Octubre 2011

Influenza Humana(Gripe Porcina A/H1 N1)

MINISTERIO DE SALUDNormativa - 022

Managua, Mayo – 2009

“PROTOCOLO DE MANEJO DE PACIENTES CON

INFLUENZA HUMANA A/H1N1”

I Pandemia 1918 (Influenza del tipo A/H1N1)

afectando a 40 a 50 millones de habitantes.

II Pandemia fue 1957(Influenza tipo A/H2N2)

III Pandemia 1968 (tipo A/H3N2) 2 y 1 millón

defunciones.

24/04/09 Brotes epidémico en México ( tipo

A/H1N1)

pandemia Mundial del 2009

______________________________________

•Casos sospechosos de Influenza Humana A H1N1: Toda

persona que presente fiebre y al menos uno de los

siguientes síntomas: tos u odinofagia (dolor de la garganta

al deglutir) y que tenga antecedentes de haber viajado a un

país con casos positivos en los últimos 14 días, o contacto

con personas procedentes de estos países en los últimos 7

días

•Caso Probable: Caso sospechoso mas prueba de

laboratorio positiva para Influenza A no subtipificable.

•Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por alguna

de estas pruebas: RT-PCR en tiempo real o cultivo viral.

DEFINICIÓN DE CASOS

V. ASPECTOS CLÍNICOSA. Características clínicas de la Influenza humana:

Más frecuentes:

• Fiebre de inicio súbito

>38ºC

• Tos seca

• Dolor de garganta

• Secreción nasal

Frecuentes:

La dificultad respiratoria severa puede aparecer del

3er al 6º día de evolución de la enfermedad.

•Dolor torácico

•Cefalea

•Dolor en articulaciones

•Dolor muscular

•Dolor abdominal

•Náuseas y vómitos

•Diarrea

•Dificultad Respiratoria

Cuadro clínico de los casos

graves de gripe pandémica

Gripe pandémica (H1N1) 2009

Nota informativa n.º 13 OMS OPS

• El riesgo de padecer una forma grave o mortal de la

enfermedad era especialmente alto en tres grupos:

las embarazadas, sobre todo durante el tercer

trimestre de la gestación, los menores de dos años y

las personas con neumopatía crónica, asma en

particular. Los trastornos neurológicos pueden

aumentar el riesgo de enfermedad grave en los

niños

Organización Panamericana de la Salud en Washington, D.C., 14 a 16 de octubre.

Cuadro clínico de los casos

graves de gripe pandémica

Gripe pandémica (H1N1) 2009 –

Nota informativa n.º 13 OMS OPS

• En los casos graves, el deterioro del paciente comienza en

general a los 3 - 5 días de la aparición de los síntomas. El

deterioro es rápido, hasta el punto de que muchos pacientes

desarrollan insuficiencia respiratoria en un plazo de 24 horas y

han de ser ingresados de inmediato en una unidad de cuidados

intensivos.

• En el momento del ingreso la mayoría de los pacientes

necesitan ventilación mecánica

para poder respirar. Sin embargo, algunos pacientes no

responden bien

Organización Panamericana de la Salud en Washington, D.C., 14 a 16 de octubre.

Clasificación de paciente Sintomatología Nivel de resolución

Leve Fiebre, mas al menos dos de

estos síntomas:

Secreción nasal

Congestión nasal

Tos seca

Dolor de garganta

Aislamiento domiciliar estricto

y seguimiento por equipo de

respuesta rápida (ERR) y

brigadistas

Grave Los síntomas anteriores mas

dificultad respiratoria

Palidez

Debilidad

Perdida del apetito

Dificultad de la ingesta de

líquidos

Deshidratación

Hospitalización con aislamiento

en hospital alterno

Muy grave Los síntomas anteriores mas:

Dificultad respiratoria severa

(tirajes y aleteo nasal)

Cianosis

Postración

Para niños:

Enfermedad muy grave de

acuerdo a AIEPI

En adultos:

Alteración de la conciencia

Presión arterial menor de 90

sistólica y menor de 60 diastólica.

Hospitalización con aislamiento

en Hospital en la unidad de

salud correspondiente

Evaluar Clasificar como : Conducta a seguir

Influenza leveMANEJO EN CASA

Fiebre súbita mayor

de 38 C

Dolor de garganta

Tos seca

Moquera (Rinorrea)

Dolor muscular

Astenia

Come poco

Puede presentar:

Vómitos ocasional

Diarrea sin

deshidratación

Medidas de sostén y

vigilancia

Administrar tratamiento con

Oseltamivir a personas con

alto riesgo de

complicaciones

NOTA: Las personas con

Influenza Humana sin riesgo

de complicaciones no se les

administrará Tratamiento

Antiviral

No se recomienda el uso de

antibiótico

Enfermedad Leve

Evaluar Clasificar como

Respiración rápida

Afectación estado

del general

Deshidratación

Neumonía Administrar Oseltamivir

de forma inmediata a su

ingreso al hospital

MEDIDAS DE SOPORTE

NOTA: Valorar uso de

Antibiótico si existe

sospecha de neumonía

bacteriana agregada

Si además de respiración

rápida presenta: •Tirajes torácicos

•Cianosis

•No puede beber o comer

•Alteración de conciencia:

•Confusión en

tiempo y espacio

• Convulsión

•Hipotensión en

adultos:

PA sistólica < 90 ó,

diastólica < 60

Neumonía Grave Administrar Oseltamivir

de forma inmediata, a su

ingreso al hospital

MEDIDAS DE SOPORTE

NOTA: Valorar uso de

Antibiótico si existe

sospecha de neumonía

bacteriana agregada

Enfermedad severa

Conducta a Seguir:Hospitalización

• A todo paciente ingresado se le realizará expediente clínico

simplificado, además de llenar ficha epidemiológica y la ficha de

Enfermedades de Notificación Obligatoria.

Los estudios de laboratorio:

• Biometría hemática: Leucopenia, linfopenia y trombocitopenia.

• Química sanguínea: Hipo o Hiperglucemia y elevación de nitrógeno

de urea.

• Rx Tórax PA: Infiltrados difusos, multifocales, imágenes de vidrio

esmerilado e infiltrado intersticial.

• Gasometría, si está disponible

• Oximetría de pulso

• Pruebas de función hepática

• Otros estudios, de acuerdo a complicaciones

Manejo de pacientes graves

• Manejo en unidad de cuidados intensivos.

• Estos pacientes requieren sostén hemodinámico yrespiratorio.

• La infección bacteriana secundaria debe serconsiderada en estos pacientes si su evolución clínicaes desfavorable y existe alteración de: BHC (leucocitosiscon neutrofilia), Proteína C Reactiva (mayor de 20 enniños y de 50 en adultos), Rx. de tórax con infiltradoalveolar, de múltiples focos o difusos. En estos casos seempleará antibióticos, tomando en cuenta la edad delpaciente, la epidemiología local y los agentesproductores de la enfermedad.

Grupos de alto Riesgo de complicaciones:

Niñez menor de 5 ( mas los < 2) años

Ancianos > 65 años

Personas con enfermedades crónicas debilitantes o inmunodeprimidos.

Embarazada: El abordaje de la influenza durante el embarazo es similar al del adulto. Si presenta uno o más de estos signos trasladarla al hospital de referencia

• Complicación obstétrica (SHG, Hemorragia, Sepsis)

• Trabajo de parto pretérmino

• Ruptura prematura en embarazo pretérmino.

• Disminución o ausencia de los movimientos fetales

• Neumonía grave

Las complicaciones enunciadas clasifican a las embarazadas como ARO por lo que deben ser manejadas conforme a las

normas y protocolos establecidos.

Anexo 1. ANTIPIRÉTICOS/ANALGÉSICOS

Dosis de Acetaminofén

EdadJarabe (120

mg / 5cc)

Gotas

(5 mg por gota)Tableta Frecuencia

2 a 11 meses 2.5 cc 15 Cada 6 horas

1 a 2 años 5 cc 25 Cada 6 horas

3 a 4 años 7.5 cc - Cada 6 horas

5 a 10 años 10 cc - ½ de 500 mg Cada 6 horas

Mayor de 11

años- 1 de 500 mg Cada 6 horas

Anexo 2. ANTIVIRALES

Oseltamivir

Presentación: Cápsulas de 75 mg; Jarabe 60 mg/5mL

Edad Peso Miligramos Intervalo Total de días Quimioprofilaxis

NIÑOS DE 0 A 11 MESES

Menor de 3 meses 12 mg c/ 12 horas 5 díasNo se recomienda, solo en casos críticos

12 mg. Una vez al día x 10 días

3 a 5 meses 20 mg c/ 12 horas 5 días 20 mg una vez al día x 10 días

6 meses a 11 25 mg c/ 12 horas 5 días 25 mg una vez al día x 10 días

NIÑOS DE 1 A 3 AÑOS

1 a 2 años Menor de 15 kg 30 mg c/ 12 horas 5 días30 mg.

Una vez al día por 10 días

3 a 6 años 15 kg a 23 kg 45 mg c/ 12 horas 5 días30 mg.

Una vez al día por 10 días

7 a 10 años 24 kg a 40 kg 60 mg c/ 12 horas 5 días60 mg.

Una vez al día por 10 días

Mayores de 10 años Mayor de 40 kg 75 mg c/ 12 horas 5 días75 mg.

Una vez al día por 10 días

ADULTOS *

Tratamiento Cápsulas de 75 mg. Una cápsula dos veces al día durante 5 días75 mg.

Una vez al día por 10 días

En embarazadas: Administrar misma dosis de adulto.

Adulto con tasa de filtración glomerular < 30 cc/hora, dar 75 mg una vez al día por 5 días

Efectos adversos

Más frecuentes: Nauseas, vómitos, diarrea y rash alérgico

Menos frecuentes: Mareos, cefalea, tos, insomnio, vértigos

Indicaciones para quimioprofilaxis

1. Contactos cercanos que viven en la misma casa de un caso sospechoso, probable o confirmado

y que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones por la Influenza, tales como:

Personas con ciertas enfermedades crónicas (diabetes, EPOC, inmunocomprometidos, TB,

Sida bajo tratamiento)

Personas ≥ 65 años

Menores de 5 años

Embarazadas

2. Trabajadores de la salud que no usaron medidas de protección y tuvieron contacto cercano de

un caso sospechoso, probable o confirmado de Influenza.

3. Trabajadores de la salud que tuvieron contacto cercano de un caso sospechoso, probable o

confirmado de Influenza y que tienen alto riesgo de sufrir complicaciones por la misma, tales

como:

Personas con ciertas enfermedades crónicas (diabetes, EPOC, inmunocomprometidos, TB,

Sida bajo tratamiento)

Personas ≥ 65 años

Embarazadas

La medicación profiláctica deberá ser utilizada solamente hasta cuando el nivel central

emita instrucciones precisas para el inicio de la misma y con los criterios abajo

definidos

Anexo: 3

Uso de Quimioprofilaxis

Anexo 4. Antibióticos en pediatríaAntibióticos en neumonía bacteriana agregada

Edad Primera línea Segunda línea

1-3 meses: Ampicilina 100 mg/kg/día dividida en 4 dosis,

administrar IV cada 6 horas, más Gentamicina

a 7.5 mg/kg/día una vez al día.

Cefotaxima 150mg/kg/día,

dividida en 4 dosis, administrar IV

cada 6 horas.

4 meses – 4 años:Ampicilina 100 mg/kg/día dividida en 4 dosis,

administrar IV cada 6 horasCeftriaxone 75 mg/kg/día IV,

dividido en 2 dosis, administrar IV

cada 12 horas

5 – 11 años

Penicilina Cristalina 200.000 UI/kg/día, dividido

en 4 dosis , IV cada 6 horas

Ceftriaxone 75 mg/kg/día, dividido

en 2 dosis, administrar IV cada 12

horas

Si existiera alergia, iniciar con Cloranfenicol 100 mg/kg/día IV dividida en 4 dosis.

Ante la sospecha de estafilococo (lesiones dérmicas, hallazgos radiológicos: bulas, neumatocele) indicar:

Cloxacilina 100 mg/kg/día administrado IV cada 6 horas ó Vancomicina 40 mg/kg/día cada 6 horas IV por 7 días.

Anexo 5. Antibióticos en adultos

Nneumonía bacteriana agregada

En embarazadas:

En Neumonía ambulatoria: Azitromicina en dosis indicadas

En Neumonía grave: Ceftriaxone, Cefotaxima

:

Condición Tratamiento DosisDuración del

tratamiento

Neumonía

Levofloxacina 750 mg PO una vez al día 7 días

Azitromicina o Claritromicina

500 mg diario PO una vez al

día

500 mg PO cada 12 horas

5 días

7 días

Doxiciclina200 mg PO STAT, luego100

mg diario7 días

Neumonía Grave

Levofloxacina 750 mg IV una vez al día 7dias

Ceftriaxone 2 g IV diario

Máximo 5 días

Al iniciar vía

oral iniciar

transición con

Azitromicina

hasta completar

7 días

Cefotaxima 1 g IV Cada 6 horas 5 días

Peso

Corporal (Kg)Líquidos x dia (dextrosa al 5 %)

mEq/kg/

dia

0 -10 100 mL / Kg /diaNa 2 - 3

Cl 2- 3

K 1 - 2

11- 20 1000 mL + 50 mL/kg por cada kg>10 kg de peso

>20 1500 mL + 20 mL/kg por cada kg>20 kg de peso*

Líquidos y electrolitos de Mantenimiento en niños

* La máxima cantidad de líquidos normalmente es 2400 mL por día a una velocidad de infusión máxima de 100 mL/ hora.

Líquidos y electrolitos de Mantenimiento en niños

Criterio Sol Mixta o

Sol Salina

Electrolitos

Mantenimiento 1500 ml x m2 superficie

corporal

KCl 60 mEq/ 24 h

Con deshidratación* 2000 ml x m2 superficie

corporal

KCl 90 mEq/ 24 h

*Ajustar líquidos según balance hidroelectrolítico

Superficie corporal en adultos = (Talla cm – 60) + Kg

100

Líquidos de mantenimiento en adultos

C. CLASIFICACIÓN DE LA PRIORIDAD DE ATENCIÓN DEL

PACIENTE EN EMERGENCIA (TRIAGE).

CODIGO SÍNTOMAS SIGNOSPADECIMIENTO

AGREGADOATENCIÓN

Rojo

Síntomas respiratorios

de rápida evolución

menos de 48 horas

Dificultad

respiratoria severa

* Tirajes,

* taquipnea,

* bradipnea,

* cianosis,

* estridor

Enfermedades

crónicas de base o

debilitantes:

* Diabetes,

* asma, EPOC,

* VIH/SIDA, TB

* Otras

Atención de

emergenciapara estabilización

y/o maniobras de

resucitación.

Amarillo

Síntomas

respiratorios de

moderada evolución

3 a 5 días

Dificultad

respiratoria leve

o moderada

(Respiración

rápida*)

Edad extrema:

niños y

ancianos

Pasar a

consulta de

emergencia para evaluación

Verde

Síntomas

respiratorios de

moderada evolución

más de 5 días

Sin dificultad

respiratoria

Sin enfermad

de base

Tratamiento

en casa con

instrucciones sobre

-señales de

ppeligro y

- medidas de

pprevención

PAUTAS DE TRATAMIENTO CON ANTIVIRALES

LA PAUTAS DE TRATAMIENTO CON

ANTIVIRALES SERAN GUIADAS POR LA

CONDICION CLINICA Y NO POR EL

RESULTADO DE LABORATORIO

Pautas de tratamiento

Enfasis y ajustes ante nueva situación de la

epidemia Managua 27 Agosto 2009

• Todo paciente con factores de riesgo con Infección RespiratoriaAguda Febril debe ser evaluado con sumo cuidado y considerarsiempre se trate de un caso sospechoso e iniciar medicacióninmediata.

• Toda embarazada o puérpera con infección respiratoria aguda debeser evaluada con sumo cuidado y considerar siempre se trate de uncaso sospechoso e iniciar medicación inmediata.

• Toda embarazada o puérpera Febril, debe ser evaluada con sumocuidado y en caso de no existir otra patología agregada causante de lafiebre, considerar siempre de que se trate de un caso sospechoso einiciar medicación inmediata.

Pautas de tratamiento

Enfasis y ajustes ante nueva situación de la

epidemia Managua 27 Agosto 2009

• Todo caso sospechoso o confirmado, que convive con

contactos que presentan factores de riesgo debe ser

medicado Esto aunque presente síntomas leves y sea

tratado en su hogar .Con el propósito de disminuir el

riesgo de contagio al grupo de riesgo.

• Los contactos de paciente sospecho o confirmado, que

presentan factores de riesgo se le debe aplicar

quimioprofilaxis inmediatamente

Pautas de tratamiento

Enfasis y ajustes ante nueva situación de la epidemia

• Aplicar el doble de dosis a pacientes obesos

• A pacientes que ingresan a los hospitales en

condición muy grave se recomienda administrar

dosis doble y mantener la dosis al doble hasta

que se observe mejoría de su condicion

• Si el paciente acude a un centro de salud, se le

debe administrar la dosis doble antes de su

traslado al hospital

Pautas de tratamiento

Enfasis y ajustes ante nueva situación de la

epidemia Managua 27 Agosto 2009

• El inicio del tratamiento debe ser lo más temprano

sin embargo el paciente que acude tardíamente

con síntomas debe recibir su medicamento no

importando si esta en el tercer, quinto o mas días

de la enfermedad. Esto tiene más relevancia en el

paciente que se hospitaliza en la que la evolución

ha sido desfavorable precisamente por acudir

tarde a la consulta médica.

Medidas en Hospitales

• El equipo del area de atención de influenza en los

Hospitales debe evaluar diariamente: los casos de

influenza atendidos en el area de clasificación y de

emergencia, clasificación de casos según leve y severo,

aplicación de protocolos e informe a vigilancia SILAIS

• Cada hospital debe organizar un equipo de apoyo para

el entrenamiento inmediato a todo el personal medico y

de enfermería sobre el abordaje clínico de la Influenza

Integrado por Docente, Atención Medica, Epidemiólogo,

enfermera y dos médicos con experiencia en el manejo

de casos de influenza.

Medidas en Hospitales

• Cada hospital debe garantizar y controlar un

stock de oseltamivir que permita garantizar el

tratamiento oportuno a pacientes sospechosos y

contactos con factores de riesgo, incluyendo, los

fines de semana.

MUCHAS GRACIAS