓNLa infección nosocomial (IN) se encuentra asociada al incremento de la morbilidad y la mortalidad hospitalaria y condiciona un incremento en los costos sociales y económicos.1 Internacionalmente se ha reportado que, según el tamaño del hospital y los servicios investigados, la prevalencia de IN puede variar entre un 6 y 13 %.2-4 Esta frecuencia puede verse influenciada por las características cualitativas y cuantitativas de los servicios hospitalarios. Además, para el desarrollo de una IN influyen factores predisponentes relacionados con la propia condición clínica del paciente (factores de riesgo intrínsecos) y con las distintas intervenciones o procedimientos invasivos que se realizan (factores de riesgo extrínsecos).

Como consecuencia de lo anterior, las unidades de cuidado intensivo (UCI) suelen presentar las mayores cifras, tanto de prevalencia como de incidencia.(5, 6)

Hoy en día, entre 5-10 % de los enfermos hospitalizados contraen infecciones nosocomiales, de las cuales más del 50 % son informadas por la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde su tasa es significativamente mayor que en otros servicios por estar relacionada con el uso de métodos invasivos: accesos venoarteriales, sondas o dispositivos permanentes y tubos endotraqueales. Los programas de control de las infecciones hospitalarias, iniciados en la década de los 70, han fomentado la prevalencia de gérmenes patógenos nosocomiales, particularmente Pseudomonas, Candidas y la reaparición del resistente estafilococo (epidermidis y aureus), unido a la creación de numerosas unidades de atención especializada en las modernas instituciones asistenciales.

En nuestro país, la primera causa de muerte en las UCIs neonatales está dada por la neumonía nosocomial3, que junto a infecciones en otras localizaciones constituyen un grave problema de salud.

Por la relevancia del tema y la morbilidad y la mortalidad de las infecciones nosocomiales en el servicio de Neonatología de nuestro hospital, se realizó la presente investigación para determinar cuáles han sido las tasas, las muestras analizadas y los principales gérmenes vinculados.

MATERIAL Y MÉTODOSe realizó un estudio descriptivo y retrospectivo del comportamiento de las infecciones nosocomiales del servicio de Neonatología en el hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa durante los años 2000-2005. Se analizaron algunos indicadores del programa de prevención y control de las infecciones intrahospitalarias como el total de muestras estudiadas por Microbiología y su positividad, así como los agentes más frecuentes. Se describió el comportamiento de estos indicadores en el período estudiado.

Para obtener el dato primario se revisaron los informes de infecciones nosocomiales asequibles en el Departamento de Estadística Médicas y los informes del Comité de Infecciones y Fármaco Terapéutico y se analizaron las siguientes variables: total de egresos por año, total de pacientes sépticos reportados. Además, se revisaron los registros del Comité de Infecciones con el objetivo de obtener los datos referentes a la microbiología hospitalaria (total de muestras estudiadas, positividad, tipo de agente y resistencia frente a los diferentes antimicrobianos). Todos los datos fueron consignados en un formulario elaborado para ello y procesadas las encuestas de forma computadorizada mediante el programa EPINFO, versión 6.04; se utilizó Microsoft Excel para la realización de los gráficos.

Para el análisis de las variables cualitativas, se utilizó la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias y la prueba de homogeneidad. En el caso de las variables cuantitativas, se calculó media y desviación estándar, y se utilizó la prueba t o la de Wilcoxon. Para todas las = 0,05. Lospruebas de hipótesis se fijó un nivel de significación de p resultados se presentan en forma tabular y gráfica y se utilizan números absolutos, porcentajes y tasas.

RESULTADOS Y DISCUSIÓNEl comportamiento de las infecciones en el servicio de Neonatología se muestra en el siguiente gráfico.

Gráfico1. Comportamiento de las infecciones nosocomiales en el servicio de Neonatología.

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

En el servicio de Neonatología las infecciones hospitalarias han disminuido de una manera más acentuada que en los restantes servicios del hospital, lo cual se puede explicar por el trabajo sistemático de prevención y control que se lleva a cabo en este servicio.

La neumonía nosocomial (NN) representa una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad dentro de las IN, se dice que aproximadamente entre el 0,5% y el 5% de los pacientes admitidos en el hospital sufren esta complicación, por lo general su incidencia es proporcional a la gravedad de la situación clínica subyacente y está altamente asociada al ingreso en las UCI (12-40%), llegando a ser la causa de una tercera o cuarta parte (25-30%) de las muertes en estos servicios.(9)

Cuando la neumonía nososcomial está asociada a la ventilación mecánica (NAV) su incidencia alcanza un rango entre el 9 al 70% de acuerdo a la población estudiada y la mortalidad se estima entre un 50 y 75 %.4-6

En el servicio de Neonatología la infección nosocomial ha disminuido de una manera más acentuada que en el resto de los servicios del hospital, lo cual se puede explicar por el trabajo sistemático de prevención y control que se lleva a cabo en el mismo.

El impacto sobre la mortalidad es el aspecto más importante de cualquier problema clínico, por lo que la identificación de factores de riesgo que pudieran estar influyendo en ella y asociados a la ventilación ofrece la posibilidad de mejorar el pronóstico e incluso modificar alguno de estos mediante intervenciones médicas. Muchas de esas medidas se han ido tomando en nuestro centro y las consideramos como el factor fundamental en la disminución de las infecciones nosocomiales neonatales, aunque los criterios para su clasificación varían entre los seguidos en nuestro país y los recomendados por el CDC(9).

Las muestras procesadas y diagnosticadas como positivas por el laboratorio de Microbiología procedentes de este servicio vinculadas con la sepsis hospitalaria se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Muestras positivas del Dpto. de Neonatología

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

En este servicio las muestras más positivas, en general, son los catéteres, muestras que pierden toda su validez en los casos sépticos si no son utilizadas técnicas semicuantitativas como la de Maki et al (8). Los resultados microbiológicos no siempre se han relacionado con la clínica lo cual puede ser motivado por la toma de muestras para estudios microbiológicos luego de instalada una terapia con antimicrobianos, que puede distorsionar los resultados o que puede estar condicionada por los efectos bacteriostáticos de algunos antibióticos cuando

no son los de elección.

El diagnóstico de certeza solo puede establecerse a partir del hallazgo del microorganismo en el catéter y, al mismo tiempo, en los hemocultivos o en el drenaje purulento.(6) En términos generales, el diagnóstico en muchos hospitales se reduce al aislamiento del microorganismo causal en los hemocultivos, en caso de sospecha de bacteriemia, se toman 3 muestras de sangre del paciente y se cultivan en frascos que permitan el crecimiento de microorganismos óxicos y anóxicos, por lo que no es necesario obtener más de 3 tomas en 24 h.7

Los microorganismos más aislados en este servicio se presentan en el gráfico 2.

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

El microorganismo más aislado en este servicio ha sido el Estafilococo coagulasa negativa. Los estafilococos se encuentran entre los principales microorganismos causantes de sepsis en el ser humano, tanto en aquellas infecciones adquiridas en la comunidad como en las de origen hospitalario(10). La gran mayoría de los estafilococos provocan infecciones supurativas de la piel, pero también pueden producir invasión con daños severos en cualquier otra parte del cuerpo.

En los años 60, el Staphylococcus aureus era señalado como principal causante de infecciones nosocomiales en el mundo. Años después esta preponderancia disminuyó, pero en la actualidad, tanto este germen como los estafilococos coagulasa negativos, sobre todo Staphylococcus epidermidis, están comprendidos dentro de los patógenos emergentes responsables de sepsis hospitalarias; su incidencia es mayor en las relaciones con dispositivos intravasculares, heridas, neonatos y en pacientes inmunodeprimidos.(2)

Las Enterobacterias siguieron en orden a los estafilococos coagulasa negativa en su aislamiento en los casos reportados como sépticos en este servicio. Estos resultados son ligeramente inferiores a lo reportado por otros autores, como Rubio y cols, (11) siendo el Proteus spp el microorganismo más frecuente en su estudio, mientras que el Enterobacter spp fue el más frecuentemente aislado en el nuestro. En un trabajo presentado por Echevarria y col(12) encontraron que la mayoría de sus aislamientos fueron gérmenes Gram negativos, pero fundamentalmente Klebsiellas spp.

La resistencia de los gérmenes aislados en este servicio durante este período se presenta en los gráficos 3, 4, 5 y 6.

Gráfico 3. Resistencia a las Penicilinas

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

La resistencia a las Penicilinas, en general presenta una tendencia al aumento. La resistencia creciente a antibióticos por parte de los estafilococos es reportada desde hace varios años. Más del 95 % de los aislamientos hospitalarios de Staphylococcus aureus son resistentes a penicilina y las cepas multirresistentes de ese germen han crecido en importancia. De igual manera se comporta el estafilococo coagulasa negativo, aunque con el agravante de que se consideran más resistentes aún que Staphylococcus aureus.(11)

Se ha visto que cepas de estafilococos que son resistentes al meticillín, poseen patrones de resistencia que abarcan a varios antibióticos. De hecho la resistencia al meticillín (o en su efecto oxacillín) es tomada como índice de referencia o marcador de la resistencia a otros antibacterianos.(4) Staphylococcus aureus, al igual que Staphylococcus epidermidis, resistentes al meticillín, son considerados como agentes causales de infecciones de

importancia epidemiológica y constituyen un problema mayor de salud.(5)

Gráfico 4. Resistencia a los Aminoglucósidos

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

La combinación de la interferencia de los aminoglucósidos sobre la síntesis proteica y las alteraciones provocadas en la membrana justifican su acción bactericida. El mecanismo de resistencia más frecuente depende de la producción de enzimas modificantes capaces de inducir reacciones de fosforilación o adenilación sobre radicales hidroxilo y reacciones de acetilación sobre radicales amino. La modificación inducida interfiere en el transporte del aminoglucósido, que no puede atravesar la membrana. La existencia de diferentes dianas en la molécula de distintos aminoglucósidos guarda relación con el perfil de inhibición de las enzimas.

La síntesis de estas enzimas es constitutiva, y su amplia difusión depende de su codificación por genes ubicados en plásmidos y transposones.5 Con menor frecuencia la resistencia depende de mutaciones cromosómicas que afectan la diana (proteínas o RNA ribosómico), el transporte (respiración) o la penetración (proteínas de membrana externa). Los plásmidos que contienen b lactamasas generalmente transportan enzimas que inactivan a los aminoglucósidos, especialmente la gentamicina.(8)

Gráfico 5. Resistencia a las Cefalosporinas

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

Hay una tendencia de disminución a la resistencia a este grupo farmacológico. En los dos primeros años no aparece resistencia al no contarse con los discos de antibiogramas para los mismos. Su actividad antibacteriana está ligada a la presencia del anillo betalactámico. Según la naturaleza de la molécula heterocíclica asociada, las cefalosporinas, contienen un anillo dihidrotiazina (cefemes, cefamicinas, oxacefemes, carbacefemes). Aunque no han de penetrar la membrana citoplasmática para unirse a sus dianas específicas, los betalactámicos deben atravesar la pared celular.

En las bacterias grampositivas su difusión se lleva a cabo de forma pasiva. Por el contrario, en las bacterias gramnegativas deben atravesar la membrana externa, que, por su carácter hidrófobo, plantea dificultades al paso de moléculas hidrófilas. Las cefalosporinasas cromosómicas se encuentran en bacterias gramnegativas y su síntesis está sometida a un sistema regulador complejo. Las cefalosporinasas cromosómicas inducibles se producen en pequeña cantidad, pero su síntesis puede incrementarse en presencia de un antibiótico que inhibe el represor involucrado en la regulación de la síntesis enzimática.

Dentro de las situaciones clínicas más relevantes en este aspecto está la identificación de b lactamasas de espectro extendido (ESBL) en los miembros de la familia Enterobacteriaceae. El mejor indicador de la presencia de ESBL en cualquiera de estas especies es el reporte de resistencia a Ceftazidima.(6)

La resistencia a otros antibióticos de interés se presenta en el gráfico 6.

Gráfico 6.

Fuente: Informes al Comité de Infecciones

Las Tetraciclinas, Sulfas y Cloranfenicol no son utilizados en este servicio, pero se prueba su sensibilidad con el objeto de estudios epidemiológicos. Sin embargo, la resistencia a la Ciprofloxacina, aunque tiene una tendencia a la disminución es significativa, debido al uso cada vez más frecuente en los pacientes críticos en el servicio. Las nuevas quinolonas fluoradas han ampliado notablemente tanto el espectro como las indicaciones de su utilización, son rápidamente bactericidas y tienen efecto postantibiótico. Aunque no se ha descrito resistencia transferible, hay al menos tres mecanismos mediadores de resistencia cromosómica a quinolonas. El más importante obedece a mutaciones en la subunidad A de la DNA girasa y confiere resistencia de alto nivel a las quinolonas clásicas y de bajo nivel a fluoroquinolonas. La resistencia puede deberse también a mutaciones que afectan la permeabilidad y confieren resistencia a antimicrobianos no relacionados y a un mecanismo de eliminación activa de quinolonas del interior de la bacteria.(7)

En el período de este estudio se han aislado varias cepas multirresistentes en Neonatología, 8 aislamientos a partir de hemocultivos, un Estafilococos aureus resistente a Vancomicina, Aminoglucósidos Ceftazidime y Ciprofloxacina. El 71,4% de los Enterobacter aislados en todos los servicios fueron resistentes al Ampicillín, Aminoglucósidos y Cefalosporinas; el 100% de los BNF a las Cefalosporinas, Aminoglucósidos y al Ticarcillín, 100% de E. Coli al Ampicillín, Aminoglucósidos, Rocephin, el 50% a Ciprofloxacina, el 80% a las Sulfas y el 100% de las Pseudomonas a la Aminoglucósidos, Ampicillín, Ofloxacina y Cloramfenicol.

La selección racional de la terapia antimicrobiana apropiada es el resultado de un proceso secuencial en el que han de tenerse en cuenta varios factores determinantes. En primer lugar debe establecerse un diagnóstico clínico que, además de orientar sobre la naturaleza infecciosa del proceso, procure un diagnóstico de su localización. El paso siguiente es intentar establecer un diagnóstico etiológico mediante la selección de muestras adecuadas para su estudio por el laboratorio de microbiología. Aún en ausencia de un diagnóstico específico, basándose en la información clínica y en el conocimiento de los principales microorganismos implicados habitualmente en la producción de infecciones de la misma naturaleza y localización, puede establecerse una presunción razonable sobre los posibles microorganismos implicados en el proceso infeccioso.

Este análisis resulta crítico para poder seleccionar juiciosamente un tratamiento empírico adecuado, en los casos en los que no es factible el diagnóstico microbiológico o cuando la gravedad del caso no admite dilaciones en el inicio de la terapéutica. Es bueno aclarar que no siempre es necesario estudiar la sensibilidad in vitro del agente causal para instaurar el tratamiento; la mayoría de los microorganismos que causan las infecciones más frecuentes tienen una sensibilidad a los antibióticos que puede calificarse de variable e impredecible. En estos casos es obligado estudiar la sensibilidad a diferentes antimicrobianos potencialmente útiles para evitar fracasos terapéuticos por resistencia del agente.(7)

En la mayoría de las infecciones la monoterapia puede conseguir el éxito terapéutico. La utilización combinada de antimicrobianos puede tener resultados indeseables: toxicidad y otros efectos adversos, posible antagonismo, incremento del coste. Prevenir la selección de subpoblaciones resistentes en el curso del tratamiento de microorganismos que sufren con frecuencia mutaciones cromosómicas se ha mostrado claramente eficaz en el caso de la tuberculosis.(8)

En algunas situaciones clínicas bien definidas se ha comprobado la existencia de sinergia entre dos antimicrobianos, casi siempre un betalactámico y un aminoglucósido, lo cual constituye una indicación clara para su asociación, pero los datos de sinergia in vitro no deben ser extrapolados a situaciones clínicas sin ensayos controlados de su eficacia in vivo. Probablemente, la indicación teórica para asociar antimicrobianos que tiene menor sustento en ensayos clínicos es la disminución de toxicidad por reducción de las dosis de cada integrante de la asociación.(9)

CONCLUSIONES· Las infecciones de este servicio mantienen una tendencia a la disminución.· Los gérmenes circulantes en este servicio, en el tiempo de estudio coinciden plenamente con lo reportado por la literatura nacional y extranjera consultada.· Hay que mantener una estrecha frente a la aparición de cepas multirresistentes en nuestros servicios para adecuar, convenientemente la política de antibióticos.

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AUTORESMsc. Lucila Rivero Llonch*lucyllar@yahoo.es o vicethggbcoa@infomed.sld.cu

Msc. Irka Ballesté López**iballeste@infomed.sld.cu

Hospital Docente Ginecobstétrico de Guanabacoa* Lic. En Microbiología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Instructora, Facultad de

Ciencias Médicas Miguel Enríquez.** Médico Especialista de 1er Grado en Neonatología. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesora Auxiliar, Facultad de Ciencias Médicas Miguel Enríquez.

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Estudio de las infecciones nosocomiales en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria"

Nosocomial infections in the Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uria"

Dres: Sdenka Maury Fernández*, Héctor Mejía Salas**, Victor Hugo Velasco***

* Master en Epidemiología. La Paz ** Pediatra. Master en Epidemiología clínica. La Paz *** Pediatra Infectólogo. Hospital Del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría". La Paz

Resumen

Objetivo: conocer la magnitud de las infecciones nosocomiales en el Hospital del Niño.

Diseño: estudio de cohorte prospectivo, retrospectivo.

Lugar: Hospital del Niño, hospital de tercer nivel de la ciudad de La Paz, Bolivia.

Participantes: durante el estudio retrospectivo, participaron 110 pacientes con infección intrahospitalaria y 1761 sin infección nosocomial. En el estudio prospectivo 11 pacientes con infección nosocomial y 38 sin infección.

Intervenciones: ninguna.

Resultados: se encontró una tasa de 2.7 a 31.3 por 100 episodios (dependiendo de la fase retrospectiva y prospectiva respectivamente), las tasas más altas corresponden en ambos casos al servicio de quemados. Las infecciones nosocomiales más frecuentes fueron las de piel y partes blandas, seguidas de las heridas operatorias. Los niños menores de 5 años, inmunocomprometidos, desnutridos, con alteración de la conciencia (sometidos a múltiples procedimientos invasivos), portadores de venoclisis y sistemas urinarios cerrados tuvieron más riesgo de desarrollar infección hospitalaria. La mayoría desarrolló una sola infección y los microorganismos más frecuentes fueron la Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus y Escherichia coli, mismos que presentaron mayor sensibilidad a los aminoglucosidos, quinolonas y cefalosporinas de tercera generación y mayor resistencia a antibióticos beta-lactámicos.

Conclusiones: las áreas mas afectadas fueron las de atención a pacientes crónicos, con mayor promedio de días de estadía y aquellos con compromiso nutricional e inmunológico, siendo en su mayoría menores de 5 años.

Palabras Claves:

 

Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (2): 93-6: infección nosocomial, factores de riesgo.

Abstract

Objective: to recognize the magnitude of the nosocomial infections in the hospital del Niño.

Design: cohort prospective, retrospective study.

Place: Hospital del Niño, a third-level hospital in La Paz, Bolivia.

Patients: during the retrospective study 110 patients with nosocomial infections were enrolled and 1761 without nosocomial infections. In the prospective study 11 patients with nosocomial infections and 38 without infections were enrolled.

Interventions: none.

Measurement of main results: we found a rate of 2.7 to 31.3 per 100 episodes (depending of the retrospective and prospective phases respectively), the highest rates in both cases were in the burn unit. The most frequent nosocomial infections were found in the skin and soft tissues followed by the surgical wounds. Children under 5 years old, immunocompromised, undernourished with altered mental status (who underwent multiple invasive procedures), patients with catheter placement and closed urinary systems have had a greater risk of developing a nosocomial infection. Most of them developed only one infection and the microorganisms more frequently isolated were the Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureous and the Escherichia coli, which were most sensitive to the aminoglycosides, quinolones and third generation cephalosporines and more resistance to the beta-lactamics and sulphonamides .

Conclusions: the most affected areas were those of chronic patients who presented the highest average hospital stay, nutritional and immunologic compromise, and most of them under 5 years of age.

Key words:

Rev Soc Bol Ped 2003; 42 (2): 93-6: nosocomial infections, risk factors.

Introducción

Las infecciones nosocomiales se definen como procesos infecciosos transmisibles locales o sistémicos que se presentan después de 48 horas de internado el paciente o hasta 72 horas después del alta médica, aunque en el caso de implantes o prótesis, la infección intrahospitalaria puede presentarse un año después(1).

Los avances médicos y quirúrgicos han disminuido considerablemente la

mortalidad y consecuentemente han aumentado la sobrevida de personas gravemente enfermas. El número de sujetos inmunocomprometidos se ha incrementado en los últimos años y son ellos mismos que tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones por microorganismos relativamente avirulentos, lo que ha modificado el patrón de los agentes etiológicos que predominaban en décadas pasadas dentro de los nosocomios. Entre los factores que agravan este problema se mencionan cambios ecológicos derivados del uso indiscriminado de antibióticos, responsables de la aparición de algunos organismos patógenos multiresistentes. Los programas de prevención y control bien organizados, previenen como mínimo un tercio de las infecciones intrahospitalarias(1).

En América, solo Cuba y Chile tienen un sistema de control de infecciones intrahospitalarias bien implementado y funcio-nando. En Bolivia recién en 1995 las infecciones nosocomiales adquieren verdadera importancia, registrándose en 1998 una letalidad intrahospitalaria general en el primer nivel de atención de 0.6% a 4.9%; en el segundo nivel de atención de 1.8% a 7.7% y de 3.1% a 6.5% en los centros de tercer nivel(2-6).

La mayoría de los hospitales no cuenta con un programa de vigilancia y control de infecciones hospitalarias y la información epidemiológica existente proviene casi exclusivamente de instituciones privadas o centros de salud de segundo nivel, cuyas características son muy diferente.

Material y métodos

Lugar: el estudio se realizo entre enero del 2000 a octubre del 2001 en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría" de la ciudad de La Paz Bolivia, institución de tercer nivel de atención médica que es el centro de referencia de la Dirección Departamental de Salud.

Participantes: fueron incluidos el 100% de los pacientes internados en los servicios de traumatología, cirugía general, quemados, terapia intensiva, infectología y pediatría general, con más de 48 horas de internación o que tuvieran un reingreso durante la primera semana entre enero del 2000 a diciembre del 2001. Para la ejecución del estudio prospectivo se involucró al 100% de los pacientes hospitalizados del 11 al 21 de octubre del 2002, en los 6 servicios antes mencionados.

Se identificaron los pacientes internados en los seis servicios de estudio para luego revisar los expedientes clínicos; al detectar una infección hospitalaria se llenó la historia clínica diseñada previamente, donde se anotaron las siguientes variables: edad, género, servicio de hospitalización, fecha de ingreso y egreso, diagnósticos de ingreso y egreso, fecha y localización de la infección, factores de riesgo asociados, tipo y resultados de los cultivos; así como antimicrobianos utilizados durante la hospitalización de cada paciente. Durante la ejecución del estudio prospectivo se procedió a la visita diaria de los pacientes con el fin de buscar los indicadores de infección que se encuentran en las definiciones del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta, Estados Unidos de América. La información se recopiló mediante una entrevista con el paciente, cuando su edad y estado lo permitieron, o bien con los médicos tratantes.

Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:

Pacientes internados con diagnóstico establecido a su ingreso y que presentaron signos, síntomas y cultivos positivos después de las primeras 48 horas de hospitalización.

Pacientes que presentaron infección en la admisión y que tenian antecedentes de internación previa en dicho nosocomio.

Diseño: el diseño de estudio utilizado fue de cohorte prospectivo, retrospectivo.

Se examinaron las siguientes hipótesis:

Hipótesis de nulidad: Ho

No existe asociación entre los factores de riesgo propuestos y la ocurrencia de infección nosocomial en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".

Hipótesis alterna: HA

Al menos uno de los factores propuestos se asocia significativamente a infección nosocomial en el Hospital del Niño "Dr. Ovidio Aliaga Uría".

Análisis de datos: Recolectados los datos en el instrumento previamente codificado, fueron ingresados en una base de datos en formato EpiInfo. La validación del ingreso se efectuó mediante doble entrada, evitándose los errores de ingreso y/o registro.

Se aplicó la estadística descriptiva, realizando un análisis univariado de cada uno de los factores de riesgo de infección nosocomial, investigados en el Hospital del Niño, empleando el programa de Análisis Epi-Info.

Siendo un estudio de cohorte se obtuvo como medidas de asociación los riesgos relativos, riesgo atribuible y riesgo atribuible poblacional.

Resultados

En los dos años de estudio retrospectivo se presentaron 127 episodios de infección nosocomial, con lo que se obtuvo una tasa de 2.7 episodios por cada 100 egresos. La tasa más alta fue en el servicio de quemados con 22 infecciones por egreso.

Durante el estudio prospectivo se identificaron 21 episodios de infección intrahospitalaria, obteniéndose una tasa de 31.3 episodios por cada 100 egresos. Encontrándose la tasa más alta en el servicio de quemados con 144.4 infecciones por 100 egresos, seguida de la de traumatología con 22.2 y de pediatría general con 16.6.

Del total de niños afectados durante las dos fases de estudio el 53% a 64% eran varones y 47% a 36% mujeres respectivamente. Más del 45% de los niños tenían edades comprendidas entre 1 mes y 5 años. Encontrándose que el riesgo de infección nosocomial en niños menores de 5 años es RR=1.11 ( IC95% 0.077 1.59) a 63% más que los mayores de 5 años.

Entre el 2000 y 2001 se presentaron 2 defunciones encontrándose un tasa de

mortalidad de 1.57 por cada 100 episodios y de 0.04 por cada 100 egresos.

La estadía hospitalaria de los pacientes con infección nosocomial fue más prolongada. La población general tuvo una estadía promedio de 25.9 a 38 días, en tanto que en los pacientes infectados se incrementó de 41.6 a 61.2 días.

En los cuadros # 1 y 2, se observan los factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos a los que se encontraron expuestos. Los factores más importantes en los pacientes con infección fueron inmunodeficiencia y desnutrición.

Encontrándose que el riesgo de adquirir una infección intrahospitalaria es 1.43 (IC95% 0.97 2.11) a 3.29 (IC95% 1.12 9.69) veces más en pacientes inmunodeprimidos, así como el riesgo de infecciones nosocomiales es 1.17 (IC95% 0.77 1.95) a 3.70 (IC95% 1.37 9.98) veces más en pacientes desnutridos. Dentro los factores de riesgo extrínsecos destacan los catéteres de inserción periférica y las malas condiciones ambientales y de procedimiento, encontrándose que el riesgo de infección nosocomial en pacientes con venoclisis es 1.84 veces más (IC 95% 0.55 6.10).

El análisis del riesgo atribuible poblacional (RAP) del factores de riesgo ambiental y de malos procedimientos nos indica que la cantidad de enfermedad que podría disminuir al mejorar ambos aspectos es de 94%.

Los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron:

Pseudomonas aeruginosa (37.5% ), Staphylococcus aureus (33.3%) y Escherichia coli (22.2%).

La revisión de los antibiogramas mostró que los antibióticos que presentaron mayor sensibilidad frente a los patógenos hallados fueron los aminoglucósidos (gentamicina y amikacina), seguidos de las cefalosporinas de tercera generación y quinolonas.

Discusión

No hubo diferencias significativas en cuanto al número de varones o mujeres afectados en los distintos años, tampoco se observó predominio de un tipo de infección o microorganismo por un sexo u otro, lo cual concuerda con estudios realizados previamente.(7)

Los menores de 5 años tienen mayor riesgo de desarrollar una infección nosocomial, conclusión aportada por la mayoría de los autores. La localización de la infección no estuvo influenciada por la edad.(3,6,8-9)

La mortalidad asociada a los episodios de infección en hospitales de tercer nivel es de 1.57 por 100 episodios y de 0.04 por 100 egresos, a diferencia de lo informado por otros autores.(6.10)

En el presente estudio se observó que los niños con infección nosocomial casi duplicaron los días de estadía hospitalaria, coincidiendo con otros estudios en que las infecciones intrahospitalarias duplican e incluso triplican los días de internación. Si se estima el costo cama /día, es posible estimar el enorme perjuicio económico que este tipo de infecciones ocasiona a los hospitales. (9-11)

Corroborando lo encontrado en varios estudios realizados, la mayoría de los pacientes estudiados que desarrolló infección intrahospitalaria solo presentó un foco infeccioso.(1,4,9,12)

A diferencia de muchos estudios, en el presente trabajo el mayor porcentaje de afectados fue encontrado en ambas fases en el servicio de quemados, probablemente relacionados a las condiciones de infraestructura y hacinamiento de este servicio.(1,4,6,8,13-14)

En nuestro estudio, las infecciones hospitalarias más frecuentes fueron en piel y partes blandas (40%), siendo Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y Escherichia coli los microorganismos más aislados.

Debido al uso de antimicrobianos de amplio espectro, las bacterias Gram negativas, particularmente la Escherichia coli han disminuido su prevalencia, al mismo tiempo que los microorganismo Gram positivos aumentaron en frecuencia. Esos datos concuerdan con los de este estudio.(12)

Las infecciones originadas por hongos son cada vez más importantes como causa de morbilidad y mortalidad hospitalaria. Según los datos del presente estudio Candida albicans mostró significativo incremento como causa de infección en pacientes inmunocomprometidos.

En relación a los resultados obtenidos y acorde a los objetivos propuestos nuestras conclusiones son las siguientes:

Las tasas de infección nosocomial encontradas durante el estudio retrospectivo fueron más bajas que las informadas en otros centros hospitalarios, pero las observadas durante el estudio prospectivo son mucho más altas.(14-16)

Los servicios con mayor incidencia de infección nosocomial fueron aquellos donde se atienden pacientes inmunodeficientes y desnutridos, siendo evidente que los menores de 5 años tienen mayor riesgo de desarrollar infección intrahospitalaria.

Las malas condiciones hospitalarias, aumenta el riesgo a desarrollar una infección nosocomial.

Las infecciones en piel y partes blandas son las más frecuentes y los microorganismos más frecuentes fueron Gram negativos, sensibles a antibióticos de nueva generación y resistentes a beta-lactámicos y sulfonamidas.

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