INFECCIONES QUIRURGICAS

a. PATOGENICIDAD Y NUMERO DE MICROORGANISMOS PATOGENOS(puja entre las defensas del huésped y patogenicidad microbiana ).

b. DEFENSAS DEL HUESPED • Defensas locales Capa de epitelio • Defensas sistémicas Células fagociticas sistema inmunitario, sistemas de complemento .

c. AMBIENTE LOCAL INFECCION CON: • Contaminación microbiana mínima .• Defensas adecuadas del huésped

d. TECNICA QUIRURGICA .Disminución de infección posoperatoria mediante :1. Manejo suave de los tejidos 2. Eliminación de tejidos desvitalizado3. Uso apropiado de drenes 4. Evitar uso excesivo de cauterio

DETERMINANTES DE INFECCIONES

TIPOS DE INFECCIONES QUIRURGICAS

La infección incisional de una herida superficial debe llenar los siguientes criterios: infección en el sitio de incisión en el transcurso de 30d de la operación1. Drenaje purulento por la incisión o por

dren localizado por encima de la aponeurosis .

2. Aislamiento de un micro organismo de un cultivo

3. Abertura deliberada de la herida por el cirujano.

Infecciones profundas, siguientes criterios : infección en el transcurso de 30d debajo de la aponeurosis :1. Dehiscencia espontanea de una herida

o abierta por el cirujano cuando paciente presenta fiebre mayor a 38 °, dolor o hipersensibilidad

2. Absceso

PRIMARIAS

Inoculo bacteriano reside en el ambiente

Inoculo bacteriano reside en la paciente

Cuando un hematoma, seroma o una zona de necrosis grasa resulta colonizada

Provocada por la acumulación de pus en la herida quirúrgica

EXOGENOENDOGENASECUNDARIAS

INFECCION DE HERIDAS

DIAGNOSTICO DE LA HERIDA INFECTADA

La capacidad de las bacterias para producir efectos nocivos depende de: Capacidad del sistema inmunitario del paciente para luchar contra bacterias Cantidad de bacterias introducidas - a mayor número + probabilidades de

vencer la resistencia del huésped Tipo de bacterias que se han introducido: bacterias con + capacidad de provocar Bacterias benignas que residen en una parte del cuerpo producen enfermedad

si se trasladan a otro lugar.DEFINICIONESLa presencia de bacterias en una herida puede dar lugar a:1. Contaminación.– las bacterias no aumentan de número ni causan problemas

clínicos2. Colonización.– bacterias se multiplican pero no dañan tejidos de la herida3. Infección.– las bacterias se multiplican, la cicatrización se interrumpe y los

tejidos de la herida se dañan (infección local). Las bacterias pueden causar problemas en la vecindad (infección difusa) o una enfermedad sistémica (infección generalizada)

La infección localizada se manifiesta signos y síntomas s de inflamación – dolor, calor, tumefacción, rubor e impotencia funcional, y en especial en las heridas crónicas, las bacterias pueden causar problemas, como por ejemplo un retraso de la cicatrización, en ausencia de dichos indicadores de inflamación obvios.

- “colonización crítica” o infección “oculta” o “encubierta”.

Cuando las bacterias de una herida causan problemas se hace necesario intervenir que no empeore y facilitar la cicatrización de la herida

El diagnóstico de infección de una herida se basa en valoración del paciente y de los tejidos que rodean la herida y de la propia herida

RIESGO DE INFECCIÓN

El riesgo de infección de una herida aumenta en presencia de:1. Cualquier factor que debilite al paciente, altere su resistencia inmunitaria o disminuya la perfusión tisular, como por ejemplo: Enfermedades concomitantes – diabetes mellitus,

inmunodepresión, hipoxia/hipoperfusión tisular secundaria a anemia o a enfermedad arterial/cardíaca/respiratoria, insuficiencia renal, cáncer, artritis reumatoide, obesidad, desnutrición

Medicación – cortico esteroides, cito tóxicos, inmunodepresores

Factores psicosociales – hospitalización o internamiento, escasa higiene personal, insalubres

2. Determinadas características de la herida o pautas de higiene de la herida incorrectas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS La infección de las heridas agudas o quirúrgicas

en pacientes sanos suele ser evidente. En las heridas crónicas y en los pacientes debilitados,, el diagnóstico depende de la identificación de unos signos locales sutiles o de unos signos generales

La infección produce signos y síntomas diferentes segun del tipo y la etiología de las heridas.

un paciente con una herida presenta signos de infección potencialmente mortal, como sepsis o necrosis tumoral extensa (fascitis necrosante o gangrena gaseosa)

ANTIBIOTICO PROFILAXIS EN CIRUGIA

Profilaxis antimicrobiana – es la administracion de antibioticos en ptes sin infeccion establecida

Eliminar infeccionesd post operatorias como infeccion

de heridas Qx y sepsis

Microorganismo atacado por antimicrbiano alojado en una herida antes de

tener lugar la colonizacion

Impide que la flora endogena y exogena provoque infeccion

INDICCIONES GENERALES

EMPLEADA PARA TRES

PROPOSITOS

Proteger apersonas sanas de invacion de

microorganismas a los que estan expuestos

Cuando se intenta prevenir la infeccion en pts con otras dolencias

Utilizada en operaciones limpias,

limpias contaminadas y contaminadas

Penicilina - streptococos

Pte en respirador o

sonda vesical

PRINCIPIOS

Antibióticos cuando el riesgo de infección es alto (frecuencia-colon o severidad –prótesis)

Único , barato y baja toxicidad

Conocer la farmacocinética , niveles séricos y tisulares por arriba de la concentración mínima

inhibitoria .

Primera dosis dos horas antes de cirugía

Antibiótico contra agente infeccioso mas probable

Evitar antibióticos de amplio espectro

Dosis única es suficiente, puede prolongarse 24 a 48 horas

Perdida masiva de sangre en cirugía repetir dosis

Si operación dura mas de dos horas repetir dosis

CLASIFICACION DE HERIDAS

QUIRURGICAS

HERIDA LIMPIA

a. No penetran cavidad Oro faríngea respiratoria digestiva y o genitourinario

b. No signos de inflamación .

c. Cierre por primera intención sin drenaje

d. No existe modifacion de la técnica quirúrgica

HERIDA LIMPIA CONTAMINADA

a. Entra en cavidad oro faríngea respiratoria, digestiva, salvo colon, sin fuga importante

b. Intervención muy traumática en tejidos exento de microorganismos

c. Técnica quirúrgica adecuada

HERIDA CONTAMI

NADA

HERIDA SUCIA

a. Fuga importante de contenido gastrointestinal.

b. Hay inflamación aguda

c. Penetra en vía genitourinaria biliar

d. No modificaciones de técnica quirúrgica

e. Herida traumática reciente – a 6 horas

a. Presencia de secreción purulenta

b. Viscera perforada

c. Herida traumática + de 6 horas

COMPLICACIONES

TOXICIDAD . ALERGIA RESISTENCIA COLITIS PSEUDOMENBRANOSA

CIRUGIA OBSTETRICA Y GINECOLOGICA

1. Gestantes con RPM ,Gestantes pretermino , Embarazos multiples,+12 horas de amniorrexis , Cultivo positivo para estreptococo B, Ampicilina 2g IV inicio parto, 1g cada 6 horas terminación parto.

2. Histerectomía vaginal, abdominal, radical, vulvectomía radical, cirugía laparoscópica ,cesárea. 2g IV DU o histerectomía vaginal amoxicilina /clavulánico

CIRUGIA UROLOGICA

CIRUGIA UROLOGICA

E coli, enterococus y pseudomona aeruginosa . Cirugia amplia , S

aureus y coliformes 1. Prostatectomia trasuretral radical, nefrectomia ,cefazolina o cefuroxima 1.5g IV DU, sonda

antibioticos hasta tres dias luego de retirarla.

2. Trasplante renal : 2g IV 3. cistectomía radical con

derivación entérica: amoxi/clavulánico. Otro ;

metronidazol y eritromicina PO 2 días previos a la cirugía y

Cefoxitina 2g IV día cirugía4. Prótesis de pene: cefazolina +

gentamicina

NEUROLOGIA

Infecciones causadas por: St. Aureus y coagulasa negativos y bacilos gram (-)1. Craneotomía limpia: cefazolina o vancomicina +

gentamicina2. Cirugía a través de los senos paranasales o

mucosa oro faríngea. Amoxi/clavulánico o clindamicina + gentamicina

3. Derivación interna de LCR: cefazolina o gentamicina + clindamicina

En cirugía sucia se debe prescribir cobertura de amplio espectro que lleguen al SNC: cefotaxima o ceftriaxona + gentamicina

CIRUGIA TORACICA

St aureus, stafilococus coagulasa (-) y bacilos gram (-)1. Lobectomia, neumectomia: cefazolina

2g IV antes cirugía2. Alergicos a b-lactamicos: vancomicina

CIRUGIA OTORRINOLARINGOLOGICA Y MAXILOFASCIAL

La flora comprometida es la presente en la cavidad orofaringea con St aureus, streptococos, anaerobios locales: clindamicina + gentamicina o amoxi/ clavulanico cubre este espectro

CIRUGIA PLASTICA

1. St aureus u menos frecuente St epidermis y entero bacilos gram (-):

2. En caso de mordeduras ulceras de decúbito se debe pensar en cubrir anaerobios con clindamicina

CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGICA

1. Profilaxis en todas cirugías que requieran implantes (prótesis), cirugía de columna, resección de tumores: cefazolina 2g IV previo a cirugía y 1g c/8h x 24-48/h

2. Fracturas abiertas sucias: se añade gentamicina por 5 días

3. En sospecha de anaerobios: clindamicina

DRENAJE DE ABSCESOS SUPERFICIALES

Un absceso es una colección de pus localizada en una zona anatómica concreta, formada por restos de leucocitos degradados, bacterias, tejido necrótico y exudado inflamatorio, y rodeada de una zona de tejido inflamatorio, fibrina y tejido de granulación.Hay que diferenciar absceso de flemonPor ello es fundamental detectar la fluctuación (sensación táctil de líquido a la palpación exterior del absceso), tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, pues indicará la zona en la que habrá que realizar la incisión. 

TECNICAS DE DRENAJE

Siempre que hay una masa purulenta accesible, el tratamiento debe ser su evacuación físicaEl uso de antibióticos sistémicos es de dudosa eficacia, por lo que suele ser una medida coadyuvante. El antibiótico empleado será amoxicilina-ácido clavulánico 500-1.000/125 mg/8 h, o dicloxacilina 500 mg/6 h, pudiendo recurrirse a macrólidos en pacientes alérgicos.

DERIVAR AL PACIENTE AL SEGUNDO NIVEL ASISTENCIAL

MATERIALES PARA DRENAJE

Gasas y compresas estériles. Apósito estéril. Guantes estériles. Solución de povidona yodada o

clorhexidina. Agua oxigenada. Suero fisiológico. Paño estéril para delimitación del

campo. Jeringas de 10 y 20 ml. Agujas de 25 G (s.c.) y 21 G (i.m.). Anestésico local tipo mepivacaína. Bisturí n.o 15 o 20 y mango

adecuado. Pinza de Kocher o de mosquito. Drenaje de látex o silicona (tipo

Penrose), o gasa orillada.

PROCEDIMIENTO• Lavado y desinfección de la zona.- lavado de manos del personal.

desinfección de la zona a tratar mediante el uso de povidona yodada• Anestesia local de la zona .-emplear anestésico sin vasoconstrictor,

pues este puede aumentar la necrosis de los tejidos infectados. El uso de anestesia local no solo para eliminar el dolor de la propia incisión, sino también para reducir el dolor durante la fase de desbridamiento de la cavidad del absceso

Incisión.-debe realizarse en la zona de máxima fluctuación del absceso, que generalmente corresponde al centro de este

también se recomienda el uso de gafas. Cuando comience a salir el material purulento se puede ayudar con la compresión de la piel de alrededor

Desbridamiento.-se introducirá en la cavidad una pinza de Kocher, abriéndola y cerrándola en su interior en todas las direcciones, con el fin de romper los tabiques que se hayan podido formar y eliminar los restos de tejido necrótico y fibrina

Lavado de la cavidad: una vez desbridado, se debe lavar la cavidad con abundante suero fisiológico, que se inyectará con jeringa aplicando una ligera presión. Posteriormente, se lavará la cavidad con una mezcla al 50% de agua oxigenada y povidona yodada

Colocación del drenaje : los abscesos se deben cerrar «por segunda intención», para evitar un cierre superficial dejando material contaminado en el interior

Cura local : una vez colocado el drenaje, se realizará una cura oclusiva con gasas y apósito estéril.

Curas diarias: las curas posteriores deben ser diarias, para lo que se retira el drenaje, se lava la cavidad del mismo modo que la primera vez y se coloca de nuevo el drenaje, hasta que deje de salir material purulento y el tejido de

COMPLICACIONES

No drenaje: un absceso es una infección y, como tal, si no se trata adecuadamente, puede tener consecuencias importantes, como extensión de la infección.

Drenaje incompleto: si la incisión es demasiado pequeña, es posible que se cierre en falso el absceso, con la persistencia en su interior, lo que cronificará la situación.

Efecto «reloj de arena»: paso de material purulento a planos profundos por una incorrecta presión a los lados de la

Hemorragia: es frecuente un sangrado escaso a través del drenaje colocado en la cavidad. Si el desbridamiento ha sido muy agresivo y se han dañado vasos subcutáneos,

TETA

NO

SEsta afeccion es causada por clostridium tetani, un bacilo gram (+)grande que forma esporas.El tetano suele adquirirse por implantacion de lo microorganismos en los tejidos a traves de las alteraciones en las barreras de la mucosa, el tetano puede ocurrir depues de heridas quirurgicas, inyecciones y en pacientes sin ninguna lesion aparente.

SERIE PRIMARIA VACUNAL (0, 1 Y 6-12 MESES), los títulos protectores persisten durante 13 ó 14 años en el 96% de los receptores y en el 72% durante más de 25 años.  La administración repetida de toxoide tetánico puede

llevar asociada la aparición de efectos adversos indeseables debido a la excesiva concentración de antígeno en el organismo que provoca reacciones de hipersensibilidad local tipo III de Arthus o reacciones más generalizadas,

Un adulto está bien vacunado, y por tanto bien protegido, cuando haya recibido 3 (la última hace menos de 10 años) o más de 3 dosis de toxoide (independientemente del intervalo entre ellas).

La actuación será la misma tanto en sujetos no vacunados, como en aquellos en los que se desconozca su situación vacunal. La vacuna indicada en adultos y niños de 7 ó más años es la Td , vía intramuscular , preferentemente en el deltoides.

Antes de su aplicación debe dejarse unos minutos a temperatura ambiente sin sobrepasar 22ºC, agitarse enérgicamente y comprobar que no se producen cambios de coloración ni aparecen partículas extrañas.

DOSIS PREVIAS SUPUESTOS DOSIS A RECIBIR

TRES DOSIS

A)No han transcurrido 10 años desde la última dosis.

B) Han transcurrido más de 10 años desde la última dosis, 5 años si es cirugía sucia.

A) Ninguna.

B) 1 dosis.

DOS DOSIS A)No han transcurrido 5 años desde la última dosis. B) Han transcurrido 5 años desde la última dosis.

A) 1 dosis.

B) Dos dosis con un mes de intervalo

UNA DOSIS

A)No han transcurrido 5 años desde la última dosis.B) Han transcurrido 5 años desde la última dosis

A) 2 dosis con un mes de intervalo.

B) Aplicación de la pauta completa (3 dosis).

PAUTAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE VACUNACIÓN INCOMPLETA:       Una de las puertas de entrada del Clostridium tetani son las intervenciones quirúrgicas (tétanos postquirúrgico), principalmente del tracto digestivo y de los miembros inferiores (especialmente las fracturas abiertas). Las normas de profilaxis antitetánica en esas cirugías son las siguientes:

PAUTAS DE ACTUACIÓN EN CASO DE HERIDA:

(*) Heridas anfractuosas, punzantes y/o contaminadas con polvo, heces, tierra (**) Inmunoglobulina antitetánica.En individuos con alteraciones de la respuesta inmunitaria (SIDA, hipogammaglobulinemias, etc.) deberá administrarse una dosis de gammaglobulina antitetánica siempre que exista una herida potencialmente tetanígena, aunque estén correctamente vacunados

HISTORIA DE VACUNACION TIPO DE HERIDA

NO SUGESTIVA

TIPO DE HERIDA

SUGESTIVA*

3 dosis, última hace menos de 5 años.

--------------------- ----------------------

3 dosis, última hace 5-10 años.

---------------------1 dosis de toxoide.

3 dosis, última hace más de 10 años.

1 dosis de toxoide 1 dosis de toxoide + IGT**

Vacunación incompleta. Completar pauta vacunal Completar pauta vacunal + IGT**

No vacunación/desconocida 3 dosis de toxoide. 3 dosis de toxoide + IGT**