INFECCIONS respiratòries en el PACIENT IMMUNODEPRIMIT e… · INFECCIONS respiratòries en el...

INFECCIONS INFECCIONS respiratòriesrespiratòries

en el PACIENTen el PACIENT

IMMUNODEPRIMITIMMUNODEPRIMITDra. Cristina Berastegui Garcia

Servei de Pneumologia - Unitat de Trasplantament Pulmonar

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Increment poblaciIncrement poblacióó immunodeprimidaimmunodeprimida

-- tractaments biològicstractaments biològics-- increment nincrement nºº de trasplantaments dde trasplantaments d’’òrgan sòlid. òrgan sòlid.

-- InmunodeficiInmunodeficièènciesncies adquirides no TXP. adquirides no TXP.

INFECCIONS en INFECCIONS en pacientspacients inmunodeprimitsinmunodeprimits

INMUNODEFICIENCIA 2ª

•Fàrmacs immunosupressors ( CyAs, FK, corticoids, RT…)

•ID adquirida HIV

•Neoplàsies disseminades

•Malnutrició : altera la maduració i funció del SI

INMUNODEFICIENCIA 1ª

2º a alteració genètica

Expressió en edad temprana

INCREMENT en nº infeccionsrespiratòries .

Evolutionary equilibriumEvolutionary equilibrium……

In In immunocompetent immunocompetent hostshosts……..…………the immune the immune system keeps the system keeps the virus in check but virus in check but does not eradicate does not eradicate itit

INFECCIONS RESPIRATÒRIES EN EL PACIENT IMMUNODEPRIMIT PER TRASPLANTAMENT PULMONAR


El El trasplantamenttrasplantament pulmonar pulmonar ééss el el tractamenttractament de la de la malaltiamalaltiarespiratòriarespiratòria greugreu e irreversible.e irreversible.

En En EspanyaEspanya existeixenexisteixen 7 centres 7 centres perper fer TP. Desde 2006 fer TP. Desde 2006 finsfins2010 s2010 s’’han han fetfet 1000 1000 trasplantamentstrasplantaments pulmonarspulmonars a a EspanyaEspanya. En . En 2010 2010 -------- 235 TP 235 TP

El programa de TP en HUVH es va iniciar al 1992 i El programa de TP en HUVH es va iniciar al 1992 i finsfinsll’’actualitatactualitat ss’’han han realitzatrealitzat mmééss de 550 TPde 550 TP

5 7 36 78190

419

704

9211088

12231336

14521462149016291693

188219322071

23842448

2769

1357

2716

0250500750

100012501500175020002250250027503000

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Num

ber o

f Tra

nspl

ants

Bilateral/Double LungSingle Lung

NUMBER OF LUNG TRANSPLANTS REPORTED BY YEAR AND PROCEDURE TYPE

2010ISHLTJ Heart Lung Transplant. 2010 Oct; 29 (10): 1083-1141

TIPUS DE PROCEDIMENT de Trasplantament Pulmonara Espanya

67 79 90 93 105

130 (4)126 (1)

102 (4)106 (2)102 (7)

0

50

100

150

200

250

Nº d

e tr

aspl

ante

s

Unilateral Bilateral (C-P)

169185 192

219235


Increment progressiu de la poblaciIncrement progressiu de la poblacióó trasplantadatrasplantada

Increment incidIncrement incidèència infeccions associades a lncia infeccions associades a l’’estat estat dd’’inmunosupressiinmunosupressióó

La millora del tractament La millora del tractament ---------------------- increment de la increment de la supervivsupervivèència.ncia.

ADULT LUNG TRANSPLANTATIONADULT LUNG TRANSPLANTATIONMajor Indications By Year (%)Major Indications By Year (%)

0

10

20

30

40

50

60

70

Myopathy

198219831984198519861987198819891990199119921993

0

20

40

60

80

100

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Transplant Year

% o

f Tra

nspl

ants

CF IPF COPD Alpha-1 IPAH Re-Tx


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2006 2007 2008 2009 2010Año del trasplante

Núm

ero

de tr

aspl

ante

s

EPOC FPI FQ HTP

DADES DEL REGISTRE ESPAÑOL DE Trasplantament Pulmonar

INFECCIONS respiratòries en pacients INFECCIONS respiratòries en pacients immunodeprimitsimmunodeprimits

00--30 d30 díías as (N=128)(N=128)

31 d 31 d –– 1 a1 aññoo(N=127)(N=127)

> 1 a> 1 aññoo(N=77)(N=77)

Fallo primario del injertoFallo primario del injerto 1717(13,3%)(13,3%) 33(2,4%)(2,4%) 00(0,0%)(0,0%)

Rechazo agudo del injertoRechazo agudo del injerto 00(0,0%)(0,0%) 22(1,6%)(1,6%) 00(0,0%)(0,0%)

Rechazo crRechazo cróónico del injerto (BOS)nico del injerto (BOS) 00(0,0%)(0,0%) 11(0,8%)(0,8%) 1515(19,5%)(19,5%)

Otros fallos del injertoOtros fallos del injerto 11(0,8%)(0,8%) 22(1,6%)(1,6%) 00(0,0%)(0,0%)

InfecciInfeccióón por CMVn por CMV 00(0,0%)(0,0%) 55(3,9%)(3,9%) 11(1,3%)(1,3%)

Otras infeccionesOtras infecciones 2525(19,5%)(19,5%) 5858(45,7%)(45,7%) 2929(37,7%)(37,7%)

Causas cardiovascularesCausas cardiovasculares 1818(14,1%)(14,1%) 33(2,4%)(2,4%) 00(0,0%)(0,0%)

Causas pulmonaresCausas pulmonares 1717(13,3%)(13,3%) 1515(11,8%)(11,8%) 77(9,1%)(9,1%)

Causas Causas cerebrovascularescerebrovasculares 66(4,7%)(4,7%) 55(3,9%)(3,9%) 11(1,3%)(1,3%)

HemorragiasHemorragias 1212(9,4%)(9,4%) 33(2,4%)(2,4%) 11(1,3%)(1,3%)

Enfermedades malignasEnfermedades malignas 00(0,0%)(0,0%) 55(3,9%)(3,9%) 1010(13,0%)(13,0%)

OtrosOtros 3232(25,0%)(25,0%) 2525(19,7%)(19,7%) 1313(16,9%)(16,9%)

TRASPLANTAMENT PULMONAR ADULT Causes de mort(Trasplantes: Enero 2006– Diciembre 2010)

El El riscrisc dd’’infecciinfeccióó desprdesprééss del del trasplantamenttrasplantament dd’’un un organorgan sòlidsòlid estestààdeterminatdeterminat perper diversos diversos factorsfactors ..

Estat inmunosupressió

Susceptibilitat individual ( resistència a infecció)

Exposició epidemiològicaindividual

FactorsFactors dependentsdependents del receptordel receptor1.1. MalaltiaMalaltia de base de base

2.2. EdatEdat

3.3. AbsAbsèènciancia dd’’inmunitatinmunitat especespecíífica ( CMV, VHS, VVZ , VEB ) fica ( CMV, VHS, VVZ , VEB )

4.4. HistòriaHistòria colonitzacicolonitzacióó bacteriana o fbacteriana o fúúngica previa.ngica previa.

5.5. InfecciInfeccióó latentlatent perper TBC, CMV, VVZ, VHS, VEB.TBC, CMV, VVZ, VHS, VEB.

6.6. PoliterapiaPoliterapia o o tractamenttractament previprevi ambamb antimicrobiansantimicrobians, , esteroidsesteroids i i altresaltresinmunosupresorsinmunosupresors

7.7. EstatEstat clclíínicnic del receptor en el del receptor en el momentmoment del del trasplantamenttrasplantament

FACTORS DE RISC INFECCIÓ EN EL TRASPLANTAMENT PULMONAR

COM SOLUCIONARCOM SOLUCIONAR--LO ?LO ?

Tots els candidats a trasplantament Tots els candidats a trasplantament pulmonar :pulmonar :

-- avaluaciavaluacióó pretrasplantamentpretrasplantament : : IgIg G per G per CMV, VVZ, EBV, hepatitis B, VHC; HIV.CMV, VVZ, EBV, hepatitis B, VHC; HIV.

-- screeningscreening per TBC ( per TBC ( MantouxMantoux / / QuantiferonQuantiferon))

Vaccine Before transplant After transplant FrequencyHepatitis A yes yes follow titers

Hepatitis B** yes yes follow titers

Human papilloma virus** yes yes Unknown

Influenza ( include H1N1) yes yes yearly

Neisseria meningitidis yes yes Unknown

Pertussis/tetanus (Tdap)** yes yes every 10 years

S. Pneumoniae ** yes yes every 3-5 y

Varicella Zoster yes not follow titers

Table1

Routine adult vaccines in transplantation *

• *These vaccines should be administered before txp to susceptible hosts following standard Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) guidelines for administration, and ( with exception of VZ vaccine) are safe after txp

•** These vaccines should be considered for all candidates before txp with readministration based on standard ACIP guidelines

FactorsFactors relacionatsrelacionats ambamb el el trasplantamenttrasplantament

1.1. ColonitzaciColonitzacióó del del injertinjert

2.2. LesiLesióó de de preservacipreservacióó, isquemia arterial, isquemia arterial

3.3. Variables Variables quirquirúúrgiquesrgiques .Dehiscencia sutura, hemorragia.Dehiscencia sutura, hemorragia

4.4. InstrumentaciInstrumentacióó postoperatoria: postoperatoria:

5.5. ExposiciExposicióó continua al continua al ambientambient externextern

6.6. DenervaciDenervacióó del del injertinjert: : disminucidisminucióó del del reflexereflexe de la tosde la tos

7.7. Aclaramiento Aclaramiento mucociliarmucociliar anormalanormal

8.8. DrenatgeDrenatge limflimfààtictic interrumputinterrumput

9.9. Anastomosis: incrementa la Anastomosis: incrementa la colonitzacicolonitzacióó

10.10. Estenosis bronquial e infecciEstenosis bronquial e infeccióón n postobstructivapostobstructiva

11.11. PulmPulmóó donantdonant

12.12. PulmPulmóó natiunatiu desprdesprééss dd’’un un trasplantamenttrasplantament unipulmonarunipulmonar

Factors associats a la Immunosupressió

1. Immunosupresors – ciclosporina , azatioprina, corticoids, anticossos antlinfocítics

2. Virus inmunomoduladors

3. Rebuig del injert

Les complicacions infeccioses són una causa freqüent de morbimortalitat en malalts trasplantats de pulmó :

• INFECCIÓ BACTERIANA és la complicació més freqüent– 35-66 %

• 2ª causa més freqüent és la infecció per CMV ( malgrat la profilaxis ) --- 7 %

• És l’unic TOS on trobem infecció fúngica per Aspergillus spmés alta. Aspergilosis invasora 4 %

TIMING POST TRASPLANTEN Engl J Med 2007

Postoperatori Màxima Moderada

Inmediat immunosupressió immunosupressió

0-1 mes 2-6 mesos > 6 mes

Herpes simplex, VHH6

Candida, Aspergillus

Bacteriesnosocomials

Pneumocystis

Listeria, Nocardia,

Micobacterias

Aspergillus

Criptococo

CMV

Virus hepatitis, EBV, VVZ

Infeccions comuns

ESTRATESTRATÈÈGIES PROFILAXISGIES PROFILAXIS

•• PERIOPERATORIA :PERIOPERATORIA :* * totstots elsels malaltsmalalts ---- augmentineaugmentine 2 2 grgr /3 h/3 h

ceftadizidimaceftadizidima 2gr/3h2gr/3h

* espec* especíífica si fica si hhªª microbiològicamicrobiològica prprèèviavia

ESTRATESTRATÈÈGIES PROFILAXISGIES PROFILAXIS•• POSTOPERATÒRIAPOSTOPERATÒRIA

•• PneumocystisPneumocystis ------------------------ SEPTRIM (SEPTRIM (permanentpermanent))

•• CitomegalovirusCitomegalovirus -------------------- VALGANCICLOVIRVALGANCICLOVIR6 6 mesosmesos en en SeropositiusSeropositius12 12 mesosmesos en en SeronegatiusSeronegatius

( ( asociatasociat a a γγ globulinesglobulines ))

•• FFúúngicangica ---------------------- AMBISOME ( AMBISOME ( nebulitzatnebulitzat)**)**

•• TBC TBC -------- No rifampicina. Profilaxis en No rifampicina. Profilaxis en ananèèrgicsrgics e e infectatsinfectats sensesensemalaltiamalaltia activa. No es modifica la activa. No es modifica la immunosupressiimmunosupressióó..

BACTERIES – causa més freqüentd’ infecció i pneumònia

• Fins 1/3 del pacients TP es trasplanta per patològia sèptica

• RESITRA ( Red de Estudi de Infecció en el Txp)

- 85 episodis neumonia en 236 TP ( i 72 episodis 100 p/a ) ( 2003-2005)

NEUMONIA BACTERIANA

NEUMONIA FÚNGICA

NEUMONIA VÍRICA

IncrementIncrement del del riscrisc de de pneumòniapneumònia durantdurant 1 mes post TP1 mes post TP

ReducciReduccióó del del riscrisc desprdesprééss de 6 de 6 mesosmesos

PrecocitatPrecocitat en el en el tempstemps relacirelacióó ambamb pulmpulmóó donantdonant

•Screening microbiológicpreTP del donant i cultiusposteriors

•Història microbiològica del receptor

ADAPTACIÓ DE LES PROFILAXIS

GRAM GRAM negatiusnegatius 11ºº en en freqfreqüèüènciancia ..

PseudomonaPseudomona aeruginosaaeruginosa ------------ mmééss comcomúú

AcintobacterAcintobacter sppspp

EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae

StenotrophomonasStenotrophomonas sppspp

BurkholderiaBurkholderia sppspp

ETIOLOGIA :

Incidència Legionella ( efecte profilaxis )

DIAGNÒSTIC :

• No és diferent d’altres malalts

• IMPORTÀNCIA identificació i antibiograma de les mostres respiratòries

- sempre que es pugi FIBROBRONCOSCOPIA ( permet conèixerestat de sutures i necessitat de tractament nebulitzat )

ÚÚnica nica diferdiferèènciancia en el en el maneigmaneig de les de les infeccionsinfeccions respiratòriesrespiratòries tempranestempranes (< (< 3m ) :3m ) :

-- aillamentaillament en en secrecionssecrecions ( ( malgratmalgrat pacientpacient asintomasintomààtictic) ) –– ttotto evev o o vovo++

terapia terapia antibiòticaantibiòtica nebulitzadanebulitzada ( ( aminoglicòsidsaminoglicòsids) o ) o colistinacolistina

En HUVH En HUVH –– indicaciindicacióó si : si :

microorganismesmicroorganismes multiresistentsmultiresistentstraqueobronquitistraqueobronquitis recidivantrecidivant en Fibrosis Quen Fibrosis Quíísticasticatraqueobronquitistraqueobronquitis ambamb sutura isqusutura isquéémica. mica.

TRACTAMENT

VIRUS

CITOMEGALOVIRUS ( CMV)

• infecció vírica amb més importància per freqüencia en el postrasplantament

• Sense profilaxis – 50 % incidència ( més que qualsevol altre TOS)

• disminució gracies a profilaxis i noves estratègies de tractament ( però encara 7%)

• correlació amb l’aparició de rebuig crònic ( BOS)

2ª causa més frequent d’infecció

PresentaciPresentacióó clclíínica :nica :

-- SSííndrome viral ( ndrome viral ( replicacireplicacióó analanalíítica ) tica ) sensesense repercusirepercusióóespiromespiroméétricatrica

optimitzaroptimitzar inmunosupressiinmunosupressióó

-- Neumonitis Neumonitis perper CMV CMV ------------ disnea + disnea + taquipneataquipnea; ; infiltratsinfiltrats radiològicsradiològics

•• ManifestacionsManifestacions radiològiquesradiològiques

Mortalitat i Mortalitat i morbilitatmorbilitat directa directa La La neumonitisneumonitis citomegcitomegáálicalica implica major implica major risc de rebuig crònic ( mortalitat indirecta ) risc de rebuig crònic ( mortalitat indirecta ) Encara no tenim estratEncara no tenim estratèègia de profilaxis gia de profilaxis perfecta.perfecta.

PER QUE IMPORTANT infecció per CMV EN EL TRASPLANT DE PULMÓ

EstratEstratèègiesgies

Tractament anticipatPacient només rep terapia antiviral SI

es demostra infeccióactiva CMV +

TractamentPacient rep terapia antiviral després repercusió clinica

ProfilaxisPacient que reb terapia antiviral sense previa

monitoritzación de replicació CMV

BeneficisBeneficis profilaxisprofilaxis de CMVde CMV

PrevenciPrevencióó efectesefectes 11ªª de CMV ( de CMV ( establertestablert ) )

PrevenciPrevencióó efectesefectes 22ªª de CMV ( no de CMV ( no establertestablert ) )

TerapiaTerapia antiviral per CMV antiviral per CMV infecciinfeccióó in TOS in TOS –– IV IV ganciclovirganciclovir–– ValganciclovirValganciclovir–– FoscarnetFoscarnet–– CidofovirCidofovir

AntiAnti--CMV CMV profilaxisprofilaxis pot pot tenirtenir efecteefecte beneficibeneficióóss en en altresaltresinfeccionsinfeccions per per herpesvirusherpesvirus en el en el postrasplantpostrasplant. .

CMVCMV

IMMUNOMODULACIIMMUNOMODULACIÓÓ

IMMUNOSUPRESSIIMMUNOSUPRESSIÓÓ INMUNOACTIVACIINMUNOACTIVACIÓÓ

ImplicacionsImplicacions de la de la infecciinfeccióó per CMV en el TP.per CMV en el TP.

EfectesEfectes indirectesindirectes CMVCMVImmunosupressiImmunosupressióó

CMV MONOCITOS LINFOCITOSNK

- -

Leucopenia induïda per malaltia per CMV

Disfunció macròfags alveolars

Disfunció immunitat celular:

Resposta linfocitotòxica anòmala

Inversió cocient CD4 / CD8

InmunoactivaciInmunoactivacióó

1. Lesió vascular directe per infeccióc.endoteliales i miocits múscul llis vascular

CMVActivacióantígensMHC tipusI y II

Lesióinmuneinjerto

2

VIRUS RESPIRATORIS DE LA comunitat :VIRUS RESPIRATORIS DE LA comunitat :

•• GRAN CONTROVERSIA GRAN CONTROVERSIA

INFLUENZA AINFLUENZA AINFLUENZA BINFLUENZA BH1N1H1N1Virus Virus RespiratoriRespiratori SincitialSincitial ( VRS)( VRS)ADENOVIRUSADENOVIRUSPARAINFLUENZA (1,2,3 ) PARAINFLUENZA (1,2,3 ) -------------------- patpatóógeno geno perper pulmpulmóó 3 3 CORONAVIRUSCORONAVIRUSRHINOVIRUSRHINOVIRUSENTEROVIRUSENTEROVIRUSMETAPNEUMOVIRUSMETAPNEUMOVIRUSBOCAVIRUSBOCAVIRUSPOLYOMAVIRUS POLYOMAVIRUS

Profilaxis VProfilaxis Vííricarica

VacunaciVacunacióó quanquan es es puguipugui

Profilaxis i Profilaxis i tractamenttractament quanquan existeixiexisteixi

MESURES MESURES higienicohigienico--sanitariessanitaries SEMPRESEMPRE

Profilaxis VProfilaxis Vííricarica

Influenza: Influenza: VacunaciVacunacióó de contactesde contactesVacunaciVacunacióó del Receptor a partir del 6del Receptor a partir del 6ºº mesmes

Parainfluenza: Mesures Parainfluenza: Mesures higieniqueshigieniques ( ara ( ara parainfluenzaparainfluenza 3 es 3 es tractatracta) )

No No TtoTto especificespecific ( SI PER PARAINFLUENZA 3)( SI PER PARAINFLUENZA 3)Gammaglobulina ( Gammaglobulina ( desconegudadesconeguda))

VSR: Gammaglobulina VSR: Gammaglobulina eficaeficaçç en en nensnens. No . No adultsadultsRibavirin en aerosol no Ribavirin en aerosol no efectiuefectiu en TMOen TMORibavirin + Gammaglobulina Ribavirin + Gammaglobulina eficaeficaçç si si instauraciinstauracióó precoprecoçç

Adenovirus: Mesures Adenovirus: Mesures higihigièèniquesniques. No profilaxis. No profilaxisCoronavirus y Rinovirus: Mesures Coronavirus y Rinovirus: Mesures higihigièèniquesniques. No profilaxis. No profilaxis

V Herpes 6 y 7: No profilaxisV Herpes 6 y 7: No profilaxisLa Profilaxis CMV La Profilaxis CMV efecteefecte beneficiosbeneficios

V Herpes 1 y 2: Aciclovir oralV Herpes 1 y 2: Aciclovir oralVVZ: Receptor VVZ: Receptor negatiunegatiu VacunaciVacunacióó pretrasplantpretrasplant demora 4 demora 4 –– 6 6 setmanessetmanes

PostrasplantamentPostrasplantament VacunaciVacunacióó contraindicadacontraindicadaSi Si exposiciexposicióó gammaglobulina en 96 horas gammaglobulina en 96 horas Aciclovir Aciclovir desprdesprééss

Am J Transplant 2004;4 sup. 10:160-3Am J Transplant 2004;4 sup. 10:105-9Am J Transplant 2004;4 sup. 10:66-71Transplantation 2006;82:9-14

INFECCIÓ FÚNGICA

• En TP major incidència infecció fúngica invasiva.

• La etiologia més freqüent es Aspergillus spp

• RESITRA - incidència malgrat profilaxis 3,9%

( sense profilaxis – 13 - 26 % )

Formes clíniques :

1- Traqueobronquitis ( simple , ulcerativa, seudomembranosa o nodular )

2. Malatia diseminada

TRACTAMENTTRACTAMENT

TRACTAMENT DURACIÓ

Malaltia inicial **

invasora AmB-L 5mg/kg/24 h o voriconazol

mantenimentvoriconazol *

refractariacaspofungina

posaconazol

voriconazol + caspofungina

amB-L 5mg/kg/24 h + caspofungina

Colonització Amfotericina B nebulitzada 6mg / 8 h minim 15-21 dies

Amfotericina L nebulitzada 25 mg / 72 h o cultius negatius

voriconazol

Traqueobronquitis a ) Ambisome ( increment dosis ) mínim 21 dies

b) voriconazol

c) a + b * Si traqueobronquits

ulcerativa o nodular, fins que

desapareguin signes a la

broncoscopia

PER QUÈ ÉS IMPORTANT PREVENIR LES INFECCIONS

ADULT LUNG TRANSPLANTATIONADULT LUNG TRANSPLANTATIONKaplanKaplan--Meier Survival By DiagnosisMeier Survival By Diagnosis (Transplants: January 1990 (Transplants: January 1990 –– June 2008)June 2008)

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13Years

Surv

ival

(%)

Alpha-1 (N=2,187) CF (N=4,144) COPD (N=9,616)IPF (N=5,459) IPAH (N=1,123) Sarcoidosis (N=660)

HALF-LIFE Alpha-1: 6.1 Years; CF: 7.1 Years; COPD: 5.2 Years; IPF: 4.3 Years; IPAH: 4.9 Years; Sarcoidosis: 5.1 Years

Survival comparisonsAll comparisons with Alpha-1 and CF are statistically significant at 0.01

IPAH vs. IPF: p = 0.0210COPD vs. IPF: p < 0.0001


ADULT LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS: ADULT LUNG TRANSPLANT RECIPIENTS: Relative Incidence of Leading Causes of Death Relative Incidence of Leading Causes of Death (Deaths: January 1992 (Deaths: January 1992 -- June 2009)June 2009)

0

10

20

30

40

50

0-30 Days (N=1,966)

31 Days – 1Year

(N=3,387)

>1 Year – 3Years

(N=3,073)

>3 Years – 5Years

(N=1,737)

>5 Years – 10Years

(N=2,014)

>10 Years (N=483)

Bronchiolitis Malignancy (non-Lymph/PTLD)Infection (non-CMV) Graft FailureCardiovascular

Perc

enta

ge o

f Dea

ths


INFECCIONS incrementen la INFECCIONS incrementen la MORTALITAT I MORBILITATMORTALITAT I MORBILITAT

directa sobre el receptor de un TP directa sobre el receptor de un TP

PREVENCIPREVENCIÓÓ DE LES INFECCIONS DE LES INFECCIONS ------ estratestratèègiesgies de profilaxis de profilaxis

ajustadesajustades . .

CONCLUSIONS :

“Hay hombres que luchan un dia y son buenos,

hay otros que luchan un año y son mejores.

Hay algunos que luchan muchos años y son muy buenos.

Pero también están los que luchan TODA LA VIDA,

estos son los IMPRESCINDIBLES”

Bertolt Brecht

INFECCIONS respiratòries en el PACIENT IMMUNODEPRIMIT e… · INFECCIONS respiratòries en el...

Documents

Transcript of INFECCIONS respiratòries en el PACIENT IMMUNODEPRIMIT e… · INFECCIONS respiratòries en el...