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INFLAMACION VIRAL Prof, Adj. Mdica Patloga Ana La Nocito. JTP Mdica Patloga Daniela Zicre. 2012 Los virus son responsables de un alto porcentaje de infecciones en los seres humanos y muchos de ellos ocasionan enfermedades transitorias ( gripe, rinitis, catarros, etc) mientras que otros no se eliminan fcilmente del organismo y persisten en las clulas del hospedero durante aos, replicndose como el virus de la hepatitis B (VHB) o quedar latente como el virus del herpes zoster hasta una eventual replicacin posterior. Otros virus poseen potencial oncognico como el virus del papiloma humano (HPV), Epstein Barr (VEB) y VHB por lo que en individuos susceptibles pueden desencadenar diversos procesos neoplsicos. Los mecanismo por los cuales los virus pueden desencadenar lesiones orgnicas son mltiples y de ello depende, en gran medida, el tipo de reaccin tisular que ocasionen. Se analizar brevemente algunos de ellos, fundamentalmente de los patgenos que ms frecuentemente ocasionan enfermedades en el ser humano. -Por manipulacin de la muerte celular programada (induccin o inhibicin). El VIH, a travs de protenas codificadas por l, puede inducir la apoptosis, mientras que existen otros virus que la inhiben. Se sugiere que la apoptosis podra representar una respuesta protectora del hospedero para eliminar las clulas infectadas por el virus. Las estrategias vricas anti-apoptticas pueden aumentar la replicacin viral y presumiblemente promover la instalacin de distintas neoplasias. -Por accin del sistema inmune. Las protenas vricas ubicadas en la superficie de las clulas pueden ser reconocidas por el sistema inmune. Los linfocitos atacan las clulas infectadas para eliminar la noxa. (virus de la hepatitis B) ocasionando apoptosis. -Por integracin del DNA viral a la clulas infectada. Esto ocasiona proliferacin y transformacin celular que puede dar lugar a neoplasias malignas (HPV, Ebstein Barr). -Por lisis de la clula husped ocasionada por la replicacin del virus. (virus de la gripe) -Por insercin de las protenas vricas en la membrana plasmtica de la clulas infectada originando dao de su integridad o bien favoreciendo la fusin celular ( virus del sarampin, herpes). A travs de los mecanismos descriptos los virus ocasionan procesos inflamatorios de intensidad y gravedad variable en distintos rganos y esto da lugar a diversas expresiones macro y microscpicas. Las infecciones virales pueden afectar cualquier rgano de la economa produciendo desde lesiones de carcter autolimitado hasta aquellas potencialmente mortales, sobre todo si se desarrollan en pacientes inmunocomprometidos. Las vas respiratorias son asiento de procesos inflamatorios virales, los que en esencia presentan manifestaciones manifestaciones morfolgicas similares independientemente del virus implicado: adenovirus, sincicial respiratorio, rinovirus, influenza. Son las ms frecuentes y difciles de prevenir y si bien la mayora de ellas quedan confinadas al tracto respiratorio, pueden ocasionalmente afectar otros rganos. En general se caracterizan por producir leve a moderada hiperemia de la mucosa de la va area superior con edema de grado variable e infiltrado inflamatorio predominantemente linfocitario y en menor medida macrofgico y plamocitario. Cuando los virus afectan el parnquima pulmonar las alteraciones residen especialmente a nivel de los tabiques alveolares, cuadro que se denomina neumonitis intersticial, ocasionando engrosamiento de los mismos por edema, ingurgitacin vascular e infiltrado mononuclear. En los casos ms severos suele observarse material proteinceo en las luces alveolares, descamacin de neumonocitos tipo II y membranas hialinas recubriendo las paredes septales. Estas lesiones pueden alterar la difusin alvolo-capilar originando disnea de intensidad variable, reflejan un dao alveolar relativamente importante pero habitualmente la erradicacin de la infeccin es seguida de restitucin tisular ad-integrum.

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El cuadro previamente descripto es conocido como patente de reaccin inflamatoria mononuclear. Otro virus que ha sido objeto de amplios estudios y publicaciones en los ltimos aos, dada la alta frecuencia de infecciones que se registra en Amrica Latina es el HPV. Como ya se mencion, este virus ocasiona lesin parasitando las clulas epiteliales de los epitelios de revestimiento. Puede tener localizaciones muy amplias y ocasionar lesiones de jerarqua variable. Las localizaciones ms frecuentes son: piel ( en donde se denominan verrugas), cuello uterino, vagina vulva, perin, ano y pene (condilomas), laringe y fosas nasales (papilomas). En el presente, la localizacin ms estudiada y con la que mayor experiencia se cuenta es sin lugar a dudas el tracto genital femenino por lo que vamos a referirnos especialmente a las lesiones que se desarrollan en esta ubicacin y a la probable progresin de las mismas. La mayora de la infecciones por HPV son autolimitadas y desaparecen espontneamente en meses o aos. Es posible que en algunas personas el DNA viral persista, con niveles de carga viral muy baja en el epitelio por largos perodos de tiempo y que se reactive ante una baja de la inmunidad. Existen en este momento ms de 100 tipos de HPV perfectamente caracterizados y los mismos se dividen en cuanto a su potencial carcinogentico en: de bajo riesgo, es decir, baja probabilidad de progresar a cncer (tipos 6, 11, 42, 44..) y alto riesgo, mayor probabilidad de progresar a cncer (tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39) Macroscpicamente el aspecto ms caracterstico se encuentra representado por una lesin exoftica, blanquecina, constituda por proyecciones arborescentes. El tamao puede oscilar entre escasos milmetros a varios centmetros y la misma puede ser nica o mltiple y puede llegar a comprometer extensas reas del tracto genital. Microscpicamente se suele observar hiperplasia epitelial y caractersticamente las clulas infectadas presentan el caracterstico efecto citoptico considerado patognomnico de la infeccin por HPV :el coilocito. Este se halla representado por una clula epitelial con cavitacin citoplasmtica perinuclear, (denominada imagen en halo claro) con reforzamiento de la membrana citoplasmtica y ncleo agrandado, hipercromtico e irregular. La imagen microscpica descripta suele denominarse patrn citoptico-citoproliferativo de la respuesta viral. En la actualidad existe suficiente evidencia como para implicar directamente al HPV como el factor ms importante en la gnesis del carcinoma de cuello uterino y otras neoplasia ano-genitales. El HPV es indispensable pero no suficiente para desarrollar una neoplasia cervical, ya que adems es necesario la existencia de otros factores que permitan la progresin tumoral (genticos, inmunolgicos, hormonales, ambientales, etc) La lesin microscpica descripta suele denominarse patrn citoptico-citoproliferativo de la respuesta viral En las infecciones por VEB son las clulas linfoides las que reciben el estmulo citoproliferativo: activacin y proliferacin de linfocitos y macrfagos. Este microorganismo es el responsable de la mononucleosis infecciosa, enfermedad caracterizada por procesos inflamatorios en distintos rganos tales como ganglios linfticos, bazo, hgado intersticio pulmonar y en ocasiones sistema nervioso central. Existen adenomegalias generalizadas en especial los grupos cervicales, axilares e inguinales. Histolgicamente se observa hiperplasia de linfocitos T en las zonas paracorticales con linfocitos activados, algunos de gran tamao y con nucleolos prominentes. Tambin se evidencia hiperplasia de folculos linfoides con centros germinales reactivos, esplenomegalia y hepatomegalia de grado variable. La inflamacin necrotizante se debe tanto al efecto directo del virus sobre la clula como al resultado del reconocimiento inmune del husped de protenas vricas en contacto con antgenos expresados en la superficie celular. Si bien son numerosas las infecciones virales sistmicas que pueden ocasionar tocamiento heptico (citomegalovirus, herpes, VEB) el trmino hepatitis viral se reserva para la infeccin producida por un grupo de virus con especial afinidad por el hgado (virus de la hepatitis A, B, C, D y E) Estos virus pueden desarrollar distintos cuadro clnico patolgicos: Estado de portador Hepatitis aguda Hepatitis fulminante Hepatitis crnica: persistente y activa

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Cirrosis No todos los virus provocan todos y cada uno de estos cuadros. El VHA y el VHE slo producen hepatitis aguda y en raros casos hepatitis fulminante por necrosis submasiva o masiva del hgado (0.1%) capaz de derivar en insuficiencia heptica aguda. Los dems pueden producir hepatitis agudas, crnica y cirrosis. Estado de portador Se define como aquella persona asintomtica que tiene el virus y por lo tanto puede trasmitirlo. Este estado est bien caracterizado en el caso del virus B, sin embargo tambin se conoce portadores de virus C. El hgado del portador no presenta alteraciones macroscpicas y el nico indicio histolgico que puede hallarse son hepatocitos en vidrio esmerilado debido a la presencia de antgeno de superficie (HBs Ag) en el citoplasmo y los ncleos de aspecto arenoso por el antgeno core (HBc Ag). Morfologa de la hepatitis aguda y crnica Las alteraciones morfolgicas en ambas son comunes a todos los virus de la hepatitis independientemente del tipo La hepatitis se caracteriza por la presencia de dos fenmenos simultneos: inflamacin y necrosis. Existen dos patrones de muerte celular: Por estallido celular: generado por la apertura de poros en la memebrana a travs de las perforinas y granzimas que generan diferencias osmticas y la consiguiente citlisis. Apoptpsis: por activacin de caspasas. Los hepatocitos aparecen retradpos e intensamente acidfilos con ncleos picnticos (cuerpos de Councilman). La apoptosis es salpicada, afecta a algunos hepatocitos en forma aislada y posteriormente estos cuerpos se fragmentan y son fagocitados por las clulas de Kupffer o son expulsados a los espacios de Disse. La respuesta inflamatoria aguda compromete lobulillos y espacios portales y se encuentra constituda por linfocitos y ocasionales macrfagos. En la mayora de los casos la respuesta inflamatoria cede y los hepatocitos regeneran con restitucin ad-integrum del parnquima. En determinadas circunstancias y cuando la etiologa involucra al virus B, C D la evolucin puede no ser tan favorable y las alteraciones histolgicas pueden prolongarse por ms de 6 meses, instalndose as el cuadro denominado hepatitis crnica. Existen dos formas de hepatitis crnica: persistente y activa Hepatitis crnica persistente: en general posee un curso favorable y es autolimitada, cursa con reactivaciones, y remisiones y no origina enfermedad progresiva. Histolgicamente se caracteriza por la presencia de un infiltrado inflamatorio de linfocitos, macrfagos y algunos plasmocitos que predominantemente se ubica a nivel de los espacios porta (portitis) y necrosis de escasos hepatocitos. Hepatitis crnica activa: la respuesta inflamatoria y necrosis adquiere mayor jerarqua. El infiltrado linfocitario desborda los espacios portales y produce necrosis irregular de los hepatocitos perifricos (necrosis en sacabocado). Cuando la necrosis es ms extensa y se produce lisis de numerosos hepatocitos que unen espacios portales entre s o espacios portales con venas centrolobulillares se la denomina necrosis en puente. La prdida contnua de hepatocitos y la reparacin por tejido fibroso llevan a la etapa final e irreversible de cirrosis. La cirrosis se caracteriza por la alteracin difusa de la arquitectura heptica por dos procesos dinmicos y simultneos: formacin de tabiques fibrosos y regeneracin hepatocelular nodular ( ndulos de regeneracin). El proceso de necrosis, en forma paulatina conduce a la reparacin con cicatrizacin, de esta manera se forman tabiques o bandas fibrosis de grosor variable que unen las distintas estructuras portales entre si o con las venas centrolobulillares. La ruptura de la malla de reticulina impide que se realice una restitucin ad-integrum, por ello es que la reparacin se efecta desordenadamente formando agregados irregulares sin vena central que constituye los mencionados ndulos de regeneracin. Existe adems una reorganizacin de la arquitectura vascular secundaria a la fibrosis y a la lesin parenquimatosa con formaciones de comunicaciones anmalas entre la circulacin portal y la sistmica.

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Esta cirrosis, secundaria a infeccin viral se caracteriza por ndulos de regeneracin en general de gran tamao ( mayores a 3 mm) y se denomina cirrosis post-necrtica o post-hepatitis Adems de la cirrosis alcohlica y post-hepatitis se debe tener presente otros tipos: biliar , de etiologa autoinmune u obstructiva, hemocromatosis, por sobrecarga de hierro, enfermedad de Wilson, por alteracin en el metabolismo del cobre, por dficit de alfa 1 antitripsina y criptogentica cuando la etiologa no puede ser definida. Fisiopatogenia de la cirrosis En el hgado normal se encuentra presente colgeno tipo I y III alrededor de las venas centrolobulillares y en los espacios portales y delicadas fibras de colgeno tipo IV en los espacios de Disse siguiendo el trayecto de las trabculas hepatocitarias. En la cirrosis se deposita colgeno tipo I y III en el lobulillo formando tabiques fibrosos. Las responsables de este incremento son las clulas hepticas estrelladas perisinusoidales (clulas de Ito) presentes en el espacio de Disse que en condiciones normales almacenan vitamina A, pero en la cirrosis se activan y se transforman en clulas miofibroblsticas capaces de desarrollar fibrosis. Estas clulas podran ser estimuladas por distintos factores: toxinas, citoquinas inflamatorias (TNF, TGF. IL), alteraciones de la matriz celular, citoquinas producidas por clulas endgenas estimuladas. Como previamente se mencion existen virus con capacidad oncognica. Existe suficiente evidencia para implicar al HPV como el factor ms importante en la gnesis del carcinoma de cuello uterino. El HPV es importante pero no suficiente para desarrollar neoplasia cervical ya que adems es necesaria la existencia de otros factores que permitan la progresin tumoral. El VHB est involucrado en la gnesis del hepatocarcinoma y el VEB en la patogenia de algunos linfomas.