139

Infiltracin de tendn

INFILTRACIN DE TENDNHernn Urbina, YimY F. medina

GENERALIDADES

En Colombia, la infiltracin de una sustancia teraputica dentro de tendn est clasificada dentro de los Cdigos nicos de Procedimientos en Salud (CUPS) con el nmero 83.9.7. (1) y consiste en la inyeccin percutnea de un agente antiin-flamatorio esteroide, puro o en combinacin con un agente anestsico, en el sitio donde se comprueba dolor o inflamacin en un tendn.

ANATOMA CLNICA RELEVANTE

Es extremadamente importante la ubicacin exacta del tendn inflamado y se aconseja, antes de infiltrar, la revisin del sitio con ultrasonografa (2), que adems de confirmar el diagnstico, informar si hay algn grado de ruptura del tendn, lo cual contraindica este procedimiento. Si existe la disponibilidad, idealmente se de-bera infiltrar bajo gua ecogrfica, aunque esto no es imprescindible. En la seccin Sitios comnmente infiltrados se harn consideraciones puntuales, pero desde ya hay que anotar que han sido informadas como complicaciones potenciales, tras las infiltraciones, las rupturas de tendones, en especial el tendn de Aquiles y la rama suprapatelar del tendn del cudriceps, por lo que se aconseja prudencia en el nmero de inyecciones en esos sitios.

INDICACIONES

Desde hace mucho, la infiltracin de un tendn constituye el tratamiento nico o coadyuvante de las tendinitis (3, 4), siendo frecuentes las tendinitis en los hombros (tendinitis en el supraespinoso, en los otros tendones del manguito rotador y en el bicipital) (5, 6), en los codos (las epicondilitis, lateral y medial) (7), en las manos (la tendinitis de Quervain y la de flexores y extensores) (8) y en los pies (tendinitis aquilea) (9). Debe observarse que no existan contraindicaciones, las principales se relacionan en la Tabla 1.

140

Guas de procedimientos en reumatologa

EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES

El efecto secundario ms frecuente es el dolor local despus de la puncin, que desaparece en pocos minutos u horas. La complicacin ms observada es la aparicin ocasional de pequeos hematomas locales. Muy rara vez puede haber descarga vasovagal que cede espontneamente o, si es necesario, con la aplica-cin de atropina. Debe evaluarse la conveniencia de infiltrar con esteroides a per-sonas diabticas por posibles alteraciones en la glicemia y debe observarse que la aplicacin repetida de un esteroide (ms de cuatro veces al ao) puede suprimir la produccin endgena de cortisol y el paciente puede requerir suplencia esteroide ante una ciruga. Tal como ya se coment, han sido informadas como complica-ciones potenciales, tras las infiltraciones, las rupturas de tendones, en especial el tendn de Aquiles y la rama suprapatelar del tendn del cudriceps, por lo que se aconseja prudencia en el nmero de inyecciones en esos sitios.

TCNICA GENERAL

Antes de realizar la infiltracin de un tendn, el paciente debe haber entendido las explicaciones sobre el procedimiento y debe haber firmado un consentimiento informado del mismo. Debe haberse descartado la ruptura del propio tendn me-diante ultrasonografa. Se debe realizar antisepsia previa con una solucin yodada y usar guantes desechables. Mediante la palpacin se debe ubicar el tendn in-flamado que, de ser posible, debe ser tomado entre los dedos pulgar e ndice de la mano, separando la masa muscular de otras estructuras como vasos, nervios o vsceras para evitar una puncin inadvertida en esos sitios. Debe observarse que se cuenta con las agujas y sustancias teraputicas adecuadas para cada sitio anatmico; se relacionan las principales en la Tabla 2. Tras excluir razonablente la trayectoria de paquetes vasculonerviosos regionales, se introduce la aguja y se inyecta la sustancia teraputica, en cantidades que dependen del tamao del tendn, entre 0,2 y 0,5 ml del esteroide puro o combinado con un anestsico sin epinefrina (Tabla 2). Si se prev que ser un procedimiento demorado, es aconse-jable utilizar un campo quirrgico sobre la zona a infiltrar.

1. Infeccin sobre el sitio a infiltrar 2. Bacteriemia3. Artritis sptica colindante4. Infiltracin reciente (menos de tres meses), en especial en el tendn de Aquiles y en la rama suprapatelar del tendn del cudriceps5. Ruptura en cualquier grado del tendn a infiltrar6. Trastornos de la coagulacin

TABLA 1.

Principales contraindicaciones para la infiltracin de tendn

141

Infiltracin de tendn

SITIOS COMNMENTE INFILTRADOS

Por tenosinovitis de QuervainSe aconseja colocar la mano afectada en pronosupinacin media del antebra-

zo, sujetando el pulgar. Hay que localizar los tendones inflamados realizando ex-tensin y abduccin resistida del pulgar, y palpacin del punto de mximo dolor, que generalmente se encuentra en el trayecto de los msculos abductor largo y extensor corto del pulgar. Se debe insertar la aguja paralela al plano cutneo, en direccin al antebrazo e inyectar una cantidad aproximada de 1 a 2 ml de la sus-tancia teraputica. El mdico debe asegurarse de no inyectar la arteria radial u otra estructutra vasculonerviosa local (Figura 1).

Por epicondilitisSe recomienda colocar el codo afectado apoyado sobre una superficie dura y en

ngulo recto, observando los mismos cuidados con los paquetes neurovascualres descritos en el punto anterior. La cantidad a inyectar y el calibre de las agujas son similares a las de las infiltraciones en manos (Figura 2).

1. Esteroides utilizados para infiltracin de tendones. a. Acetonida de triamcinolona, suspensin inyectable b. Acetato de metilprednisolona, solucin acuosa c. Fosfato de betametasona, solucin acuosa d. Fosfato de dexametasona, solucin acuosa 2. Agentes anestsicos asociables a los esteroides. a. Lidocana sin epinefrina en concentracin de 0,25% a 1% b. Procana sin epinefrina en concentraciones de 0,5%, 0,7% y 1% c. Bupivacana simple, sin epinefrina, al 0,5% 3. Jeringas con capacidad entre 1 y 5 ml. 4. Agujas recomendadas. a. Tendones en hombros: 22 de 1 pulgada b. Tendones en codos: 20 a 22 de 1 a 1 pulgada c. Tendones en manos: 22 de 1 pulgada d. Tendones poplteos: 20 a 22 de 1 pulgada e. Tendn aquileo: 22 de 1 pulgada

TABLA 2.

Principales materiales utilizados en la infiltracin de tendn

142

Guas de procedimientos en reumatologa

Por tendinitis de manguito rotadorSe debe localizar la interlnea articular a un 1cm por debajo del borde externo de

la espina de la escpula en la cara posterior y hacia all se dirige la aguja de forma perpendicular al plano cutneo (Figura 3).

Por tendinitis bicipital en hombroDebe colocarse el brazo en abduccin y ligera rotacin externa para localizar el

tendn en la corredera bicipital, donde se inyecta (Figura 4).

Por tendinitis de la fascia lataCon el paciente en decbito lateral sobre el lado sano y colocando la rodilla en

flexin, se localiza en la cara externa del muslo el punto doloroso al tensar la fascia

FIGURA 1 Infiltracin por tenosinovitis de Quervain

FIGURA 2 Infiltracin de tendones epicondleos.

143

Infiltracin de tendn

FIGURA 3 Infiltracin en caso de tendinitis del manguito rotador.

FIGURA 4 Infiltracin del tendn del bceps.

lata con una maniobra de hiperabduccin, mientras se palpa. Se inserta la aguja oblicua a la piel, de atrs hacia adelante, entre la banda iliotibial y el epicndilo, en la zona de mayor dolor.

Por tendinitis de la pata de gansoCon el paciente en decbito dorsal se ubica el tendn inflamado en la cara su-

perointerna del extremo prximal de la tibia, se inyecta con la aguja perpendicular a la piel y en abanico (Figura 5).

144

Guas de procedimientos en reumatologa

FIGURA 5 Infiltracin del tendn de pata de ganso.

REFERENCIAS

1. Ministerio de la Proteccin Social de Colombia. Resolucin 1896 de 2001. Por la cual se sustituye el Anexo Tcnico de la Resolucin 02333 del 11 de septiembre de 2000 (Cdigo nico de Procedimientos en Salud - CUPS). www.minproteccionsocial.gov.co.

2. Del Cura Jl. Ultrasound-guided therapeutic procedures in the musculoskele-tal system. Curr Probl Diagn Radiol 2008; 37: 203-218.

3. DunCan O. Aspiration and injection of joints and soft tissues. En: Kelley W, Ha-rris ED, Ruddy S, Sledge CB, eds. Textbook of Rheumatology. 4th Ed. Philadelphia: W.B. Sauders Company; 1993: 545-553.

4. Chalem P, Chalem F. Glucocorticoides intrarticulares y sinoviortesis. En: Alar-cn-Segovia D, Molina J, eds. Tratado Hispanoamericano de Reumatologa. Primera Edicin. Bogot: Schering-Plough S.A.; 2006: 299-309.

5. Churgay Ca. Diagnosis and treatment of biceps tendinitis and tendinosis. Am Fam Physician 2009; 80: 470-476.

6. gauJOux-Viala C, DOugaDOs m, gOsseC l. Efficacy and safety of steroid in-jections for shoulder and elbow tendonitis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1843-1849.

7. gabel gT. Acute and chronic tendinopathies at the elbow. Curr Opin Rheuma-tol 1999; 11: 138-143.

8. PeTers-VeluThamaningal C, WinTers JC, grOenier Kh, meybOOm-De-JOng. Randomised controlled trial of local corticosteroid injections for de Quervains tenosynovitis in general practice. BMC Musculoskelet Disord 2009; 10: 131.

9. WiJeseKera nT, CheW ns, lee JC, miTChell aW, CalDer JD, healy JC. Ultrasound-guided treatments for chronic Achilles tendinopathy: an update and cu-rrent status. Skeletal Radiol 2010; 39: 425-434.