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Bol. Soco Esp. Hidrol. Med. (1996), vol. XI, n.o 3 SAN MARTÍN BACAICOA, Josefina* RESUMEN Se hace referencia a la importancia de la relación médico-enfermo y de una prudente acción psicoterápica en los resultados globales que se pueden obtener en las curas balnearias, toda vez que por tales medios se pueden poten- ciar considerablemente los efectos propios de las aguas mineromedicinales y de sus técnicas de administración. PALABRAS CLAVE Psicoterapia y tratamiento hidrotermal. Relación médico-enfermo. RESUME On fait mention aux processus d'interaction médicin thennal-malade et d'une prudent et superficiel psychothérapie dans les effects benéfiques des cures balnéaires, tout a fait qui peut elever considérablement les effects des eaux minérales et des techniques thermales. MOTS CLÉS Psychothérapie et traitement hydrothermal. Rapport médicin-malade. SUMARV Some considerations are made on the impor- tance of doctor-patient communication and the prudent psychotherapy action in the total results obtained from the hydrothermal treatment. * Catedrática de Hidrología Médica. U. C. M. ISSN 0214-2813 INFLUENCIA PSICOTERAPICA DEL MEDICO EN LAS CURAS BALNEARIAS Those means of tratment could possibly reinfor- ce the effects of mineromedicinal waters and the techniques used in spa treatment. KEYWORDS Psychotherapy and Spa-therapy. Doctor- Patient communication. Siguiendo la opinión de médicos hidrólogos de prestigio internacional, nos ha parecido de interés, destacar la favorable influencia que en los efectos globales de las curas balnearias, en toda su complejidad, puede ejercer la acción psicoterápica prudentemente ordenada por el médico que dirige este tratamiento. Son numerosas las publicaciones que, desde hace años hasta nuestros días, han hecho refe- rencia a este tipo de influencia, figurando entre ellas las de destacados médicos españoles tales como ALONSO FERNANDEZ, BORREL I CARRIO, GRACIA GUILLÉN, LAIN ENTRALGO, LÓPEZ IBOR, ROF CARBA- LLO, SERRAT TORREGUITART, etc. y, con- cretamente, sobre tal acción en las curas balne- arias, ya hicieron referencia GÓMEZ DE BEDOYA en el siglo XVIII, y AGUILAR MARTÍNEZ, GARCÍA LÓPEZ y PEDRO MARÍA RUBIO, en el siglo XIX. En época más recientes los hidrólogos españoles SAN ROMÁN ROUYER, CASTILLO DE LUCAS, CONDE GARGOLLO, GARCÍA AYUSO, ARMIJO VALENZUELA, entre otros, han hecho mención especial de la favorable influen- cia psicoterápica que pueden ejercer los médi- cos de los Establecimientos balnearios. En esta 111
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Bol. Soco Esp. Hidrol. Med. (1996), vol. XI, n.o 3
SAN MARTÍN BACAICOA, Josefina*
RESUMEN
Se hace referencia a la importancia de la
relación médico-enfermo y de una prudenteacción psicoterápica en los resultados globalesque se pueden obtener en las curas balnearias,toda vez que por tales medios se pueden poten-ciar considerablemente los efectos propios delas aguas mineromedicinales y de sus técnicasde administración.
PALABRASCLAVE
Psicoterapia y tratamiento hidrotermal.Relación médico-enfermo.
RESUME
On fait mention aux processus d'interactionmédicin thennal-malade et d'une prudent etsuperficiel psychothérapie dans les effectsbenéfiques des cures balnéaires, tout a fait quipeut elever considérablement les effects deseaux minérales et des techniques thermales.
MOTS CLÉS
Psychothérapie et traitement hydrothermal.Rapport médicin-malade.
SUMARV
Some considerations are made on the impor-tance of doctor-patient communication and theprudent psychotherapy action in the total resultsobtained from the hydrothermal treatment.
* Catedrática de Hidrología Médica. U. C. M.
ISSN 0214-2813
INFLUENCIA PSICOTERAPICADEL MEDICO EN LASCURAS BALNEARIAS
Those means of tratment could possibly reinfor-ce the effects of mineromedicinal waters and thetechniques used in spa treatment.
KEYWORDS
Psychotherapy and Spa-therapy. Doctor-Patient communication.
Siguiendo la opinión de médicos hidrólogosde prestigio internacional, nos ha parecido deinterés, destacar la favorable influencia que enlos efectos globales de las curas balnearias, entoda su complejidad, puede ejercer la acciónpsicoterápica prudentemente ordenada por elmédico que dirige este tratamiento.
Son numerosas las publicaciones que, desdehace años hasta nuestros días, han hecho refe-rencia a este tipo de influencia, figurando entreellas las de destacados médicos españoles talescomo ALONSO FERNANDEZ, BORREL ICARRIO, GRACIA GUILLÉN, LAINENTRALGO, LÓPEZ IBOR, ROF CARBA-LLO, SERRAT TORREGUITART, etc. y, con-cretamente, sobre tal acción en las curas balne-arias, ya hicieron referencia GÓMEZ DEBEDOYA en el siglo XVIII, y AGUILARMARTÍNEZ, GARCÍA LÓPEZ y PEDROMARÍA RUBIO, en el siglo XIX. En épocamás recientes los hidrólogos españoles SANROMÁN ROUYER, CASTILLO DE LUCAS,CONDE GARGOLLO, GARCÍA AYUSO,ARMIJO VALENZUELA, entre otros, hanhecho mención especial de la favorable influen-cia psicoterápica que pueden ejercer los médi-cos de los Establecimientos balnearios. En esta
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misma línea figuran las publicaciones de loscrenoterapeutas franceses DESCHAMPS,DUBOIS, FONTAN, RIBOLLET, VIDART,etc., de los italianos BALDASSARRE, GUAL-TIEROTTI, MESSINA, etc., de los alemanesAMELUNG, EVERS, HILDEBRANDT, REI-CHEL, SCHMIDT; SCHULTZ, etc., de los por-tugueses ALVES DE SOUSA, DA COSTA ESILVA, GONCALVES CARNEIRO, LOBATOGUIMARAES, MARQUES, TEIXEIRA, etc.
Tales precedentes y nuestra propia experien-cia en la práctica balenarios nos lleva a consi-derar como muy destacable y digna de especialatención, la relación entre el médico que dirigeuna cura en un Establecimiento balneario y losagüistas o personas que se someten a este tipode tratamiento.
La cura balnearia es un proceder terapéuticocomplejo en el que intervienen múltiples facto-res, todos activos y actuantes, aunque se dendiferencias considerables entre unos y otros. ElProfesor BESAN\=ON ha destacado el hecho deque estas curas deben ser evaluadas en sus efec-tos globalmente, dada la dificultad existentepara considerar de forma aislada cada uno desus diversos componentes: aguas mineromedi-cinales, técnicas crenoterápicas, circunstanciasclimáticas, meteorológicas o atmosféricas, geo-lógicas o telúricas, ordenación de las activida-des diarias, del ejercicio y del reposo, del régi-men dietético, etc.
Sin duda, el agente primordial en las curasbalnearias es el agua mineromedicinal, bien porlo que aporte o por lo que reste al organismo encura, siendo perfectamente admisible que losfactores mineralizantes de las aguas puedanejercer los efectos farmacológicos que les sonpropios y que pueden ser comprobados siempreque la administración sea en dosis adecuada ypor vía oral; pero, frecuentemente, las aguasmineromedicinales se utilizan tópicamente, enforma de baños, duchas, chorros, etc. y, enestos casos, los efectos son debidos preferente-mente a sus características físicas, mecánicas otérmicas, si bien sea también destacable suposible acción agresora o estresante, capaz de
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determinar respuestas generales de adaptacióny estado de mayor resistencia a la agresión. Atodas estas acciones que podemos considerardestacadas en las curas balnearias, bien seandirectamente dependientes de las aguas minero-medicinales o indirectas y en relación con latécnica de administración, es preciso añadirtoda una larga serie de factores actuantes entrelos que figuran los propios del lugar de la curatermal: presión atmosférica, temperatura,humedad, vientos, configuración del terreno ydistintos factores integrantes del ambiente, queson siempre operantes en mayor o menor pro-porción, según sean las circunstancias globalesy la sensibilidad individual, lo que dificulta elpoder establecer normas generales.
Ahora bien, en relación con los procesos quese consideran tributarios de estas curas, siglosde utilización y comprobaciones actuales en losCentros de Seguimiento de la Seguridad Socialde Francia y otros países tales como Italia, Ale-mania, etc., acreditan que estas curas son bene-ficiosas en múltiples afecciones de distintosórganos y sistemas; pero es igualmente ciertoque en los pacientes que recurren a las curasbalnearias predominan los considerados "croni-cismas" y, precisamente en tales casos, son fre-cuentes las resonancias psíquicas que deben serdebidamente atendidas para hacer más tolerableel padecimiento.
Es también destacable que son numerosaslas publicaciones que acreditan que un porcen-taje elevado de "curistas", presentan un com-ponente neurótico asociado a lo que puedan sersus padecimiento somáticos, y así las del Insti-tuto de Investigaciones Científicas de Balneo-logía de Sotchi-Masesta, a orillas del marnegro en la antigua URSS, evidencian que,según L. A. ULIANOVA, en la década 1950-1060 hasta un 40 % de los enfermos tratadosen esta Estación balnearia eran neuróticos, en1970 llegaron hasta el 45 % y en 1973 al 50 %.En Francia, según Lionel VIDART, atendiendoa los datos estadísticos obtenidos en Divonne,Saujon y Néris, los pacientes con manifestacio-nes neuróticas se elevan hasta el 70 %, siendo
por sus conocimientos profesionales e influen-cia personal, puede ayudar al enfermo a salir desu padecer en la medida de lo posible, pero nosparece importante insistir en la conveniencia deque el médico llegue a conocer la repercusiónde la enfermedad en el sentir del enfermo ypara ello se hace imprescindible una relaciónpersona a persona suficientemente humana, quepermita detectar el estado de ánimo del pacien-te, su interpretación del mal que padece y hastasu capacidad de lucha y de resistencia. Paratodas estas funciones y actividades el médicoprecisa de tiempo, dedicación y entrega, lo queno resulta y hasta en ocasiones casi imposible,dada la masificación de los servicios sanitariosactuales. La modalidad de las consultas habi-tuales de la Seguridad Social dificultan extraor-dinariamente la relación médico-enfermodesea-ble y, paralelamente, el poder llegar a conocerla real repercusión del padecimiento en el sentiry reacionar de los pacientes. En no pocas oca-siones se intenta o se pretende sustituir la tras-cendente relación persona a persona, por laprescripción de pruebas clínicas, análisis ymedicamentos, lo que siempre supone inconve-nientes y, muchas veces, trastornos de ciertaconsideración. A este respecto destacabarecientemente SERRAT TORREGUITART quecon cierta frecuencia, el médico que no puedeestablecer una suficiente relación con el enfer-mo recurre a la prescripción o receta, compen-sando así una escasa atención con una abundan-
te contraprestación terapéutica.La experiencia acredita que para alcanzar
un buen conocimiento de la situación real de
un paciente, la entrevista prudente, suficienteen el tiempo y nunca apresurada, es factorimportante y así era defendido por un clínicotan relevante como el Prof. MARAÑÓN quedestacaba el valor de "la silla" como medioimportante para poder observar, escuchar, aten-der y dialogar con el paciente, facilitando elpoder establecer una corriente de empatía yamable relación. .
El Prof. ALONSO FERNÁNDEZ ha insisti-
do y puesto de relieve el hecho de que la prime-
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ra entrevista puede influir extraordinariamenteen el comportamiento del paciente durante todala cura, siendo conveniente el que se intente daral enfermo la confianza suficiente para quepueda manifestar sus más íntimos sentimientosy así permitir al médico conocer su verdaderoestado de ánimo y su peculiar manera de inter-pretar su padecimiento y hasta su confianza enla cura que va a emprender. Como destaca elProf. ALONSO FERNÁNDEZ, en esta entre-vista y ulteriores contactos, se debe intentarconocer, dentro de lo posible, la reacción psico-lógica del enfermo y la real situación de suenfermedad y tanto más cuando la evolucióndel proceso es crónica, como suele ser frecuen-te en la clientela balnearia.
El médico de un Establecimiento balneario,ya desde la primera entrevista, debe adoptaruna actitud comprensiva y dialogante, tratandode dar confianza al paciente en la utilidad de lacura que va a emprender, sin que esto supongadar base y hacer concebir esperanzas de cura-ción que no tengan justificación científica sufi-ciente. Tal comportamiento es relativamentefácil para los Médicos de Establecimientos bal-nearios con suficiente experiencia y organiza-ción adecuada, puesto que suelen disponer detiempo para cumplir tales circunstancias y com-portamientos, lo que les diferencia ampliamentede aquellos médicos generales y especialistasque debiéndose ajustar a horarios rigurosos yatender obligatoriamente a un número depacientes muy elevado, encuentran dificultadesextraordinarias para poder atender pausadamen-te a cada uno de ellos.
El médico que ejerce en un Establecimientobalneario y es consciente de su responsabili-dad, debe intentar conocer con la mayor preci-sión posible, la situación actual somática ypsíquica de los pacientes que van a iniciar lacura termal y, para ello, debe recurrir al cuida-doso examen de cuantos datos le puedan apor-tar y al de las pruebas clínicas que parezcanconvenientes y sean asequibles, pero todo elloprecedido de un diálogo en el que con interésy comedimiento se intente alcanzar la real
situación del paciente que se va a someter a lacura hidrotermal. Una conversación dirigida essiempre aleccionadora y constituye un pasoimportante en. la relación ulterior del médicocon la persona enferma; pero, además, el tiem-po dedicado a este coloquio debidamente diri-gido, permite apreciar a un médico buenobservador, la actitud y capacidad de expre-sión y respuesta del paciente, lo que ofreceelevada significación para las normas queulteriormente se puedan implantar.
Los gestos, las actitudes, la mirada, la cine-sia, la quietud, etc., son factores importantespara llegar a conocer la situación psíquica delsujeto y su estado anímico, sea el que fuere sunivel cultural; pero, en este sentido, el médicodebe tener siempre en cuenta que también él esobjeto preferente de la atención del enfermo yque su situación emocional puede influir enor-memente en la respuesta favorable o desfavora-ble del paciente, así como en la que vaya a serla resultante del tratamiento que se le prescribe.De aquí que el médico deba ser extraordinaria-mente cuidadoso en su actitud, manteniendo untono amable, cordial, optimista, amistoso, aun-que sin excesiva camaradería y evitando confi-dencias innecesarias.
En las curas balnearias pueden encontrarsesituaciones muy ventajosas para la mejor rela-ción médico-enfermo, toda vez que el médicoespecializado dispone además de sus conoci-mientos técnicos adecuados, del tiempo necesa-rio para poder estudiar a los pacientes en todassus manifestaciones somáticas y psíquicas y ensus respuestas al tratamiento implantando que,por otra parte, suele ser bien recibido puestoque es el propio enfermo el que ha elegido esteproceder terapéutico y tiene la mejor disposi-ción para seguir fielmente las normas que se lepuedan prescribir o recomendar.
Precisamente en el medio balneario y dadaslas características de las curas crenoterápicas yde los pacientes que en mayor porcentaje sesometen a estos tratamientos, es un hecho quelas acciones esencialmente físicas de las técni-
cas hidroterápicas coadyuvan poderosamente a
la acción psicoter.ápica que pueda ejercer elmédico y de su prudente conjunción se puedenalcanzar los mejores resultados.
VIDART ha destacado el interés de quedeterminadas técnicas hidroterápicas sean apli-cadas por el propio médico que dirige el trata-miento puesto que procediendo así refuerzaconsiderablemente su relación con el paciente.Concretamente la aplicación de duchas y cho-rros es técnica particularmente destacable enlos intentos de facilitar la comunicación y laapreciación de la capacidad de respuesta delsujeto sometido a este tipo de cura, favorecien-do la transferencia hasta el extremo de queVIDART ha denominado a tal proceder "trans-fert hydrothérapique" y, posteriormente, hadado el nombre de "Hydropsychothérapique" ala utilización de las curas crenoterápicas en Psi-quiatría. En su opinión la intervención directadel médico es considerada por el enfermo comoprueba definitiva de la importancia del quepueda ser su padecimiento y de la confianzaque el médico pueda obtener, lo que ademásfacilita enormemente la acción psicoterápicacomplemento importante de la efectividad de lacura implantada.
Quizá sea destacable que con tal proceder elmédico adquiere una mayor responsabilidad aladoptar una actitud importante psicológicamen-te, ya que si con su prescripción cumple estric-tamente con su labor profesional, cuando poneen juego su participación personal directa,actúa con mayor entrega y aparente mayor inte-rés por la situación personal del paciente, loque puede ser trascendente para el resultadofinal de la cura implantada.
Cuanto precede destaca la importancia de larelación médico-enfermo en la cura balnearia,
puesto que facilita la transferencia y la acciónpsicoterápica, aunque ésta no pase de ser "com-prensiva" y de "identificación" y pretenda,solamente, captar los rasgos más sobresalientesde la personalidad del paciente y de mayorinflujo en su situación anímica y en su posibleaceptación de la cura implantada, lo que suponellevar la pretendida "psicologización de la
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Medicina" a las curas balnearias, pero la rela-ción médico-enfermo no debe suponer nuncaidentificación ni situación confidencial, la inti-
midad del paciente debe ser siempre respetaday aún cierto distanciamiento es convenientepara que el médico adquiera mayor crédito enla apreciación del propio enfermo.
Nos parece importate recordar que en larelación del médico con los pacientes en lacura balnearia, puede jugar un papel coadyu-vante considerable la integración de estos suje-tos en cura, en grupos convivenciales autose-leccionados que, hasta cierto punto, se puedenconsiderar comunidades terapéuticas y hasta
psicogrupos, puesto que están integrados porsujetos unidos por vínculos de simpatía, pade-cimiento y tratamiento y todos dependientes deun mismo médico o equipo sanitario. Lo desta-cable es que en estos grupos se suele propagarla eficacia de la cura y la conveniencia deseguir puntualmente los tratamientos impues-tos por el médico, siendo también frecuenteque entre sus componentes surja una emula-ción constructiva siempre favorable para lamejor realización de la cura.
No obstate y como contrapartida a tan posi-bles favorables efectos, es también destacable
que la de ordinario corta duración de las curasbalnearias, limitan la eficacia de las mismas enlos casos de acusada sintomatología, pero pue-den ser muy favorable en procesos con mani-festaciones incipientes o poco acentuadas, enlos que una psicoterapia elemental, la que seconsidera "pequeña psicoterapia", pueden sersuficiente.
Destacadas las consideraciones anterioresacerca de la relación médico-enfermo en las
curas balnearias, es quizá conveniente recor-dar que una personalidad tan relevante enestas cuestiones como Jean-Claude DUBOIS,
ha destacado que el médico en una Estaciónhidroclimática, además de prestar la máximaatención profesional posible a los enfermos encura, debe tratar de articular armoniosamentelas prestaciones psicoterápicas convenientespara lograr la globalidad somatopsíquica más
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favorable para que el paciente adquiera opotencie su confianza en la cura.
Podemos, pues, concluir que en las curasbalnearias prudentemente dirigidas, se dan con-diciones muy favorables para que se produzcancon gran eficacia la relación médico-enfermo,trascendente en el tratamiento de muchos
pacientes y muy especialmente en los de evolu-ción crónica con resonancias psíquicas.
A nuestro parecer en las curas balnearias semantiene algo de lo que caracterizaba al ejer-cicio de la profesión en tiempo pasados, en losque el médico era a la vez que responsable decombatir la enfermedad, un amigo y consejerodel paciente.
La actitud considerada "paternalista",dominante durante siglos en el ejercicio profe-sional de la Medicina, toda vez que el médicopor su saber y conocimiento era consideradocomo ser superior, ha desaparecido en los últi-mos lustroso El médico no pasa de ser un pro-fesional que debe prestar ayuda al hombreenfermo, al paciente, en un sistema igualitati-vo y de mutuo respeto y consideración, res-ponsable y justo, pero que nuestro parecer nodebe llevar a la "despersonalización" quesuele ser desfavorable para el enfermo, todavez que hace predominar los medios técnicosde diagnóstico y tratamiento sobre la afeccióny estima que siempre requiere el ser humano ymuy especialmente cuando se siente enfermo.Como destacaba ROF CARBALLO, el sujetoen cura es una "persona doliente" con unapeculiar capacidad de respuesta condicionadaen gran parte por su. propia enfermedad, dedonde-la relevancia' de llegar a conocer lareacción psicológica del enfermo a su enfer-medad y a los que puedan ser sus medios decura, de aquí que el respeto y consideración dela acción directa del médico sobre el paciente,con todo su componente humanitario y profe-sional, pueda ser realmente beneficiosa. Elmédico en los Establecimientos balnearios,con su saber, afecto y especial dedicación,puede alcanzar una acción sanitaria integral deenorme significación.
BIBLIOGRAFIA
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