Infecciones respiratorias bajas

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INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS.

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INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS.

INTRODUCCIÓN

Las infecciones respiratorias constituyen el principal motivo de consulta de los servicios de urgencias pediátricos, un número importante de pacientes evolucionan como casos ligeros, característicos de los procesos virales y una pequeña proporción desarrollan cuadros graves, que necesitan tratamiento en las unidades de cuidados intensivos. Se calcula que más de cuatro millones de niños menores de 5 años mueren cada año debido a alguna infección respiratoria. La mayoría de las muertes relacionadas con las infecciones respiratorias agudas se atribuyen a afecciones agudas graves de las vías respiratorias inferiores, especialmente de causa bacteriana, constituyendo una causa importante de morbilidad en los servicios de terapia debido a la necesidad de monitorear las funciones respiratorias de manera secuencial

OBJETIVOS

• Conocer las principales enfermedades respiratorias bajas

• Identificar las diferencias de estas enfermedades• Conocer los tratamientos adecuados

Bronquiolitis

Bronquiolitis: definición

Enfermedad aguda, de etiología viral, que afecta el aparato respiratorio en forma difusa y bilateral, y que se manifiesta clínica y funcionalmente por incapacidad ventilatoria obstructiva.

Enfermedad aguda

Edad de presentación: < de 1 año

Primer episodio

Etiología viral

¿ Antecedentes familiares de asma ?

Bronquiolitis: definición

VSR

Adenovirus

Influenza A y B

Parainfluenza 1, 2 y 3

Otros: rinovirus, coronavirus, enterovirus

Virus respiratorios más comunes

FISIOPATOLOGÍA

Virus Necrosis del epitelio respiratorio

Tapones mucosos VirusEdemaInfiltrado

linfocitario

Obstrucción parcial o total de los bronquíolos

Hiperinsuflación Alteración V/Q Atelectasias

Hipoxemia

BRONQUIOLITIS: Cuadro clínicoINCUBACION (48 hs)

CVAS Rinorrea Tos (leve)

CONVALESCENCIA (1-3 semanas)Hipersecreción Tos (variable)

ESTADO (3-7 días)

CONSTANTES

FRECUENTES

TaquipneaTirajeSibilancias

Fiebre, conjuntivitis, faringitis, irritabilidad, vómitos, inapetencia, deshidratación

Valoración clínica por la tabla de Tal y sus categorías de gravedad:- 4 puntos o menos: leve

- 5 a 8 puntos: moderado

- 9 puntos o más: grave

Correlación de la escala de Tal con saturación de O2 con oximetría de pulso (respirando aire ambiental)- Leve ≥ 98%

- Moderada 97-93%

- Grave ≤ 92%

Exámenes complementarios:

-Hemograma-Eritrosedimentación-Proteína C

-Gases en sangre (insuficiencia respiratoria)

-Pesquisa etiológica: Antígenos virales por IFI y Elisa

-Radiología

No específicos

Aspirado de secreciones nasales

Infección por virus respiratoriosRadiología

Compromiso

canalicular

Comprimiso

alveolar

Compromiso

Intersticial

Bronquiolitis

Neumonía

Neumonitis

• Atrapamiento aéreo• Atelectasia

• Condensación c/Broncograma

• Infiltrado intersticial

Pte M M, 10 m, fem, RSV +. Rx ingreso.

Bronquiolitis: Rx de tórax

Frente Perfil

Infiltrado alveolar Insuflación

↑ diam AP

Atelectasia LM

Aplanamientodiafragmático

Oxigenoterapia

Control térmico

Hidratación

Alimentación

Kinesioterapia

Posición en la cama

Bronquiolitis: tratamiento de sostén

Broncodilatadores adrenérgicos (adrenalina) 2 adrenérgicos (salbutamol) Bromuro de ipratropio

Corticoides Sistémicos Inhalados

Bronquiolitis: tratamiento farmacológico

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, de origen infeccioso

inicia fuera del ambiente hospitalario o en pacientes hospitalizados cuando aparece dentro de las primeras 48 hrs de ingreso.

Puede ser determinada por parametros clinicos o radiologicos.

ETIOLOGIA

Los patogenos alcanzan el parenquima pulmonar por tres principales vias: Inhalatoria, hematogena y por contiguidad ( la mas frecuente).

Empieza como una colonizacion de la nasofaringe seguida por diseminacion al tracto respiratorio inferior.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Taquipnea: Sintoma con mayor sensibilidad para el diagnostico de neumonia.

< 2 meses : 60 o mas respiraciones/min.

2 – 11 Meses: 50 o mas respiraciones/min.

12M – 5 años: 40 o mas respiraciones/min.

Fiebre:

Subita

escalofrios.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Tos:

Inicialmente seca

posteriormente humeda.

Hallazgos relacionados con la consolidacion

neumonica:

Disminucion de ruidos

respiratorios

broncofonia

matidez a la percusion.

Sibilancias:

Orienta al diagnostico de neumonia por Mycoplasma Pneumonie.

MANIFESTACIONES CLINICAS

COMO DIFERENCIAR NEUMONIA VIRAL Y BACTERIANA:

NEUMONIA VIRAL: - En epoca de lluvia- Evolucion Clinica mas prolongada- Precedida de infeccion de via respiratoria superior

NEUMONIA BACTERIANA:- Aspecto toxico- Temperaturas mas elevadas (>38,5°C)- Mayor compromiso del estado general

Neumonía adquirida en la comunidad

Típica Escalofríos, fiebre, tos

productiva, dolor pleurítico e

infiltrados lobares

Streprococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus

Atípica

Similar a las neumonias

víricas, tos seca, infiltrados no

lobares

Mycoplasma pneumoniae,

Chlamydia, Coxiella burnetti, Legionella

pneumophilia

MANIFESTACIONES CLINICAS

Las neumonias afebriles:

Evolucion prolongada (4 – 8 semanas) CMV, Chlamydia trachomatis ( >frecuencia) En menores de 3 meses de edad Precedida de conjuntivitis Tos seca Estertores o sibilancias.

Los signos de gravedad en neumonía están dados por

• Temperatura mayor de 38,5°C.• Frecuencia respiratoria mayor de

70/min. en niños menores de 12 meses y mayor de 50/min. en niños mayores de 12 meses.

• Retracción moderada a severa y dificultad respiratoria grave.

• Aleteo nasal. • Cianosis o hipoxemia saturación

menor del 90% a la altura de Bogotá o menor del 92% a nivel del mar.

• Apnea. • Signos de deshidratación y rechazo de

la vía oral. • Edad menor de dos meses

Factores de riesgo para neumonía grave OMS

• Bajo peso al nacer y prematuridad. • Ausencia o suspensión precoz de la

lactancia materna. • Madre adolescente. • Madre analfabeta. • Concurrencia a guardería infantil. • Hacinamiento. • Falta de inmunizaciones (sarampión-

pertusis). • Desnutrición. • Humo de cigarrillo y combustión de

biomasa. • inmunocompromiso. • Déficit de vitamina A.

Es clinico en todo niño que tiene síntomas respiratorios asociados a signos de dificultad respiratoria,

tener en cuenta la edad, los antecedentes epidemiológicos y el estado de inmunización para conseguir una orientación etiológica

tomar oximetría definirá la

presencia o no de hipoxemia

Si hay hipoxemia Predictor de gravedad

2,5 veces con aumento del

riesgo de mortalidad

Diagnostico.

Las pruebas de laboratorio ninguna es

indispensable en atención primaria y su

resultado no debe retardar el inicio de la

terapia.

En niños con fiebre y ausencia de taquipnea,

la posibilidad de neumonía se descarta

con una probabilidad del 97,4%

La OMS dice : inicio del tratamiento empírico en

un paciente con sospecha de neumonía con base en la taquipne

el diagnóstico de neumonía confirmada

con radiografía.

La frecuencia respiratoria se debe tomar en reposo y

durante 60 segundos.

EdadValores de normalidad

(respiraciones/minuto)

Taquipnea (respiraciones/min

uto)

0-2meses 50-60 >60

2-12 meses 25-40 >50

1-5años 20-30 >40

>5años 15-25 >25

Frecuencia respiratoria normal en niños.

No existen pruebas de laboratorio que aisladamente determinen si hay neumonía o su diferenciación entre neumonía viral o bacteriana.

Diagnóstico por laboratorio: • Cuadro hemático

• Velocidad de sedimentación• Proteína C reactiva• Procalcitonina

Otras ayudas diagnósticas • Hemocultivos:.

• Inmunofluorescencia indirecta de muestra nasofaríngea:• Detección de antígenos en secreción nasofaríngea

por técnicas de inmunofluorescencia directa o Elisa• IgM para Mycoplasma• Tinción de Gram y cultivo de esputo• Punción pulmonar• Aspirado de líquido pleural

1. Radiografía de tórax

2. Ultrasonido 3. Tomografía axial computarizada

Diagnóstico por imágenes

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pediatría

El manejo es empírico y el medico debe identificar la etiología ayudándose de algunos datos como la edad, epidemiologia de la región de prevalencia a de gérmenes, cuadro clínico, radiología.

1. Neumonía no severa: Paciente no tiene signos de peligro ni factores de riesgo, manejo en forma ambulatoria.

Gérmenes mas frecuentes en <6 años son el S. pneumonie y el H. influenzae. Antibiótico de elección: Amoxicilina, Dosis de : 40 a 50 mg/kg/dia, duración 5 a 7 días

Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en pediatría

Antibióticos en neumonía severa: Es difícil diferencia una neumonía causada por una bacteria de una viral y además existe un numero de casos importantes con confección (30-40%).Se recomienda que en neumonía severa se siga utilizando la ampicilina o amoxicilina como antibiótico de primera línea.

Tener en cuenta los siguientes factores adicionales al prescribir un antibiótico:

A. Etiología difiere con la edad: <2 meses: gram negativos, por lo cual requieren

aminoglucosidos o cefalosporinas >5 años: Mayor incidencia de Mycoplasma pneumonie y de

Chlamydia pneumonie, por lo tanto requieren un macrolido.

B. Cuando se sospeche S. aureus, la oxacilina es el antibiótico de elección. Cuando hay evidencia radiológica de

neumatocele, empiema o la formación de abscesos, o si el niño permanece febril después de 48 horas con la amoxicilina.

C. Niños con neumonía por S. pneumonie resisten, se mejora la respuesta aumentando la dosis de amoxicilina a 30 mg/Kg dosis/8 hrs.

3. Indicaciones de Hospitalización: • Saturación <92% al nivel del mar y <90% a otras

altitudes.• FR >70 en lactantes menores y >50 para preescolares en

adelantes.• Apneas• Signos de dificultad respiratoria como tirajes• Dificultades para la alimentación• Deshidratación • <2 meses de edad• Desnutrición • Trastornos de conciencia• Falta de respuesta al tto ambulatorio• Enfermedad subyacente (cuadro broncoobstrucitvo)

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓNDEFINICIÓN:

• Sx Agudos o crónicos• Introducción de materiales líquidos o sólidos en las vías

respiratorias

La magnitud de la lesión, el tipo de

respuesta tisular y la localización anatómica de la lesión dependen del volumen aspirado,

de sus propiedades físicas y de la duración

de la aspiración

ClasificaciónNEUMONITIS QUÍMICA

• Fluidos inherentemente tóxicos

• Reacción inflamatoria independiente de infección bacteriana

• Ácido, keroseno, leche, aceite mineral, alcohol

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

OROFARÍNGEAS

• Infección por comensales de la orofarínge

• Anaerobios

ASPIRACIÓN DE FLUIDOS INERTES Y PARTÍCULAS

• Fluidos y partículas no tóxicas para el pulmón

• Obstrucción de la vía aérea

• Cierre reflejo• Solución salina,

bario, contenido gástrico

• Cacahuates, nueces.

Aspiración masiva: hipoxemia, neumonitis hemorrágica, atelectasia,

desplazamiento de líquido intravascular, edema de pulmón.

Factores predisponentes

DIAGNÓSTICO

• Aparición de esputo, vómito o molestias epigástricas en un niño mayor

• Momento en que aparecen los síntomas en relación con la ingesta, o con los cambios de posición

• Síntomas nocturnos: tos o sibilancias

• Vigilar la ingesta del niño• Prestar atención al reflujo nasofaríngeo, a las dificultades para

deglutir o succionar y a la aparición de tos o atragantamiento.• Inspección de la cavidad oral: descartar trastornos

macroscópicos y valorar reflejo náuseoso• Babeo o acu,ulación excesiva de secreciones en boca: disfagia• Auscultación pulmonar: crepitantes o sibilancias transitorias tras

la ingesta

LABORATORIO Y GABINETECASOS AGUDOS:

• BH: leucocitosis y neutrofilia moderadas

• Gasometría: hipoxemia• Rx de tórax: Infiltrados

pulmonares después de 2h, signos radiológicos de absceso pulmonar o derrame pleural

• TAC: neumonía lipoidea: densidades pulmonares en el intervalo e 30 a 150 unidades Hounsfield

CASOS CRÓNICOS:

• BH: anemia• Imagenología:

hiperinsuflación pulmonar bilateral, atelectasias, bronquiectasias y afectación intersticial con datos de fibrosis

CASOS SELECCIONADOS:

• Esofagografía baritada: anillo vascular, estenosis, hernia del hiato, fístula traquoesofágica

• Transito baritado con Videofluoroscopia: Evaluar mecanismos de la deglución

• Gammagrafía gastroesofágica

TRATAMIENTO

Antecedente de aspiración aguda sin sintomatología y

con Rx de tórax normal:

• Observación durante 8 horas• Control radiológico 24h

después

Sintomatología respiratoria:

• Cuantificación de gases arteriales

• Hipoxemia: Administrar oxígeno

• Insuficiencia respiratoria: Ventilación mecánica convencional/ventilación de alta frecuencia/oxigenación por membrana extracorpórea

• Broncoespasmo:broncodilatadores

Proceso infeccioso agregado:

• Antimicrobianos con cobertura para anaerobios y grampositivos (penicilina, clindamicina)

• Px hospitalizado: cobertura para bacilos gramnegativos con un aminoglucósido

Neumonía por obstrucción mecánica:

• Broncoscopia rígida

Neumonía lipoidea intensa:

• Lavado pulmonar total mediante fibrobroncoscopia

COMPLICACIONES:

• Insuficiencia respiratoria• Absceso pulmonar• Bronquiectasias• Recurrente: fibrosis

intersticial progresiva irreversible.

PRONÓSTICO

• La lesión es más grave en caso de aspiración de grasas animales o inhalación de hidrocarburos

• Mortalidad: >5% si se afectan 3 lóbulos o menos

PREVENCIÓN:

• Evitar aplicación intranasal o administración oral de sustancias grasas y poner fuera del alcance sustancias tóxicas

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA

Neumonía nosocomial

representan una de las principales causas de infección nosocomial, representando la segunda causa de infecciones adquiridas en el hospital, seguida de infecciones urinarias.

primera causa de infección nosocomial; 26% de todas las infecciones nosocomiales fueron neumonías, de las cuales aproximadamente el 40% se relacionaron a asistencia ventilatoria mecánica

Causas La neumonía nosocomial se adquiere a través de tres mecanismos: aspiración inhalación de aerosoles diseminación hematógena a partir

de otro foco de sepsis

Definición Es aquella que se presenta más allá de las 48 horas de internación, y que no estaba en período de incubación al momento del ingreso hospitalario

Los gérmenes aislados con mayor frecuencia en niños con neumonía nosocomial son:– Virus: virus respiratorio sincitial.– Bacteriasgramnegativas:Pseudomonas auruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneu- moniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter.– Bacteriagrampositivas:Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis– Hongos: Aspergillus y Candida

Factores que favorecen el desarrollo de NIH RELACIONADOS CON EL

HUÉSPED

• Grave enfermedad de base

• Desnutrición• Alteración de la

conciencia • Hospitalización

prolongada • Diabetes

RELACIONADOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Y TRATAMIENTO

• Inmunosupresores• Antibioticoterapia previa• Cirugías, SNG• Mala movilización de

secreciones

Diagnóstico

Valores de corte por grupo etéreo para el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Debe sospecharse en un niño internado más de 48 HS. con hiper o hipotermia, expectoración purulenta, dificultad respiratoria y cambios en la Rx de tórax.

EL ENFOQUE CLINICO DEBE INCLUIR:- Exámen clínico - Rx de tórax- Hemograma- EAB- Hemocultivos - Esputo o aspirado traqueal- Inmunofluorescencia para virus respiratorios.- Ante sospecha de TBC, baciloscopia.-Ante sospecha de Micoplasma o Clamydia, solicitar serología.

Tratamiento

DURACION DE TRATAMIENTO: Estafilococo Meti R, Acinetobacter, Pseudomonas: 14 días Supuración pleuropulmonar, Desnutridos, Neum. necrotizante: 21 días

Conclusión.