Órgano Oficial de la Sociedad Española de Médicos de Residencias

nº12 Mayo

ISSN: 1989-9211

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INFECCIONES RESPIRATORIAS EN NUESTRO MEDIO

SALUD OSEA Y CALIDAD DE LA DIETA EN PERSONAS MAYORES

ESTUDIO SOBRE INFECCIONES DE ORINA EN PERSONAS MAYORES INGRESADAS EN RESIDENCIAS

CONSEJO EDITORIAL

Junta Directiva SEMERMª José Jiménez Cebrián (Presidenta)José R. Rodríguez Aizcorbe (Vicepresidente) José Mª Jiménez Páez (Secretario) Arantza Pérez Rodrigo (Tesorera) Mª Luz Gómez Calero (Vocal) Javier Pérez Martín (Vocal)Montserrat Perelló Alonso (Vocal)Alberto López Rocha (Vocal)

COMITÉ DE REDACCIÓNClara Ochoa Ruiz Gloria Begonte García Carlos Pedreira Copín Mª José Jiménez Cebrián Santiago Ruiz Grima Mª Esperanza Marcos Juárez (abogada)

COMITÉ CIENTÍFICOPrimitivo Ramos Cordero Jose Ramón Rodríguez AizcorbeCarmen Acosta MoralesFernando Martín Ciancas

CORRESPONSALES AUTÓNOMICOSArantza Pérez Rodrigo (País Vasco), Miguel A. Vázquez Vázquez (Ga-licia), Alberto Castellón Sánchez del Pino (Andalucía), Mª Teresa Muñoz Rivero (Castilla-León), Juan Sanjuán Perdigón (La Palma, I. Canarias), Vicente Botella García del Cid (Cataluña)Miguel Ojalvo Martínez (Extremadura), Francisco Robles Agudo (Comunidad de Madrid)Consuelo Imaz (La Rioja)

CONSULTORESTodos los miembros de la SEMER

SECRETARÍA CIENTÍFICAC/ Federico García Lorca, nº20/3ºC28320 Pinto, Madrid. España. Telf./Fax. 696 628 525secret@semer.eswww.semer.es

SVP: 370-R-CMISSN: 1989-9211Publicación bimestral

semer y su publicación oficial, a través de la revista que lleva su nombre, no se responsabiliza ni comparte, necesariamente, las

opiniones, el contenido y afirmaciones realizadas por los autores de los trabajos publicados en esta revista.

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SEMER- Artículo original- Formación conti-nuada- Rincón tecnológico- La papa caliente

Desde que empecé a trabajar en Residencias, hace muchos años dicho sea de paso, siempre hemos comenta-do en las reuniones que tenemos, formales o informales, la multitud de anécdotas que se producen en nues-tro pequeño universo. Todos contamos, una y otra vez, situaciones cómicas y no tan cómicas con pacientes y familiares, juntos o por separado, que en muchas ocasiones rozan el surrealismo.

Inevitablemente siempre hay alguien que dice que habría que escribirlas para el disfrute general y, quien sabe, su paso a la posteridad. Nunca lo hemos hecho, pero podríamos hacerlo. No se trata de cogernos un em-pacho, sino de ir escribiéndolas a ratos, cuando nos acordemos, cuando alguien las cuente por enésima vez y luego irlas publicando en nuestra revista en una esquinita para leerlas despacio y reírnos un rato o echar alguna blasfemia, pequeña para no ganarnos el infierno antes de lo debido, por la situación vivida por alguno de nuestros compañeros.

Desde aquí os animo a escribir sobre alguna situación que os haya ocurrido en vuestro trabajo, que sea políti-camente correcta y que no os comprometa, y, si es buena, la publicamos. Me he informado que no baremaría como publicación científica para una oposición, pero, quien sabe, a lo mejor se cambian los baremos y pun-túa cualquier cosa publicada. Una última observación. Se trata de escribir una historia corta, no otro Quijote, así que seamos breves.

Esperamos vuestros relatos. Podéis mandarlos a mi correo jrrodaiz@gmail.com.

Un saludo

José Ramón Rodríguez Aizcorbe(Director Revista de SEMER)

Comunicado

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Artículo Original

Como es bien conocido, la infección no-socomial representa un grave problema, tanto en el medio hospitalario, como en centros socio-sanitarios. Su frecuencia y gravedad continúan en aumento, tanto por los cambios producidos en el perfil y la sensibilidad de los microorganismos responsables como por el envejecimiento y comorbilidad de la población diana, que soporta además tratamientos y procedi-mientos cada vez más agresivos. El desa-rrollo, aún insuficiente, de las estructuras sanitarias y sociales en nuestro país, agra-va la situación. Su elevada morbimortali-dad y el elevadísimo coste económico que provocan hacen necesaria la adopción de medidas de consenso para el manejo de estos pacientes. Recordamos y analizamos en este artí-culo los mecanismos de transmisión de la infección, los factores que hacen al ancia-no institucionalizado más susceptible ante la enfermedad infecciosa en general y respiratoria en particular y posteriormen-te las infecciones respiratorias más fre-cuentes y su tratamiento, incidiendo espe-cialmente en las infecciones del tracto respiratorio inferior: neumonía y exacer-bación de la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC), por su elevada frecuencia y especial gravedad en esta población, para finalizar con las precau-ciones y medidas de aislamiento reco-mendadas para minimizar los riesgos de contagio en nuestros centros. I. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Para entender los mecanismos de trans-misión de las enfermedades infecciosas analizaremos los eslabones de la cadena epidemiológica. AGENTE INFECCIOSOSon los microorganismos ambientales y los saprofitos humanos los habitualmente implicados y los más representativos en las infecciones nosocomiales, ya que es

con frecuencia en el hospital o en el cen-tro socio-sanitario donde se rompe con más facilidad el equilibrio agente infec-cioso-huésped, al aparecer en estos luga-res nuevas puertas de entrada y nuevos factores de susceptibilidad del huésped. Pueden constituir fuente de infección o reservorio del agente infeccioso: 1) Portadores asintomáticos (fuente endó-gena). Puede aparecer en un momento dado la infección en ellos mismos. 2) Otros residentes o el propio personal del centro (fuente exógena). Los reservorios de gérmenes más repre-sentativos se localizan sobre todo en la piel, el aparato digestivo o el aparato res-piratorio. 3) Finalmente, es en el medio ambiente donde se pueden ubicar los gérmenes res-ponsables de la infección nosocomial: Fómites, como jabones, desinfectantes, alimentos, material médico-quirúrgico o en general, cualquier objeto que pueda entrar en contacto con el residente. Aire y suelo para esporas y formas de lar-ga supervivencia. Fuentes de infección animales o vegetales (roedores, aves, plantas…). MECANISMOS DE TRANSMISION 1) Transmisión por contacto. Es la más habitual. Puede ser: Transmisión por contacto directo de per-sona a persona, o a través de terceros, in-cluido el personal sanitario o trabajador del centro. Infecciones vehiculizadas por gotas de más de 5 micras que no se desplazan a distancias superiores a un metro y portan gérmenes que no sobreviven en los fómi-tes. Se producen al toser, estornudar o hablar. El reservorio de estos gérmenes está localizado en el aparato respiratorio o la boca del enfermo o portador. 2) Transmisión por fómites. Son los ali-

mentos, los nebulizadores, sondas nasales o uretrales, catéteres de aspiración, catéte-res intravasculares o infusiones parentera-les los mas representativos. Su manipula-ción o preparación poco cuidadosa puede ser causa de infección. 3) Transmisión aérea en forma de aeroso-les de partícula mínima (núcleos de Well o gotitas de Pflugge) que pueden perma-necer en el aire durante largo tiempo y recorrer largas distancias hasta el huésped susceptible. Se generan al toser o estornu-dar y proceden del aparato respiratorio como reservorio. También se pueden pro-ducir por salpicaduras en grifos o duchas, así como por humidificadores o nebuliza-dores. HUESPED SUSCEPTIBLE. Es la persona en la que el agente infeccio-so encuentra unas condiciones favorece-doras para producir una infección. Es ne-cesaria una puerta de entrada, fisiológica o yatrógena producida por maniobras instrumentales, diagnósticas o terapéuti-cas. Los cambios fisiológicos que conlleva el envejecimiento y que pueden afectar a la fisiopatología respiratoria hacen que el anciano sea más susceptible a la infección respiratoria (Tabla I). Otros factores como la elevada comor-bilidad y la polifarmacia condicionan la gran susceptibilidad del anciano institu-cionalizado para adquirir la enfermedad infecciosa. No en vano se trata de residen-tes cada vez más ancianos, más enfermos y por tanto menos inmunocompetentes (Tabla II). Pueden existir además meca-nismos y vías de transmisión diferentes en cada centro en función de características especiales en cada uno de ellos (Tabla III). II. INFECCION NOSOCOMIAL EN CEN-TROS SOCIOSANITARIOS.

INFECCIONES RESPIRATORIAS EN NUESTRO MEDIO. MECANISMOS DE CONTAGIO. MANEJO Y PREVENCION. PRECAUCIONES ESTANDAR Y POR

MECANISMO DE TRANSMISION

Dr. Fernando Peláez.. Servicio de Neumología. Hospital La Paz-CantoblancoDr. Francisco Robles. Servicio de Geriatría. Hospital La Paz-Cantoblanco

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No existen demasiados datos sobre la in-cidencia de infección nosocomial en nuestros centros. Estudios anglosajones ofrecen cifras muy variables de prevalen-cia: entre un 2,7 y un 32%1. En Norteamé-rica hay datos de una incidencia de 1,8-7,1 infecciones/1000 estancias, siendo la más frecuente la respiratoria (0,46-4,4%), se-guida de las urinarias y cutáneas4. En Es-paña: 6,5%2, 2,8 infecciones/1000 pacien-tes/dia3. Según datos del estudio EPINGER5, la prevalencia de infección en centros geriá-tricos en España, oscila entre el 5,8 y el 38,5%, dependiendo de las características del centro analizado (larga estancia, cui-dados paliativos o convalecencia), apare-ciendo la estrictamente nosocomial entre el 2,3 y el 23,1% 5. Su localización más frecuente fue vías respiratorias bajas en primer lugar, seguido de infección urina-ria, vías respiratorias altas y tejidos blan-dos. Según datos del registro de infección socio-sanitaria RISS-Lleida realizado en-tre enero y junio del año 2.002 que inclu-yó a 558 pacientes ingresados en 6 centros (paliativos, convalecencia y larga estan-cia), la incidencia de infección fue de 7,4 infecciones/1000 estancias, con un total de pacientes infectados del 40,5%, y las siguientes localizaciones: urinaria 37,2%, respiratoria 22,3%, piel 11,4%, neumonía 8,4% y un origen nosocomial en el 77% de los casos3. Entre un 7 y un 30% de las derivacio-nes desde estros centros a un hospital de agudos se deben a infecciones respirato-rias o urinarias4 y falleció el 6,3% de los pacientes que fueron diagnosticados de infección3, aunque fue el diagnóstico de neumonía el único que se asoció de forma significativa a la causa inmediata de de-función6 , 7. III. INFECCION RESPIRATORIA EN EL ANCIANO INSTITUCIONALIZADO Entre las enfermedades infecciosas, son las de localización respiratoria las que con mayor frecuencia se presentan en el ancia-no institucionalizado, representando, tan-to la neumonía, con una mortalidad entre el 6 y el 23%4, como las exacerbaciones de la EPOC, un grave problema de salud, por su elevada mortalidad y el número de hospitalizaciones que originan. Asimis-mo, la incidencia de enfermedad tubercu-losa en nuestro país y la mayor dificultad para su diagnóstico en el anciano suponen un reto para los profesionales que traba-

jan en estos centros, dado que el retraso en su diagnóstico puede suponer el man-tenimiento de un paciente bacilífero entre los residentes. INFECCIONES DEL TRACTO RESPI-RATORIO SUPERIORLa mayor parte de las infecciones del trac-to respiratorio superior están causadas por virus y solo ocasionalmente su etiolo-gía es bacteriana. Su importancia radica en su elevada frecuencia y gran contagio-sidad siendo causa por tanto de frecuentes brotes epidémicos en nuestros centros. Tampoco hay que olvidar que en muchas ocasiones una neumonía o un episodio de exacerbación de la EPOC se presentan como complicación de una viriasis aguda localizada inicialmente en vías respirato-rias superiores. RINITIS AGUDALa rinitis aguda o resfriado común es la infección respiratoria más frecuente. Cau-sada habitualmente por rinovirus o me-nos frecuentemente por virus influenzae, parainfluenzae, adenovirus o virus respi-ratorio sincitial, tiene una elevada conta-giosidad. Su tratamiento es sintomático, debiendo evitarse los antibióticos, salvo sospecha fundada de complicación bacte-riana. Es importante su diagnóstico dife-rencial con la gripe que en el anciano puede manifestarse con una sintomatolo-gía similar, aunque más acusada y persis-tente y con mayor afectación del estado general. FARINGOAMIGDALITIS AGUDALa faringoamigdalitis aguda está habitual-mente causada por virus respiratorios (adenovirus, rhinovirus, coronavirus, in-fluenzae, parainfluenzae, etc.). Su trata-miento es sintomático. Ante la sospecha de etiología bacteriana (Streptococcus be-ta-hemolítico grupo A, sobre todo) está indicado el tratamiento con penicilina o derivados durante 10 días, o macrólido como segunda elección. SINUSITIS AGUDALa sinusitis aguda se debe habitualmente a complicación de una infección viral de vías altas o a patología dental, siendo Streptococcus pneumoniae, Haemophi-llus influenzae, Staphylococcus aureus o anaerobios los gérmenes habitualmente implicados. Está indicado el tratamiento antibiótico con amoxicilina-clavulánico durante 10 días o bien quinolonas, aso-ciando tratamiento local con vasocons-

trictores y corticoides tópicos y lavados nasales. INFECCIONES DEL TRACTO RESPI-RATORIO INFERIOR TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA La más frecuente es la traqueobronquitis aguda, de etiología viral en el 60-80% de las ocasiones (adenovirus, rinovirus, co-ronavirus, influenzae A y B, parainfluen-zae, etc), y su tratamiento es sintomático con analgésicos, antitérmicos, y antitusí-genos. Se asociarán broncodilatadores si existe hiperreactividad bronquial. Se utili-zaran antibióticos si existe clara evidencia de infección bacteriana (fiebre o expecto-ración purulenta persistente o cultivo de esputo positivo). Podemos utilizar diver-sas pautas: amoxicilina clavulánico o ma-crólidos durante 7 – 10 días o quinolonas (moxifloxacino 5 días o levofloxacino 5 – 7 dias). EXACERBACIÓN DE LA EPOC La enfermedad pulmonar obstructiva cró-nica tiene una prevalencia en España de más del 20% entre los varones mayores de 65 años8. Los episodios de exacerbacion en la EPOC son de causa infecciosa en la mayoría de las ocasiones, estando impli-cados sobre todo Haemophillus influen-zae, Streptococcus pneumoniae, Moraxe-lla catarrhalis y menos frecuentemente Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, y en los pacientes más gra-ves Pseudomonas aeruginosa, Staphylo-coccus aureus, o enterobacterias. Menos frecuentemente la etiología es viral (in-fluenzae, parainfluenzae, rhinovirus, co-ronavirus, adenovirus, etc.). Su diagnóstico en el medio residencial es fundamentalmente clínico, reservándo-se la analítica y radiología si se sospechan complicaciones, y los estudios bacterioló-gicos si existe fracaso terapéutico o para establecer el mapa microbiológico y de resistencias del centro. En contra de lo que hasta hace poco tiempo se pensaba, los episodios de exacerbación en la EPOC, sobre todo en estadios avanzados pueden desempeñar un papel muy relevante en la progresión de la enfermedad y su morta-lidad9 10 11 12. El tratamiento de la EPOC leve o moderada se puede realizar en el centro socio-sanitario, estando indi-cado el ingreso hospitalario en aquellos pacientes con EPOC grave o bien en los que la evolución no sea favorable (Tabla IV).

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Medidas terapeuticas: Broncodilatadores de acción rápida inhalados o nebulizados (Beta-2 adrenérgicos o anticolinérgicos, pudiendo asimismo combinarse ambos). Corticoides orales o intravenosos en casos de agudización grave, existencia de bron-coespasmo o evolución desfavorable. Antibióticos. En función de la gravedad de la EPOC y de los gérmenes potencial-mente implicados. Se han elaborado guías y recomendaciones para la utilización de antimicrobianos en los episodios de exa-cerbación de la EPOC: Grupo I (Agudización leve. Menos de 4 agudizaciones/año. Ausencia de comorbi-lidad). Se recomienda tratamiento anti-biótico si cumple al menos 2 de los 3 cri-terios de Anthonisen (Aumento de disnea basal, aumento de la tos y de la produc-ción y purulencia del esputo). Podemos realizar tratamiento empírico vía oral con amoxicilina-clavulánico, macrólidos, ce-falosporinas, o quinolonas. Grupo IIa (Agudización moderada o gra-ve sin riesgo de infección por Pseudomo-nas aeruginosa, menos de 4 ciclos de tra-tamiento con antibióticos en el último año). Puede estar indicado el tratamiento por vía oral con amoxicilina-clavulánico, quinolonas, telitromicina o cefalospori-nas. En caso de agudización grave utiliza-remos amoxicilina-clavulánico, quinolo-nas o cefalosporinas de 3ª o 4ª generación por vía parenteral. Grupo IIb (Agudización moderada o gra-ve con riesgo de infección por Pseudomo-nas aeruginosa, más de 4 ciclos de trata-miento con antibióticos en el último año, o tratamiento prolongado con esteroides). Levofloxacino o ciprofloxacino vía oral o parenteral, o administración parenteral de betalactámico con actividad antipseudo-monas aeruginosa (piperacilina-tazobac-tam, imipenem, meropenem, cefepime) al que se puede asociar aminoglucósido. En este grupo de pacientes está probable-mente indicado el ingreso hospitalario. Podemos reducir el número de exacerba-ciones en un 25% así como la mortalidad en un 17% en pacientes con EPOC mode-rada-grave, utilizando el tratamiento combinado de mantenimiento con este-roides y agonistas beta-2 inhalados (Estu-dio TORCH13), o tiotropio14. También han demostrado su utilidad en el manejo de la EPOC estable, la vacunación antigri-pal, la antineumocócica y el tratamiento con N-acetilcisteina.

NEUMONÍALa neumonía es la primera causa de muerte de etiología infecciosa en pacien-tes mayores de 65 años y ocupa el cuarto lugar como causa de hospitalización en el mismo grupo etario15 (Tabla V). En cen-tros socio-sanitarios su incidencia es de 1 caso/1.000 residentes/dia16, multiplican-do por 10 la incidencia de esta enferme-dad entre la población anciana no institu-cionalizada. El concepto de neumonía nosocomial se ha ampliado, abarcando ya no solo los cuadros desarrollados durante la estancia en el hospital o 7 días después del alta, si no que incluye asimismo aquellos cuadros adquiridos en hospitales de día, residen-cias o centros socio-sanitarios, e incluso a aquellos pacientes que han estado ingre-sados al menos 48 horas en los 90 días previos a la aparición de los síntomas o que han recibido tratamiento antibiótico o quimioterápico 30 días antes, o se en-cuentran en hemodiálisis. Utilizamos des-de 2005 (American Thoracic Society) el término “neumonía relacionada con el medio sanitario” o “neumonía en paciente sometido a cuidados médicos”, especial-mente relevante por representar una com-plicación en la atención sanitaria de estos pacientes y por tener un peor pronóstico y elevada mortalidad, al ser su etiología si-milar en muchas ocasiones a la de la neu-monía hospitalaria (gérmenes multiresis-tentes o Gram negativos), y por incidir sobre un grupo de pacientes con elevada comorbilidad. Clínica. Su presentación es con fre-cuencia atípica, sobre todo en el anciano frágil y con comorbilidad asociada. Cua-dros confusionales, deterioro general o del estado de conciencia con ausencia de fiebre y escasos síntomas respiratorios, pueden constituir la forma de presenta-ción de una neumonía. Diagnóstico. En muchas ocasiones puede resultar complicado o imposible la realización de pruebas diagnósticas en el centro residencial. Aún con alta sospecha clínica y una exploración física compatible, sólo la ra-diografía de tórax puede confirmar el diagnóstico de neumonía. Su resolución en el anciano puede ser lenta, con persis-tencia de infiltrados radiológicos durante un tiempo más prolongado. Una PCR elevada puede ser de utilidad para el diagnóstico, así como para la mo-nitorización de la evolución, sugiriendo una elevación persistente un fracaso tera-péutico o la existencia de complicaciones o patología asociada. La escasa rentabilidad diagnóstica y las

dificultades para la toma de muestras res-piratorias en los ancianos instirucionali-zados, hacen que el diagnóstico microbio-lógico no se haga de forma rutinaria salvo que, al igual que en casos de exacerbación de la EPOC lo consideremos necesario ante un fracaso terapéutico o para la iden-tificación de cepas resistentes y elabora-ción del mapa microbiológico del centro Tratamiento. El tratamiento y manejo de la neumonía en el anciano institucio-nalizado continúa suscitando grandes controversias, sobre todo en aquellos con importante deterioro o comorbilidad gra-ve, en cuanto a opciones terapéuticas y derivación e ingreso en hospital de agu-dos. No existen recomendaciones específi-cas para este grupo de pacientes elabora-das por la Sociedad Española de Neumo-logía y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Torácica Americana ni Sociedad Torácica Británica17, aunque se han desa-rrollado algunas guías y protocolos18, 19 basados en la práctica médica habitual, existiendo cada vez más evidencias sobre las ventajas del tratamiento de las neumo-nías en el propio centro socio-sanitario en aquellos episodios leves o moderados o en ancianos frágiles. Así evitamos el impor-tante deterioro funcional que habitual-mente conlleva la hospitalización20 - 22 a lo que añadimos un importantísimo aho-rro de costes. El ingreso hospitalario in-discriminado únicamente disminuye la mortalidad precoz, sin ser significativa la reducción de la mortalidad a los 30 días. La aplicación de protocolos basados en la evidencia facilita el diagnóstico, la elec-ción del antibiótico más adecuado y el traslado a niveles hospitalarios superiores únicamente de los residentes que se pue-den beneficiar de una eventual hospitali-zación (Tabla VI). Por el contrario, la mínima utilización de pruebas diagnósticas a nuestro alcance y el abuso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro de forma empírica, hace que se seleccionen cepas cada vez más resistentes. Resumiendo, es necesario adoptar de-cisiones de consenso para optimizar el manejo de estos pacientes evitando ingre-sos innecesarios y utilizando las pautas de tratamiento antibiótico recomendadas. Asimismo, ofreceremos siempre la mayor información a los familiares, y si fuese posible también al residente, implicándo-les en la medida de lo posible en la toma de decisiones, sobre todo en casos de en-fermedad crónica avanzada, con indica-ción de tratamiento paliativo. Los mode-los de predicción de mortalidad, como las

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escalas de Fine, Mehr o Naughton pueden ayudar en la toma de decisiones 20. Como tratamiento antibiótico y de for-ma general podemos recomendar las si-guientes pautas, si bien debemos indivi-dualizar cada caso, según comorbilidad, formas de presentación clínico-radiológi-ca y teniendo en cuenta la situación epi-demiológica de cada centro. En el anciano institucionalizado debe-mos realizar siempre cobertura para Streptococcus pneumoniae, Moraxella ca-tarrhalis y Haemophillus influenzae. Pue-de estar indicada ante la elevada tasa de resistencias la asociación betalactámi-co-macrólido y cobertura para anaerobios ante la sospecha de aspiración (amoxicili-na-clavulánico o clindamicina). En residentes con neumonía grave o con factores de riesgo para infección por Gram negativos multiresistentes o Pseu-domonas aeruginosa está indicado el tra-tamiento parenteral con: cefalosporina antipseudomonas (cefepime 2 g/8-12 h, ceftazidima 2g/8 h) o carbapenes (imipe-nem o meropenem 1g/6-8h) o piperacili-na-tazobactam 4-0,5 g/6-8h, en asocia-ción con quinolonas antipseudomonas (levofloxacino 500 mg/24h, ciprofloxaci-no 400 mg/8h) o aminoglucósidos (tobra-micina o amikacina). Añadiremos vanco-micina, linezolid o teicoplanina ante sospecha de Staphilococcus aureus meti-cilin resistente (SAMR). No obstante, mu-chos de estos antibióticos no están dispo-nibles en nuestros centros. En el medio residencial pueden ser de elección ante la posibilidad de tratamien-to vía oral: amoxicilina-ácido clavulánico: 875/125 mg/8h, cefuroxima axetilo: 500 mg/12 h, claritromicina: 500 mg/12h o azitromicina: 500 mg/24 h, levofloxacino: 500 mg/24 h o moxifloxacino: 400 mg/24 y telitromicina: 800 mg /24 h. La duración recomendada de trata-miento también debe individuallizarse: Habitualmente entre 7 y 14 días. Entre 10 y 14 días si se sospecha etiología por gérmenes atípicos. Entre 14-21 días en neumonías por Pseudomonas aeruginosa o Legionella. Al menos 14 días en neumonías aspira-tivas o hasta la resolución radiológica de la cavitación si existiese. Por último, insistir en medidas de so-porte como cambios posturales, cuidados de la piel, reposición de líquidos, nutrien-tes, oxigenoterapia, broncodilatadores y analgésicos o antitérmicos que contribu-yen a la recuperación del residente. IV. PRECAUCIONES Y MEDIDAS DE AIS-LAMIENTO

Si conseguimos interrumpir la cadena epidemiológica en alguno de sus eslabo-nes disminuiremos la incidencia de infec-ción nosocomial. Para ello se han venido desarrollando en los últimos 40 años su-cesivas políticas de aislamiento y reco-mendaciones, inicialmente complejas y en muchos casos ineficaces o innecesarias. En el momento actual la situación se ha simplificado y han quedado bien estable-cidas dos tipos de precauciones. Se aplica-rán en cualquier institución sanitaria, adaptándolas en la medida de lo posible a cada situación concreta y a las caracterís-ticas de cada centro. PRECAUCIONES ESTANDARSimples, de fácil aprendizaje y manejo. Las aplicará todo el personal sanitario de forma rutinaria. Representan precaucio-nes de barrera destinadas a prevenir la exposición a líquidos orgánicos de cual-quier persona atendida en el centro (san-gre, exudados, secreciones vaginales, se-men, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, peritoneal, pleural, pericárdico o cualquier líquido visiblemente contami-nado con sangre). Incluyen las siguientes medidas: Lavado de manos: De forma inmediata si han entrado en contacto con sangre o líquidos orgánicos. Después de quitarse los guantes. Antes y después de entrar en contacto con cada paciente. Consta de mojado, enjabonado con jabón neutro, fricción, aclarado y secado. En caso de procedimientos quirúrgicos, el lavado se realizará con jabón antiséptico durante 2 minutos, posterior cepillado de uñas durante 30 segundos, y nuevo enja-bonado durante 2 minutos. Aclarado con la punta de los dedos hacia arriba y secado sin fricción con paño o toalla estéril. Guantes: Su utilización no reemplaza la obligatorie-dad del lavado de manos, ya que pueden presentar defectos o soluciones de conti-nuidad no apreciables o producirse rotu-ras durante su utilización pudiendo que-dar las manos contaminadas. Se han de utilizar cuando exista riesgo de contacto con fluidos corporales. Serán estériles si se manipulan áreas estériles, de exploración en el resto de los casos y de tipo domésti-co para la limpieza. Serán recambiados al cambiar de paciente o de actividad. Mascarillas, batas y lentes protectoras: Se utilizarán ante la posibilidad de produ-cirse salpicaduras de sangre o de líquidos

orgánicos durante el proceso. Objetos punzantes y cortantes:Se tomaran las debidas precauciones para evitar pinchazos o lesiones al utilizar agu-jas, bisturís, u objetos cortantes durante el proceso y posteriormente al limpiar o desechar estos materiales. No se tocarán ni volverán a encapuchar las agujas y se eliminarán en contenedores rígidos ade-cuados. Material recuperable (instrumental, apa-ratos, etc.): Se limpiará con agua y jabón. Desinfec-ción con glutaraldehido. Secado completo y envío para esterilización si estuviese in-dicado. No son necesarias medidas especiales con esfingomanómetros, termómetros, vajilla o efectos personales. Ropa:Se depositará en bolsa para su envío a la-vandería. No sacudir. Se recomienda pro-teger el colchón con forro plastificado. Limpieza de superficies:Se llevará a cabo con agua y jabón. Desin-fección con desinfectantes de superficie o lejía diluida al 1/10 excepto en superficies metálicas. Ubicación y transporte de pacientes:Si no se dispone de habitación individual, se buscará el compañero más adecuado posible, con la misma infección o baja susceptibilidad. Se limitarán en lo posible los traslados de residentes “fuente” y si es precisa su movilización, se tomarán las medidas apropiadas para minimizar los riesgos de transmisión. Serán informados el perso-nal implicado en el traslado y el propio residente. PRECAUCIONES POR MECANISMO DE TRANSMISION PRECAUCIONES RESPIRATORIASSu finalidad es evitar el contagio de enfer-medades transmitidas por vía aérea, por aerosoles o por gotas. Se aplicaran a los residentes que padezcan o en los que se sospeche una de estas enfermedades o estén colonizados por gérmenes altamen-te transmisibles por esta vía, o por gérme-nes epidemiológicamente relevantes. La principal puerta de entrada es el aparato respiratorio, sin olvidar la conjuntiva ocu-lar y en ocasiones la piel. Independientemente, se tomarán asi-mismo en todo residente las precauciones estándar.

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Es prioritaria además la información y educación del residente para que tosa, expectore o estornude protegido por un pañuelo desechable que se eliminará pos-teriormente en una bolsa doble situada a su alcance. La gripe y las infecciones respiratorias agudas de etiología viral, son en nuestros centros la patología infecciosa por trans-misión aérea mas frecuente. Sin olvidar-nos por su importancia y trascendencia epidemiológica de la tuberculosis pulmo-nar. No obstante se calcula que únicamente el 2% aproximadamente de las infecciones nosocomiales tienen un contagio atribui-ble a la vía aérea. Precauciones comunesHabitación individual o compartida con otro residente con la misma enfermedad. Información al personal implicado cuan-do el residente necesite ser movilizado. Los traslados serán únicamente los estric-tamente necesarios. Colocar mascarilla e informar al residente antes de salir de la habitación buscando su colaboración. Precauciones estándar en cuanto al lavado de manos, utilización de guantes y batas. Ropa. No requiere tratamiento especial después de su utilización. Visitas. Restringidas. Se colocará aviso en la puerta y controles de acceso donde se informará pertinentemente. Limpieza. La limpieza de la habitación de aislamiento se realizará según normas ge-nerales y en último lugar. Instrumental. El material no desechable será desinfectado y esterilizado. Muestras. El esputo será remitido en do-ble envase. Precauciones estándar para el resto de muestras. Apósitos y pañuelos. Serán de un solo uso. Serán desechados después de su utiliza-ción en bolsa doble. Precauciones para la transmisión aérea La transmisión aérea se produce a través de gotas evaporadas de diámetro inferior a 5 micras y que pueden permanecer en suspensión aérea durante largos periodos de tiempo, o bien a través del polvo que puede vehiculizar al agente infeccioso y ser inhalado o depositado en otro hués-ped. - Se mantendrá siempre la puerta de la habitación cerrada. - Si existe la posibilidad se utilizará lám-para de luz ultravioleta en aislamientos de tuberculosis pulmonar o laríngea. - Aireación máxima manteniendo la puerta cerrada. - Se restringirán las entradas del personal sanitario o visitas, a las estrictamente ne-

cesarias. - Antes de entrar en la habitación, en ca-sos de tuberculosis, se utilizará siempre mascarilla. Se recomienda la utilización de mascarillas con filtro de partículas aé-reas de alta eficacia, no resultando de uti-lidad la simple mascarilla quirúrgica. Son infecciones susceptibles: Tuberculosis pulmonar o laríngea, sarampión, menin-gitis meningocócica, rubéola, varicela y tosferina. Precauciones para la transmisión por go-tas de diámetro superior a 5 micras Pueden entrar en contacto con la mucosa nasal, conjuntival u oral del huésped sus-ceptible. Se originan al toser, estornudar y hablar o bien al aspirar secreciones respi-ratorias. La transmisión del germen re-quiere un contacto estrecho entre fuente y huésped, ya que por su tamaño, las gotas no se desplazan a distancias superiores a un metro. - No son precisos sistemas especiales de ventilación. - La puerta de la habitación puede perma-necer abierta. - Se utilizará mascarilla en caso de aproxi-mación a menos de un metro del residen-te. Infecciones susceptibles: Enfermedad in-vasiva por Haemophilus influenzae tipo B o Neisseria meningitidis. Infecciones res-piratorias víricas (adenovirus….). Gripe. Parotiditis. Rubéola. Parvovirus. Coryne-bacterium diphteriae. Bordetella pertus-sis. Mycoplasma pneumoniae. Yersinia pestis. PRECAUCIONES DE CONTACTO Su finalidad es evitar la transmisión por contacto, directo o indirecto, con secre-ciones o exudados. - No se requiere obligatoriamente habita-ción individual, aunque el compañero de habitación no deberá ser portador de sonda urinaria, úlceras por presión o heri-das quirúrgicas ni tubo endotraqueal. Lavado de manos obligatorio al salir de la habitación. - Utilización de guantes siempre que se entre en contacto con el residente. Tocar únicamente si es estrictamente necesario. - Utilización de bata desechable siempre que se entre en contacto con el residente. Manejo de la ropa del residente según protocolo específico de la lavandería. - Visitas restringidas con nota de aviso en la puerta de la habitación y en control de acceso donde se ofrecerá la información pertinente. - Limpieza de la habitación según normas convencionales. - Desinfección y esterilización del mate-

rial no desechable. - Muestras clínicas: Los exudados serán remitidos en envase doble. - Infecciones susceptibles: residentes con heridas o quemaduras con drenaje o se-creción profusa o infección. Gangrena gaseosa. Herpes zoster localizado, etc. PROFILAXIS DE INFECCIONES RESPI-RATORIASLa vacunación antigripal de utilidad y eficacia bien demostradas disminuye el número de ingresos por neumonía entre un 50 y un 60% y las descompensaciones de enfermedad respiratoria y cardiaca crónicas, y la mortalidad en un 80%23. Indicada en cualquier persona mayor de 65 años y especialmente en pacientes ins-titucionalizados con enfermedad pulmo-nar o cardiaca crónica, así como en el personal sanitario y cuidador que los atiende24. Su única contraindicación es la alergia al huevo o a la propia vacuna. En caso de brotes epidémicos de gripe en el centro, puede estar indicado el trata-miento con amantadina o rimantadina. La vacuna antineumocócica ha demostra-do su utilidad al disminuir la incidencia y la mortalidad por neumonía. Asimismo, podrían disminuir la inci-dencia de infección respiratoria, la ade-cuada higiene bucal, la prevención del re-flujo gastroesofágico, evitar el abuso del alcohol o los fármacos depresores del SNC y la colocación de sondas nasogástri-cas si no existe indicación y el tratamiento de los cuadros depresivos. AISLAMIENTO PROTECTOR Su finalidad es la de proteger a residentes inmunodeprimidos de un posible contac-to con microorganismos patógenos. - Habitación individual con puerta cerra-da. - Lavado de manos antes de entrar y al salir de la habitación. - Utilización de guantes para cualquier contacto con el residente. Cualquier persona que entre en la habita-ción utilizará mascarilla, desechándose después de cada uso. - Se utilizará bata aunque no es preciso que sea estéril. - La ropa del residente no requiere trata-miento especial. - El personal de limpieza se protegerá asi-mismo con mascarilla, bata y guantes. La limpieza de la habitación de aislamiento protector será la primera a realizar. - Situaciones susceptibles: residentes bajo tratamiento inmunosupresor o con neu-tropenia severa. Heridas o quemaduras extensas.

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RESUMENINTRODUCCIONLa infección del tracto urinario (ITU) es la infección bacteriana más frecuente en la población an-ciana institucionalizada con una incidencia de 1,8-9,4‰ residentes/día. Con frecuencia los residentes presentan factores de riesgo para ITU por uropatógenos no habitua-les o resistentes a los antibióticos convencionales, que originan una elevada morbilidad, mortalidad o ingresos hospitalarios. La ITU en las residencias supone un grave problema de salud. Disponer de datos epidemiológicos de los gér-menes causantes ayudará a tratar mejor esta patología en las residen-cias

OBJETIVOS1.- Conocer las características ge-nerales de la población estudiada. 2.- Reconocer los microorganis-mos más frecuentes y patrones de sensibilidad. 3.- Identificar las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE). 4.- Determinar la utilidad del culti-vo de orina. 5.- Averiguar los antibióticos de uso más frecuente. 6.- Resaltar los casos especiales: bacteriuria asintomática, infección urinaria recurrente e infección uri-naria en portadores de sonda vesi-cal permanente (SVP).

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio multicéntrico, observacio-nal, descriptivo y prospectivo so-bre infecciones de orina en ancia-nos institucionalizados. Los casos fueron reclutados a lo largo de un año (1 de marzo de 2012 a 28 de febrero de 2013), por 30 médicos de 25 residencias. Se han registra-do variables de filiación, factores de riesgo para ITU complicada, criterios diagnósticos (clínica, sig-nos macroscópicos, tira de orina o urocultivo), resultados microbio-lógicos y antibióticos utilizados de forma empírica y/o dirigida.

RESULTADOSSe han reclutado 481 pacientes: 339 mujeres (70,5 %) y 142 hombres (29,5%), con una edad media 86,1 ± 7,52 años. El 49,5% tenían un ín-dice de Barthel medio < 40/100, lo que refleja un elevado índice de de-pendencia. También era frecuente la presencia de factores de riesgo para ITU complicada: diabetes me-llitus (32,6%), incontinencia uri-naria (67,8%), incontinencia fecal (54,3%), sonda vesical (16%), ITU recurrente (43,9%), antibioterapia (22%) o ingreso en el mes previo (5,2%). El 84,8% presentaban fie-bre, síndrome miccional o confu-sión y en el 72.6% la orina tenía al-teraciones macroscópicas o la tira era patológica. E. coli ha sido el patógeno más

frecuente (62,4 %), seguido de Klebsiella pneumoniae (8,9%), Proteus mirabilis (6,4%), Entero-coccus faecalis (7,1%), Pseudomo-nas aeruginosa (5,6%) y Entero-coccus faecium (1%). En 38 casos (7,9%) se aislaron otros gérmenes y en el 2,5 % Cándidas spp. El 19,5% de los E coli eran productores de (BLEE). E. coli presentaba tasas de resistencia altas a: ciprofloxacino (53,9%), cotrimoxazol (46,6%) y amoxicilina-clavulánico (34,5%), cefuroxima (26,7%); más bajas a: cefalosporinas de tercera (21,3%), fosfomicina (5,1%) y nitrofuran-toína (2,6%). El antibiótico empírico más utili-zado fue el ciprofloxacino (27,6%), seguido de amoxicilina-clavuláni-co (23,28%) y fosfomicina (16,21). Los antibióticos más utilizados como tratamiento dirigido fue-ron: la fosfomicina (22,24%), el amoxicilina-clavulánico (20,16%) y el ciprofloxacino (18,71%). La duración media del tratamiento antibiótico fue de 9,34 días. Trans-currieron una media de 8,25 días (valores entre 2 a 41días) entre la recogida de la muestra y la recep-ción del urocultivo/antibiograma. El resultado derivó en cambio de antibiótico en 158 casos (32,9%).

CONCLUSIONESLas quinolonas no deberían ser los fármacos de primera línea para el tratamiento empírico de las ITU en

Artículo OriginalESTUDIO SOBRE INFECCIONES DE ORINA EN PERSONAS

MAYORES INGRESADAS EN RESIDENCIASIMPLICACIONES EN LA ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Y DIRIGIDA

*Robles Agudo F. Servicio de Geriatría. Hospital La Paz-Cantoblanco. Madrid.*García Viejo MA. Servicio de Medicina Interna. Hospital Puerta de Hierro. Madrid. *Bermejo Corrales F. Residencia los Jardines. Manzanares. Ciudad Real.*Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad de Médicos de Residencia (GTEI-SEMER).

ANEXO I: Listado de participantes en el estudio

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residentes, sobre todo en los porta-dores de SVP. Por las altas tasas de resistencia descritas a los fármacos de uso más habitual deberían reali-zarse más cultivos de orina y acor-tar el tiempo en recibir los resul-tados (8,25 días/rango: 2-41 días). Esta medida permitiría ajustar el tratamiento de forma más precoz, disminuir la morbilidad, la morta-lidad y los costes, en particular los derivados de ingresos hospitalarios potencialmente evitables.Palabras claveAnciano. Residencia. Infección urinaria.

INTRODUCCIÓNLa infección del tracto urinario (ITU) se define por la presencia de síntomas atribuidos al aparato genitourinario asociados a bacte-riuria significativa. La población institucionalizada en residencias presenta una serie de factores que la hacen más vulnerable a las ITU, como son la edad avanzada, el de-terioro funcional o cognitivo, la comorbilidad, las alteraciones ana-tómicas o funcionales del tracto urinario y la presencia de sondaje vesical (hasta en el 10% de los varo-nes), entre otros; al mismo tiempo presentan un mayor riesgo de ITU por uropatógenos no habituales y con patrones de resistencia a fár-macos de uso frecuente (1) Las infecciones son una de las afecciones más frecuentes en el medio residencial (2). La inciden-cia es de 1,8-9,4/1.000 residentes/día (3), la infección bacteriana más frecuente en la población anciana, originando una elevada morbilidad y mortalidad (4, 5). La incidencia de ITU aumenta con la edad y con los factores de riesgo asociados: anormalidades anatómicas y fun-cionales, sondaje vesical/manipu-lación urológica, mayor exposición a antibioterapia, diabetes e inmu-nosupresión. Las ITU en mayores de 65 años

e institucionalizados se conside-ran complicadas, motivo por el que pueden responder peor al tra-tamiento estándar o requerir un tratamiento más prolongado (6, 7). Con frecuencia la evolución es tór-pida con derivaciones al hospital, que a su vez originan un aumento de las estancias y los costes (8). En la última década hemos logrado un descenso en la prevalencia parcial de la ITU nosocomial, debido a la menor utilización de sondas urina-rias y a la sustitución de circuitos abiertos por cerrados (9), medidas que también se van adoptando en el medio residencial. La mayoría de las ITU están pro-ducidas por bacterias. El E coli es el uropatógeno más frecuentemente aislado, seguido del Proteus mira-billis y de la Klebsiella pneumoniae. En ancianos institucionalizados el espectro se amplia e incluye un mayor porcentaje de gérmenes “nosocomiales” como: pseudomo-na, serratia, providencia, entero-coco, estafilococo y hongos, con mayor riesgo de resistencia a los antibióticos convencionales (10). En los últimos años, es motivo de preocupación el aumento progresi-vo de enterobacterias productoras de BLEE (11). En resumen las ITU son un pro-blema de salud pública por su eleva-da prevalencia, morbilidad y mor-talidad. Para mejorar el manejo de las ITU es importante disponer de datos actualizados de la población que atendemos. Los datos fiables sobre la ecología bacteriana y an-tibiogramas en población anciana institucionalizada son escasos. He-mos realizado este estudio en resi-dencias de ancianos para disponer de información epidemiológica de las ITU en las residencias.OBJETIVOS1.- Conocer las características ge-nerales de la población estudiada. 2.- Características clínicas y de la-boratorio.

3.- Reconocer los microorganis-mos que con más frecuencia origi-nan ITU en este medio 4.- Resaltar sus patrones de sensi-bilidad y resistencia. 5.- Identificar las enterobacterias portadoras de BLEE. 6.- Determinar los beneficios y/o utilidad de los urocultivos en el manejo de las ITU. 7.- Describir los antibióticos de uso más frecuente para el tratamiento empírico y dirigido de las ITU. 8.- Resaltar los casos especiales: bacteriuria asintomática, infección urinaria recurrente e infección uri-naria en portadores de SVP.

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio multicéntrico, observa-cional, descriptivo y prospectivo, realizado en residencias distribui-das por toda la geografía española. Para la selección de los residentes solicitamos la participación de los médicos de los centros a través de la página Web (www.semer.es) de la Sociedad de Médicos de Residencias (SEMER). La parti-cipación estuvo abierta a médicos de residencias públicas y privadas mediante un comunicado del Gru-po de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espa-ñola de Médicos de Residencia, respondiendo afirmativamente a nuestra propuesta 43 facultativos, obteniendo información completa de 30. Los participantes han inclui-do de forma consecutiva a todos los residentes con diagnóstico de ITU y urocultivo positivo durante el período de reclutamiento (1 de marzo de 2012 a 28 de febrero de 2013).

Criterios de inclusión: Residentes con sospecha de ITU por criterios clínicos, signos macroscópicos o tira e orina patológica. Fiebre con síntomas miccionales, signos ma-croscópicos o tira de orina pato-lógica. Fiebre sin clínica miccional

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con alteraciones macro o micros-cópicas en la orina y no otro foco objetivable. Fiebre o síndrome con-fusional en paciente con anamnesis no valorable por patología neuro-lógica degenerativa. Confirmación en todos los casos con urocultivo positivo. También se han incluido como casos los portadores de son-da vesical con síntomas o quebran-tamiento del estado general, sin otro foco de infección, con urocul-tivo positivo.

Criterios de exclusión: Residentes que por cualquier motivo hayan recibido tratamiento antibiótico en los 3 días anteriores a la recogida de orina. También se han exclui-do los casos asintomáticos, aun en presencia de signos macroscópicos o tira de orina patológica. Conside-rándose estos casos, incluidos los portadores de sonda vesical, bacte-riurias asintomáticas.

Variables evaluadas. Las variables estudiadas incluyeron: 1) Iden-tificación del residente, médico responsable y residencia, 2) Ca-racterísticas del residente: fecha de nacimiento, sexo, situación fun-cional (índice de Barthel), 3) An-tecedentes: diabetes, continencia, portador de SVP, 4) Motivo de so-licitud del urocultivo: sospecha de ITU (clínica, aspecto macroscópico de la orina, tira de orina patológi-ca), sospecha de multirresistencias (portador de sonda vesical, grave-dad o mala evolución clínica, ITU recurrente, antibióticos o ingreso hospitalario en el último mes), 5) Método diagnóstico: clínica, sig-nos macroscópicos, tira de orina y confirmación con urocultivo posi-tivo, 6) Microbiología: urocultivo y antibiograma, 7) Tratamiento an-tibiótico: empírico y dirigido, 8) Duración del tratamiento.

ANÁLISIS ESTADÍSTICOLos datos se han analizado con el

programa estadístico SAS 9.2 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). To-das las pruebas estadísticas se han considerado bilaterales y como valores significativos, aquellos p inferiores 0.05. La descripción de los datos cuantitativos se ha reali-zado mediante media y desviación típica. Los datos cualitativos se describen a partir de las frecuen-cias absolutas y porcentajes. Para el análisis comparativo, cuando se trataba de variables cualitativas, se ha realizado mediante el test exacto de Fisher, mientras que la prueba U de Mann-Whitney ha sido la utili-zada para determinar la asociación entre variables cuantitativas y cua-litativas.

RESULTADOS1.- Características generales de la población estudiada. Se trata de una población institu-cionalizada, de edad avanzada, en su mayoría dependientes para una o varias actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y con uno o más factores de riesgo para ITU complicada (Tabla I). Se reclutaron 481 residentes con diagnóstico de ITU en los que se instauró tratamiento antibiótico. La edad media fue de 86,21 ± 7,52 años y el 70,5 % eran mujeres. El 49,5 % presentaban un índice de Barthel menor de 40/100, es decir con un grado importante de de-pendencia. La mayoría presenta-ban además otros factores de ries-go para ITU complicada: diabetes (32,6 %), incontinencia urinaria (67,8 %), fecal (54,3 %), sonda vesi-cal de larga duración (16 %), infec-ción urinaria recurrente (43,9%), antibioterapia (22%) y/o ingreso en el mes previo (5,2%). En 66 residentes (13,7%) no se recogieron síntomas. Porcentaje que alcanzó el 22,7% en los porta-dores de sonda vesical. Estos casos si contaban con urocultivo positivo y recibieron tratamiento, incluyén-

doseles en el estudio. Un 43,9% de los residentes presentó ITU recu-rrente, definida como tres o más episodios de ITU en el último año. El 22% recibió antibioterapia en el mes previo y un 5,2% había teni-do un ingreso en el mes previo. El 16% de los individuos recluta-dos eran portadores de sonda ve-sical permanente. En este grupo el 68,8% eran varones, la edad media era de 87 ± 6,3 años y el 74% tenían un Barthel menor de 40. Procedían de residentes portadores de SVP el 58,3% de los Cándidas spp, el 32,4% de los E. faecalis, el 20% de los E. faecium y el 18,5% de las P. aeruginosa. La resistencia a cipro-floxacino (84,4%) y cotrimoxazol (64,7%) era significativamente más elevada en este grupo que en los no portadores de SVP. El cambio del tratamiento empírico fue necesario en 34 residentes de los 77 con son-da vesical (44,2%), frente al 32,9% que precisaron cambio de antibió-tico en los no portadores de sonda.2.- Características clínicas y de la-boratorio.Se recogieron datos clínicos, signos macroscópicos y microscópicos. El 84,8% presentaban fiebre, síndro-me miccional o cuadro confusio-nal. En nuestro medio transcurrie-ron una media de 8,25 días (rango: 2-41 días) entre la recogida de la muestra y la recepción del urocul-tivo. En 66 casos (13,7%) con uro-cultivo positivo no se mencionaba clínica asociada. La orina mostraba alteraciones organolépticas como mal olor, o cambios en la colora-ción en el 46,6% y la tira de orina era patológica en el 47,2%. El 72,6% de los casos tenían alte-raciones organolépticas o tira pato-lógica (Tabla II). El cultivo de orina era positivo en el 100% de los casos reclutados y todos recibieron trata-miento antibiótico. 3.- Características microbiológicas.En todos los residentes incluidos en el estudio se remitió una mues-

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tra para el cultivo de orina. En la tabla III se exponen los microor-ganismos más frecuentemente ais-lados. El E. coli fue el microorga-nismo aislado con más frecuencia (62,4 %), seguido de la Klebsiella pneumoniae (8,9%), Proteus mira-bilis (6,4%), Enterococcus faecalis (7,1%), Pseudomonas aerugino-sa (5,6%) y Enterococcus faecium (1%). En 38 casos (7,9%) se aisla-ron otros gérmenes y en el 2,5 % Cándidas spp. Por último, en 9 ca-sos (1,9%) se aislaron dos gérme-nes (ITU polimicrobiana).4.- Patrones de sensibilidad de los microorganismos aislados. Se recogieron 481 urocultivos (Tabla IV). El E. coli, fue el gér-men aislado, en más del 60% de los casos, observamos un elevado porcentaje de resistencia a cipro-floxacino (53,9%), cotrimoxazol (46,6%), amoxicilina-clavuláni-co (34,5%) y cefuroxima (26,7%). Fueron elevadas las resistencias del gérmen aislado en segundo lugar, K. pneumoniae (8,9%), para fos-fomicina (33,3%), ciprofloxacino (30,2%) y amoxicilina-clavulánico (27,9%). La resistencia a ciprofloxacino también era elevada en los tres gérmenes siguientes: E. faecalis (76,7%), P. mirabilis (46,7%) y P. aeruginosa (25,9%). En estos dos últimos casos la resistencia frente a fosfomicina era del 40% para P. mirabilis y del 57,7% para P. aeru-ginosa. La resistencia de los gérme-nes más frecuentes a gentamicina era inferior al 20%. También eran bajas las resistencias a cefalospo-rinas de tercera (ceftriaxona, ce-fotaxima, cefixima, cefditoren,…): E. coli (21,3%), K. pneumoniae (18,8%), P. mirabilis (6,7%) (Ta-bla III). El grupo de los gérmenes menos frecuentes, otros gérmenes (7,9%), mostraba resistencias muy elevadas a los antibióticos habi-tuales: amoxi-clavulánico (78,4%), cefuroxima (87,1%), ciprofloxaci-

no (44,7%), fosfomicina (41,7%) y cotrimoxazol (31,4%). 5.- Enterobacterias con betalacta-masas de espectro extendido.En el 15% de los casos se aislaron patógenos productores de BLEE. En nuestro estudio el 19,5% de las E. coli y el 16,3% de las K. pneumo-niae eran portadoras de BLEE, si bien con diferencias significativas entre los 30 centros participantes. Observamos que la presencia de uno o varios factores de riesgo: Barthel < 40, incontinencia urina-ria o fecal, sonda vesical, ITU recu-rrente, antibioterapia o ingreso en el mes previo, aumentaba de forma significativa el porcentaje de BLEE (Tabla V).6.- Antibióticos de uso más fre-cuente para el tratamiento empíri-co y dirigido de las ITU. La terapia inicial se llevó a cabo con un fármaco en el 100% de los casos. Ciprofloxacino fue el an-tibiótico empírico más utilizado (27,65%), seguido de amoxicili-na-clavulánico (23,28%) y fosfomi-cina (16,21). Los antibióticos más utilizados como tratamiento diri-gido fueron: fosfomicina (22,24%), amoxicilina-clavulánico (20,16%) y ciprofloxacino (18,71%). La du-ración media del tratamiento anti-biótico fue de 9,34 días (Tabla VI). El resultado del antibiograma derivó en cambio de antibiótico en 158 casos (32,9%).

DISCUSIÓN En la literatura encontramos múl-tiples estudios sobre las ITU, rela-tivos a su epidemiología, etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento, pero son más escasos los que se refieren a las ITU en el medio re-sidencial (3). Es importante dispo-ner de datos propios, con estudios realizados en residencias de ancia-nos, evitando extrapolar tal cual, los resultados de trabajos desarro-llados en sujetos de otras edades o en otros medios (hospital o comu-

nidad) (3, 12). Los residentes de nuestro estudio son una muestra representativa de la población anciana institucionali-zada en residencias: edad avanzada, alto grado de dependencia y facto-res de riesgo para ITU complicada (Tabla I). La presencia de factores de riesgo para ITU complicada predispone a un mayor riesgo de infecciones por patógenos clásica-mente considerados nosocomiales y por gérmenes resistentes con una peor respuesta a tratamientos anti-bióticos habituales. En este colecti-vo y en este medio el diagnóstico y tratamiento correcto de las ITU es un reto, máxime con los recursos disponibles. Los residentes con peor estado funcional presentan más a menu-do inmovilidad, incontinencia uri-naria o fecal y son portadores de sonda vesical, por lo que la posibi-lidad de infección es mayor y más habitual el uso de antibióticos que seleccionarían flora más resistente y más difícil de eliminar con los antibióticos manejados fuera del ámbito hospitalario (3) Para el diagnóstico de las ITU en el medio residencial manejamos cuatro elementos básicos: la clíni-ca, los signos macroscópicos, la tira de orina y el urocultivo. La presentación clínica de la ITU es variable, va desde el síndrome miccional leve hasta el shock sép-tico. La clínica puede ser engañosa y la toma de decisiones se basa con frecuencia en datos pocos específi-cos. En mujeres postmenopáusicas institucionalizadas, la presencia de disuria junto a cambios en las características de la orina o altera-ción del estado mental tiene un va-lor predictivo de ITU del 63% (13). En el hombre, los síntomas más frecuentes son disuria, polaquiuria y urgencia miccional, seguidos de tenesmo vesical y dolor suprapúbi-co (13). Ninguno de los síntomas comunes (disuria, tenesmo, pola-

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quiuria) tiene una elevada especi-ficidad. En nuestra muestra recogimos la presentación clínica en forma de fiebre (40,3%), síndrome miccional (37,8%), confusión (30,6%) o cual-quiera de los previos (84,8%) (Ta-bla II). Manifestaciones poco es-pecíficas si tenemos en cuenta que hasta la presencia de fiebre, aún con alteraciones en la tira de orina o en el sedimento, no siempre es se-cundaria a infección urinaria (14). Junto a la clínica el urocultivo es imprescindible para el diagnóstico de certeza de ITU, para identificar el agente casual, la sensibilidad a los antibióticos y para confirmar la curación. En numerosas ocasiones la sospecha de infección está moti-vada por síntomas más inespecífi-cos como el decaimiento, el cambio en la situación funcional o mental, etc., en pacientes con demencia y problemas de comunicación. Pa-cientes en los que contar con la posibilidad de tener una causa fá-cilmente identificable y tratable, como una infección urinaria, para “justificar” los cambios en su esta-do general, conduce a tasas exce-sivas de diagnóstico y tratamiento (3). En 224 casos (46,6%) se regis-traron cambios en el aspecto ma-croscópico de la orina. El aspecto macroscópico, en concreto el mal olor o la presencia de una orina colúrica, no debería utilizarse para el diagnóstico de ITU ni para el inicio de tratamiento antibiótico. Aún así, muchos ancianos institu-cionalizados presentan un grado de deterioro funcional y mental que interfiere la anamnesis, sien-do imprescindible como punto de partida la sospecha por parte de enfermería, sospecha que se deberá confirmar con la realización de un cultivo de orina. En las residencias para el examen microscópico de la orina se utilizan tiras reactivas que detectan piuria (prueba de esterasa leucocitaria)

con una sensibilidad del 48-86% y especificidad del 85-98% (9). No hay que olvidar que piuria indica inflamación del tracto urinario, pudiendo observarse también en orinas contaminadas y que el 30-52% de la población anciana puede tener piuria sin bacteriuria. La ma-yoría de pacientes con bacteriuria tendrán piuria y el hallazgo de piu-ria se asocia con frecuencia a bac-teriuria, pero no es suficiente para iniciar tratamiento antibiótico (3). La bacteriuria también se puede detectar mediante el estudio de ni-tritos que las Enterobacterias pro-ducen a partir de nitratos. En este caso hay que considerar la posibi-lidad de falsos negativos en ITU causada por gérmenes no produc-tores de nitritos (Streptococcus saprophyticus, Enterococcus spp, Pseudomonas spp) y en residentes que realicen una dieta pobre en ni-tritos (9). En nuestro estudio la tira de ori-na resultó patológica en el 47,2%, ya fuera por la detección de piuria (40,7%), nitritos (34,3%), hematíes (12,3%) o la combinación de dos o tres de estas alteraciones en el mis-mo paciente. En el 72,6% de los ca-sos se registró alteración de la ori-na macroscópica y/o microscópica (tira patológica) (Tabla II). Altera-ciones que en no pocas ocasiones conducen a la prescripción de ciclo antibiótico. Frente a este modo de proceder debemos insistir en la buena praxis derivada de solicitar urocultivos. El cultivo de orina es la prueba principal para el diagnóstico de ITU en los residentes con clínica asociada o en los que se descarta otra causa que justifique la clínica. La orina se debe procesar en las dos horas siguientes a su obten-ción o en las primeras 24 horas si se refrigera a 4ºC (9). Actualmente se recomienda realizar urocultivo para el diagnóstico de ITU com-plicada, ITU recurrente, en caso de fracaso terapéutico y en pielonefri-

tis (9); previo a antibioterapia em-pírica dado el riesgo de resistencias a los fármacos de uso más frecuen-te (betalactámicos y quinolonas). En nuestro caso los motivos prin-cipales para solicitar el urocultivo fueron la sospecha de ITU por: clí-nica (84,8%) signos macroscópicos (46,6%), tira de orina patológica (47,2%) y la sospecha de multi-rresistencias: portador de sonda vesical permanente (16%), ITU re-currente (43,9%), antibióticos mes previo (22%) o ingreso hospitala-rio en el último mes (5,2%). Estos datos corresponde a residentes in-cluidos en el estudio, es decir con urocultivo positivo. Otros residen-tes también tuvieron alteraciones macro o microscópicas en la orina, pero con cultivo negativo y, no fue-ron incluidos en el estudio. La mayoría de las ITU están pro-ducidas por un único germen. Los gérmenes más frecuentemente ais-lados son los gramnegativos, lide-rados por Escherichia coli, seguida por otras enterobacterias (Klebsie-lla, Proteus,…) y cocos grampositi-vos (enterococos) (3). En nuestro estudio E coli ha sido el microorganismo predominante (62,4%), aunque con una frecuen-cia inferior a la encontrada en pa-cientes con ITU adquirida en la comunidad (10). Esta diferencia puede estar en relación con las ca-racterísticas de nuestra población, no solo institucionalizada, sino además de avanzada edad, en su mayoría dependientes, con plu-ripatología y antecedentes de tra-tamientos antibióticos o ingresos hospitalarios recientes, circuns-tancias que se pueden asociar a un aumento de gérmenes menos habi-tuales: Klebsiella spp, Proteus spp, Enterococcus spp, Streptococcus spp, P. aeruginosa, Enterobacter spp,… (8) (Tabla III). En ITU complicadas, en pacien-tes mayores y en pacientes sonda-dos, se pueden aislar más de un microorganismo (8). En nuestro

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caso fueron polimicrobianas 9 de los 481 casos reclutados (1,9%). Las resistencias de los uropató-genos a los antibióticos varían en función de factores tales como la edad, sexo, área geográfica, pre-sencia de factores de riesgo o de ITU complicada, el uso excesivo de antibióticos y, en este medio, la dependencia, motivo principal de la mayoría de las institucionaliza-ciones (3). El resultado es que en el medio residencial, los gérmenes aislados son habitualmente más resistentes que los encontrados en los mayo-res que residen en su domicilio y se parecen más a la flora hospitalaria, con un aumento de pseudomo-nas, enterococos y cándidas, entre otros (3). Aun así, el punto de par-tida sigue siendo conocer las tasas de resistencia de E. coli, por ser el responsable de la mayoría de ITU, incluso en este medio (15). En nuestro estudio, E. coli mostró un porcentaje elevado de resisten-cia a amoxicilina (72,1%), cipro-floxacino (53,9%), cotrimoxazol (46,6%), amoxicilina-clavulánico (34,5%) y cefuroxima (26,7%); con resultados más favorables para fos-fomicina (5,1%) y nitrofurantoína (2,6%) y cefalosporinas de tercera (ceftriaxona, cefotaxima, cefixima, cefditoren,…) (21,3%) (Tabla IV). Este y otros trabajos confirman un aumento en las tasas de resis-tencia de E coli a las quinolonas, en probable relación con la frecuente utilización de estos fármacos. A pe-sar de estos datos, las quinolonas y amoxicilina-clavulánico continúan siendo los fármacos más utilizados para el tratamiento empírico de las ITU, tanto en atención primaria, como en los hospitales y también en nuestro estudio en el medio re-sidencial (5). En España está aumentando el aislamiento de cepas de entero-bacterias productoras de betalac-tamasas de espectro extendido,

principalmente E. coli BLEE de origen urinario (11, 16). En 71 ca-sos (15%) se aislaron uropatóge-nos productores de B-lactamasas de espectro extendido. El 19,5% de las E. coli y el 16,3% de las K. pneumoniae eran portadoras de BLEE. Las β-lactamasas de espec-tro extendido son enzimas produ-cidas por bacilos gramnegativos, en su mayoría enterobacterias, y en particular E. coli y K. pneumoniae, que confieren resistencia a penici-linas y cefalosporinas, incluyendo las de tercera y cuarta generación, con la excepción de las cefamicinas (11). En los últimos años ha aumen-tado el aislamiento de enterobac-terias portadoras BLEE, especial-mente E. coli, sobre todo como causa de infecciones de orina (16). Esto obliga a reconsiderar el tra-tamiento empírico de los cuadros de sepsis que se sospechan pro-ducidos por E. coli productora de BLEE, sobre todo en zonas con alta prevalencia y en pacientes con determinados factores de riesgo: pluripatológicos con deterioro de la movilidad y/o el antecedente de la utilización de quinolonas o cefa-losporinas en los 2 meses previos (11). En nuestro caso observamos que cada uno de los factores de ries-go enumerados en la tabla V au-mentaban de forma significativa la incidencia de BLEE: Barthel < 40, incontinencia urinaria o fecal, sonda vesical, ITU recurrente, an-tibioticoterapia o ingreso hospita-lario en el mes previo. Factores que por sí mismos y/o sumados al an-tecedente de consumo reciente de quinolonas o cefalosporinas, nos deberían hacer sospechar la pre-sencia de BLEE. Con esta sospecha el tratamiento empírico debería cubrir enterobacterias productoras de BLEE, al menos, hasta recibir el resultado del urocultivo-antibio-grama.

Las BLEE son inhibidas por in-hibidores de las β-lactamasa como el ácido clavulánico o el tazobac-tam. La amoxicilina-clavulánico puede ser una opción en casos se-leccionados. Otra opción entre los β-lactámicos sería la combinación piperacilina-tazobactam, fármaco no disponible en las residencias. Sin embargo, en la clínica, con fre-cuencia los microorganismos pro-ductores de BLEE son resistentes a la combinación de β-lactámicos con inhibidores de las β-lactama-sas. Los carbapenemes, fundamen-talmente: imipenem y merope-nem, deben considerarse cono los fármacos de elección para el tra-tamiento de las infecciones graves por microorganismos productores de BLEE. Estos fármacos tampoco están disponibles en las residen-cias. Por su comodidad posológica, una dosis diaria, ertapenem podría ser una opción para facilitar el alta hospitalaria y completar el trata-miento en la residencia (17). En cuanto a la utilización de an-tibióticos no β-lactámicos para el tratamiento de las infecciones por enterobacterias productoras de BLEE, debemos tener en cuenta que con frecuencia coexiste resistencia a otros antimicrobianos, como los aminoglucósidos o el cotrimoxa-zol. En muchos casos si podemos recurrir al uso de antibióticos que todavía presentan buena actividad como son la fosfomicina y la nitro-furantoína; ambos disponibles en nuestras instituciones. No obstan-te, no se recomiendan para el trata-miento de infecciones más graves. Por lo que respecta al uso de fluoroquinolonas, recordar que la frecuencia de resistencia a estos compuestos ha alcanzado niveles preocupantes, especialmente en cepas de E. coli causantes de infec-ción urinaria. La fluoroquinolonas no son afectadas por las β-lactama-sas, pero la coexistencia de meca-

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nismos de resistencia afectando a quinolonas y BLEE son frecuentes (17). En resumen las infecciones de orina producidas por microor-ganismos productores de BLEE pueden causar una elevada mor-talidad. Conocer mejor la epide-miología local, en particular de E. coli y K. pneumoniae producto-ras de BLEE, permitirá establecer recomendaciones terapéuticas y medidas de control con el fin de asegurar la utilización correcta de los antimicrobianos disponibles para hacer frente a estos microor-ganismos. Los carbapenemes o los antibióticos no β-lactámicos (fos-fomicina y la nitrofurantoína) son las opciones óptimas para el trata-miento de las infecciones causadas por BLEE. Estos últimos si están disponibles en las residencias, pero tiene sus limitaciones en ITU grave o en el caso de la nitrofurantoína ante la presencia de insuficiencia renal. Por todo lo referido es nece-sario desarrollar nuevos antibióti-cos que posean actividad frente a los microorganismos productores de BLEE (18). Como ya hemos comentado la ITU es un reto, tanto para su diag-nóstico como para su tratamiento correcto. Junto a la clínica, el uro-cultivo es imprescindible para el diagnóstico de certeza de la ITU, para identificar el agente casual, la sensibilidad a los antibióticos y para confirmar la curación. Lo ideal sería realizar urocultivo pre-vio y a las 1-2 semanas pos-trata-miento (6, 8, 19). En portadores de sonda vesical no se deben realizar cultivos de orina pos-tratamiento como prueba de curación, a menos que los síntomas persistan o rea-parezcan, ya que la prevalencia de bacteriuria pos-tratamiento es alta, sobre todo en ancianos institucio-nalizados (16). Por las altas tasas de resistencias descritas a los fármacos de uso más

habitual se debe fomentar la pe-tición de urocultivos y reducir el tiempo entre la recogida de mues-tra y la recepción del urocultivo/antibiograma, asignatura pendien-te en nuestros centros (3). El tiem-po medio entre la recogida de la muestra y la recepción del urocul-tivo/antibiograma fue de 8,25 días (rango: 2-41días). Es evidente que este tiempo se debería acortar, lo que permitiría iniciar antes el tra-tamiento dirigido con disminución de la morbimortalidad y costes, in-cluyendo los derivados de ingresos hospitalarios. En nuestro trabajo se registraron 39 ingresos hospitala-rios (8,1%), probablemente parte de ellos se podrían haber evitado. El tratamiento de las ITU se ini-cia empíricamente, pero se debe-ría completar de forma específica. La aparición de resistencias de los uropatógenos habituales a diferen-tes antimicrobianos de uso común en el tratamiento de la ITU acon-seja una vigilancia periódica de los patrones de sensibilidad locales para orientar el tratamiento empí-rico (15). El tratamiento inicial de-bería basarse en las características del paciente, el síndrome clínico y los patrones locales de sensibili-dad. En la literatura no hay muchos datos sobre los patrones de sensi-bilidad de los uropatógenos en re-sidencias. Nuestro trabajo aporta algunos resultados interesantes sobre este tema y debe animarnos a una actualización periódica, de forma ideal en cada centro. De esta manera la elección de la terapia empírica para el tratamiento de las ITU en este medio estaría basada en pruebas (Tablas I-V). A pesar de las altas tasas de resis-tencias descritas en diversos estu-dios las quinolonas y la amoxicili-na-clavulánico son las dos opciones terapéuticas más frecuentemente utilizadas en el tratamiento de la ITU (5, 19). En nuestro caso la amoxicilina-clavulánico y el grupo

de las quinolonas, junto a la fos-fomicina, fueron los antibióticos más utilizados, tanto inicialmente como después en el tratamiento di-rigido. El cotrimoxazol se situó en el 4,78% como tratamiento empíri-co y la nitrofurantoína sólo alcanzó el 1,03% (tabla V). En España, existen altas tasas de resistencia de E. coli a ciprofloxa-cino y cotrimoxazol, así como a amoxicilina, ampicilina y a cefalos-porinas de primera generación (5, 6, 15); datos similares hemos en-contrado en nuestro trabajo, moti-vo por el que estos fármacos no se deberían utilizar sin antibiograma previo, sobre todo en ITU compli-cadas (5, 6, 19). El alto porcentaje de resistencias en algunos estudios, incluido el nuestro, a amoxicilina-clavulánico (cefuroxima) (6) así como la emer-gencia de cepas de uropatógenos productoras de BLEE relacionadas con la exposición previa a quinolo-nas, aminopenicilinas o cefalospo-rinas, limita aún más las opciones y/o el éxito del tratamiento empí-rico extrahospitalario en las ITU complicadas (Tabla V) (16, 20). Todo lo referido explica que en 158 casos (32,9%) fuera necesario cambiar el antibiótico al recibir el antibiograma, por resistencias del germen al tratamiento inicial. Con el cambio el antibiótico más utilizado como tratamiento diri-gido fue la fosfomicina (22,24%), seguida de amoxicilina-clavulá-nico (20,16%) y ciprofloxacino (18,71%). El cotrimoxazol pasó del 4,78% como tratamiento empírico al 6,86% dirigido, cifra insuficiente en base a lo expuesto a continua-ción. Cuando recibimos el urocultivo/antibiograma no debemos justifi-car el mantenimiento del antibió-tico empírico por el mero hecho de que el uropatógeno sea sensible. Aún siendo sensible el germen, en ocasiones debemos cambiar de

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antibiótico, sobre todo en el me-dio hospitalario, es decir debemos “des-escalar”: adecuar el trata-miento dirigido a los resultados del antibiograma, seleccionando anti-bióticos de menor espectro, menor toxicidad, menor coste y menos interacciones farmacológicas, con preferencia por la vía oral (21). Al des-escalar debemos dar pre-ferencia al cotrimoxazol y al cipro-floxacino porque se siguen de tasas de recurrencias más bajas (22). Es-tos antibióticos son más efectivos que los betalactámicos para erradi-car los uropatógenos presentes en intestino, probablemente porque su espectro es más selectivo fren-te a bacilos Gram negativos aero-bios. Otra opción para des-escalar es completar el ciclo antibiótico con fosfomicina-trometamol. En nuestro caso la utilización de estos antibióticos como tratamiento di-rigido fue: fosfomicina (22,24%), ciprofloxacino (18,71%) y cotri-moxazol (6,86%). De practicarse más el des-escalado probablemente aumentaría el por-centaje de utilización de estos tres fármacos, y en particular el del co-trimoxazol, en el tratamiento diri-gido, no en el empírico. Independientemente de la elec-ción del antimicrobiano, también es importante la duración del tra-tamiento (8, 19). La duración me-dia del tratamiento antibiótico en los 481 residentes reclutados fue de 9,34 días. Esta cifra infravalora la duración media del tratamien-to dado que en algunos centros se contabilizó como dos días la ad-ministración de dos monodosis de fosfomicina trometamol; proba-blemente por administrar las dos dosis en días consecutivos, es decir con un intervalo de 24 horas. Si se utiliza la fosfomicina-trometamol (monodosis de 3 gramos) se debe-rían administrar múltiples dosis de 3g (al menos dos) separadas 48-72 horas (20); contabilizándose cada

dosis como 2-3 días de tratamiento a efectos de duración del ciclo anti-biótico. El tratamiento de las infecciones de orina en el medio residencial debe basarse en el uso racional de los recursos disponibles más que en el empleo de antimicrobianos de mayor espectro. También son fundamentales las medidas pre-ventivas, en particular la higiene de manos, extremando las medidas higiénicas tanto en la manipula-ción de sondas y colectores exter-nos como en el manejo de la incon-tinencia.Se estima que presentan bacteriu-ria asintomática hasta un 50% de las mujeres y un 25-40% de los varones institucionalizados en re-sidencias y, hasta el 100% de los portadores crónicos de sonda vesi-cal, siendo con frecuencia motivo de tratamiento inapropiado (9, 21, 22). El diagnóstico de bacteriuria asintomática se realiza en base a cultivos de orina ya que las tiras reactivas que detectan esterasa leu-cocitaria (piuria), nitritos (bacte-riuria) o la combinación de ambas no han mostrado una sensibilidad ni una especificidad adecuadas para el diagnóstico de BA en ancia-nos (9). En una publicación anterior ex-plicábamos de forma detallada los criterios de inclusión y exclusión a la hora de reclutar los pacientes en nuestro estudio (23). Entre es-tos últimos consideramos excluir los casos asintomáticos, aun en presencia de signos macroscópicos y/o tira de orina patológica. Aún así se reclutaron 66 residentes (13,7 %) en quienes no se registraron síntomas; si urocultivo positivo y tratamiento antibiótico. Porcentaje que alcanzó el 22,7% en los porta-dores de sonda vesical. Podríamos considerarlos como bacteriurias asintomáticas, si bien en el caso de las mujeres serían necesarios dos

urocultivos positivos sin síntomas para cumplir criterios. También es razonable recono-cer que entre los ancianos institu-cionalizados hay muchos que por su situación basal no son capaces de manifestar síntomas “típicos” e igual en algunos casos más que ante una bacteriuria asintomática estamos ante ITU oligosintomá-ticas o de presentación “atípica” subsidiarias de tratamiento; cierto también que en muchos casos la es-casa repercusión clínica inicial en forma de signos organolépticos o microscópicos (tira patológica) en la orina, nos concede tiempo para recoger urocultivo y disponer de antibiograma, instaurando trata-mientos más dirigidos en aquellos casos donde finalmente estuviera indicado. Estudios realizados en centros de larga estancia muestran que hasta en un 50% de los casos diagnos-ticados de ITU se había indicado antibioterapia de manera inade-cuada por tratarse en realidad de bacteriurias asintomáticas (14). Asimismo, en un estudio realizado en urgencias hospitalarias en pa-cientes de más de 75 años de edad diagnosticados de ITU se observó que más del 50% no presentaban ni síntomas ni cultivo positivo (24). Es importante diferenciar ITU de bacteriuria asintomática y evitar tratamientos fútiles, como el uso de antibióticos ante una orina colúri-ca o maloliente, una tira patológica o una bacteriuria asintomática, sin otros criterios de ITU. La presen-cia de bacteriuria asintomática no es motivo “per se” de antibiotera-pia, dado que el tratamiento de esta población no se asocia a una disminución de morbimortalidad y si a un aumento de efectos secun-darios, resistencias y costes. La de-tección sistemática y el tratamiento de la bacteriuria asintomática se limita a casos concretos (inmuno-deprimidos o pacientes que vayan

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a requerir manipulación urológica) (3, 19, 25). La infección urinaria recurren-te se define por la presencia de, al menos, tres episodios de ITU en el último año o dos episodios en los últimos 6 meses (26). En nuestro trabajo se registró este antecedente en el 43,9% de los residentes. La ITU recurrente aparecen con mayor frecuencia en residentes con deterioro funcional, incontinencia, presencia de cistocele o residuo postmiccional o portadores de son-da vesical; problemas que con fre-cuencia afectan a los ancianos y en particular a los institucionalizados. En nuestra muestra presentaban Barthel < 40 (49,5%), incontinen-cia urinaria (67,8%), incontinencia fecal (54,3%) y sonda vesical (16%). No obstante, el porcentaje de resi-dentes con antecedente de ITU re-currente nos parece muy elevado, lo que nos lleva a sospechar que probablemente se diagnosticaron y trataron como ITU algunos episo-dios que no cumplían criterios de ITU, incurriendo en diagnósticos y tratamientos excesivos. Tenemos sospecha de que en algunos cen-tros se realiza de forma más o me-nos rutinaria tira de orina y si está alterada se pauta ciclo antibiótico. También tenemos indicios de que en los servicios de urgencia (inclui-dos hospitales de tercer nivel) ante el hallazgo de leucocitos o nitritos en orina se pautan tratamientos con antibióticos de amplio espec-tro. Y no será en este último caso por no disponer de recursos para una buena praxis (8, 26, 27). En centros de larga estancia el 5-10% de los residentes están son-dados (21). De los reclutados en nuestro estudio el 16% eran por-tadores de sonda vesical perma-nente. Porcentaje elevado, pero que probablemente subestima la importancia de la sonda por el predominio de las mujeres en este medio (70.5% de los 481). La utili-

zación de sondas vesicales aumen-ta en los centros geriátricos, funda-mentalmente para el manejo de la obstrucción o retención de orina, de la incontinencia y de las úlceras por presión. La sonda vesical es un factor de riesgo de ITU, asociado a mayor morbimortalidad (3). La duración del sondaje es el factor más determinante para adquirir bacteriuria, con un riesgo estima-do de 3-8% por día de sondaje, lo que determina que prácticamente el 100% de los residentes sondados presenten bacteriuria después de los 30 días, aunque menos del 10% desarrollarán una ITU sintomática (25). En los residentes sondados con cistitis se debe sustituir la sonda antes de la toma de la orina y del inicio del tratamiento antibiótico. El urocultivo no se debe solicitar ni como examen de rutina ni en residentes asintomáticos. E coli es el microorganismo predominante, si bien hay que destacar el aisla-miento de patógenos no habituales y/o multirresistentes como Pseu-domonas aeruginosa, Enterobac-terias productoras de BLEE, Ente-rococcus spp, Acinetobacter spp, Providencia stuartii, Staphylococ-cus aureus resistentes a meticilina (SARM) y, en diabéticos, Candida spp (3, 11, 28, 29). También en nuestra muestra se confirma esta tendencia. Aunque el grupo de portadores de sonda vesical (77 ca-sos) representaba solamente el 16% de la muestra total (481 casos), procedían de residentes con sonda vesical el 32,4% de los Enterococ-cus faecalis, el 18,5% de las Pseu-domonas aeruginosa, el 20% de los Enterococcus faecium y el 58,3% de los Cándidas spp (58,3%); lo que en gran parte explica que el cambio del tratamiento empírico fuera necesario en un elevado por-centaje en este grupo (44,2%).Este estudio tiene algunas limita-ciones. Así, aunque el número de

residencias es importante y están distribuidas por varias comuni-dades del territorio nacional, los resultados obtenidos no tienen por qué reflejar exactamente la si-tuación en cada centro. A pesar de esto, los resultados globales del es-tudio si reflejan, al menos, las ten-dencias en cuanto a la evolución de los objetivos planteados.

CONCLUSIONESLa ITU es una enfermedad de ele-vada incidencia en las residencias de ancianos y uno de los retos que plantea es la optimización en la uti-lización de los recursos diagnósti-cos y terapéuticos. Las quinolonas no deberían ser los fármacos de primera línea para el tratamiento empírico de las ITU en residentes y, menos en los portadores de SVP. En nuestro estudio en el 32,9% de los casos (44,2% en portadores de sonda vesical) fue necesario cam-biar de antibiótico o iniciar un nuevo ciclo al recibir el uroculti-vo/antibiograma. Ante el aumento progresivo de las tasas de resisten-cia de los uropatógenos a los an-timicrobianos de uso más habitual deberían realizarse más cultivos de orina y acortar el tiempo en recibir los resultados (8,25 días), para instaurar de forma precoz el tratamiento especifico. La recep-ción rápida de los resultados del urocultivo permitiría iniciar antes el tratamiento dirigido con dismi-nución de resistencias, morbilidad y costes.

Participantes en el estudioAcosta Morales Carmen, Armijo Torres Antonia, Barrio Gutierrez Santiago, Bermejo Corrales Fer-nando, Da Silva González Álvaro, Gómez Díaz Francisco, Gónzalez Hernández Belen, Herrera Millán Ramón, Iglesias Rodríguez María Camino, López Oblare Bernardo, Lores Torres Silvia, Luceño Mardo-nes José Antonio, Luna Puerto Juan

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Alberto, Mamajon Silva Eleuterio, Mollá Galán Rosa María, Otero Merayo Rocio, Pajares Carabajal Guadalupe, Pedreira Copín Carlos, Perello Alonso Montserat, Pérez Martín Javier, Prieto Sanz Roberto, Robledo José Ignacio, Rodríguez Aizcorbe José Ramón, Rodríguez Blanco Olivia, Rodríguez Elez Vic-toria, Rodríguez Romero Antonio, Román Prieto Silvino, Roset Mou-rás Paloma, Val del Prim Guiller-mo, Yanes Ortíz de Zárate Alfredo.

AgradecimientosMariana Díaz-Almirón y Francisco Gaya Moreno. Sección de Bioesta-dística del Instituto de Investiga-ción Hospital Universitario La Paz. Madrid.Jesús López Arrieta. Geriatría Hos-pital La Paz-Cantoblanco. Madrid.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener nin-gún conflicto de intereses

SEMER (Sociedad Española de Médicos de Residencias)Trabajo realizado por el grupo de enfermedades infecciosas de la SE-MER con la colaboración desinte-resada de los Facultativos enume-rados en el listado de participantes.

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SALUD OSEA Y CALIDAD DE LA DIETA EN PERSONAS MAYORES

Dña. Maria Eugenia Gonzalez. Graduada en Nutrición y Dietética Humana. Scientific Relations Manager en Ashfield Commercial & Medical ServicesD. David Manrique. Licenciado en Farmacia. Project Manager en Ashfield Commercial & Medical ServicesCorrespondencia: eugenia.gonzalez@ashfieldhealthcare.com

formación

continuada

Epidemiología de la osteoporosisLa osteoporosis es una enfermedad multifactorial caracterizada por una reducción en la densidad y la calidad del hueso, conduciendo a una fragilidad del mismo que incrementa el riesgo de fracturas, parti-cularmente de cadera, muñeca y columna vertebral.La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en España. La padecen más de tres millones de pacientes. Su prevalencia aumenta con la edad, siendo más frecuente en las mujeres. Afecta al 35% de las mujeres españolas mayores de 50 años, al 52% de las mayores de 70, y a más del 60% a partir de los 80 años. En varones mayores de 50 años la preva-lencia estimada es del 8% 1. Al ser una enfermedad crónica que se desarrolla mayoritariamente después de los 50 años de edad, cuyas consecuencias se hacen patentes a partir de los 65 años, el envejecimiento progresivo de la población española convierte a la osteoporosis en un problema de salud pública 2. En la aparición de la osteoporosis intervienen tanto factores no modificables (edad, sexo, genética, raza, etc.), como factores modificables, entre los cua-les están los hábitos nutricionales inadecuados.

Dieta equilibrada y salud óseaUna dieta con una ingesta adecuada de calcio y vita-mina D es clave en cuanto a la nutrición en la preven-ción de la osteoporosis.Las dietas ricas en calcio, con aportes de 1.200-1.500 miligramos/día en mujeres postmenopáusicas, mejo-ran la densidad de la masa ósea de forma significativa 3. Se ha demostrado que la suplementación en calcio y vitamina D (1.200mg y 800UI) reduce la incidencia de fractura de cadera y de las no vertebrales 4.

Sin embargo, la realidad nos muestra situaciones ale-jadas de las recomendaciones, marcadas por un défi-cit en la ingesta de calcio y vitamina D. Por ejemplo, el 80% de las mujeres posmenopáusicas españolas consume menos de 800 mg de calcio al día 5. Y el 70% de las mujeres españolas presentan déficit en la ingesta de vitamina D 6. Para ayudar a mantener la densidad ósea, numero-sas evidencias científicas avalan el papel fundamental del calcio y la vitamina D. Siendo el consumo inade-cuado de calcio y/o vitamina D uno de los factores de riesgo de la aparición de osteoporosis 7. Además, otros componentes dietéticos, tales como proteínas, magnesio, potasio, vitamina A, C y K son también ne-cesarios para el normal metabolismo óseo 1.La vitamina K actúa como cofactor en la post-trans-lacional carboxilación de determinadas proteínas del hueso. De esta manera, bajas concentraciones séricas de vitamina K se asocian con baja densidad mineral ósea y un incremento en el riesgo de fracturas os-teoporóticas. El magnesio mineral participa en la homeostasis de calcio y en la formación de hidroxiapatita (mine-ral óseo). La deficiencia de magnesio provoca hipo-calcemia y anormalidades en la vitamina D. Por estas razones, se considera que la deficiencia de magnesio podría ser un factor de riesgo para la osteoporosis. Las personas mayores podrían presentar riesgo de una leve deficiencia de magnesio, ya que la absorción de magnesio disminuye y la excreción renal de mag-nesio aumenta con la edad. La ingesta de bajas cantidades de zinc parece estar vinculada a una menor masa ósea. Diferentes traba-jos señalan que la baja ingesta de zinc y la reducción de las concentraciones de zinc en sangre se asocian con osteoporosis en mujeres 8.

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En cuanto a las proteínas y la sal, un exceso en la ingesta de proteínas y sal es considerado como fac-tor de riesgo en la patogenia de la osteoporosis. En cuanto a la sal, su consumo excesivo aumenta la eli-minación de calcio por orina 9. El exceso de consu-mo de proteínas animales en la alimentación provoca una mayor calciuria por su acción acidificante de la sangre, lo que estimula la resorción ósea, y favorece la aparición de osteoporosis 10. Pero en personas ma-yores nos encontramos con relativa frecuencia con el problema contrario, es decir, un baja ingesta de pro-teínas en la dieta, que también tiene un efecto negati-vo sobre la salud ósea. Por otro lado, algunos estudios apuntan hacia la probabilidad de que la ingesta de calcio pueda influir en el efecto en los huesos de la proteína de la dieta. Un

análisis secundario de un estudio aleatorizado con-trolado por placebo administró 500 mg/día de calcio más 700 UI/día de vitamina D o placebo, observán-dose la ingesta de proteínas, mostró que cuanto ma-yor era el consumo de proteína, más favorable era el cambio en la densidad mineral ósea en todo el cuerpo y en el cuello femoral en el grupo tratado con calcio. Por el contrario, en el grupo tratado con placebo no se observó un efecto aparente en la densidad mineral ósea con la ingesta proteica. Además, otros estudios señalan que en hombres y mujeres de edad avanzada, cuánto mayor era la ingesta de proteína, menor era el porcentaje de pérdida de masa ósea en el cuello femo-

ral y la columna lumbar11. La fibra alimentaria y los fitatos pueden inhibir la absorción intestinal de calcio, de manera que ingestas de fibra mayores a 50 gramos/día evitan la absorción del calcio y favorecen la descalcificación ósea 12. En líneas generales, cabe destacar, que para promo-ver la salud musculoesquelética en personas mayo-res, se debe vigilar y recomendar una alimentación adecuada en cuanto a ingesta de calcio, vitamina D, y proteínas. Además de fomentar el consumo de frutas y verduras.

Ingestas recomendadas de calcioLas recomendaciones de ingesta óptima de calcio va-rían en función de la edad y de la situación fisiológica, pero, en cualquier caso, resulta necesario asegurar un

consumo adecuado de calcio durante toda la vida. Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR) para la Po-blación Española 13:

La leche y los productos lácteos son la mejor fuente de calcio por su buena biodisponibilidad. El porcen-taje de absorción se sitúa entre el 20 y el 45%. Si bien es verdad que existen otros alimentos que contienen cantidades apreciables de calcio, el organismo lo ab-sorbe peor, ya que contienen otras sustancias que di-ficultan su absorción. A continuación se muestra una tabla con la cantidad de calcio presente en algunos alimentos 14:

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Tampoco podemos olvidar el creciente desarrollo de alimentos enriquecidos en calcio, los cuales pueden contribuir de forma importante al aporte de calcio y pueden tener un papel relevante especialmente en grupos con mayor riesgo de deficiencia, como son las personas de edad avanzada.

Vitamina D y salud óseaLa vitamina D se obtiene de fuentes dietéticas en forma de ergocalciferol y colecalciferol, así como de la sín-tesis cutánea tras la exposición a la luz solar. Fuentes de vitamina D: - Dieta. Los alimentos fuentes de vi-tamina D son más bien limitados, e incluyen el pescado graso como el salmón, la sardina y la caballa; los huevos, y algunos alimentos enri-quecidos, como por ejemplo yogu-res enriquecidos. En la mayoría de los países, incluido España, se reco-mienda una ingesta alimentaria de 400-600 UI/ día (10-15μg/ día) para las personas mayores 15. - Síntesis cutánea (tras exposición a radiaciones UVB). Parte de las necesidades de vitamina D se cu-bren mediante la exposición de las manos, la cara y los brazos al sol.

La vitamina D se hidroxila para formar 25-hidroxi-vitamina D en el hígado, y después en el riñón, para dar lugar al metabolito activo 1,25-hidroxivitamina D (1,25 (OH)2 D o calcitriol).La vitamina D favorece la absorción del calcio en el intestino y ayuda a la síntesis proteica y a la minera-lización ósea 16. Los niveles bajos de vitamina D pueden producir dis-minución de la absorción de calcio, hiperparatiroi-dismo secundario, alto recambio óseo, osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas 17. En España, existe una alta prevalencia de insuficiencia de vitamina D en ambos sexos, independientemente de la estación del año, o de la localización geográfica. Aunque es importante en todas las etapas de la vida, esta prevalencia es especialmente relevante en muje-res posmenopáusicas y personas de edad 17.A continuación se exponen alimentos que aportan vitamina D y una estimación aproximada del apor-te por ración. Conociendo la ingesta de este tipo de alimentos podemos estimar el aporte dietético de vi-tamina D.Alimentos que aportan vitamina D de forma signifi-

cativa:- Pescado con alto contenido graso (salmón, atún, etc.)- Huevos- Productos lácteos enriquecidos

Los factores de riesgo para tener bajos niveles de 25-hidroxivitamina D son la obesidad, la baja expo-sición solar, pacientes hospitalizados, personas que usan regularmente protección solar, individuos con mala absorción de vitamina D, personas en trata-miento por epilepsia y pacientes con osteoporosis11.

Estudio la sobre calidad de la dieta en relación a la in-gesta de calcio y vitamina DEntre octubre y diciembre de 2013 participamos en el diseño y puesta en marcha de una encuesta reali-zada en oficinas de farmacia de Andalucía mediante la web del Consejo Andaluz de Colegios de Farma-céuticos. Los objetivos se eran conocer, en personas con tratamiento para la osteoporosis, la frecuencia de consumo de grupos de alimentos ricos en calcio y vitamina D, y compararlo con un grupo de personas sin tratamiento para la osteoporosis, para analizar la concienciación de los pacientes en tratamiento para la osteoporosis sobre la importancia del calcio y la vi-tamina D en el manejo de su enfermedad.Se utilizó como referencia las recomendaciones de frecuencia de consumo por grupos de alimentos de la Guía de la Alimentación Saludable de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria. Y se analizaron la frecuencia de consumo diaria de lácteos y verduras, y semanal de legumbres, pescado azul y huevos. Para este artículo hemos extraído la información relativa a las personas mayores de 65 años. En este

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grupo de edad participaron 76 personas, de las que 42 se encontraban en tratamiento farmacológico para la osteoporosis. Como resultados obtuvimos que el 42,86% de las personas mayores de 65 años con osteoporosis to-maban menos de 2 raciones de lácteos al día frente al 29,41% de las personas mayores de 65 años encuesta-das sin tratamiento para la osteoporosis. El 74% de las personas mayores con osteoporosis con-sumían menos de 2 raciones al día de verduras frente al 52% de las personas mayores sinosteoporosis. El 47,62% de las personas con osteoporosis consu-mían menos de 2 raciones a la semana de legumbres frente al 29,41% de las personas mayores sinosteopo-rosis. El 57% de las personas con osteoporosis consumían menos de 2 raciones a la semana de pescado azúl fren-te al 58,82% de las personas mayores sinosteoporosis.El 76% de las personas con osteoporosis consumían menos de 3 raciones a la semana de huevos frente al 85% de las personas sanas. Podemos concluir que las personas mayores con osteoporosis tienen una dieta de peor calidad que las personas mayores sin osteoporosis, fundamental-mente para aquellos alimentos ricos en calcio. Por una parte podemos destacar la baja efectividad del consejo dietéticos en las personas mayores con osteoporosis encuestadas y hacer una reflexión sobre una situación muy frecuente que se da en la sociedad española, don-de una vez instaurado un tratamiento farmacológico se descuidan los hábitos higiénico-dietéticos. Y por otra, y teniendo en cuenta la modesta representación de la muestra, si existe alguna relación causal relacio-nada con que las personas mayores sin osteoporosis tengan una dieta con mayor frecuencia de consumo de alimentos ricos en calcio. En definitiva, es un campo que necesita implemen-tar iniciativas educativas tanto a la población general como a las personas con osteoporosis18.

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Formación continuada

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El estreñimiento es uno de los tras-tornos gastrointestinales más fre-cuentes en la práctica clínica en geriatría y, mas concretamente, en residencias de ancianos. Su preva-lencia aumenta con la edad y es mas frecuente en las mujeres. Se ha aso-ciado a un considerable deterioro en la calidad de vida, puede origi-nar complicaciones graves de salud y representa una costosa carga para los sistemas de salud pública. En esta revisión se pretende repasar la definición, epidemiología, enfoque diagnóstico, y tratamiento del es-treñimiento crónico en las personas mayores, e incluir los nuevos medi-camentos actualmente bajo investi-gación clínica. Constipation is one of the most common gastrointestinal disorders encountered in clinical practice in geriatrics and, more specifically, in nursing homes. Its prevalence increases with age and is more fre-quently reported in women. It has been associated with a considerable impairment in quality of life, it can cause serious health complications and represents a costly burden on public health systems. This review will focus on the definition, epide-miology, diagnostic approach, and treatment of chronic constipation in the elderly, and include new drugs currently under clinical investiga-tion.

INTRODUCCIÓNEl estreñimiento es una de los tras-

tornos gastrointestinales más fre-cuentes. La mayoría de los estudios estiman la prevalencia del estre-ñimiento en la población general del 12 al 19 % (1,2). La prevalencia aumenta con la edad y es más fre-cuente en las mujeres (1). En las en-cuestas sobre estreñimiento, el 26% de mujeres y el 16 % de los hombres mayores de 65 años se consideraban estreñidos. En el subgrupo de per-sonas mayores de 84 años de edad, la prevalencia fue del 34% y 26% respectivamente (3,4). La mayoría de las personas consideran que es una molestia, sin embargo, la reali-dad es que el estreñimiento se aso-cia con una significativa alteración de calidad de vida (5) y es fuente de complicaciones de salud potencial-mente graves. Aproximadamente un 85 % de las consultas médicas para el estreñimiento dan lugar a la pres-cripción de laxantes, lo que supone una gran carga económica para los afectados. (6,7).

DEFINICIONEl estreñimiento crónico es un tras-torno caracterizado por la defe-cación insatisfactoria debido a las heces poco frecuentes, al paso di-fícil de las heces, o ambos. El paso difícil de las heces incluye síntomas de esfuerzo, dificultad para expulsar heces, sensación de evacuación in-completa, heces duras y grumosas, tiempo prolongado de deposición, o la necesidad de maniobras manua-les para expulsar las heces, que ha

estado presente durante al menos 3 de los 12 meses anteriores (8). Para fines de investigación, una de-finición más estricta es proporcio-nado por los criterios de Roma III (9) (Tabla 1).

EPIDEMIOLOGIAEl estreñimiento es una de las afec-ciones gastrointestinales más fre-cuentes en la práctica clínica. Has-ta un 20% de la población general

formación

continuadaESTREÑIMIENTO CRÓNICO EN ANCIANOS

López Ventura M, Guerra Delgado C, Rodríguez Aizcorbe JRDepartamento médico Residencia Virgen de la Luz, Madrid

Tabla 1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA EL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL

(ROMA III)Debe incluir todos los siguientes y durante los últimos tres meses1º Debe cumplir dos ó mas de los síntomas siguientes:Menos de tres defecaciones por semanaEn más del 25% de las ocasiones Esfuerzo defecatorio excesivo Heces durasSensación de evacuación incompletaSensación de bloqueo anorrectal *Maniobras manuales para facilitar la defecación *2º Raramente hace deposición sin el uso de laxantes3º No cumple criterios claros de Sdr. de Intestino Irritable

Bharucha A et al: Functional anorec-tal disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1510 - 8

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padece de estreñimiento crónico durante su vida (1,2). La prevalencia de estreñimiento varía dependien-do la definición utilizada, la edad de la población estudiada, si es auto diagnostico o diagnostico por un profesional de la salud, así como el escenario en el que se realiza la in-vestigación (comunidad, paciente externo, hospitalizado, centro de lar-go estancia, residencia de ancianos). En los estudios mediante encuesta ó cuestionario a rellenar por el pacien-te, el 26% de mujeres y el 16 % de los hombres mayores de 65 años se con-sideran a sí mismos estreñidos. En el subgrupo de personas de 84 o más años, la prevalencia fue del 34 y el 26% respectivamente (1-2). Si se define únicamente en fun-ción del número de deposiciones semanal, la prevalencia de estreñi-miento disminuye a menos de un 10 % cuando se utiliza la definición de dos o menos deposiciones por sema-na. Cabe destacar que, personas que se consideran a sí mismos estreñidas, menos de un 10 % tienen menos de dos deposiciones por semana y casi la mitad en realidad tienen una de-posición diaria (10,11). Como es de suponer, las dificultades en la defe-cación, como heces duras y esfuerzo intenso en su expulsión, son bastan-te mas frecuentes en ancianos (12), presentando hasta un 50% criterios diagnósticos de retardo de salida del recto (Tabla 2) (3,14).

Estos problemas de estreñimien-to y dificultades en la defecación son aún más frecuentes entre los ancia-nos institucionalizados en estableci-mientos de larga estancia y residen-cias (12,16).

Un estudio de Finlandia reveló que el 57 % de las mujeres y el 64 % de los hombres ancianos referían estreñimiento crónico o retardo de salida rectal de heces; mientras que el prevalencia aumentó a 79 y 81 %, respectivamente, en ancianos que vi-vían en residencias. También revelador es el hecho de que del 50 al 74 % de los ancianos institucionalizados utilizan laxantes a diario (12). La alta tasa de recurrencia del es-treñimiento crónico en ancianos no sólo es un problema que afecta a una disminución de la salud relaciona-dos con la calidad de vida y la alta carga económica, sino que es causa de complicaciones como la retención fecal, úlceras estercolares, vólvulos, y las consecuentes visitas al hospital para corregir estos problemas (11). Los profesionales de la salud que cuidan de las personas mayores, so-bre todo los más asistidos, deben ser conscientes de la frecuencia del es-treñimiento y de los problemas de-fecatorios en esta población, y estar preparados para diagnosticarlos y tratarlos de forma eficaz y reducir, así su morbilidad.

CLASIFICACION DEL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

Para facilitar el diagnóstico etiopa-togénico del estreñimiento y para guiar el tratamiento, se puede divi-dir en primario y secundario.

El estreñimiento crónico primario puede ser:• Estreñimiento por tránsito lento, caracterizado por un desplazamien-to lento de las heces a través del colon y por una sensibilidad rectal

reducida. Puede ser el resultado de una disfunción primaria del la mus-culatura lisa del colon, de su inerva-ción, o de ambas.También puede ocurrir en el contex-to de un trastorno generalizado de la motilidad intestinal. • Trastornos defecatorios, caracteri-zados por difícil o insatisfactoria ex-pulsión de las heces por el recto, por una disinérgia en la defecación (al-teración de la relajación / coordina-ción de los músculos abdominales y del suelo pélvico durante la evacua-ción), o bien por descenso perineal o anomalías estructurales anorrecta-les o uroginecológicas (Tabla 3).

• El síndrome del intestino irritable, en que el malestar abdominal o do-lor se alivia con la defecación por ser el estreñimiento el síntoma predo-minanteEl estreñimiento crónico secundario

puede ser causado por numerosas causas y situaciones (Tabla 4). (1,15)

FISIOPATOLOGIA DEL ESTREÑIMIENTO EN LA POBLACIÓN ANCIANA

Tabla 3.CAUSAS DE LA DISFUNCIÓN DEL SUELO PÉLVICOFisura AnalEstructura analDissinergia en la defecaciónDescenso del suelo pélvico (deterioro o excesivo)ProctitisRectoceleHemorroides trombosadas Disfunción Uro ginecológica

Tabla 2 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (ROMA III) PARA TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA DEFECACIÓN1. El paciente debe cumplir criterios de diagnóstico para el estreñimiento funcional (Tabla 1)2. Durante repetidos intentos de defecar debe presentar al menos de los de los siguientes:a. Evidencia de evacuación deteriorada, con base en la prue-ba de expulsión del balón o pruebas de imagen.

b. Contracción inapropiada de los músculos del piso pélvico (esfínter anal o puborrectal) o presión de relajación basal del esfínter mediante < 20 % obtenida por manometría, imáge-nes, o EMGc. Fuerzas de propulsión inadecuados evaluados por mano-metría o imágenes

Criterios cumplidos durante los últimos 3 meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico EMG, electromiografía.

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El pensamiento actual es que los cambios en la fisiología y motili-dad del colon que predisponen a los pacientes a ser estreñidos no están primariamente relacionados con la

edad, sino que más bien son una consecuencia de factores extrínse-cos estrechamente asociados con el envejecimiento. Sin embargo, hay estudios de la fisiología del colon en personas ma-yores que han documentado cam-bios intrínsecos que podrían predis-poner a este grupo de población a padecer estreñimiento:• Reducción del número de neuro-nas en el plexo mioentérico y altera-ción de respuesta a la estimulación directa, que ocasiona disfunción mioentérica.

• Aumento del colágeno a nivel de colon izquierdo, que favorece alte-raciones de la motilidad del colon y del recto (19)• Reducción del estímulo inhibito-

rio de la capa muscu-lar circular del colon, dando como resulta-do una falta de coor-dinación motora seg-mentaría • Aumento de la unión de las endorfinas plas-máticas a receptores intestinales en perso-nas de 60 años o más, con el consecuente enlentecimiento de la motilidad del colon (20) Se han documentado, también, cambios en la función anorrectal en los ancianos, que incluyen:• Disminución de re-poso y máxima pre-sión del esfínter anal, posiblemente secun-daria a la disminu-ción de la masa mus-cular y contractilidad, junto con daño del nervio pudendo que esta asociado con el descenso perineal en mujeres de edad avan-zada (20,21)• Disminución de la presión máxima y pérdida de elasticidad

de la pared rectal • Defecografías realizadas en mu-jeres de edad avanzada demuestran un frecuente fracaso de la evacua-ción rectal debido a la apertura in-suficiente del ángulo anorrectal y un mayor grado de descenso perineal en comparación con las mujeres más jóvenes (22)• Degeneración fibro - adiposa y el aumento de espesor de la esfínter anal interno con el envejecimiento (23).

FACTORES PREDISPONENTES AL

ESTREÑIMIENTO EN LOS ANCIANOS

Son muchos los factores particula-res de la población de edad avanza-da que han sido identificados como factores predisponentes al estreñi-miento, por ejemplo un mayor uso de agentes anticolinérgicos, analgé-sicos opioides, suplementos de cal-cio, bloqueadores de los canales de calcio, y los antiinflamatorios no es-teroideos (AINEs). Los fármacos anticolinérgicos reducen la contractilidad de la mus-culatura lisa intestinal y se han aso-ciado con el uso diario de laxantes en personas de edad avanzada (24). El estreñimiento es un efecto secundario frecuente de los suple-mentos de calcio oral en los ancia-nos (25). Los antagonistas de los canales de calcio se asocian con dismoti-lidad del recto y sigma pudiendo causar estreñimiento grave, sobre todo en pacientes que toman nifedi-pina y verapamilo (26). Los AINEs, por su efecto sobre el metabolismo de la prostaglandinas, también aumentan el riesgo de es-treñimiento en los ancianos, incluso con mayor frecuencia que los sínto-mas de la dispepsia (27). Es de des-tacar que los AINE también se han asociado con un aumento del riesgo de perforación de úlceras estercola-res en pacientes de edad avanzada con estreñimiento crónico (19). Otros factores relevantes que pueden llevar a la constipación in-cluyen cambios en la dieta que se observan con frecuencia en los an-cianos, tales como la ingesta pobre de líquidos, dietas bajas en fibra y proporcionalmente altas en proteí-nas y grasas, o escasas en cantidad. Además los problemas de movilidad asociados a trastornos neurológicos o cognitivos (enfermedad de Par-kinson, ACVA, enfermedades de la médula espinal, demencia, depre-sión, etc) junto con factores de ins-titucionalización y metabólicos au-mentan el riesgo de estreñimiento (19).

Tabla 4. CAUSAS MÁS COMUNES DE ESTREÑIMIENTO SECUNDARIO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON EL ESTREÑIMIENTODrogasEsteroides anabolizan-tes AnalgésicosOpioides Antiinflamatorios no esteroideosAnticolinérgicosAnticonvulsivantesAntidepresivos Antihistamínicos AntihipertensivosAntiparkinsonianosDiuréticosIones MetálicosTrastornos Neuropáti-co y miopáticosAmiloidosisEnf. AutoinmunesEnfermedad de Cha-gasLesiones del SNCTrastornos del tejido conectivoDiabetes mellitusEnfermedad de Hirs-chsprungIdiopáticaSíndromes paraneo-

plásicosEnfermedad de Par-kinsonColonoparesia post-vi-ralPseudoobstrucciónTumor espinal o gan-glioACVACondiciones asociadas con el estreñimientoanorexiadeshidrataciónHaciendo caso omiso de la defeca lo impulsoDieta: Ingesta bajaPoca fibra Excesiva cantidad de fibraAlto contenido de proteínasHiperglucemiaHipopotasemia HipotiroidismoEmbarazo y parto Trastornos psicológi-cos y psiquiátricosSedentarismoViajes

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EVALUACION DEL PACIENTE AN-CIANO CON

ESTREÑIMIENTOLa evaluación de los pacientes an-cianos con estreñimiento o síntomas de mal vaciamiento rectal se debe individualizar según las circunstan-cias médicas y psicosociales de cada paciente. No todos los pacientes re-quieren el mismo enfoque de diag-nóstico, especialmente cuando se trata de procedimientos invasivos. El primer paso en la evaluación de un paciente anciano con consti-pación debe ser una historia detalla-da y un examen físico que siempre debe incluir tacto rectal.En el paciente anciano que presenta incontinencia por rebosamiento, el tacto rectal es muy útil para evaluar la presencia de impactación fecal como causa de la misma, evitando errores diagnósticos, y que estos pacientes puedan erróneamente ser tratados con antidiarreicos, que sólo empeorarían su situación. Esta evaluación clínica inicial ayudará a determinar las causas primarias y secundarias de estreñi-miento, así como la presencia de sín-tomas y signos “de alarma” (1,18). El uso de la escala de Bristol pro-porciona, por una referencia visual de los pacientes, un valor numérico a los cuidadores que da una esti-mación aproximada del tiempo de tránsito colónico. Valores bajos (#1, 2) implican transito lento, mientras que los valores altos (#5-7) indican tránsito más rápido, aunque la al-teración de la sensibilidad rectal o función de barrera también puede influir en la apariencia de las heces (Figura 1)(28). Los síntomas de alarma son la pérdida involuntaria de peso de > 5 kilos en pocas semanas, hematoque-cia, antecedentes familiares de cán-cer colorrectal o enfermedad infla-matoria intestinal, positividad en las pruebas de sangre oculta en heces, anemia por deficiencia de hierro, estreñimiento de inicio agudo o un cambio brusco en el hábito intesti-nal (8). La presencia de síntomas de alar-

ma hace necesaria una evaluación especializada del colon con reali-zación de colonoscopía, y en casos seleccionados, técnicas de imagen como el TAC o la RNM. La realiza-ción de otras pruebas dependerá de las sospechas del médico sobre las causas del estreñimiento. En ausencia de síntomas de alarma, el enfoque de diagnóstico se puede basar en la respuesta sin-tomática de un paciente a un tra-tamiento empírico inicial, lo que puede apuntar a un tipo primario de estreñimiento (8). Para demora prolongada de eva-cuación de heces, los estudios de tránsito colónico utilizando marca-dores radiopacos o bien la medicina nuclear puede identificar tránsito lento en colon. Un método reciente ambula-torio, no invasivo, para evaluar la motilidad intestinal es la capsula de motilidad inalámbrica. Esta detecta los cambios intraluminales en el pH, temperatura y presión, también pro-porciona una medida del vaciado gástrico y del tiempo de tránsito por el intestino delgado y el colon, con resultados similares a los obtenidos con marcadores radiopacos (29,30). El transito colónico puede retra-sarse por la presencia de disfunción del suelo pélvico y normalizarse con tratamiento. Los pacientes con defecación di-fícil o heces duras pueden evaluar-se con manometría ano-rectal y en casos seleccionados, la proctografía tradicional o una resonancia mag-nética con defecograma pueden orientar en el diagnóstico y el trata-miento (31).

TRATAMIENTO NO FARMACO-LÓGICO DEL ESTREÑIMIENTO

CRÓNICOEl personal de enfermería puede educar a los pacientes sobre la im-portancia de la dieta, el ejercicio y el entrenamiento de hábitos intestina-les. Estas recomendaciones mejoran los síntomas tan a menudo, que se consideran en la primera línea de tratamiento para el estreñimiento.

(Tabla 5).

A los pacientes se les recomienda mantener un registro detallado de la dieta , así como un diario de la fre-cuencia de las deposiciones y la con-sistencia de las heces (Bristol Stool Scale), junto con cualquier síntomas asociados como la tensión o la ne-cesidad de maniobras manuales o posicionales para facilitar la defeca-ción. Especial énfasis se debe poner en reconocer y responder a la urgencia de mover el intestino, especialmente por la mañana. A menudo se recomienda una rutina diaria de comida que comien-za tras una actividad física leve, con

Tabla 5RECOMENDACIONES DE ENFERMERIA EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE ANCIANO CON ESTREÑIMIEN-TO CRÓNICOIdentificar las limitaciones de aprendizaje para cada paciente (déficit visuales, auditivos, dete-rioro cognitivo, etc.)El paciente debe llevar un diario de intestino detallado y propor-cionar educación para mejorar los hábitos de higiene y evacua-ción del intestino del paciente.Llevar cabo una revisión exhaus-tiva de los medicamentos que este tomando el paciente e indi-vidualizar los que pueden causar o exacerbar el estreñimientoProporcione recomendaciones dietéticas específicas en materia de alimentación sana y equili-brada con una adecuada ingesta de líquidos, y consumo de fibraRecomendar actividad física re-gular (caminar, nadar, yoga, Thai Chi , etc.)Frecuentes visitas de seguimien-to o llamadas telefónicas con la enfermera para controlar el cumplimiento del tratamiento, evaluar la respuesta clínica y valorar la necesidad de nuevas intervenciones.

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una bebida caliente (preferiblemen-te con cafeína) y cereales con fibra (sirve para inducir contracciones peristálticas de gran amplitud) una hora después de levantarse, seguido de una visita al baño cuando se per-ciban las primeras ganas de evacuar y termina con un suplemento de fibra por la tarde. Esta rutina apro-vecha los factores conocidos que estimulan la defecación, incluida la actividad física, el reflejo gastro-có-lico, los líquidos calientes, la cafeína y la fibra (32). Aumentar el consumo de fibra en la dieta acorta el tiempo de tránsito colónico y aumenta el volumen de las heces (33), y debe ser la primera línea de tratamiento en los pacien-tes con estreñimiento crónico, es-pecialmente de leve a moderado. El objetivo debe ser aumentar la fibra dietética a la cantidad diaria reco-mendada o tanto como sea tolerada. Esto se puede hacer a través de ali-mentos ricos en fibra como salvado, frutas, vegetales y las nueces. Cuan-do no se pueda lograr el objetivo

por medio de la dieta, la adición de suplementos de fibra puede ser útil. En los pacientes de edad avanzada con estreñimiento, la adición de 10 g de salvado de trigo dos veces al día reduce de forma significativa el tránsito colónico en comparación con los pacientes que recibieron 6g plantago dos veces al día (1). Según se aumenta la ingesta de fibra pue-

den aumentar la hinchazón abdo-minal y los gases, por lo que se debe aumentar la ingesta de fibra lenta-mente unos 5 g / día cada semana hasta que se alcance el objetivo de-seado (16,34). Formas alternativas para aumen-tar la ingesta de fibra incluyen la in-corporación de jugo de ciruelas o ci-ruelas pasas en la dieta del paciente. Hay un subgrupo de pacientes con estreñimiento que responden consistentemente mal a una dieta alta en fibra, tales como aquellos con estreñimiento por transito in-testinal lento refractario o con di-sinergía severa del suelo pélvico, en los que se recomienda reducir al mí-nimo el contenido de fibra en la die-ta, similar a la dieta baja en residuos de uso común en los pacientes con gastroparesia. Estos pacientes deben cocinar o triturar, y masticar bien todos los alimentos ricos en fibra y evitar cualquier suplementos extras de fibra. El tratamiento se centra entonces en agentes osmóticos para aumentar el contenido de agua en

heces sin usar laxantes estimulantes o formadores de masa para mejorar propulsión. Ha habido un gran aumento en el uso de probióticos en los últimos años. Un reciente meta-análisis de tres ensayos aleatorios a doble cie-go en adultos con estreñimiento funcional sugirió que el tratamiento con Bifidobacterium lactis, Lacto-

bacillus casei Shirota, y Escherichia coli Nissle (37) produce efectos fa-vorables sobre la frecuencia de las deposiciones y la consistencia de las heces (21). No obstante, hasta dis-poner de una evidencia clínica mas rotunda sobre su eficacia y seguri-dad, estos agentes se deben conside-rar todavía en proceso investigación para el tratamiento del estreñimien-to (38). El entrenamiento con biofeed-back es una opción importante de tratamiento que ha demostrado ser especialmente útil en el pacien-te con disinérgia en la defecación, que se caracteriza por el deterioro de la coordinación entre la relaja-ción muscular del suelo pélvico y el movimiento de la pared abdominal o esfuerzo necesario para la defeca-ción. El objetivo de la biofeedback anorrectal es volver a entrenar a los pacientes para relajar los músculos del suelo pélvico, mientras que al mismo tiempo producir una fuerza de propulsión usando los músculos abdominales (Tabla 6). Los resulta-

dos en general mejoran la defeca-ción y la satisfacción del paciente (39-42). Otra opción terapéutica no far-macológica en determinados pa-cientes con estreñimiento resisten-te a tratamiento es la estimulación eléctrica. Información clínica limi-tada apoya el uso de neuromodula-ción sacra para el estreñimiento cró-

Tabla 6. BIOFEEDBACK ANORRECTAL EN PACIENTES CON DISINERGIA EN LA DEFECACIÓN El proceso de reeducación implica la inserción de un catéter rectal sobre los músculos del esfínter con cuatro sensores.El catéter lleva un globo en el extremo que se infla con aire, lo que permite monitorizar el esfuerzo abdo-minal.Se dan instrucciones verbales al paciente para que aprenda y sienta como relajarseEl paciente hace una inspiración profunda, y exhala con fuerza por la boca, mientras que al mismo tiem-po contrae con fuerza el abdomen y relaja el esfínter anal.Este ejercicio debe durar 10 segundos con una pausa de 20 segundos de descanso, repitiéndose hasta completar la defecación.Esta maniobra de empuje ayuda a aumentar la presión intra-abdominal y al mismo tiempo favorece la relajación de los músculos del suelo pélvico, ayudando así a la propulsión hacia delante de las heces

El programa de biorretroalimentación anorrectal se hace generalmente una vez en semana con un total de seis sesiones (los programas se pueden variar)

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nico intratable en pacientes que han fracasado el tratamiento conserva-dor. El mecanismo de acción esta poco claro, pero actualmente se cree que la neuromodulación del control neural extrínseco del colon o la mo-dulación de los reflejos inhibidores, pueden explicar los beneficios de este tratamiento. Actualmente hay pocos datos sobre este tema y es necesaria más investigación (43).

TRATAMIENTO FARMA-COLÓGICO DEL ESTREÑI-

MIENTO CRÓNICO

Existen numerosos laxantes disponibles para tratar los síntomas del estreñimiento crónico y están generalmen-te considerados como terapia de segunda línea tras el tra-tamiento no farmacológico (44,45). Estos recursos incluyen agen-tes formadores de masa, sua-vizantes de heces, laxantes estimulantes y agentes osmó-ticos (46,47).

LAXANTES FORMADORES DE MASA. FIBRA

La fibra o agentes formado-res de masa son polímeros orgánicos que aumentan las propiedades de absorbencia de agua de las heces, lo que aumenta su volumen, con-sistencia y peso, facilitando su desplazamiento por la luz intestinal. Dentro de este gru-po están la fibra natural (sal-vado y plantago), y las sin-téticas (metilcelulosa, calcio policarbofil). Los principales efectos secundarios de la fibra son la flatulencia, hinchazón abdo-minal (menos con la fibra sintética) y distensión, el mal sabor, y rara vez la obstrucción intestinal (44,47). Aunque se usan rutinariamente como primera línea de tratamiento farmacológico en pacientes con es-treñimiento crónico, los agentes for-madores de masa no son útiles para

todos los pacientes. En pacientes con tránsito lento o con disfunción de suelo pélvico, se obtiene poca respuesta a tratamiento con estos fármacos (47).

LAXANTES LUBRICANTERecubren el intestino y las heces con una película aceitosa, a prueba de agua. Esta ayuda a que los dese-

chos retengan agua y los mantiene blandos para que su eliminación sea fácil. El tipo más común de laxantes lubricantes es el aceite mineral; tam-bién pertenecen a este grupo el do-cusato de sodio y docusato de calcio. Los efectos secundarios de usar un laxante lubricante no son comu-nes pero si se presentan pueden ser

severos. Por ejemplo, si las gotas de aceite mineral se inhalan, pueden provocar neumonía. El riesgo de desarrollar neumonía aumenta si el paciente se acuesta después de ha-ber inhalado el aceite, por lo que no hay que tomarlo antes de acostar-se. Además, los pacientes ancianos, encamados, embarazadas, y niños tienen más riesgo de sufrir compli-

caciones. El aceite mineral también puede provocar la mala absorción de vitaminas liposolubles. Por ello, no se deben tomar hasta 2 horas después de comer. El laxante lubri-cante también provoca prurito anal y expulsión de materia fecal, que puede manchar la ropa. No son muy eficaces y no hay

Tabla 7BASE DE EVIDENCIA PARA EL TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO

Modalidades de tratamiento usados Nivel de recomendación comúnmente para el estreñimiento y grado de evidencia

Agentes de volumen: Psilio (plantago) Nivel II, grado B Policarbofilo cálcico Nivel III, grado C Salvado Nivel III, grado C Metilcelulosa Nivel III, grado C

Laxantes osmóticos: Polietilenglicol Nivel I, grado A Lactulosa Nivel II, grado B

Agentes humidificantes: Dioctil sulfosuccinato Nivel III, grado C

Laxantes estimulantes: Bisacodil/picosulfato de sodio Nivel II, grado B* Senna Nivel III, grado C

Otros:Prucaloprida Nivel I, grado A* Lubiprostona Nivel I, grado A* Linaclotida Nivel II, grado B* Terapia de biofeedback para trastornos de la evacuación Nivel I, grado A

Cirugía para inercia colónica severa Nivel II, grado B

* Adaptado por el actual equipo de revisión de las guías de estreñimiento. Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009;19:117–39

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datos suficientes para recomendar su uso en pacientes con estreñimiento crónico (47,48).

LAXANTES ESTIMULANTESSon los laxantes que estimulan la ac-ción peristáltica, actuando en la mu-cosa intestinal o en el plexo nervioso y también inhibiendo la reabsorción neta de agua en el colon. Dentro de este grupo se incluyen el sen, la cásca-ra sagrada, aloe, bisacodilo, y picosul-fato de sodio. A excepción del bisaco-dilo (46), y picosulfato de sodio (48), hay pocas evidencias para recomen-dar el uso rutinario de estos fármacos. Este tipo de laxantes son más peli-grosos que otros laxantes, y deben uti-lizarse sólo en condiciones extremas. Los laxantes estimulantes se asocian con efectos secundarios significati-vos que incluyen calambre y malestar abdominal, alteraciones electrolíticas, y la aparición de melanosis coli. Por ello, no son fármacos de primera elec-ción en el tratamiento del paciente con estreñimiento crónico.

LAXANTES OSMÓTICOSLos laxantes osmóticos son un gru-po de fármacos que contienen iones o moléculas poco absorbibles por el intestino, invirtiendo el gradiente os-mótico hacia la luz intestinal, lo que aumenta el contenido de agua en las heces. Esto facilita la propulsión a tra-vés el colon (16). Dentro de este grupo están polie-tilenglicol (PEG), lactulosa, sorbitol, leche de magnesia, y citrato de mag-nesio. El PEG es un agente osmótico no absorbible y no metabolizable, que se ha utilizado para el estreñimiento crónico y también para la preparación de colon previa a una colonoscopia. Tanto el PEG como la lactulosa tienen un buen nivel de evidencia científica para su uso continuado en el trata-miento de estreñimiento crónico (49-51), si bien los estudios que comparan a ambos benefician al polietilenglicol (PEG) (52). Los secundarismos de los laxantes osmóticos pueden ser cólicos abdo-minales, distensión y flatulencia, pero rara vez causan desequilibrios elec-

trolíticos. Se consideran seguros para su uso a largo plazo y de rutina en la práctica clínica (46).

ACTIVADORES DEL CANAL DE CLORO

La lubiprostona es un activador del canal de cloro que actua selectiva-mente sobre los canales tipo 2 de cloro en la membrana apical del enterocito, dando como resultado la secreción de cloruro a la luz intestinal seguido por la difusión pasiva de sodio y de agua (53). El efecto es un aumento en el contenido de agua de las heces, que a su vez provoca la distensión del intes-tino, el peristaltismo y la defecación sin un efecto directo sobre el músculo liso gastrointestinal (54). A dosis de 24 μg dos veces al día ha demostrado ser eficaz en pacientes con estreñimiento crónico en ensayos controlados aleatorios (55). No se han reseñado cambios elec-trolíticos significativos con el uso prolongado de lubiprostona, pero frecuentemente causa náuseas (30%), diarrea, y dolor de cabeza (57). Es im-portante destacar que este fármaco es mejor tolerado entre las personas > 65 años de edad, en los que los eventos secundarios fueron menos frecuentes que en los pacientes más jóvenes (56).

NUEVOS FARMACOS PARA TRATAR EL ESTREÑIMIENTO

CRÓNICOIncluyen activadores de la guanilato ciclasa (GC), agentes serotonergicos enterocinéticos, agonistas de motili-na , y antagonistas de los receptores opioides (60).

ACTIVADORES DE LA GC-CLa linaclotida es un agonista de los receptores de la guanilato ciclasa tipo C (GC- C). Se activa el receptor en la superficie apical de las células epitelia-les intestinales, dando como resultado en un aumento del AMP intra y extra-celular. El efecto es un aumento de la secreción de cloruro y bicarbonato en la luz intestinal y en consecuencia una mayor secreción de fluidos y un trán-sito acelerado de las heces. La linaclo-tida aumenta el número espontáneo

semanal de deposiciones, mejora de consistencia de las heces, el esfuerzo y la gravedad del estreñimiento (62,63). El efecto secundario más común es la diarrea dependiente de la dosis, pero menos del 5% de los pacientes trata-dos interrumpieron su uso debido a los efectos secundarios (46, 62,63)

AGENTES SEROTONINÉRGICOS Prucaloprida es un muy selectivo ago-nista de los receptores 5-HT, con mí-nima actividad sobre otros receptores serotoninergicos. Recientes estudios han demostrado su eficacia en el tra-tamiento del estreñimiento crónico en pacientes mayores de 65 años, conclu-yendo que tiene efectos beneficiosos sobre los movimientos de intestino, sobre los síntomas relacionados con el estreñimiento, que mejora la calidad de la vida de los pacientes, y que es se-guro y bien tolerado por este segmen-to de población (66,67). Los efectos secundarios más comunes son dolor de cabeza, náuseas y diarrea (46).

CIRUGÍA Si el tratamiento fracasa una y otra vez en el estreñimiento por tránsito lento, un grupo seleccionado de pacientes bien evaluados e informados pueden beneficiarse de una colectomía total con anastomosis ileorrectal. La in-dicación excepcional de colectomía debe establecerse en un centro tercia-rio especializado y con experiencia. Pueden verse resultados decepcio-nantes, en los que el paciente puede quedar con incontinencia fecal y es-treñimiento recurrente después de la cirugía, especialmente con trastornos de la evacuación. Son muy pocos los pacientes que se benefician de una colostomía (reversi-ble) para tratar el estreñimiento (71).

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Aprovechando el fin de las actualizaciones de Windows Xp vamos a explicar el funcionamiento de un programa muy útil que incorporan todas las versiones de Windows a par-tir de Windows Vista, es decir, Vista/7/8/8.1. Me refiero a Windows Easy Transfer. Este programa nos permite pasar toda la información de un ordenador con Windows (desde Xp en adelante a otra versión que sea su-perior o la misma siempre que sea vista o posterior). Lo que no hace este programa es pasar las aplicaciones. Windows Easy Transfer traspasa nuestros documentos, favoritos de navegadores, correo, escritorio así como car-petas de programas que no reconozca Windows como pro-pias de Microsoft. Esto nos permite “migrar” nuestra información a un Win-dows superior o hacer una copia de seguridad de forma bastante efectiva para reinstalar nuestro ordenador. La co-pia de seguridad sería haciendo un traspaso de informa-ción mediante un disco duro externo ya que nos va a dejar un fichero con extensión “mig” con toda la información Windows Easy Transfer esta dentro de las herramientas del sistema. Hay que ejecutar el programa primero desde el ordenador nuevo que va a recibir los datos porque nos propondrá, si es necesario, crear un pen, cd o disco exter-no con el programa para ejecutar en el ordenador antiguo. Vamos a explicar como se haría el traspaso usando una red

(wifi o de cable es indistinto). Es necesario ha-cer todos estos pasos desde un usuario que ten-ga permisos de administrador. Una vez que abrimos el pro-grama nos en-contramos con la

pantalla de la izquierda.Tras esta pantalla pasamos a otra donde podemos porque medio vamos a pasar la información. Lo más rápido es mediante red, sobre todo si disponemos de una conexión a 1 Ghz por ca-ble. Si no tenemos red podemos hacernos con un cable cruzado que nos permite conectar 2 or-denadores directamente y no es

caro.Una vez que elegimos el método que vamos a utilizar nos pregunta si estamos en el ordenador antiguo o en el nuevo.

Si le indicamos que estamos en el equipo nuevo nos preguntará si ne-cesitamos ejecu-tar Windows Easy Transfer en el orde-nador antiguo o si

ya esta corriendo. Una vez que le indi-camos que estamos en el equipo nuevo nos sale esta pantalla (imagen derecha).Si pulsamos sobre “Necesito instalarlo ahora” nos solicitará un pen drive o un disco externo donde copiarlo para poder ejecutarlo en el ordenador antiguo cosa que haremos de inmediato.

Debemos hacer correr el programa en ambos ordenadores siguiendo estos pasos. Cuando le indiquemos que ordena-dor es el nuevo y cual el antiguo nos facilitará un código en uno de ellos que nos pide en el otro. Una vez introducido el programa conecta los 2 ordenadores y pregunta que in-formación deseamos traspasar quedando ya solo indicarle que comienze. Dependiendo de la cantidad de información puede tardar incluso horas pero es un método muy limpio y bastante rá-pido. Como se ve el programa es muy intuitivo. Las otras opcio-nes de traspaso son bastante inmediatas también y no re-quieren muchos conocimientos.

Rincón TecnológicoMIGRAR DE WINDOWS XP A WINDOWS 7

David Rodríguez Aizcorbe, Iñigo Rodríguez Aizcorbe. Claro S.L. C/Conde Duque 1, 1º oficina C, 28015 Madrid

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Autora: Fidela Benito Manchado. Jefa de Cocina. Residencia Virgen de la LuzEsther Fernández, Beatriz Serrano, Víctor Cabana. Dietética y Nutrición. Escuela Javeriana

CALLOS CON GARBANZOSINGREDIENTES (10 PERSONAS):

- 1kg de callos de ternera

- 1 pata de ternera troceada

- 1kg de garbanzos

- 2 chorizos

- 100g de panceta

- 1 cebolla

- 3 dientes de ajo

- Perejil

- Comino molido (al gusto)

PREPARACION:

- Poner los garbanzos a remojo de víspera.

- Trocear los callos y blanquéalos dándoles un her-vor (2-3 minutos) en la olla rápida, pero sin tapar.

Cuélalos y refréscalos con agua fría.

- Hacemos un atadillo (en una gasa) con la cebolla, el ajo y el perejil que introduciremos en la olla para luego retirarlo.

- En una olla grande, ponemos los callos y la pata a cocer durante 35 minutos aproximadamente.

- Pasado este tiempo, ponemos los demás ingredien-tes: los chorizos, la panceta, el atadillo y los garban-zos. El caldo deberá estar hirviendo al momento de añadir los garbanzos, de lo contrario quedaran duros.

- Se deja cocer el conjunto hasta que los garbanzos estén cocidos.

- Antes de servir se cortan los chorizos en rodajas y se retira el atadillo.

VALOR NUTRITIVO POR RACION:- Energia: 514 kcal- Proteinas: 38.3g- Hidratos de carbono: 45.4g- Grasas: 16.4g - Fibra: 15.8g

LaPapa Caliente semer

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Se admitirán en esta publicación todos aquellos temas relacionados con el mundo de la geriatría, su entorno y todo aquello que pueda resultar interesante para el buen desarrollo asistencial a nuestros mayores, tanto en régimen cerrado, como abierto.En el caso de las revisiones de patologías médicas, deberán ser didácticas, prácticas, con una bibliografía complementaria al final de las mismas. Enviarán un máximo 10 folios de una cara, a doble espacio, con tres copias y un diskette en windows 98 o superior y office, a la secretaría C/ Cea Bermúdez 14 A planta. 3ª, 28003 Madrid. Incluyendo un resumen a modo de introducción.Los artículos originales y trabajos de investigación, no deberán haber sido publicados en otros medios de difusión, una extensión máxima de 12 folios a una cara y doble espacio, con tres copias y mismo sistema que para revisiones, incluyendo: resumen, introducción, objetivos, diseño, metodología, resultados, conclusiones, discusión y bibliografía. Las citas bibliográficas indicarlas en el texto a modo exponencial, por ejemplo: ... la relatividad(5).Los casos clínicos, no deberán haber sido publicados en otros medios de difusión, con una extensión máxima de 8 folios a una cara y doble espacio, con un resumen inicial y al final del desa-rrollo una discusión breve, con una bibliografía al final. Enviando tres copias y mismo sistema operativo ya descrito.

Las siguientes normas generales son de aplicación a las anteriores:1) El comité científico se reserva el derecho de publicación y notificación al interesado.2) Los trabajos publicados en la revista SEMER, quedan en propiedad de la revista.3) El idioma oficial es el castellano, pero los resúmenes deben ir también en alguna de las siguientes len-guas extranjeras: Inglés, francés, italiano o alemán. Las publicaciones remitidas de CC.AA. con lengua pro-pia, además del castellano y un idioma extranjero de los indicados, pueden remitir el resumen en su lengua autonómica. Con un máximo de 150 palabras en castellano como punto de referencia, es decir, si la traduc-ción al alemán tiene más palabras, se considera válido.4) Las fotos de personas físicas deben tener el consentimiento de las mismas o bien ocultar sus datos de identificación.5) Máximo seis autores por artículo, indicando su lugar de trabajo o bien su categoría profesional o ambas si se desea. Colocarán los dos apellidos seguidos de la inicial de su nombre. Los casos clínicos y artí-culos originales deberán, además tener una dirección de correo electrónico o de contacto que se desee. En los trabajos de investigación respaldados por varios investigadores, aparecerán los tres primeros máximos responsables, seguido de la frase “grupo de trabajo...”, entendiéndose grupo de trabajo un número no superior a treinta investigadores, certificándoles la revista su publicación a tí tulo personal a través del investigador principal que se identifique como tal.6) El título debe ser muy claro y no ocupar más de dos líneas.7) Colocar tres palabras claves, según Index Medicus.8) La bibliografía se publicará siguiendo las normas APA. (American Psychological Association, 1994): por ejemplo: a. Publicaciones de libros: Rodríguez Fernández, P (1999), El dulce despertar. Murcia. Editorial Juárez S.A.b. Para artículos: Sánchez Ena, M (2001). Nombre del artículo. Nombre de la revista, volumen (núme-ro), páginas. Es decir: Sánchez Ena, M (2001). La salud es lo primero. Saluti, 18 (29), 8-12.9) Las ilustraciones (tablas, fotos), identificadas dentro del texto, pero se insertan al final del mismo, en formato de fácil reproducción. Las tablas enumeradas en números romanos y las fotos en arábigos.10) El Consejo de Redacción y Comité Científico se reserva el derecho de reajustar la publicación remi-tida a la paginación y estructura de la revista, cuando sea necesario, salvaguardando en todo momento el contenido del mismo.11) SEMER no se responsabiliza del contenido y validez de las publicaciones recibidas, siendo los AUTO-RES sus responsables.

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