INFLAMACIÓN

•Inflamación es una reacción de defensa causada por daño

tisular o lesión.

•Caracterizada por enrojecimiento, calor, hinchazón y dolor.

•El primer objetivo de la inflamación es localizar y erradicar la

irritación y reparar el tejido

•Para la supervivencia del huésped, la inflamación es un

proceso necesario y beneficioso.

•La respuesta inflamatoria involucra tres etapas: primero,

dilatación de los capilares para aumentar el flujo sanguíneo;

segundo, cambios estructurales microvasculares y escape de

proteínas plasmáticas del torrente sanguíneo; y tercero,

trasmigración leucocitaria a través del endotelio y

acumulación en el sitio de la lesión.

•La cascada de adhesión leucoctaria es una secuencia de

eventos de adhesión y activación que terminan con la

extravasación de los leucocitos. Por lo menos cinco pasos de la

cascada de adhesión son: captura, giro (rodaje), giro lento,

adhesión firme y trasmigración.

•Cada uno de estos cinco pasos parecen ser necesarios para el

reclutamiento leucocitario efectivo, porque bloqueando

cualquiera de las cinco etapas puede reducir severamente la

acumulación leucocitaria en el tejido.

•Estos pasos no son fases de la inflamación, pero representan la

secuencia de eventos desde la perspectiva de cada leucocito.

•En cada momento dado, la captura, el rodaje, el rodaje lento, la

adhesión firme y la trasmigración ocurren en paralelo,

involucrando diferentes leucocitos en el mismo microvaso.

•El endotelio está localizado en la interfase entre la sangre y la pared del vaso. •Las células están en estrecho contacto y forman una capa lisa, que previene la interacción de las células sanguíneas con la pared de los vasos mientras la sangre se mueve a través del lumen de los vasos. •El endotelio consiste en epitelio simple escamoso que alinea el lumen de todos los vasos sanguíneos. •Juega un papel crítico en los mecanismos de flujo sanguíneo, la regulación de la coagulación, la adhesión leucocitaria y el crecimiento de células musculares vasculares lisas , y también sirve como una barrera para la difusión transvascular de líquidos y solutos. •Por años se pensó que el endotelio era una sola capa inerte de células que pasivamente permitían el paso de agua y otras pequeñas moléculas a través de la pared de los vasos. • Sin embargo, este dinámico tejido ejecuta muchas otras funciones activas, como la secreción y modificación de sustancias vasoactivas y la contracción y relajación del músculo liso vascular.

Endotelio

Leucocitos

Los componentes celulares de la sangre incluyen eritrocitos (glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y plaquetas. La sangre humana normal contiene 4.8 - 5.2 millones de eritrocitos/ml y 4000 - 10,000 leucocitos/ml. Los leucocitos se dividen en cinco clases basados en la morfología y tinción. Las cinco clases de leucocitos son:

neutrófilos (40% - 75%) eosinófilos (1% - 6%) basófilos (less than 1%) monocitos (2%-10%) linfocitos (20%-45%)

Colectivamente, neutrófilos, eosinófilos y basófilos son conocidos como granulocitos debido a la presencia de gránulos en si citoplasma. Los monocitos y linfocitos son también conocidos como células mononucleares.

NeutrófilosA las 12 horas de ser descargadas de la médula al torrente sanguíneo, los neutrófilos migran al tejido extravascular. Los neutrófilos de los tejidos son activados por quimiotractantes al sitio de la lesión. Los neutrófilos ingieren bacterias por fagocitosis y luego, liberan enzimas (como la lisozima) para destruirlas.

EosinófilosLos eosinófilos migran de la médula a través de la sangre al tejido extravascular, y sobreviven allí por semanas. Nuevamente, los quimiotractantes dirigen el movimiento de eosinófilos y, como los neutrófilos, los eosinófilos son fagocíticos. No ingieren organismos, pero si ejercen efectos citotóxicos en ellos.

BasófilosLos basófilos son, morfológicamente, similares a los mastocitos, y junto con otros granulocitos, los basófilos son células móviles con propiedades fagocíticas. Ellos pueden migrar a tejidos extravasculares, donde pueden ser estimuladas por complejos de antígenos que están alrededor de IgE.

MonocitosLos monocitos son más grandes que otros leucocitos y, maduran a macrófagos una vez que son liberados al torrente sanguíneo. Luego, migran a los tejidos, particularmente al hígado, linfonódulos y pulmones, donde pueden permanecer por días o años. Allí, los monocitos son activamente fagocíticos, e ingieren material particulado. Los monocitos son también importantes para la respuesta inmune. Ellos ingieren y procesan los antígenos y están involucrados en la presentación de antígenos, por linfocitos B y T.

LinfocitosLos dos principales tipos de linfocitos son los linfocitos B y T. Los linfocitos B están caracterizados por la presencia de inmunoglobulinas en su superficie, y con la estimulación de antígenos, son transformados en células plasmáticas. Las células plasmáticas son, entonces, capaces de secretar anticuerpos específicos al antígeno. Los linfocitos T toman parte en la célula mediando la respuesta inmune, la cual no depende de la presencia de anticuerpos circulantes.  

Selectinas

Las selectinas son familia de moléculas transmembranales, expresadas en la superficie de leucocitos células endoteliales activadas. Las selectinas contienen un dominio N-terminal extracelular con estructura homóloga a las lectinas calcio-dependiente, seguidas por un dominio homólogo al factor de crecimiento epidérmico, y de 2 a 9 repeticiones de consenso (CR, consensus repeats) similares a secuencias encontradas en proteínas reguladoras del complemento. Cada uno de estos receptores de adhesión es insertado en el dominio hidrofóbico trasmembrana y posee una corta cola de citoplasmas. El acoplamiento inicial de leucocitos, durante la inflamación, desde flujo sanguíneo es proporcionado por la familia de las selectinas, y causa un lento movimiento río abajo de leucocitos a través del endotelio vía transitoria, reversible, las interacciones adhesivas son llamadas giro leucocitario. Cada una de estas tres selectinas pueden mediar el giro leucocitario dadas las condiciones apropiadas. L-selectin es la más pequeña de las selectinas vasculares, y puede ser encontrada en la mayoría de los leucocitos. P-selectin, es la más grande, es expresada en plaquetas activas y células endoteliales ante todo. E-selectin es expresada en endotelio activado con inflamación inducida químicamente o por citocinas.

L-Selectin

P-Selectin

E-Selectin

•Después de la inducción de la inflamación por inyección de una citocina pro-inflamatoria como TNF- , la velocidad de giro de los leucocitos disminuye dramáticamente a un rango entere 5 y 10 µm/s.

•Este giro requiere la expresión de E-selectina en células endoteliales y CD18 integrinas en el giro leucocitario. Ha sido llamado “giro lento” para distinguirlo del giro mucho más rápido sin estimulación de citocinas.

•El giro lento puede ser reproducido in vitro en sustratos de E-selectina y, a sitios de densidades equivalentes, P-selectin.

•Esto sugiere que el giro lento no está basado en una propiedad única de E-selectina, pero la expresión de E-selectina y/o sus ligandos parecen ser suficientemente alta para mantener el giro lento.

Giro Lento

Este corte muestra las capas del músculo y peritoneo de un apéndice normal. La superficie peritoneal corre diagonalmente a través de la esquina superior derecha. Está cubierta por una capa subyacente de células mesoteliales (no aparecen en la foto), que es una capa de tejido fibroso de tinción pálida, en la que están unos pocos vasos sanguíneos pequeños. Las cubiertas musculares externa longitudinal e interna circular consisten en músculo liso con unos pocos vasos sanguíneos

Este corte muestra la misma área en un apéndice con inflamación aguda. Los cambios son sorprendentes. El peritoneo está ensanchado por un crecimiento en el fluido tisular (edema) y por muchas células inflamatorias. En adición, los vasos sanguíneos están dilatados. La capa muscular también muestra edema, el cual causa separación de las fibras musculares. Allí hay numerosas células inflamatorias entre las fibras musculares.

Tipos de Inflamación

Inflamación SerosaEn la inflamación serosa, hay un exudado fluido rico en proteínas con un contenido celular relativamente bajo. Por ejemplo, la inflamación de cavidades serosas, como la peritonitis y la inflamación de articulaciones sinoviales, sinovitis severa. La dilatación vascular puede ser aparente para el ojo normal, las superficies serosas parecen inyectadas, i.e. teniendo dilatado los vasos sanguíneos de la superficie (como la apariencia de la conjuntiva en 'blood- shot' eyes).Inflamación CatarralCuando la hipersecreción de mucus acompaña la inflamación aguda de una membrana mucosa, la apariencia es descrita como catarral. Un buen ejemplo es el catarro común.

Inflamación Fibrosa

Cuando el exudado inflamatorio contiene abundante fibrinógeno, esto polimeriza en una gruesa capa de fibrina. Esto es visto comúnmente en la pericarditis aguda y da la apariencia al pericardio parietal y visceral de “pan con mantequilla”.

Inflamación Hemorrágica

Indica lesión vascular severa o vaciamiento de factores de coagulación. Esto ocurre en pancreatits aguda debido a la destrucción proteolítica de paredes vasculares y, en meningococcal septicaemia debido a la coagulación intravascular diseminada.

Inflamación Supurativa (purulenta)

El término “supurativo” y “purulento” denota la producción de pus, el cual consiste en neutrófilos muertos y que ya han degenerado, infectando organismos y tejidos licuados. El pus puede salir por el tejido granuloso o fibroso para producir un absceso (un conjunto de pus localizado en un tejido). Si una víscera hueca se llena de pus, se denomina empiema, por ejemplo, el empiema de la vesícula biliar o del apéndice.

Inflamación MembranosaEn la inflamación membranosa aguda, un epitelio se convierte en una capa de fibrina, células epiteliales descamadas y células inflamatorias. Un ejemplo es la membrana gris vista en la faringitis o laringitis debido a la Corynebaeterium diphtheriae.

Inflamación PseudomembranosaEl término pseudomembranosa describe la ulceración mucosa superficial con una capa “mudable” de mucosa interrumpida, fibrina, mucosa y células inflamatorias. Esto es visto en la colitis pseudomembranosa colitis debido a la difícil colonización del Clostridium en los intestinos, usualmente luego de un tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Inflamación Necrótica (gangrenosa)

Presión alta tisular debido al edema puede llevar a oclusión vascular y trombosis, la cual puede producirse en la generalización de necrosis séptica del órgano. La combinación de necrosis y putrefacción bacterial es la gangrena. Un buen ejemplo es la apendicitis gangrenosa.

Efectos beneficiososEl fluido y el exudado celular pueden tener efectos beneficiosos, como los siguientes: •Dilución de toxinas: como las producidas por bacterias, les permiten ser transportadas en linfáticos. •Entrada de antibióticos:. Aumento de la permeabilidad vascular permite a los anticuerpos entrar al espacio extravascular, donde pueden conducir a la lisis de los microorganismos, a través de la participación del complemento, o a su fagocitosis por opsonización. Los anticuerpos son también importantes en la neutralización de toxinas. •Transporte de drogas:. El fluido transporta con él drogas terapéuticas como

antibióticos al sitio donde la bacteria se está multiplicando. •Formación de la fibrina:. La formación de la fibrina del exudad fibrinógeno

puede impedir el movimiento de microorganismos, atrapándolos y facilitando la

fagocitosis. •Reparto de nutrientes y oxígeno:. El reparto de nutrientes y oxígeno,

esencial para células como los neutrófilos, los cuales tiene actividad metabólica

alta, es ayudad por el incremento del flujo del fluido a través del área.

Estimulación de la respuesta inmune:. El drenaje de este fluido exudado a los

linfáticos permite a los antígenos particulados y solubles alcanzar el linfonódulo

local donde pueden estimular la respuesta inmune.

Efectos perjudiciales:

La liberación de enzimas lisosómicas por las células inflamatorias puede también

tener efectos perjudiciales: •Digestión de tejido normal:. Enzimas como las colagenasas y proteasas pueden

digerir tejido normal, resultando en su destrucción. Esto puede resultar en el daño

vascular, por ejemplo en reacciones de hipersensibilidad tipo III y en algunos tipos

de glomerulonefritis. •Hinchazón: La hinchazón de tejidos inflamados agudos puede ser perjudicial, por

ejemplo la hinchazón de la epiglotis en la epiglotitis en niños debido a la infección

de Haemophilus influenzae puede obstruir la vía aérea resultando en la muerte. La

hinchazón inflamatoria es especialmente seria cuando ocurre en espacio cerrados

como en la cavidad craneal. Así, la meningitis aguda o un absceso cerebral puede

aumentar la presión intracraneal al punto donde el flujo sanguíneo al cerebro es

afectado, resultando en daño isquémico, o puede presionar los hemisferios

cerebrales contra el orificio tentorial y el cerebelo en el foramen magno (pressure

coning). •Respuesta inflamatoria inapropiada: a veces, la respuesta inflamatoria aguda

es inapropiada, como las que ocurren en reacciones de hipersensibilidad tipo I

(hay fiebre) donde el antígeno medioambiental provocador (ej: polen) por otro lado,

supone ninguna amenaza al individuo. Tales respuestas alérgicas inflamatorias

pueden ser tratadas de por vida, por ejemplo el asma extrínseco.

características del fluido exudado:El incremento de la permeabilidad vascular significa que grandes moléculas, como las proteínas, pueden escapar de los vasos. Por lo tanto, el exudado fluido tiene un alto contenido proteico de más de 50g/l. las proteínas presentes incluyen inmunoglobulinas, que pueden ser importantes en la destrucción de microorganismos invasores, y factores de coagulación, incluyendo el fibrinógeno, que se obtiene de la deposición de fibrina en contacto con los tejidos extravasculares. Así, las superficies de órganos inflamados gravemente son comúnmente cubiertas por fibrina: el exudado fibrinoso. Hay un considerable movimiento de exudado inflamatorio, que es constantemente drenado por canales linfáticos locales para ser reemplazado por uevo exudado.

Este corte muestra la superficie peritoneal de una inflamación de apéndice. La capa rosada en la superficie peritoneal consisten en fibrina en la que las células están sumergidas.

Este corte muestra hilos de fibrina teñidos rosados con leucocitos en alvéolos.

Formación del exudado celularLa acumulación de polimorfos neutrófilos sin el espacio extracelular es el diagnóstico histológico característico de una inflamación aguda.

Gran aumento de pus en el lumen del apéndice. El Pus consiste en neutrófilos polimorfos vivos y degenerados con líquido tisular debris.

El neutrófilo es la célula principal para mediar los efectos de inflamación aguda. Si el tejido dañado es leve, un adecuado suministro es derivado de un número normal de neutrófilos circulantes en la sangre. Si el tejido dañado es extenso, acúmulos de neutrófilos, incluyendo algunas formas inmaduras, son liberadas de la médula espinal para aumentar la cantidad absoluta de neutrófilos en la sangre. Para mantener el suministro de neutrófilos, factores de crecimiento derivados del proceso inflamatorio estimulan la división de precursores mieloides en la médula espinal, de ese modo, aumentando el número de neutrófilos en desarrollo.

Mediadores químicos liberados por las células•Histamina. Este es el mediador químico mejor conocido en inflamación aguda. Causa dilatación vascular y la fase transitoria inmediata de aumento de la permeabilidad vascular. Es almacenada en mastocitos, basófilos y eosinófilos, leucocitos y plaquetas. La liberación de histamina de esos sitios (por ejemplo, degranulación de mastocitos) es estimulada por componentes del complemento C3a y C5a, y por proteínas lisosómicas liberadas por neutrófilos..•Componentes lisosomales. Estos son liberados por neutrófilos e incluyen proteínas catiónicas, que pueden incrementar la permeabilidad vascular, y proteasas neutras, que pueden activar el complemento. •Prostaglandinas. Estas son un grupo de ácidos grasos de cadena larga derivados del ácido araquidónico y sintetizadas por muchos tipos de células. Algunas prostaglandinas potencian el aumento en la permeabilidad vascular causada por otros componentes. Otros incluyen agregación plaquetaria (prostaglandina 1 es inhibitoria, mientras que la prostaglandina A2 es estimulatoria). Parte de la actividad antiinflamatoria de drogas como la aspirina y antiinflamatorios no esteroidales es atribuible a la inhibición de una de las enzimas involucradas en la síntesis de prostaglandinas. •Leucotrienos. Estos son también sintetizados del ácido araquidónico, especialmente en neutrófilos, y parecen tener propiedades vasoactivas. SRS-A (sustancia de acción lenta a la anafilaxis), involucrada en la hipersensibilidad tipo 1, es una mezcla de leucotrienos. •5-hydroxytryptamina (serotonina). Está presente en altas concentraciones en mastocitos y plaquetas. Es un potente vasoconstrictor.•Linfoquinas. Esta familia de mensajeros químicos son liberados por linfocitos. Aparte de su importante función en la hipersensibilidad tipo IV , las Iinfoquinas pueden tener propiedades vasoactivas o quimiotácticas.

Función de lo neutrófilos polimorfos

Los neutrófilos polimorfos son las células características del infiltrado inflamatorio agudo. Las acciones de estas células serán ahora consideradas:Movimiento

La contracción de microtúbulos plasmáticos y cambios de gel/sol en la fluidez citoplasmática produce el movimiento ameboideo. Este mecanismo activo es dependiente de iones calcio y es controlado por las concentraciones intracelulares de nucleótidos cíclicos. El movimiento muestra un respuesta direccional (quimiotaxis) a varios químicos.

Adhesión a microorganismosLos microorganismos son opsonizados (del griego que signifoca “preparar para la mesa”), o

presentados más susceptible a la fagocitosis, por inmunoglobulinas o por componentes del complemento. Lipopolisacáridos bacterianos activan una vía alternativa del complemento, generando el componente C3b, el cual tiene propiedades opsonizantes. Además, si un anticuerpo vincula antígenos bacterianos, puede activar la vía clásica del complemento ,también generando C3b. En el individuo inmune, el vínculo de inmunoglobulinas a microorganismos por su componente Fab deja el componente Fc expuesto. Los neutrófilos tienen receptores de superficie para los fragmentos de inmunoglobulinas Fc y, eventualmente, vinculan los anteriores microorganismos a la digestión.

Fagocitosis El proceso donde células (como neutrófilos polimorfos y macrófagos) ingieren partículas sólidas

es conocido como fagocitosis. El primer paso de la fagocitosis es la adhesión de la partícula a ser fagocitada a la superficie celular. Esto es facilitado por la opsonización. El fagocito, luego ingiere la partícula adherida, rodeándolo con un pseudópodo. Este encuentra y se fusiona , de tal forma, que la partícula queda en una vacuola fagocítica (también llamad fagosoma) producida por la membrana celular. Lisosomas, paquetes vinculados a la membrana, contienen los componentes tóxicos descritos debajo, luego se fusionan con los fagosomas para formar los fagolisosomas. La muerte intracelular de microorganismos ocurre son todo esto.

Muerte intracelular de microorganismosLos neutrófilos polimorfos son células altamente especializadas, contienen agentes microbiales nocivos, algunos de los cuales son similares a “blanqueadores de hogar” . Los agentes microbiales pueden ser clasificados en :

los que son oxígeno dependientesLos que son oxígeno independiente

Mecanismos oxígeno dependientes: los neutrófilos producen peróxido de hidrógeno, el que reacciona con mieloperoxidasa en los gránulos citoplasmáticos en presencia de haluros, como Cl, para producir un potente agente microbiano. Otros productos de la reducción de oxígeno contribuyen a la muerte , como los iones peróxidos (O2-), radicales hidroxilos (OH) y oxígeno (1O2).Mecanismos oxígeno independientes: estos incluyen lisozima (muramidasa), lactoferrina, la cual capta el hierro requerido para el crecimiento bacteriano, proteinas catiónicas y el bajo ph dentro de las vacuolas fagocíticas.

Liberación de productos lisosomalesLa liberación de productos lisosomales desde los tejidos con daño celular local por proteólisis por enzimas como la elastasa y colagenasa, activa el factor de coagulación XII y atrae otros leucocitos al área. Algunos de los compuestos liberados aumenta las permeabilidad vascular, mientras otros son pirógenos, produciendo fiebre sistémica al actuar sobre el hipotálamo.

Función de los linfáticosLos conductos linfáticos presentan un extremo ciego y un borde endotelial, estando presentes en la mayoría de los tejidos en cantidades similares a los capilares. Los linfáticos terminales drenan a los linfáticos colectores, que tienen válvulas y así, propulsan la linfa pasivamente, ayudados de la contracción de músculos vecinos a los linfonódulos. La lámina basal del endotelio linfático es incompleta, y las uniones entre las células son simples y menos fuerte que las que están entre las células del endotelio capilar. Por lo tanto, los espacios tienden a abrirse pasivamente entre las células del endotelio linfático, permitiendo a las moléculas grandes de proteínas entrar.En la inflamación aguda, los canales linfáticos se dilatan mientras drenan el fluido del edema del exudado inflamatorio. Este drenaje tiende a limitar la extensión del edema en los tejidos. La habilidad de los linfáticos de transportar moléculas grandes y algunos materiales particulados es importante en la respuesta inmune para afectar a los agentes; los antígenos son transportados a los linfonódulos regionales para el reconocimiento con los linfocitos.

Si el sistema linfático se bloquea como resultado de una inflamación severa o una filariasis (infección por una larva parásita), puede ocurrir un edema tisular severo, produciendo elefantiasis..

Secuelas de la inflamación aguda:Las secuelas de la inflamación aguda dependen del tipo de tejido involucrado y de la cantidad de destrucción tisular, a cual depende del carácter del agente injurioso. Los posibles resultados de la inflamación aguda son: Resolución Suporación Organisación Inflamación crónica

Resolución de la inflamación aguda.El término resolución significa la completa restauración de los tejidos a lo normal luego de un episodio de inflamación aguda. Las condiciones que favorecen la resolución son: • la muerte celular y el daño tisular son mínimos en un órgano o tejido que tiene capacidad regenerativa (ej: el hígado) más que en uno que no puede regenerar (ej: el sistema nerviosos central) •Rápida destrucción del agente causal (ej: fagocitosis de bacterias) •Rápida eliminación de fluidos y debris por el buen drenaje vascular local. •Un buen ejemplo de una condición de inflamación aguda A good example of an acute inflammatory condition which usually resolves completely is acute lobar pneumonia. The alveoli become filled with acute inflammatory exudate containing fibrin, bacteria and neutrophil polymorphs. The alveolar walls are thin and have many capillaries (for gas exchange) and Iymphatic channels. The sequence of events leading to resolution is usually:•phagocytosis of bacteria (e.g. pneumococci) by neutrophils and intracellular killing •fibrinolysis •phagocytosis of debris, especially by macrophages, and carriage through Iymphatics to the hilar Iymph nodes •disappearance of vascular dilatation. •Following this, the lung parenchyma would appear histologically normal.

SupuraciónLa supuración es la formación de pus, una mezcla de neutrófilos y bacterias vivas, a punto de morir y muertas, debris celular y algunas veces, glóbulos de lípidos. El estímulo causante debe ser bastante persistente y es, virtualmente, siempre un agente infeccioso, usualmente, bacteria piógenas (ej: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, especies de Neisseria o organismos coliformes ). Una vez que el pus comienza a acumularse en un tejido, es envuelto por una membrana piógena, que consiste en capilares en crecimiento, neutrófilos y ocasionalmente, fibroblastos. Tal acumulación de pus es llamada un absceso. Las bacterias se encuentran en una cavidad relativamente inaccesible a los anticuerpos y a drogas antibióticas (así, por ejemplo, en la osteomelitis aguda, un absceso en la cavidad de la médula ósea, es notoriamente difícil de tratar) AbscesoUn absceso (por ejemplo, una espinilla) usualmente se forma un cúmulo , luego, revienta; la cavidad del absceso colapsa y es obliterado por fibrosis, dejando una pequeña cicatriz. Algunas veces, una incisión quirúrgica y drenaje son necesarios para eliminar el absceso. Si el absceso se forma dentro de una víscera hueca (por ejemplo, la vesícula biliar) las capas de mucosa del tracto pueden fusionarse por fibrina, resultando en un empiema. Tales abscesos, algunas veces, descargan su pus a través del tracto (una conexión anormal, bordeada por tejido granuloso, entre el absceso y la piel o la superficie mucosa). Si esto resulta en un paso anormal, conectando dos superficies mucosas o una superficie mucosa a la superficie de la piel, se refiere a una fístula. Las fístulas ocurren particularmente cuando materiales extraños están presentes, los cuales son indigeribles por macrófagos. El único tratamiento es la eliminación quirúrgica del cuerpo extraño.

Organización La organización de tejidos es su reemplazo por tejido de granulación. Las circunstancias que favorecen esto son: •Grandes cantidades de fibrina son formadas, las cuales no pueden removerse completamente por enzimas fibrinolíticas del plasma o de los neutrófilos polimorfos.• volúmenes substanciales de tejido necrosan o si el tejido muerto (por ej tejido fibroso) no es fácilmente digerido •El exudado y el debris no puede ser removido o liberado Durante la organización:•Nuevos capilares crecen en el material inerte (exudado inflamatorio) •Macrófagos migran a la zona•Fibroblastos proliferan, produciendo fibrosisUn buen ejemplo de esto es visto en el espacio pleural luego de una pneumonia lobar aguda. La resolución usualmente ocurre en el parénquima pulmonar, pero un exudado muy extenso llena la cavidad pleural. La fibrina no es removida fácilmente y, eventualmente, los capilares crecen, acompañados de macrófagos y fibroblastos (el exudado se organiza). Eventualmente, la adhesión fibrinosa ocurre entre la pleura visceral y parietal. Progresión de la inflamación crónicaSi un agente causante de inflamación aguda no es removido, la inflamación puede progresar a un estado crónico. Además, de la organización del tejido ya descrito, el carácter del exudado celular cambia, con linfocitos, células plasmáticas y macrófagos (algunas veces incluyen células multinucleadas gigantes) reemplazando los neutrófilos polimorfos. A menudo, sin embargo, la inflamación crónica ocurre como un evento primario, sin que haya una inflamación aguda antes.

Ejemplos de organismos que pueden ser asociados con procesos inflamatorios crónicos

1. Mycobacterium tuberculosis.

los organismos teñidos de rojo mostrados aquí son M. tuberculosis sin macrófagos en un absceso tuberculoso. . La Mycobacteria tiene una gruesa y serosa pared celular que la protege contra las enzimas y otros mecanismos usados por los macrófagos para inactivar los organismos. Ellos son así, capaces de sobrevivir por períodos prolongados sin macrófagos y, por eso, son también protegidos contra otros mecanismos celulares y humorales al tratar con organismos invasores. (Ziehl-Neelsen stain).

2. Streptococci en absceso crónico

El Streptococci puede sobrevivir sin pus en una cavidad de absceso crónico donde son protegidos de otros mecanismos de eliminación de bacterias , por ejemplo, macrófagos, anticuerpos opsonizados, complemento y, por supuesto, antibióticos administrados terapéuticamente. (tinción Gram).

3. hongosEsta es una ilustración de filamentos miceliales del hongo Mucor en un absceso crónico. La presencia del hongo ha estimulado la fibrosis y ésta ha inhabilitado el organismo para rodearse de tejido colágeno denso y, así, protegido de la fagocitosis, anticuerpos, complemento, etc.

4. sífilis

La ilustración muestra el organismo Treponema pallidum en una lesión sifilítica en el cerebro. Este tipo de lesiones son raras ahora, desde que la enfermedad es tratable con antibióticos como penicilina . (Levaditi silver stain).

Inflamación crónica

La inflamación crónica es una respuesta inflamatoria de duración prolongada- semanas, meses e incuso indefinidamente- cuyo tiempo extendido es provocado por la persistencia del estímulo causante de la inflamación. El proceso inflamatorio inevitablemente causa daño tisular y es acompañada de simultáneos intentos de curación y reparación. La naturaleza exacta, el tiempo y extensión de la inflamación crónica es variable y depende del balance entre el agente causal y los intentos del cuerpo por removerlo.

La inflamación crónica puede desarrollarse de las siguientes formas:

1. Como una progresión de la inflamación aguda, si el estímulo original persiste. 2. Después de episodios repetidos de inflamación aguda 3. Si el agente causal produce sólo una respuesta aguda leve

Agentes etiológicos que pueden producir inflamación crónica son:1. Organismos infecciosos que pueden evitar o resistir la deferencia del huésped y, por eso, persisten por

un lago tiempo en el tejido. Algunos ejemplos incluyen: Mycobacterium tuberculosis, Actinomycetes, y numerosos hongos, protozoos y parásitos metazoal. Tales organismos son, en general, capaces de evadir la fagocitosis o sobrevivir sin células fagocíticas y tienden a no producir las toxinas que causan el daño tisular agudo.

2. Organismos infecciosos que no son innatamente resistentes, pero persisten en regiones dañadas donde son protegidos del huésped. Un ejemplo común es una bacteria que crece en el pus sin drenaje del absceso, donde están protegidas de la inmunidad del huésped y de agentes terapéuticos transmitidos por la sangre, por ejemplo: antibióticos. Algunos lugares son particularmente más propensos a la formación de abscesos crónicos, ej: el hueso, cavidad pleural.

3. Materiales inertes irritantes extraños que no pueden ser removidos por destrucción enzimática o fagocitosis. Algunos ejemplos incluyen un amplio rango de materiales implantados (astillas de madera, arena, metales y plásticos), inhalados (polvo sílice y otras partículas o fibras) o deliberadamente introducidos (prótesis ortopédicas, suturas, etc). Los componentes de tejidos muertos que no pueden ser destruidos pueden tener efectos similares, por ej escamas de queratina de un quiste epidermoide reventado o fragmentos de hueso muerto en osteomelitis.

4. En algunos casos, el estímulo de la inflamación crónica puede ser un componente “normal” del tejido. Esto ocurre en enfermedades inflamatorias donde la enfermedad es iniciada y mantenida por una anormalidad en la regulación de la respuesta inmune a sus propios tejidos – enfermedades auto inmunes.

5. Para muchas enfermedades caracterizadas por un proceso patológico de inflamación crónica, la causa subyacente es desconocida. Un buen ejemplo es la enfermedad de Crohn's al intestino.

Histological appearances in chronic inflammation:

The microscopic appearances of chronic inflammation vary considerably according to the site involved and the causative stimulus. However, the general features are:

1. A mixed inflammatory cell infiltrate containing predominantly macrophages, lymphocytes and plasma cells, with neutrophil and eosinophil polymorphs as possible minor components (compare with the predominance of neutrophils in acute inflammation). Lymphoid cells can proliferate at the site of inflammation as well as in local lymph nodes; in severe cases this can give rise to lymphoid follicles with germinal centres in the inflammatory lesion.

2. Tissue destruction (necrosis) caused both by the causative agent and by the inflammatory process itself.

3. Attempts at reconstructing the damaged tissue occur simultaneously with the inflammatory process. These can be considered under the general title of healing and repair. The attempts at reconstruction may have different outcomes. If there is little tissue destruction then some organs may be able to regenerate their original structure, or mild inflammation may terminate by resolution without causing any structural damage. Commonly, however, the original structure cannot be re-created and the damaged area undergoes repair.This involves removal of the destroyed tissue by phagocytosis with proliferation of capillary blood vessels and lymphatics into the lesion together with fibroblasts and collagen production (so-called granulation tissue), ending up with a dense fibrous scar.

4. Granulomatous inflammation is a histologically distinctive form of chronic inflammation that occurs in particular circumstances in response to certain organisms or foreign material and merits description in a separate section. N.B. This term (granuloma, granulomatous inflammation) is not to be confused with granulation tissue. Look at the links explaining both processes and be sure you understand the distinction.

Types of Chronic Inflammatory Cells.

1. Linfocitos y macrófagos:

esta ilustración muestra un filtrado celular de inflamación crónica que contiene, principalmente, linfocitos y macrófagos. Los linfocitos tienen un núcleo pequeño, redondo, muy oscuro y rodeado de poco citoplasma; los macrófagos tiene una núcleo más grande, pálido, oval o con forma de haba y una cantidad mayor de citoplasma. Las células plasmáticas no son obvias en este campo.

2. Linfocitos alrededor de un vaso sanguíneo:

Cuffingis perivascular, un diseño común de infiltración vascular en reacciones de inflamación crónica. Los linfocitos emergen de la sangre circulante mayormente a través de las paredes de vénulas pequeñas y tienden a agregarse alrededor de los vasos. Este ejemplo es de una enfermedad inflamatoria del cerebro: esclerosis múltiple.

3. Macrófagos en un infarto cerebral:

Los Macrófagos son altamente fagocíticos, como su nombre lo implica, y pueden tragarse y degradar todo tipo de debris en las áreas dañadas. Este ejemplo muestra macrófagos que han fagocitado material lipídico de mielina destruida en un área de infarto cerebral. Los cuerpos de los macrófagos son grandes y redondos, extendidos con vacuolas llenas de lípido, que se ven redondas y espumosas (lisosomas). Esta apariencia espumosa es vista en otros sitios donde el debris lipídico ha sido removido (necrosis grasa, por ejemplo).

4. Células plasmáticas:

estas células de aspecto distintivo tienen un núcleo excéntrico con manchas gruesas de la cromatina, parecidas a la cara de un reloj. El citoplasma está teñido azul (basófilo), reflejando su alto contenido de retículo endoplasmático rugoso con un gran número de ribosomas, que contienen RNA ribosomal. Hay también, un área pálida de citoplasma al lado del núcleo – el aparato de Golgi. las células plasmáticas son maduras, células terminales del linaje de los linfocios B ,especializados en la producción y secreción de anticuerpos.

5. Folículos linfoides:

este es un folículo linfoide produciendo linfocitos dentro de tejido tiroideo durante un proceso inflamatorio crónico que destruye la glándula en la enfermedad de Hashimoto. La inflamación es desencadenada y mantenida por la sensibilidad anormal del sistema inmune contra el propio tejido tiroideo (enfermedad autoinmune). El folículo es un agregado de células linfoides, con una región central de células precursoras grandes, pálidas y proliferativamente activas, y una zona de manto de linfocitos apretadamente empaquetados, reconocidos por su núcleo pequeño, redondo, teñido intensamente azul/negro.

Otros tipos de células involucrados en la reacción inflamatoria:

1. Mastocitos

2. Plaquetas

3. Endotelio vascular

Inflamación granulomatosa:

Estructura de un granuloma:Los granulomas son agregados de un tipo particular de células inflamatorias, que forman nódulos en el rango de los milímetros. Los granulomas pueden ser confluentes, formando grandes áreas. Los componentes esenciales de un granuloma son conjuntos de macrófagos modificados, llamados células epiteloides, usualmente rodeados de linfocitos. (las células epiteloides son así llamadas por tradición porque por su semejanza histológica a células epiteliales, pero no son, de hecho, epiteliales; son derivadas de monocitos, como todos los macrófagos) las células epiteloides son menos fagocíticas que otros macrófagos y parecen ser modificadas por funciones secretoras. La extensión de sus funciones no es todavía clara.

Los macrófagos en granulomas son comúnmente modificados para formar células gigantes multinucleadas. Estas aparecen por fusión de macrófagos epiteloides sin división nuclear o celular, formando células enormes, que contienen docenas de núcleos. En algunas circunstancias, el núcleo es colocado en la periferia de la célula, estas células se denominan células gigantes tipo Langhans (vistas en tuberculosis); en otras circunstancias, los núcleos son esparcidos al azar en el citoplasma- por ejemplo en un cuerpo extraño tipo célula gigante, que es formado en respuesta a la presencia de otro cuerpo extraño no digerible en el tejido.

Las áreas de inflamación granulomatosa comúnmente sufren necrosis. Por ejemplo, la necrosis caseosa en tuberculosis.

Condiciones de la formación de granulomas. La formación de inflamación granulomatosa parece requerir la presencia de material extraño no digerible (derivado de la bacteria u otra fuente) y/o una reacción inmune mediada por células contra el agente injuriante (reacción de hipersensibilidad tipo IV). El descubrimiento de inflamación granulomatosa en una biopsia puede ser muy útil para limitar el número de causas posibles del proceso inflamatorio.

Ejemplos de inflamación granulomatosa.

• Infecciones específicas: Mycobacteria (tuberculosis, lepra, otra), sífilis, brucelosis, hongos, parásitos (ej . Schistosoma).

• Cuerpos extraños: Endógenos: ej: queratina, hueso necrótico o tejido adiposo, cristales de

ácido úrico (gota). Exógenos: ej. madera, arena, polvo de sílice o asbesto, talco, material

de sutura, silicona, prótesis.

• Químicos específicos: Beryllium.

• Drogas: granuloma hepático debido a allopurinal, fenilbutazona, sulfonamidas.

• Desconocidas : Sarcoidosis, enfermedad de Crohn's .

Tipos celulares en inflamación granulosa:

1. Célula gigantes tipo Langhans y macrófagos epiteliales en granuloma tuberculoso.

la célula gigante central tiene un anillo periférico de núcleo en el citoplasma. Un segundo grupo de núcleos similares justo a la derecha de estas células representan una segunda célula gigante, probablemente más pequeña y cortada más bien tangencialmente en el plano de la sección. Las células alrededor son casi todas macrófagos epiteliales.

2. Células gigantes en la pared de una arteria en arteritis de células gigantes (arteritis temporal)

La arteritis de células gigantes involucra un anormal ataque inflamatorio en tejido elástico en las paredes de algunos vasos, comúnmente la arteria temporal y otras ramas de la carótida externa. El tejido elástico no es fácilmente degradado y estimula la formación de células gigantes multinucleadas como parte del proceso inflamatorio granulomatoso crónico.

3. Cuerpo extraño tipo células gigantes (a)

estas células gigantes se han formado como reacción al material queratinoso forzado en la dermis, cuando un quiste epidermoide sufre ruptura.

4. Cuerpo extraño tipo células gigantes (b)

Estos cuerpos extraños de células gigantes contienen grietas distintivamente largas y aparentemente vacías, las cuales son resultado de la digestión de material cristalino, colesterol en gran parte, en una placa ateromatosa. Las grietas parecen vacías en la preparación histológica porque el material ingerido rico en lípidos ha sido disuelto fuera del tejido por solventes usados en procedimientos histológicos.

5. Estructura de un granuloma (a)

Esta imagen muestra un número discreto de granulomas dispersos de tamaño similar en un nódulo linfático. Están compuestas de células epiteliales que tiñen pálido, contrario a los linfocitos teñidos oscuros en las que están puestas. Las células gigantes no son tan obvias. La cápsula del nódulo linfático puede ser vista arriba, dando una pista del tamaño de las estructuras – probablemente 0.5 a 1.0 mm. La enfermedad aquí es la sarcoidosis, una enfermedad granulomatosa crónica de etiología desconocida.

6. Estructura de un granuloma (b)

Esta imagen muestra granulomas teñidos pálidamente, compuestos de agregados de células epiteliales con células de Langhans tipo células gigantes y un infiltrado alrededor de linfocitos, vistos a la derecha de la foto. Meningitis tuberculosa.