Infecciones Post Transplante Renal

Infecciones Post-Trasplante Renal

Dr. Juan Pablo Godoy Alonso

RI Medicina Interna

Guatemala, 15 de marzo, 2010

Objetivos

Determinar los factores de riesgo asociados en el ámbito pretransplante y postransplante.

Identificar la etiología microbiológica según el periodo de evolución post-trasplante renal.

Determinar el screening en pacientes previo al trasplante renal.

Conocer la patogénesis de las infecciones post-trasplante renal.

Conocer la etiología microbiológica de las infecciones post-trasplante renal (bacterias, hongos, virus).

Establecer el diagnostico y tratamiento adecuado de las infecciones post-trasplante renal.

Historia

1902 Ullman y Carrel. Primer trasplante renal experimental

1906 Jaboulay. Primeros intentos de trasplante renal en humanos

1933 Voronoy. Primer donador cadavérico

En 1951, dos grupos inician programas de trasplante renal de forma simultánea. En París y en Boston

París, incluye el primer trasplante renal de donante vivo emparentado que fue efectuado por el Prof. Hamburger

J. M.ª Puig.Hospital de la Esperanza. Barcelona

1962 Uso de Azatioprina y Corticosteroides

1976 Era de la Ciclosporina

1990 Joseph E. Murray recibe el Premio Nobel de la Paz

J. M.ª Puig.Hospital de la Esperanza. Barcelona

Epidemiologia

Esta asociado con las menores tasas de infecciones, debido a que es considerado un procedimiento electivo

Lugar mas común de infección es el tracto urinario

Después de 3 años post-trasplante renal, mas del 50% serán dx con ITU

Giral, et al. Estudiaron a 1387 pacientes post-trasplante durante 13 años. Encontrando Pielonefritis en 13% de los pacientes

Neumonía en 25-30% de pacientes post-trasplante renal y es considerada como la causa mas común de muerte

Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES. Seventh Edition. El Sevier. 312;3840

En Minnesota (1984-1998) se estudiaron 2013 pacientes. Se encontró una tasa 4.8% de infecciones de la herida operatoria (superficial o profunda)

En un análisis de 604 pacientes, en Minnesota, de los cuales presentaban infección, hubo una sobrevivencia a los 3 años del 88%, mientras sin presencia de infección era del 92%


Factores de Riesgo

Pre-transplante

Condiciones médicas asociadas (IRC, DM, Desnutrición)

Inmunosupresión iatrogénica (corticoesteroides, ciclofosfamida)

Infecciones no tratadas o no diagnosticadas en el receptor

Colonización con organismos resistentes (VRE, MRSA, Pseudomonas)

Exposición preoperatoria a Antibióticos

Hospitalizaciones previasDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Perioperatorio

Necesidad de re-exploración

Tiempo operatorio prolongado

Lesión del injerto o isquemia prolongada

Sangrado o transfusiones múltiples

Infección del injerto (donador) y/o infección no reconocida

Bacteriemia o sepsis perioperatoria

Retención de cuerpos extraños

DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Post-trasplante

Re-exploración temprana o re-trasplante

Complicaciones post-operatorias

Infecciones con virus inmunomoduladores (CMV,VH, Virus respiratorios)

Uso de catéteres, sondas o ventilación mecánica

Rotura de la anastomosis, colecciones, hematomas

Leucopenia, trombocitopenia, hipogamaglobulinemia adquirida

Uso prolongado de Antibióticos, patógenos nosocomiales resistentes

Uso de corticoesteroides

Uso de marihuana DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Factores a Considerar

Primer Periodo (1er mes)

Infecciones del sitio quirúrgico

Neumonía

Infecciones de Tracto Urinario (mas frecuente)

Relaciones a uso de catéteres o sondas

Estas incluyen:

Candidiasis orofaringea

ITU (bacteriana o fúngica)

Reactivación de Herpes Simple (Oral , faringe, genital) en pacientes seropositivos

Aparición fulminante de Hepatitis B o CAparna Padiyar, et al Management of the KidneyTransplant Recipient. Division of Nephrology, Cleveland, OH, USA Prim Care Clin Office Pract35 (2008) 433–450

Segundo Período (2do-6to mes)

Infecciones oportunistas asociados al trasplante y a la inmunosupresión

CMV (desde la forma leve hasta formas severas invasivas), Varicela Zoster, Herpes Virus 6 y 7, Epstein-Barr (Enfermedad Linfoproliferativa Post-trasplante)

Infecciones respiratoras virales (adquiridas en la comunidad)

Influenza, Parainfluenza, VSR, Adenovirus

Infecciones Fúngicas

Candidiasis, Meningitis Criptocócica, Aspergilosis, Mucormicosis, Histoplasmosis, Ciccidiomicosis

Neumonia por PCP, Tuberculosis

Parásitos: Enfermedad de Chagas, Toxoplasmosis, Leismaniasis, Strongiloides

Aparna Padiyar, et al Management of the Kidney Transplant Recipient. Division of Nephrology, Cleveland, OH, USA Prim Care Clin Office Pract35 (2008) 433–450

Tercer Período (>6to mes)

Riesgo de infecciones igual que la población general

CMV (crónico o recurrente)

Virus BK (tracto urinario)

Hepatitis B y C

Aparna Padiyar, et al Management of the Kidney Transplant Recipient. Division of Nephrology, Cleveland, OH, USA Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 433–450

Aparna Padiyar, et al Management of the KidneyTransplant Recipient.

Estado Neto de Inmunosupresión

Principal factor contribuyente para la aparición de infecciones post-trasplante renal

Dosis, duración, secuencia temporal de terapia inmunosupresora

Inmunodeficiencia cuantitativa (leucopenia, trombocitopenia, niveles bajos de inmunoglobulinas)

Procedimientos invasivos, heridas abiertas, colecciones

Anormalidades metabólicas (hiperglucemia, falla hepática, desnutrición, uremia)

Infección por virus inmunomoduladoresDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Dosis altas de Prednisona e Hiperglucemia son factores significativos en la frecuencia de infecciones y muerte *

Uso de Tacrolimo (1994) no ha demostrado un incremento o disminución neta del riesgo a infecciones**

Uso de Mofetil Micofenolato (1995) incrementa el riesgo de CMV***

*Anderson RJ, et al. Infectious risk factores in the immunosuppresed host. Am J Med. 1993; 54:453

**Pirsch JD. CMV infection ant PLTD in renal transplant recipients. KTSG Transplantation. 1999;68:1203

***Halloran PF. Immunosuppressive drugs for kidney transplantation. N Engl J Med. 2004;351:2715.

Historia infecciosa del donador, especialmente patógenos que pueden ser transmitidos directamente con el injerto

Exposición o infecciones preoperatorias, condiciones inmunológicas, condiciones que requieran tx inmunosupresor, DM, uso de drogas, disfunción hepática, desnutrición, exposición endémica

Adquisición de patógenos de la comunidad

Factores que confunden o atrasan el diagnostico


Screening Condiciones medicas previas

Alergias medicamentosas (Antibióticos) y efectos adversos

Rx Tórax

Evaluación Odontológica

Historia de ETS, uso de drogas

PPD, factores de riesgo para Tuberculosis

Urocultivo

Reemplazo valvular


Serología:

CMV IgG anticuerpos (40-97%)

Virus Epstein-Barr (PCR)

Herpes Simple, VH-6, Varicela Zoster

Hepatitis B (HBsAg, HBcAb IgM e IgG, HBsAb)

Hepatitis C (IgG anticuerpo)

VIH tipo I y II

HTLV-1 y –II

Virus del Nilo oeste

SARS (Coronavirus)

Coccidiodes IgM e IgG, Histoplasma

Serología para T.CruziDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Inmunizaciones

Vacunas con virus vivos atenuados (SPR)

4-6 semanas antes del procedimiento

Otras (BCG, Polio, Influenza)

Deben ser evitadas

Vacunas inactivadas

Hept A, B, Influenza A y B, Neumococo, H.Influenza B, polio (inactivada), DPT, Meningococo

Están recomendadas


Patogénesis80% de las infecciones son bacterianas.

Durante el 1er mes post-trasplante, las infecciones son similares en los pacientes después de una cirugía genitourinaria en pacientes inmunocompetentes

Infecciones pulmonares bacterianas son >riesgo.

Riesgo aumenta en:

Intubación prolongada

Enfermedades pulmonares estructurales

Disminución del reflejo nauseoso

Uso prolongado de SNG

Disfunción del diafragma (> riesgo de aspiración)DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Tracto urinario, sitio mas común de infección

Mal pronostico:

Especies gram-negativas

Organismos multirresistentes

Especies de Cándida

Sepsis bacteriana aumenta el riesgo de infecciones por CMV por aumento de los niveles de FNT y la respuesta inmune irregular hacia CMV en el contexto de una infección bacteriana severa


El riesgo de ITU esta relacionado con:

Complicaciones quirúrgicas

Hematoma

Linfocele

Uso prolongado de sondas o catéteres

Anormalidades anatómicas

Estenosis ureterovesicular

Vejiga Neurogenica

Abscesos Perinefriticos


Cepeda PA, et al. INFECCION URINARIA TEMPRANA EN TRASPLANTE RENAL, FACTORES DE RIESGO Y EFECTO EN LA SOBREVIDA DEL INJERTO. MEDICINA (Buenos Aires) 2005; 65: 409-414 ISSN 0025-7680

Infecciones de la herida operatoria (2-25%)

Ocurre 3 semanas después del trasplante

Complicaciones técnicas

Factores de riesgo: Obesidad y Diabetes

Aneurisma micótico en el sitio de la anastomosis vascular

Sinusitis

Celulitis

Meningitis

ProstatitisDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Infecciones en pacientes post-trasplante renal son difícil de diagnosticar debido a la inmunosupresión concomitante y las alteraciones en el sistema inmune las cuales atenúan los síntomas y signos de una infección


Paciente post-trasplante renal con fiebre

Rechazo injerto

Efectos adversos de medicamentos

Respuesta inflamatoria sistémica no infecciosa

Combinación de infección y rechazo

Pacientes con rechazo de injerto usualmente sin fiebre

Hipertermia con uso de anticuerpos policlonales por liberación de citocinas


Infecciones Bacterianas


Enterobacterias, Staphylococcus, Pseudomonas y E.Coli

Bacilos Gram-negativos, mortalidad 11% a las 2 semanas

S.Pneumoniae, Legionella, K.Pneumoniae

Bacteriemia Secundaria

Pulmones

Abdomen

Herida Quirúrgica

Tracto Urinario

Asociado a patógenos multirresistentes (VRE y MRSA)

Borroto G, et al. Infecciones en el Trasplante Renal. Rev Cubana Med 2002;41(3):162-6

Enterococcus Vancomicina Resistente (VCE)

Colonización en 11-63%

Infección 1-16%

1er mes

Bacteriemia, intraabdominal, vía biliar, herida operatoria, tracto urinario, endocarditis, mediastinitis, infecciones pulmonares.

No virulento, elevada mortalidad

Factores de Riesgo

Estancia hospitalaria prolongada, exposición con otros pacientes con VCE, uso de antibióticos de amplio espectro, inmunosupresión, IRC o hemodiálisis, recibir trasplante CMV seropositivo, tiempo operatorio prolongado, re-trasplante.

Marcador de inmunocompromiso vrs factor de riesgo independiente de mortalidad. DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of

kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Clostridium Difficile

Diarrea en 13% de pacientes, 41% infecciosa

Agente causal mas común

En niños, infección bacteriana mas común en las primeras 2 semanas

Síndromes asociados

Portador asintomático, diarrea, Colitis Pseudomembranosa, Obstrucción Intestinal, Abscesos Intraabdominales (raros)


Listeriosis

Meningoencefalitis, septicemia o gastroenteritis

6 meses o mas después de trasplante

Nocardiosis

0.7-3%

1-6 meses post-trasplante

N.Asteroids, N.Brasiliensis, N.Otitidiscaviarium y N.Transvalensis

Neumonía, bacteriemia hacia SNC, piel, tejido subcutáneo, ojos y hueso


Legionellosis

Factores de riesgo

uso de corticoesteroides, VM prolongada

L.Micdadej y L.Pneumophila

Neumonía, endocarditis, SNC, hígado

Manifestaciones clínicas

Tos no productiva, hipo-hipertermia, elevación de pruebas hepáticas, diarrea, hiponatremia, mialgias, alteración del estado de conciencia

Hallazgos radiológicos: infiltrados intersticiales y alveolares, cavernas, derrame pleural, consolidación lobarDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of


Rhodococcus

Infección pulmonar meses – años post-trasplante

Neumonía necrotizante y Empiema pulmonar

Sepsis, osteomielitis, pericarditis, linfadenitis

Micobacterias

M.Tuberculosis y M. Atípicas

1er mes post-trasplante

Incidencia 1-4%

Enfermedad multilobar, nódulos e infiltrados focales, empiema, pleuritis, o combinaciones

40% de pacientes con reactivación de TB, se presentaran con TB diseminada DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of


Isoniacida aumenta los niveles de Ciclosporina y Tacrolimo

Rifampicina disminuye estos niveles

Interacciones ocurren entre1-3 días después de iniciar terapia antifímica

Infecciones Mixtas

Infecciones bacterianas, virales y fúngicas simultaneas

Episodios repetitivos de rechazo

Inmunosupresión con corticoesteroides y Anticuerpos Anti Linfocitos T

Infecciones nosocomiales postoperatorias

Inmunomodulacion por CMV, Hepatitis CDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Terapia Antimicrobiana

Profilaxis

Profilaxis perioperatoria reduce las infecciones del sitio quirúrgico

Terapia contra patógenos de piel (Staphylococo, Streptococo) y patógenos del tracto urinario (E.Coli, Klebsiella y Proteus)

Cefazolina 1-2 gr, 1 hr antes del procedimiento

Empírica

Penicilinas de amplio espectro (Piperacilinas)

Cefalosporinas de 3era generación (Ceftriaxona)

Betalactamicos (Piperacilina/Tazobactam)

Carbapenem

Vancomicina DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Terapia Especifica


Infecciones Fúngicas

Incidencia menor en trasplante renal, que en otros trasplante de órgano solido

Mortalidad elevada

Relacionada con la patogenia del organismo, sitio de la infección, respuesta inflamatoria precaria, métodos diagnósticos limitados, progresión clínica rápida, fallo al reconocer pacientes en alto riesgo, enfermedades concomitantes (DM)

Colonización por Cándida Tropicalis, progresa a infección invasiva

Diferenciar entre colonización fúngica e infección fúngicaDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Colonización Fúngica

Aislamiento de esporas de un sitio no estéril sin evidencia local o sistémica de infección

Orofaringe, tracto respiratorio superior y tracto gastrointestinal

Cándida spp., Aspergillus spp., y C.Neoformans (mas frecuentes)

P.Jirovecci, Zygomycetes (Mucor, Rhizopus), Hyalohyphomycoses, Phaeohyphomycosis, Histoplasma, Coccidiodes, Blastomyces en situaciones clínicas especiales


Candidiasis

1er mes post-trasplante

C.Albicans

Candidiasis Mucocutanea, Esofagitis, infección del sitio quirúrgico, Cistitis, Pielonefritis, Obstrucción Ureteral, infección intraabdominal (colecciones o peritonitis), fungemia.

Menos frecuente: Neumonía, Endocarditis, diseminación hematógena (endoftalmitis)


Aspergillosis

A.Fumigatus, A.Terreus: infección invasiva

Factores de riesgo

Terapia inmunosupresora a dosis repetitivas

Diabetes Mellitus

Infección por CMV

Hallazgos radiológicos

Nódulos, opacidades difusas, empiema, cavernas, traqueobronquitis, lesiones parenquimatosas


Pneumocystosis

1-6 meses post-trasplante

Fiebre, tos no productiva, infiltrados intersticiales difusos

Meningitis por Criptococo


Infecciones Virales

Citomegalovirus

>1er mes, incidencia de 30-78%

De todos los trasplantes de órgano solido, pacientes post-trasplante renal tienen el menor riesgo de enfermedad por CMV.

Mayor Riesgo

Depende de la dosis, duración, agente e intensidad de la inmunosupresión

Enfermedades concomitantes, neutropenia, confección con HV-6 y 7

Donador – recipiente serología CMV discrepanteDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Infección Activa por CMV

Caracterizado por replicación viral. Puede ser sintomática o asintomática

Infección Primaria por CMV

Infección en el hospedador previamente seronegativo

Infección Secundaria por CMV

Infección en el hospedador previamente seropositivo, causado por reactivación del virus latente, reinyección o suprainfeccion con una nueva cepa viral

Enfermedad por CMV

Enfermedad aguda sintomática por CMV DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Síndrome por CMV

Fiebre, fatiga, leucopenia, trombocitopenia, elevación de anticuerpos para CMV

Enfermedad Invasiva por CMV

Neumonitis, hepatitis, colitis, enteritis, afectación del injerto

Infección Latente por CMV

Persistencia permanente del virus sin replicación en un hospedador seropositivo sano

Enfermedad Recurrente por CMV

Manifestaciones clínicas por CMV después de terminar el tx antiviral

Enfermedad Refractaria por CMV

Refleja resistencia viral por mutaciones de cepas de CMVDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Fishman JA, et al. Infection in Solid-OrganTransplant Recipients. N Engl J Med 2007;357:2601-14.

Se presenta como un síndrome virémico

Fiebre, malestar general, leucopenia, elevación de transaminasas

Neumonitis (infección mas grave)

Disnea, hipoxemia, infiltrados intersticiales

Esofagitis, colecistitis, duodenitis, hepatitis y colitis

Retinitis por CMV no es común

Infección en SNC (meningitis, encefalitis, mielitis)


Diagnostico

Serología para IgM e IgG por ELISA (screening)

No útil para diagnostico de enfermedad por CMV

Cultivo de tejidos, para evaluar resistencia antiviral

Detección de Antígeno pp65 CMV

CMV DNA, determinado por PCR

Tratamiento

Infección activa por CMV: Ganciclovir IV por 14-21 días

Enfermedad leve y moderada: Valganciclovir PO

Enfermedad Refractaria por CMV: globulina hiperinmune CMV

Resistencia a Ganciclovir: Cidofovir y FoscarnetDANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins

Prevención

Evitar trasplantar riñones con CMV + a riñones con CMV -

Profilaxis universal

Terapia antiviral a todos los pacientes con factores de riesgo inmediatamente después del trasplante

Terapia Preventiva

Terapia profiláctica guiada con monitorización continua para determinar replicación de CMV (pp65)


Virus Herpes Simple

Primeras 6 semanas post-trasplante

Involucra las mucosas

Diseminación: esofagitis, hepatitis y neumonitis.

Reactivación del virus latente (60%) *

Infección primaria del aloinjerto

Tratamiento

Aciclovir y Gancicovir

DANOVITCH, GABRIEL M. Handbook of kidney transplantation, 4th EditionCopyright 2005 Lippincott Williams & Wilkins * Mandell, Douglas, and Bennett´s

Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES. Seventh Edition. El Sevier. 312;3840

Herpes Zoster

10% de pacientes post-trasplante

2-3 dermatomas

Reactivación del virus latente

Enfermedad diseminada: neumonía, encefalitis, CID, disfunción del injerto

Vacunación, uso de Inmunoglobulina VZ

Tx: Aciclovir IV 10-15mg/kg c/8 hrs


Otros Virus Herpes

HV tipo 6

Reactivación del 31-55%, primeras 4 semanas post-trasplante

Asociado con enfermedad por CMV e infección fúngica invasiva

Puede causar neumonitis, encefalitis y hepatitis

HV tipo 7

HV tipo 8

Seroconversión en 12%, luego de 3 meses post-trasplante

Asociado con Sarcoma de Kaposi (30 meses post-trasplante)*

Sudáfrica, Europa

* Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES. Seventh Edition. El Sevier. 312;3840

Adenovirus

Parvovirus

Virus del Nilo

Papilomavirus

Coronavirus (SARS)

Influenza A y B, Parainfluenza, VSR


Poliomavirus (Virus BK)

Descrito hace mas de 40 años

60% de pacientes post-trasplante renal*

Asociado con nefritis intersticial y estenosis ureteral

2-8% de pacientes post-trasplantado conlleva a rechazo de injerto

Factores de riesgo: Donadores seropositivos, uso de Tacrolimo y Mofetil Micofenolato, rechazo previo de injerto

Infecta las células tubulares renales, produciendo inclusiones intranucleares (basófilos), acompañado de una nefritis intersticial

Asintomático, sin fiebre, elevación de Creatinina

Diagnostico: Biopsia Renal Randhawa P. BK Virus infection in trasplant recipients: An overview and update. Am J Trasplant. 2006;6:2000

* Mandell, Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of INFECTIOUS DISEASES. Seventh Edition. El Sevier. 312;3840

Virus Epstein Barr y Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante (PTLD)

Ocurre en 3-10% de pacientes post-trasplante de órgano solido

Mortalidad de 40-60%

Varia desde una forma benigna de un síndrome infeccioso como mononucleosis, hasta un Linfoma monoclonal maligno

Factores de riesgo

Infección por VEB, rechazo al injerto, coinfección con CMV

Generalmente es extranodal, con masas en la proximidad del órgano trasplantado


Conclusiones

El estado neto de inmunosupresión es el principal factor contribuyente para la aparición de infecciones post-trasplante renal.

Según el periodo post-trasplante renal, las infecciones pueden parecer en un primer periodo (1 mes), un segundo periodo (2-6 mes), y un tercer periodo (>6 mes), variando estas en etiología.

El Screening de pacientes previo al trasplante renal debe incluir una serie extensa de pruebas serológicas para identificar infecciones previas o latentes.

Según la patogénesis, el 80% de las infecciones post-trasplante renal son bacterianas.

El sitio mas común de las infecciones post-trasplante renal es el tracto urinario.

Según la etiología microbiológica, las infecciones virales producen síndromes crónicos, los cuales se pueden manifestar > 6 meses post-trasplante renal, como el CMV, el virus BK y el VEB/PTLD.

El diagnostico y tratamiento deberá ser individualizado según los métodos diagnósticos accesibles y el ámbito hospitalario en el cual se maneja el trasplante renal.

Muchas Gracias!

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