Inflamación linfocítica crónica con captación perivascular de la protuberancia y respuesta a...
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Carta al Editor Inflamacio ´n linfocı´tica cro ´ nica con captacio ´n perivascular de la protuberancia y respuesta a esteroides (sı ´ndrome de CLIPPERS) Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS syndrome) Sr. Editor: La inflamacio ´n linfocı ´tica cro ´ nica de la protuberancia con captacio ´n perivascular y respuesta a esteroides es ma ´s conocida por su acro ´ nimo en ingle ´s, «CLIPPERS», de chronic lymphocytic inflammation with pontocerebellar perivascular enhancement res- ponsive to steroids, y fue descrita en 2010 1 . Desde entonces se han publicado aproximadamente 50 casos 2 , uno de ellos en una revista en castellano y otros 2 en poblacio ´n espan ˜ola 3,4 . Se confunde con frecuencia con otras enfermedades, y al tener un tratamiento especı ´fico, es especialmente importante conocer esta entidad. Presentamos un paciente con un sı ´ndrome de CLIPPERS y revisamos su cuadro clinicorradiolo ´ gico. Se trata de una mujer de 66 an ˜os con antecedentes de fibrilacio ´n auricular, que desarrollo ´ sucesivamente inestabilidad de la marcha, disfagia, disartria, para ´ lisis facial perife ´ rica y oftalmoplejia internuclear derechas. Fue tratada con anticoagulantes orales y sus sı ´ntomas fluctuaron en intensidad, sin desaparecer. Una analı ´tica de sangre fue normal, incluyendo pruebas de autoinmunidad (anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neu- tro ´ filos, velocidad de sedimentacio ´ n, anticuerpos antia ´ cido gluta ´- mico-descarboxilasa y antitiroideos), serologı ´as (VIH, lu ´ es, herpes simple y zo ´ ster, virus de Epstein-Barr), ECA, y anticuerpos antineuronales en suero y lı ´quido cefalorraquı ´deo, el cual tenı ´a 2 ce ´ l/mm 3 con proteı ´nas y glucosa normales, y no contenı ´a bandas oligoclonales. No se encontraron adenopatı ´as en una TAC de to ´ rax. Una RMN de cra ´ neo mostro ´ lesiones puntiformes en la protube- rancia que captaban contraste (fig. 1), y una angio-RM intracraneal fue normal. Recibio ´ 1.000 mg de metilprednisolona iv solo durante 5 dı ´as, con una gran mejorı ´a, quedando en la exploracio ´n un nistagmo en mirada horizontal y una incapacidad de hacer marcha en ta ´ ndem. A los 11 meses empeoro ´ la marcha hasta no poder caminar sin ayuda, a lo que se an ˜adio ´ trismus con mordedura lingual, que se trato ´ con toxina botulı ´nica en maseteros y cerclaje mandibular. Volvio ´a mejorar con la dosis previa de metilpredni- solona, y se mantuvo la mejorı ´a con 90 mg de prednisona a dı ´as alternos de mantenimiento, pero cada vez que se disminuı ´a la dosis de esta, empeoraba. Tras 5 an ˜os de seguimiento fallecio ´ de causa desconocida. El sı ´ndrome CLIPPERS se reconoce por 2 caracterı ´sticas clı ´nicas y una de neuroimagen: sı ´ntomas y signos de tronco cerebral (los ma ´s frecuentes son ataxia, diplopı ´a, parestesias faciales, etc.), por mejorar con corticoides y empeorar al suspenderlos, y en la RM a nivel de la protuberancia, ima ´ genes puntiformes en «sal y pimienta» o curvilı ´neas con captacio ´n de contraste. En las biopsias de protuberancia siempre se ha encontrado una infiltracio ´n de los espacios perivasculares por linfocitos T, por lo que se ha encuadrado entre las enfermedades inflamatorias del tronco cerebral. Pero la trı ´ada mencionada es suficientemente especı ´fica como para llevar al diagno ´ stico sin necesidad de biopsia 1 si se han descartado otras enfermedades de tronco cerebral con las que hay que hacer el diagno ´ stico diferencial, como son la esclerosis mu ´ ltiple, la neuro- mielitis o ´ ptica, la neurosarcoidosis, la enfermedad de Behc ¸et 5 , la encefalitis de Bickerstaff, el linfoma primario y la vasculitis primaria o infecciosa del sistema nervioso central, y la enfermedad paraneopla ´ sica. La infiltracio ´n por linfocitos T y la respuesta a corticoides evidencia un origen inmunomediado de causa actual- mente desconocida. Se ha postulado que ma ´s que una enfermedad podrı ´a ser un sı ´ndrome con varias etiologı ´as 6,7 . En un solo caso ha evolucionado a linfoma de ce ´ lulas B 8 , y se ha postulado que podrı ´a ser una rara causa de infartos lacunares 9 . En lo que hay acuerdo –y forma parte de la definicio ´n del sı ´ndrome– es en que cuando se interrumpe la inmunodepresio ´n lo habitual es el empeoramiento, y se recomiendan al menos 20 mg de prednisona diarios para evitarlo 10 . Esta entidad probablemente este ´ infradiagnosticada, y los enfermos pueden recibir durante un tiempo un diagno ´ stico y Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx Figura 1. Lesiones puntiformes en la protuberancia, caracterı ´sticas del sı ´ndrome de CLIPPERS. G Model MEDCLI-2951; No. of Pages 2 Co ´ mo citar este artı ´culo: Trejo-Gabriel-Gala ´n JM, et al. Inflamacio ´n linfocı ´tica cro ´ nica con captacio ´n perivascular de la protuberancia y respuesta a esteroides (sı ´ndrome de CLIPPERS). Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.016 ww w.els evier.es /med ic in ac lin ic a http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.016 0025-7753/ß 2014 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
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Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxx–xxx
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MEDCLI-2951; No. of Pages 2
Carta al Editor
ww w.els evier .es /med i c in ac l in i c a
Figura 1. Lesiones puntiformes en la protuberancia, caracterısticas del sındrome de
CLIPPERS.
Inflamacion linfocıtica cronica con captacionperivascular de la protuberancia y respuesta aesteroides (sındrome de CLIPPERS)
Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascularenhancement responsive to steroids (CLIPPERS syndrome)
Sr. Editor:
La inflamacion linfocıtica cronica de la protuberancia concaptacion perivascular y respuesta a esteroides es mas conocidapor su acronimo en ingles, «CLIPPERS», de chronic lymphocytic
inflammation with pontocerebellar perivascular enhancement res-
ponsive to steroids, y fue descrita en 20101. Desde entonces se hanpublicado aproximadamente 50 casos2, uno de ellos en una revistaen castellano y otros 2 en poblacion espanola3,4. Se confunde confrecuencia con otras enfermedades, y al tener un tratamientoespecıfico, es especialmente importante conocer esta entidad.Presentamos un paciente con un sındrome de CLIPPERS yrevisamos su cuadro clinicorradiologico.
Se trata de una mujer de 66 anos con antecedentes de fibrilacionauricular, que desarrollo sucesivamente inestabilidad de lamarcha, disfagia, disartria, paralisis facial periferica y oftalmoplejiainternuclear derechas. Fue tratada con anticoagulantes orales y sussıntomas fluctuaron en intensidad, sin desaparecer. Una analıticade sangre fue normal, incluyendo pruebas de autoinmunidad(anticuerpos antinucleares, anticuerpos anticitoplasma de neu-trofilos, velocidad de sedimentacion, anticuerpos antiacido gluta-mico-descarboxilasa y antitiroideos), serologıas (VIH, lues, herpessimple y zoster, virus de Epstein-Barr), ECA, y anticuerposantineuronales en suero y lıquido cefalorraquıdeo, el cual tenıa2 cel/mm3 con proteınas y glucosa normales, y no contenıa bandasoligoclonales. No se encontraron adenopatıas en una TAC de torax.Una RMN de craneo mostro lesiones puntiformes en la protube-rancia que captaban contraste (fig. 1), y una angio-RM intracranealfue normal. Recibio 1.000 mg de metilprednisolona iv solo durante5 dıas, con una gran mejorıa, quedando en la exploracion unnistagmo en mirada horizontal y una incapacidad de hacer marchaen tandem. A los 11 meses empeoro la marcha hasta no podercaminar sin ayuda, a lo que se anadio trismus con mordeduralingual, que se trato con toxina botulınica en maseteros y cerclajemandibular. Volvio a mejorar con la dosis previa de metilpredni-solona, y se mantuvo la mejorıa con 90 mg de prednisona a dıasalternos de mantenimiento, pero cada vez que se disminuıa la dosisde esta, empeoraba. Tras 5 anos de seguimiento fallecio de causadesconocida.
El sındrome CLIPPERS se reconoce por 2 caracterısticas clınicasy una de neuroimagen: sıntomas y signos de tronco cerebral (losmas frecuentes son ataxia, diplopıa, parestesias faciales, etc.), pormejorar con corticoides y empeorar al suspenderlos, y en la RM anivel de la protuberancia, imagenes puntiformes en «sal y
Como citar este artıculo: Trejo-Gabriel-Galan JM, et al. Inflamacion linrespuesta a esteroides (sındrome de CLIPPERS). Med Clin (Barc). 201
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pimienta» o curvilıneas con captacion de contraste. En las biopsiasde protuberancia siempre se ha encontrado una infiltracion de losespacios perivasculares por linfocitos T, por lo que se ha encuadradoentre las enfermedades inflamatorias del tronco cerebral. Pero latrıada mencionada es suficientemente especıfica como para llevar aldiagnostico sin necesidad de biopsia1 si se han descartado otrasenfermedades de tronco cerebral con las que hay que hacer eldiagnostico diferencial, como son la esclerosis multiple, la neuro-mielitis optica, la neurosarcoidosis, la enfermedad de Behcet5, laencefalitis de Bickerstaff, el linfoma primario y la vasculitis primariao infecciosa del sistema nervioso central, y la enfermedadparaneoplasica. La infiltracion por linfocitos T y la respuesta acorticoides evidencia un origen inmunomediado de causa actual-mente desconocida. Se ha postulado que mas que una enfermedadpodrıa ser un sındrome con varias etiologıas6,7. En un solo caso haevolucionado a linfoma de celulas B8, y se ha postulado que podrıaser una rara causa de infartos lacunares9. En lo que hay acuerdo –yforma parte de la definicion del sındrome– es en que cuando seinterrumpe la inmunodepresion lo habitual es el empeoramiento, yse recomiendan al menos 20 mg de prednisona diarios paraevitarlo10. Esta entidad probablemente este infradiagnosticada, ylos enfermos pueden recibir durante un tiempo un diagnostico y
focıtica cronica con captacion perivascular de la protuberancia y4. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.03.016
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tratamiento equivocados, como sucedio en la paciente presentada.Por ello, la difusion del conocimiento de este sındrome clinico-rradiologico es particularmente importante, tanto por la buenarespuesta que tiene a corticoides, como para limitar maniobrasdiagnosticas con morbilidad, como es la biopsia cerebral, que solodeberıa realizarse en casos muy seleccionados.
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Jose M. Trejo-Gabriel-Galana,*, Naroa Arenaza-Basterrecheaa
y Maria J. Sedano-Tousb
aSeccion de Neurologıa, Hospital Universitario de Burgos,
Burgos, EspanabServicio de Neurologıa, Hospital Universitario Marques de Valdecilla,
Santander, Cantabria, Espana
* Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected] (J.M. Trejo-Gabriel-Galan).
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