ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACION:

Nombres y Apellidos : Mathias Zenteno Neyra

Fecha de Nacimiento :

Edad : 7 años

Nivel de Instrucción : Segundo de Primaria

Informantes : Padres, docente y niño.

Lugar de evaluación : Consultorio de Psicología

Fecha de evaluación : Junio, Julio, Agosto del 2014

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Evaluación integral del desarrollo, en la esfera cognitiva y emocional.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

A los 5 años el dr. Lazo neurólogo, le indicó que tenía TDAH; es un niño inquieto y con dificultad en el lenguaje, no podía medicarlo, asistió a terapias de memoria y atención lo dejo de llevar porque terapeuta se fue.

Fue a compartir al centro de terapia, no volvió porque el niño se asustó al er a una niña convulsionar. Lo cambia de colgeio a uno donde habían 38 alumnos por salon y lo saca a los dos días. Asiste a aconsulta con charles portilla, le indica que el menor es un niño inteligente, pero que necesitaba aprender por lo cual lo llevo al colegio vencedor, llevo los informes , presentó problemas desde que l aprofesora quedó embarazada.

Al siguiente año, lo quiso poner en el mismo scolegio pero, el niño se sentía mal coneso, vera la hoja la mama y le da felicitaciones.

El dr. Lazo le recetó metilfenidato (ARADIX) 10 mg por día, pero la madre vio un reportaje en la televisoin y le retiro la medicación. El psicólogo del aneteior colegio no tenia tiempo, no llegaron a un acuerdo tenia diferentes funciones.

A los 4 años y 8 meses le diagnostican TDAH, en la clínica San Juan de Dios con la psicóloga Eleana Cervantes. A los 4 años y 11 meses el neurólogo también le diagnostica TDAH.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES:

1. Periodo de desarrollo:

Etapa prenatal:

El embarazo fue planificado y deseado, es hija única. Durante el periodo de gestación presentó ITU leve, tomó macrodantina y asetid por acides estomacal a los cuatro meses realizan detección del sexo, a los cinco meses a la madre le da gripe y toma paracetamol.

Etapa Natal:

Nació a las 38 semanas por cesárea inducida debido a que la menor se encontraba de pie, la operación duró 40 minutos. Obtuvo un puntaje APGAR entre 9-10.

2. Primera Infancia:

Etapa post natal

Primera infancia:

Recibió las dosis completas de sus vacunas. Tuvo un retraso general en el desarrollo del lenguaje y en el área psicomotor.

Desarrollo psicomotor:

Su desarrollo y crecimiento psicomotor se desarrollo dentrobde lo normal.

Desarrollo del lenguaje:

Prmier apalabras---, formacinde frases a los dos años y tres eses recién, realiza terapa a los 3 años por un año.”la terapeuta le indica que no tiene buena coordinación motora fruesa, no salta”

El desarrollo del lenguaje es lento, a los 8 meses empezó a decir su primera palabra, actualmente tiene dificultad para formar frases, además que tiene problemas de articulación en algunos fonemas.

Control de esfínteres

Utilizó pañal hasta los dos años, donde controlo esfínteres diurnos y a los dos años y cinco meses nocturnos.

Alimentación

Buena , no le gusta comer pescado, selecciona las frutas, jugos.

Sueño

Cuando era bebé dormía cada dos horas, hasta los tres años tuvo problemas para conciliar el sueño, existieron días en los que no dormía por la noche. A los cuatro años el sueño es regular, se mantiene despierto y activo durante el día.

Rasgos neuropáticos

Pica; Come pastoSucción de las magas de la polera hace un año y excesiva salivación. . mientras mira la tv muerde la ropa y lo rompe.

Para concentrarse muerde el pie y hace la actividad con la lengua afuera.

3. Infancia Media:

Etapa escolar:

Asiste por primera vez a la cuna al año y siete meses , se adpata bien al nuevo ambiente.

A llos 3 años ingresa a iniial de 3 años “colegio rey de reyes”, se queda medio año, la profesora le manda quejas, se paraba de su sitio, no obedecia . la profesora le pegab EN LA MANO , NO se desprendia de la madre.

3 años y 6 mese ingresa a “rompecbezas” el grupoera de 5 niños, continuaba inquieto.

A los 4 años con tinua enla institución, se quedaba tranquilo lloraba cuando salio del jardín.

A los 5 años ingreso al colegio san pedro pascual, la profesora refería “no quiere hacer tareas” por lo cual le daba otra actividad.

A los seis años continúa en el mismo colegio, pero el numero de alumnos por salon era de 38 alumnos, asistió 2 dias y lo cambiaron de colegio, el se encontraba feliz en esos días. Asistió al colegio vencedor donde hay 25 alumnos en el salon, no quería ir a necesitaba a sus amigos, no conocía a la profesora, esto duro dos días, al tercer dia se adaptó, quería ser el primer puesto y tener muchos amigos, obtuvo buenas notas. Los compañeros realizaban bullying (le decía gordo, venía llorando y diciéndo

“me han insultado”, le patearon la nariz), es bajo estas circunstancias el menor rompe una cuchara y la profesora le dice “que él tiene trastorno de la ira”.

A los 7 años ingresa al colegio Louis Pasteur, donde viene adaptándose al colegio, juega con sus compañeros y la relacion con la profesora es buena, sin embargo últimamente manifiesta que se irá a otro colegio.

6. Antecedentes mórbidos personales:

Enfermedades y accidentes:

El menor presenta asma, incluso fue internado por 3 dias y se complicó con rotavirus.

Personalidad pre mórbida:

V. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Composición familiar:

La familia está compuesta por cuatro miembros; la madre, el padre, el menor y el hermano menor, la madre “Nadiezhda” de 30 años, posee un grado de instrucción superior como odontóloga y actualmente está como ama de casa; el padre “Elvis” de 33 años, posee un grado de instrucción superior con estudios en Mecanica de producción, se desempeña laboralmente como Mecanico de producción, su horario de trabajo es por régimen de 20 por 10 dias, los sabados comparte tiempo con sus hijos, el hermano menor “Santiago” de 3 años, va al jardín de 8:45 a 12:45.

Dinámica familiar:

Se mantiene una relación de cordialidad entre los miembros de la familia, los niños pasan más tiempo con la madre y ven eventualmente al padre. La madre se encarga del aseo y cuidado personal de sus hijos, mientras que el padre no establece contacto social con ellos.

Tiempo libre

El uso del tiempo libre está dedicado a pintar, dibujar, bailar, hacer deporte he ir al parque a jugar. Le gusta realizar deportes como-; natación y futbol.

Condición socioeconómica:

Reside en una casa de material noble, alquilado, cuenta con servicios básicos de luz, agua y desagüe. La condición socioeconómica de la familia es buena y permite cubrir sus necesidades primordiales sin inconvenientes.

Antecedentes Patológicos:

Un primo hermano de parte del padre está diagnosticado con esquizofrenia, actualmente reside el Lima. De parte de la madre no se encuentra antecedentes patológicos.

VI. RESUMEN:

Arequipa, 11 de Agosto del 2014

INFORME PSICOMETRICO

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : Mathias Zenteno Neyra

Fecha de Nacimiento :

Edad : 7 años

Nivel de Instrucción : Segundo de Primaria

Informantes : Padres, docente y niño.

Lugar de evaluación : Consultorio de Psicología

Fecha de evaluación : Junio, Julio, Agosto del 2014

II.MOTIVO DE CONSULTAEvaluación integral del desarrollo, en la esfera cognitiva y emocional.

III. TECNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS Observación Entrevista

A los padres Al niño

Pruebas Psicológicas: Escala para la evaluación del trastorno por déficit de atención con

hiperactividad (EDHA) Test para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHDT) Test gestáltico visomotor para niños- Bender Test de análisis de lectura y escritura (TALE) Test Proyectivo de Dibujo Libre Test Proyectivo de la familia de Louis Courman Test de Dibujo de Figura Humana (DFH) de Elizabeth Munsterberg

Koppitz

IV. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA Mathías es un niño de 7 años, de cabello negro, ojos marrones claros, tez blanca, contextura gruesa y talla acorde a su edad, adecuadamente vestido y aseado. Su actitud hacia la evaluadora fue de colaboración, se mostró entusiasmado en realizar las tareas.

Durante la aplicación de las pruebas su actitud es adecuada, colabora y está atento a las indicaciones que se le daba, aunque en ocasiones se

distrae con el menor ruido en el ambiente, además interrumpe la tarea para contar lo que sucedió en el salón o en casa. Cambia de tema constantemente, quiere realizar la tarea antes de escuchar toda la indicación, sus respuestas son rápidas y acorde a las preguntas. Ante situaciones de fracaso, se niega a continuar con la tarea, aunque luego de insistir lo completa.

En cuanto al lenguaje se caracteriza por ser espontánea, de velocidad acelerada e impulsiva (responde antes de culminar la indicación), de tono de voz alto y con matices de acuerdo a la intensidad con la cual desea comunicarse. Su lenguaje no verbal indica que el menor se encuentra ansioso, además ésta es acorde con su estado de ánimo.

V.ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

AREA CONDUCTA

Escalas para la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (EDHA)

CorrecciónEscala Hiperactividad Deficit

de atención

Hiperact+DA

Tno. De Conducta

PD 12 8 20 12Interpretación Riesgo elevado Sin riesgo Riesgo

moderadoSin riesgo

Test para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHDT)

Hiperactividad

Impulsividad

Inatención

Cociente tda/h

PD 20 10 12 42PE 10 9 7 126Interpretación

Promedio Promedio Promedio Alto

Test gestáltico visomotor para niños- Bender

DISEÑO VALORACIÓNA 01 02 7 rotacion 3 12 integracion4 05 16 rotacion6 07 21.a distorcion de la

forma 8 24 distorsión de la forma

DIAGNOSTICO

EDADMaduración en p.

VisomotoraNormal 7-6/7-11

Madurez en escolaridad

Normal 2° grado

El niño evaluado con el Test Gestáltico Viso motor BENDER ha obtenido un desempeño NORMAL AL PROMEDIO, lo cual refleja que su nivel de madurez en la percepción viso-motriz se está desarrollando de manera adecuada y acorde a los niños de su edad, con una edad viso motora de 7,6 a 7,11 años. Es decir que se viene desarrollando con normalidad la capacidad de lenguaje y las diversas funciones de la inteligencia como percepción visual, habilidad motora manual, memoria, conceptos temporales, espaciales y capacidad de organización. Respecto a la madurez en la escolaridad, Mathias tiene un rendimiento acorde a su edad, con un grado de escolaridad correspondiente al Segundo Grado de Primaria, lo cual corresponde con su actual año académico. El menor evaluado no registra un índice de errores en ninguno de los indicadores de compromiso orgánico, lo cual descarta la sospecha de compromiso orgánico.

En cuanto a los indicadores emocionales, presenta actos de impulsividad, ansiedad y falta de atención, a pesar de ello presenta rasgos de timidez y preocupación, lo que genera dificultad para realizar las actividades que se le piden, planificar y organizar su actividad y el material.

Test de análisis de lectoescritura (T.A.L.E.) de Josep Toro

Lectura

SILA

BAS

Sustitución (3)Adiciones (4)Omisión (1) Rotación (1)

Nivel IPA

LABR

AS

Sustitución (4)Omisión (1) Nivel II

TEXT

O

NIVEL IIAdición (3)Omisión (3)

Nivel II

Comprensión de Lectura

NIVEL ALCANZADO Nivel II

Escritura

Grafismo ErroresTamaño de letra

C

Irregular 1

Total 1Ortografía copia

Categoría Errores NIVELSustitución 1

III

Omisión 1

Adicion 1

Velocidad escritura 15 minutos

TOTAL 3

Ortografía Dictado

Categoría Errores NIVELSustitución 6

-

Unión 3

Omisión 8

Rotación 2

Fragmentación 5

Acentuación 3

C. Con. 5

Velocidad escritura 11 min.

De acuerdo a la evaluación realizada se puede encontrar que el menor en el área de lectura de letras, silabas y palabras se encuentra en el nivel II (7.6 a 8 años), lo cual indica que la lectura viene desarrollándose acorde a su edad a pesar de existir confusiones al momento de leer las silabas, se realiza una lectura que puede ser comprensible. Es por ello que área de comprensión de lectura se encuentra con un rendimiento acorde a su edad (nivel II).

En cuanto al área de la escritura, existen algunos grafismos que son irregulares, sin embargo son acorde a su edad, lo cual indica una adecuada coordinación viso-manual, para realizar trazos. En tareas para copiar logra desempeñarse como un niño de entre 8.6 a 9 años (nivel III), no tiene dificultades mayores en copiar palabras conocidas, cuando existen palabras nuevas suele equivocarse en la reproducción gráfica. Existe mayor dificultad en el dictado, ya que se presentan sustituciones, omisiones y uniones de palabras, además de no respetar las reglas ortográficas, generando dificultad en la lectura del escrito.

AREA EMOCIONAL

Test de dibujo libre

Mathias manifiesta una inadecuada relacione entre ideas, sentimientos, emociones y reflejo de la realidad. En el menor predomina la razón y raciocinio con gran vitalidad sobre sus actividades, además se caracteriza por presentar dependencia materna y una lucha de identidad entre lo que es y lo que desea ser, siempre quiere salirse con la suya intentando evadir situación es que le generen problemas. Actualmente tiene frialdad e sentimientos, por lo cual puede utilizar palabras hirientes o inadecuadas frente a circunstancias que le generan molestia e incomodidad, originando ciertas tensiones en las relaciones personales.

Test de la familia

Mathias pertenece a una familia nuclear, conformada por cuatro miembros; los padres, él y el hermano menor. La representación de la familia que realizó, plasma las figuras del padre, hermano y dos primos, no está explicita la figura de la madre ni la suya, aunque existe una proyección de ellos en las figuras de los primos, originando la figura de dos familias, aunque tienen un lazo de parentesco, este no es determinante para considerarse como una familia nuclear. Existiendo indicadores de apego con la madre, con quien se forma un grupo, mientras que el padre y el hermano forman otro grupo.

En cuanto a la percepción familiar vemos que si bien logra identificar la figura del padre, desvaloriza la figura de la madre y la suya. Posee sentimientos de inferioridad, regresión y autoimagen insuficiente que se reflejan en la forma autocontrolada de responder a presiones de figuras de autoridad por la prohibición y normas de conducta que le establecen y también la prohibición de expansión vital sobre el ambiente. Además presenta indicadores de conflictos emocionales que radican en la rivalidad fraternal, con sentimientos ambivalentes hacia el hermano menor.

En cuanto a las relaciones dentro de la familia; se caracteriza por presentar armonía aunque, la madre está ausente por motivos de trabajo. Se identifica con el hermano menor, aunque esta relación es ambivalente,

debido a que desea ser él, pero no entiende que de favorable tiene esto. Cada miembro de la familia plasmada realiza actividades individuales, dificultando las relaciones sociales entre ellos.

Test de Dibujo de Figura Humana (DFH) de Elizabeth Munsterberg Koppitz

Mathias se caracteriza por presentar dependencia materna, indicadores de inseguridad, sentimiento de inadecuación y carácter firme frente a sus decisiones. Suele preocuparse por las relaciones en el ambiente,

Suele preocuparse por las relaciones sociales que establece con los demás, por ello suele tomar las decisiones en estas, sea en el juego o clases, etc., generando situaciones donde nieguen lo que plantea lo cual genera dificultades y agresividad reprimida.

II.RESUMEN

INFORME PSICOLOGICO

I. DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos : Mathias Zenteno Neyra

Fecha de Nacimiento :

Edad : 7 años

Nivel de Instrucción : Segundo de Primaria

Informantes : Padres, docente y niño.

Lugar de evaluación : Consultorio de Psicología

Fecha de evaluación : Junio, Julio, Agosto del 2014

II. MOTIVO DE CONSULTAEvaluación integral del desarrollo, en la esfera cognitiva y emocional.

III. TECNICAS O INSTRUMENTOS UTILIZADOS Observación Entrevista

A los padres Al niño

Pruebas Psicológicas: Test gestáltico visomotor para niños- Bender Test de análisis de lectura y escritura (TALE) Test Proyectivo de Dibujo Libre Test Proyectivo de la familia de Louis Courman Test de Dibujo de Figura Humana (DFH) de Elizabeth Munsterberg

Koppitz

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

V. OBSERVACION DE LA CONDUCTA

VI. ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS

VII. DIAGNOSTICO PSICOLOGICO

VIII. PRONOSTICOReservado;

IX. RECOMENDACIONES