Trastorno Obsesivo Compulsivo

Trastorno Obsesivo Compulsivo

La prevalencia del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) es aproximadamente de 2 a 4 % en adolescentes y del 2% en nios, segn la mayora de los estudios. Es una patologa que se diagnostica cada vez con mayor frecuencia en la medida que los mdicos mejoran su conocimiento sobre el tema y las familias disponen de servicios de salud. March (4), estudiando pacientes adultos reporta que en cerca de la mitad de ellos el trastorno comenz durante la niez. La edad mas frecuente fue a los 7 aos con un promedio de 10.2 aos. Riddle dice que mas del 80% de sus pacientes con TOC tiene los sntomas desde antes de los 18 aos y que la prevalencia para adolescentes est en 1%-2% (5). Robinson menciona diferentes estudios con cifras entre 1,9% y 3% (6). En el Hospital de La Misericordia (Bogot D.C.), y como ya haba sido reportado por Vsquez et al (2003), se concluy que los pacientes llegan a consulta por razones de la comorbilidad del trastorno, es decir llegan cuando las cosas estn complicadas, dicho de otra forma consultan tarde. Entre los motivos ms frecuentes de consulta se han encontrado: angustia, inhibicin social en la escuela, tristeza, inquietud o temores de que pueda pasar algo malo a sus padres, dolor abdominal recurrente. El motivo de consulta no sigue un patrn nico y tampoco permite una puerta de entrada precisa al diagnstico. En general se observa que son nios con un buen rendimiento escolar, lo cual puede enmascarar la necesidad de estudio psiquitrico y posponer la ayuda (1) (7).En la mayora de los casos el diagnstico del TOC en nios es laborioso ya que los sntomas son secretos para el ambiente inmediato que los rodea y en buena parte de los casos el paciente no percibe que se trata de eso: de sntomas.

El tratamiento es multimodal. Se han establecido mltiples alternativas terapeticas, recogidas en la atencin de estos pacientes a lo largo de los aos, vale la pena que se haga un recuento. Al comienzo del siglo XX, influenciados por la teora psicodinmica, la intervencin era bsicamente psicoterapetica, ya que su origen se situaba en conflictos no resueltos durante el desarrollo psicosexual del paciente. Los avances en neurobiologa y el desarrollo de medicamentos como los antidepresivos tricclicos y ahora los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS) hicieron que la atencin se orientara a la bsqueda de intervenciones efectivas y seguras, que puedan ser aplicadas incluso a otras patologas del espectro obsesivo (1) (8). Adems, se hace uso de tcnicas de soporte psicoteraputico, entre las cuales, las de tipo cognitivo conductual han sido las que han mostrado mejores resultados (1) (8) (9) (10). Con estos tratamientos se busca la reduccin de los sntomas obsesivo-compulsivos, disminuyendo as la interferencia en las actividades de vida diaria que tienen los pacientes. A largo plazo sin un tratamiento adecuado pueden aparecer complicaciones como la depresin, que no slo afecta la calidad de vida del paciente, sino que entorpece la respuesta al tratamiento tanto a corto como a largo plazo.

Dentro de la prctica de la psiquiatra infantil, se desarrolla un trabajo conjunto con los padres del nio, porque ellos son los primeros en detectar la patologa, buscar ayuda teraputica, supervisar el tratamiento y por tanto prevenir como detectar las recadas.

Estudios de adherencia a teraputica farmacolgica en adultos con entidades crnicas como Hipertensin Arterial o Diabetes Mellitus, muestran que los pacientes tienen una baja frecuencia de seguimiento de sus tratamientos (cumplimiento de indicaciones tan bajo como 30%) por no comprenderlos o no entender la patologa que padecen. Pero tambin se ha visto, que estos mismos pacientes, como parte de grupos de apoyo formados por personas con su misma patologa y personal mdico y paramdico como tutores de los mismos, en el papel de educadores, aumentan su adherencia a tratamiento hasta en un 50%, con la consecuente reduccin de complicaciones a largo plazo (11) (12).En general, en procesos agudos la entrega de informacin sobre la importancia de hacer el tratamiento y con instrucciones sobre la pauta a seguir mejoran la adherencia y la salud de los pacientes (12) (13).

En el caso de los pacientes psiquitricos, en quienes, adems de la enfermedad como tal, existe el estigma de consultar a una institucin psiquitrica en busca de ayuda, el inicio de una terapia farmacolgica y en algunos casos psicoteraputica que no va a ser bien llevada por el paciente, disminuye las posibilidades de mejora de su patologa y ensombrece su pronstico. Este hecho se torna ms complejo en el caso de los pacientes peditricos, ya que aqu el padre es quien asume la responsabilidad de la teraputica y por tanto el xito o fracaso de la misma. Adems, esta gran responsabilidad puede hacer que aparezcan sentimientos de culpa cuando los resultados no son los esperados, ya que los padres creen que son los causantes del trastorno por sus errores en la crianza, o que sus hijos no mejoran porque algo estn haciendo mal. En general en psiquiatra infantil, las observaciones de los padres y maestros son muy importantes, pero en el TOC esta afirmacin es incierta. Un nio puede padecer las obsesiones en secreto durante meses antes que sus familiares se percaten de ello y en la escuela pueden no darse cuenta de los mismos (1). Este fenmeno aumenta la culpa y la sobreproteccin en cuanto se formula el diagnstico y disminuye la adherencia al tratamiento. La intencin de proteger al nio hace que los padres a corto plazo se crean que est mejor e interrumpan el tratamiento.

En la literatura se han reportado mltiples estudios de intervencin multimodal en patologas como depresin y ansiedad, donde generalmente son mejores los resultados de estas aproximaciones terapeticas en oposicin a las monoterapias farmacolgicas o psicoterapeticas (14).

Estudios similares en casos de psiquiatra infantil se han reportado, principalmente en casos de Trastorno Deficitario de Atencin con Hiperactividad (TDAH) (15). En estos estudios se muestra una combinacin de terapia farmacolgica con terapia individual y psico-educacin a los padres, hecho que mostr mejora sustancial en los sntomas de los pacientes y mayor adherencia al tratamiento. En Colombia la experiencia del Grupo HIDEA para padres de nios con TDAH, muestra una mayor adherencia al tratamiento y una mejora clnica. Con respecto al TOC, similares estudios se han realizado (3). Los resultados muestran que adems, la educacin de los padres mejora el pronstico a mediano plazo (1 ao) de los pacientes.

En Colombia, donde ms se ha estudiado el TOC en nios es en el hospital de La Misericordia en Bogot D.C. El Dr. Vsquez y sus colaboradores tienen varias publicaciones donde se describen las caractersticas del fenmeno. En 1999 un estudio publicado por este grupo muestra como los padres describen el fenmeno como de aparicin insidiosa, sin que algo especial lo desencadene, observan que los pueden calmar sencillamente en familia (16). Los padres tienen frecuentemente diferentes teoras sobre como comenz la enfermedad en sus nios y adolescentes, y es por esta razn por lo que la adherencia en el tratamiento es baja, ya que se apegan a sus opciones de dejar pasar o asumirlo como algo normal en el desarrollo del joven (1) (16).

Por estas razones, la intervencin que se plantea de psicoeducacin a los padres, establece una aproximacin teraputica que adems contribuye a la mejor adherencia en el tratamiento de los pacientes.

Justificacin

Como se haba anotado antes, en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), los estudios y reportes clnicos sugieren una gran posibilidad de subregistro, ya que en la poblacin infantojuvenil que la padece, no se afectan los indicadores centrales de bienestar del paciente tal como el rendimiento escolar; lo que hace el nmero de los afectados sea seguramente mayor de lo que se sabe. De la misma manera, los estudios sobre pronstico y evolucin de los nios con TOC, muestran esta entidad como crnica y que a la larga genera incapacidad y deterioro en los pacientes. Como reporta Guedes en Brasil en 2001 (17) la familia juega un papel fundamental en el desarrollo, mantenimiento y pronstico del TOC. La familia tiene participacin directa en los rituales y muchas veces transforman su vida cotidiana basndose en los comportamientos compulsivos. Como afirma tambin Livingston tal vez en ningn otro trastorno psiquitrico est tan inexorablemente envuelta la familia como en el TOC. Guedes adems describe, el papel de reforzadores (hablando en un sentido cognitivo conductual), de pensamientos y conductas; y esto principalmente gracias a uno de los mecanismos reforzadores ms eficaces que se conoce: el refuerzo intermitente. La familia en ocasiones contesta las preguntas repetidas del paciente por ejemplo, en ocasiones no (17). Este es uno de los motivos para evidenciar que es fundamental una intervencin que incluya a la familia como partcipe muy activo en el proceso de recuperacin del paciente.Las experiencias con intervenciones multimodales en TOC no se han publicado, en la poblacin infantojuvenil colombiana, lo que abrira las puertas a una opcin barata y que ahorra costos de tratamiento, mejora el pronstico y a la larga sensibilizara al entorno del paciente sobre el conocimiento el nivel de vida y funcionamiento de los pacientes y tratamiento de la entidad. Por estas razones, el presente estudio no solo llenar un vaco de conocimiento en el tema con respecto a nuestra poblacin sino que adems va a aportar en cuanto a mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Marco Terico-Revisin de Literatura

Introduccin y conceptos generales

Pese al conocimiento que sobre el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se tiene desde la antigedad, solo en 1903 ya en pleno siglo XX se encuentra en la literatura descrito el primer caso de TOC en la infancia y solo hasta 1908 se encuentra un captulo dedicado al tema de las obsesiones dentro de un texto de psiquiatra infantil (13). Y esto, pese a que ahora sabemos que entre un tercio y la mitad de los casos de TOC en los adultos comienzan en la infancia y la adolescencia. El estudio del TOC en nios y adolescentes ha seguido por tanto un camino paralelo al de la historia de la propia Psiquiatra Infantil, as como sus mismas vicisitudes. El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) es un trastorno de ansiedad en el cual quienes lo padecen tienen un pensamiento, temor o preocupacin irracional que tratan de superar mediante una actividad ritual para reducir su ansiedad. Las imgenes o pensamientos perturbadores y frecuentes se denominan obsesiones y los rituales repetidos que se llevan a cabo para evitarlos o tratar de disiparlos se llaman compulsiones (18) (19).

Los pensamientos obsesivos son ideas, imgenes o impulsos mentales que irrumpen repetidamente en la actividad mental del individuo de una forma estereotipada. Suelen ser casi siempre desagradables y el que los padece puede intentar sin xito, resistirse a ellos. Son sin embargo percibidos como pensamientos propios, a pesar de que son involuntarios y a menudo repulsivos. Suelen versar sobre diferentes temas, siendo los ms frecuentes los pensamientos de duda y de contaminacin (1) (16) (20).

Los actos o rituales compulsivos son formas de conducta estereotipadas que realiza el paciente una y otra vez. No son por si mismos placenteros ni dan lugar a actividades tiles. Para el enfermo tienen una funcin de prevenirle el que ocurra algn hecho objetivamente improbable. Suelen tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo reciba un dao de alguien o se le pueda producir a otros. A menudo, aunque no siempre, estos comportamientos son reconocidos por el enfermo como carentes de sentido o de eficacia y el que los padece hace reiterados intentos por resistirse a ellos. El acto compulsivo se traduce generalmente en un descenso, aunque transitoriamente, de la ansiedad. El intento de resistirse a la compulsin suele acompaarse de un aumento de la tensin que a su vez se alivia tras un nuevo acto compulsivo. En los casos de larga evolucin, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mnimo. La actividad compulsiva se lleva a cabo de acuerdo a reglas bien establecidas respecto al momento , orden, duracin y nmero de actos siendo las compulsiones mas frecuentes las de lavado y los rituales de comprobacin, tocar y contar.(21) (22).Los nios con TOC tienden a presentar tanto obsesiones como compulsiones. Los pacientes que solo presentan conducta obsesiva son escasos, si bien aquellos con conducta compulsiva pura son infrecuentes. El TOC de inicio en la infancia es una enfermedad crnica y desadaptativa. Es una entidad de curso oscilante, con sntomas que se agravan con el estrs, y que como se ha mencionado antes, es en ocasiones de difcil diagnstico en la poblacin infantil.

Perspectiva histricaEl TOC es una patologa conocida y documentada desde bien antiguo. As, Paracelso (1493 1541) en el siglo XV ya narra detalladas descripciones clnicas de obsesiones y compulsiones en personas de su poca (14). La literatura espaola religiosa de los siglos XVI y XVII presta una gran atencin a los escrpulos, entendidos como la manifestacin de dudas religiosas irreprimibles, asociadas a una excesiva devocin y generadoras de una intensa angustia en los individuos que as la padecen. Estos, enmascaran todo un complicado cortejo de ideas de corte obsesivo y rituales expiatorios asociados. Morel (14) en 1866 describe los estados obsesivos como una forma de delirio emotivo (dlire emotif) dando un mayor nfasis a los aspectos emocionales de este trastorno. Westphal en 1877 (14) propone la siguiente definicin de las obsesiones: son ideas parsitas, las cuales permaneciendo intacta la inteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, se imponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al juego normal de las ideas y son siempre reconocidas por el propio enfermo como anormales, extraas a su yo (23).Vidal Perera (1908) (14) catedrtico de Psiquiatra Infantil de Barcelona, incluye en su Compendio de Psiquiatra Infantil, el primer captulo dedicado al tema de las obsesiones dentro de un texto de Psiquiatra Infantil bajo el ttulo de Obsesiones e Impulsiones.Kanner (24) en 1935, en su Tratado de Psiquiatra Infantil, destaca tres aspectos importantes: la tendencia al aislamiento social de los nios obsesivos, la frecuente e incluso excesiva implicacin de sus familias en los rituales y la similitud de ciertos comportamientos compulsivos con los cuadros de tics.Anna Freud (14) (23) (25) en 1965 y bajo la perspectiva psicoanaltica, puntualiza que si bien en los adultos el sntoma obsesivo formara parte de una estructura de personalidad relacionada genticamente con l, en el nio la sintomatologa obsesiva es ubicua, de tal manera que las obsesiones pueden aparecer como sntomas aislados o bien asociados a otros sntomas y caractersticas de personalidad del paciente, an siendo estos de distinta naturaleza.Posteriormente han sido Judo (1965), Adams (1973) y sobre todo Rapoport en los aos ochenta, los que han venido realizando los principales estudios sobre el TOC en la infancia y la adolescencia (14) (25). Prevalencia y comorbilidadHasta principios de la pasada dcada de los noventa, se consideraba que el trastorno obsesivo compulsivo era una patologa de rara aparicin entre la poblacin infantojuvenil y por tanto, se dedicaban esfuerzos limitados al estudio de sus caractersticas. Durante la ltima dcada del siglo XX, esta apreciacin ha cambiado, debido sobre todo a la aparicin de nuevos datos sobre la edad de inicio del trastorno en estudios con poblacin adulta y a la aparicin de tratamientos efectivos y de tcnicas ms modernas de evaluacin y muestreo que han permitido un significativo aumento del conocimiento del trastorno obsesivo compulsivo infantil y la revisin de las tasas de prevalencia dentro de este grupo de poblacin.Pocos estudios hablan de la prevalencia del TOC para la poblacin general. La mayora son estudios clnicos basados en un nmero muy limitado de pacientes o casos retrospectivos, por tanto no representan la poblacin general. En los Estados Unidos, el Instituto de Epidemiologa en Salud Mental ha reportado usando la Entrevista Diagnstica, la prevalencia de TOC as: sin basarse en los criterios del DSM IV es de 1.9 a 3.3 %. Con los criterios de exclusin del DSM IV el rango va de 1.2 a 2.4 %, estos rangos son 25 a 60 veces mayor a lo previsto en los estudios clnicos. La prevalencia segn ECA esta apoyada en estudios no referidos (19). Flament y colbs (20), hicieron un estudio longitudinal en estudiantes de educacin superior y report una prevalencia del 1 a 1.9%. Reinherz relata 2.1% de prevalencia de TOC en adolescentes mayores, as se puede decir que la prevalencia es de 1 a 3%, tan frecuente aparentemente como la esquizofrenia y el desorden de pnico (26).Antes de la pubertad, estadsticamente hay un predominio del diagnstico en nios de sexo masculino, pero durante la adolescencia, aumenta el nmero de diagnsticos en nias, llegando a una proporcin de 1 a 1 en la edad adulta. El DSM IV y el CIE 10 aplican los mismos criterios diagnsticos para adultos y nios, con excepcin de la necesidad de reconocimiento de que los sntomas obsesivos compulsivos sean excesivos o irracionales. La ausencia de ese criterio es compatible con los hallazgos de la literatura que el 40 o 50% de los nios tienen comprometida de manera parcial o completa, la crtica de los sntomas (1) (20) (22).Los diferentes estudios efectuados sobre TOC en nios y adolescentes, dan una edad media de inicio entre los 10 y los 12 aos entre otros (14) (20). Sin embargo, es preciso sealar como lo hacen Toro y colaboradores citado por Gutirrez (14)(24) que el TOC puede manifestarse como tal desde edades muy tempranas, encontrando estos autores que sobre un total de 72 nios y adolescentes obsesivos estudiados, el 7% iniciaron el trastorno entre los 3 y los 5 aos de edad. A pesar de que el TOC suele aparecer en nios, se lo reconoce como un trastorno de la salud mental relativamente comn en los adolescentes. Dentro de la poblacin general, aproximadamente 1.000.000 de nios y adolescentes padecen TOC. A diferencia de otros trastornos de la ansiedad, el nmero de varones que padece TOC es el doble que el de mujeres. El 20 por ciento de los nios y adolescentes con este trastorno tambin tienen otro familiar que lo padece. As como en los adultos con TOC, los nios y los adolescentes presentan altas tasas de comorbilidad. Geller y colaboradores (27) encontraron que un 90% de los nios y los adolescentes presentaban otros trastornos comrbidos, de los cuales un 70% cumplan criterios para trastornos disruptivos del comportamiento. Adems los cuadros depresivos y las fobias simples (presentes tambin en adultos), ansiedad de separacin y tics son frecuentes en estos nios.A pesar de los intentos para determinar subgrupos a partir de esos cuadros comrbidos, la asociacin entre tics y TOC es la que mejor ha sido probada por estudios clnicos, genticos y de neuroimgenes. En los nios, esa asociacin tiene frecuencias que van del 20 al 59% (28). Rosario Campos y colaboradores en Brasil, reportan que 47% de los pacientes adultos con inicio precoz del TOC presentaron tics o sndrome de Gilles de la Tourette, comparados con solo un 9% de los pacientes con inicio tardo (29). Existen ms reportes de asociacin entre el TOC y el Sndrome de Gilles de la Tourette (30) (31). Sntomas obsesivo-compulsivos, se han encontrado en el 60% de los pacientes con trastorno de Gilles de la Tourette y en el 7 al 10% se puede hacer el diagnstico de TOC Los sntomas obsesivos se hacen clnicamente evidentes 5 a 10 aos despus de la aparicin de los tics simples Cuando se han comparado las manifestaciones clnicas del TOC entre pacientes que tienen tics con pacientes que no tienen, se ha encontrado que los pacientes con tics tienen un TOC con las siguientes peculiaridades: aparicin ms temprana; ms probabilidad de padecer compulsiones de tocar, golpear, arreglar, chequear, frotar y cerrar los ojos, y menos de limpiar; y sobre todo con una menor respuesta teraputica a los inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina.Reportes sobre la comorbilidad del TOC con otros trastornos psiquitricos abundan en la literatura mdica existente. La correlacin TOC y Trastorno Deficitario de Atencin con Hiperactividad (TDAH), ha sido reportada hasta del 11,2% (de nios con TDAH que adems tienen TOC) por Arnold en 2005 (32). Douglas (51), describe la comorbilidad en un seguimiento a 18 aos de 930 pacientes y las patologas mas frecuentes fueron: depresin 62%, fobia social 38%, dependencia de sustancias: alcohol 25% y marihuana 19%.Varios reportes de casos, describen la presencia de sntomas obsesivos compulsivos asociados a trastornos neurolgicos que afectan los ganglios de la base (GB) como la Enfermedad de Parkinson, Corea de Sydenham, Enfermedad de Huntingnton, y el Sndrome de Gilles de la Tourette, as como en traumatismos craneoenceflicos, infartos isqumicos y encefalopatas varias que comprometen los ganglios de la base (14).

EtiologaMucho tiempo ha pasado desde las primeras descripciones del trastorno obsesivo compulsivo por Pierre Janet en 1903. Mltiples teoras surgidas de las diferentes opiniones en el quehacer mdico, postulan argumentos que van desde programaciones vicariantes y por modelamiento basadas en los principios cognitivo conductuales, pasando por la definicin de neurosis obsesivo compulsiva de Freud, hasta los interesantes hallazgos en neuroimgenes y biologa molecular.

Uno de los grandes obstculos para encontrar nuevas maneras de pensar en psiquiatra ha sido el reduccionismo y el dualismo que son el resultado de distintas maneras investigar el funcionamiento mental, ya sea por la importancia que le da el observador a una variable sobre otra segn su punto de vista, o ya sea por su formacin, es inevitable el reduccionismo en la seleccin de variables del total presumiblemente necesarias, y el consiguiente auge del psicologismo, del biologisismo o el solapamiento de ambos bajo la importancia relevante que se le dio al aspecto social segn la escuela o la moda imperante en cada momento, plantendose un posible acercamiento entre los tres usando el famoso modelo biopsicosocial. Estos reduccionismos a veces impiden el poder acercarnos a nuevas teoras que alimenten nuestra manera de pensar (14). Nuestro bagaje de conocimientos actual aunque incompleto sugiere firmemente que todos los trastornos psiquitricos importantes son complejos y multifactoriales. Y es en este orden de ideas como Kendler (33) publica un artculo en el American Journal of Psychiatry donde plantea una estructura filosfica de la psiquiatra, donde de entrada se rechazan dos principios que han regido el pensamiento cientfico del siglo XX y lo que llevamos del XXI: el dualismo cartesiano mente cerebro (como dos instancias diferentes) y la tendencia al epifenomenalismo que pretende establecer explicaciones poderosas y simples a lo que llamamos enfermedad mental. Con estas afirmaciones se generan varias consecuencias: los modelos explicativos lineales que estaban tan en boga en la poca en que naci la microbiologa, se han hecho obsoletos en psiquiatra, y se ponen lmites al reduccionismo biolgico; demasiado limitado para abarcar los mltiples procesos causales que intervienen en los trastornos psiquitricos. Kendler propone entonces un pluralismo explicativo que suponga la existencia de mltiples perspectivas mutuamente informativas con la que explorar los fenmenos naturales. Estas perspectivas suelen diferir en sus niveles de abstraccin, utilizar distintas herramientas cientficas y ofrecer mtodos diferentes y complementarios para comprender la realidad. La plena comprensin etiolgica de al menos algunos trastornos psiquitricos, no puede basarse nicamente en los factores neurobiolgicos y el riesgo gentico, sino que tambin deber tener en cuenta los factores psicolgicos y culturales, ya que estos trastornos son por su propia naturaleza fenmenos complejos que trascurren en mltiples niveles.Planteamientos que rechazan el determinismo ya haban sido abordados por Loni (34) y Sabelli (35) pero desde la perspectiva de la teora del Caos. Un paciente psiquitrico puede considerarse un sistema dinmico en el cual su estado nos da la informacin necesaria para su descripcin, diagnstico y elaborar un plan de tratamiento. Mientras que su dinmica muestra como la alteracin psicopatolgica sigue una evolucin en el tiempo y nos informara su pronstico. Un sistema en evolucin es susceptible de entrar en caos determinista si su dinmica es no lineal. La teora del Caos, aporta un nuevo significado al trmino impredecible, una actitud diferente hacia el concepto de variabilidad y nuevas herramientas para describir series temporales de datos y modelar su comportamiento. Debido a su inherente capacidad para describir la inestabilidad, se ha ido introduciendo con xito en Psiquiatra de adultos, y comienzan a aplicarse en nios como el caso de Hebebrand (37) quien trabaja con el ndice de masa corporal de pacientes diagnosticadas de anorexia nerviosa. Gottman (38) estudia las relaciones sociales de los nios preescolares en grupos pequeos y Fort et al (39) lo aplican al estudio del llanto del beb para explorar la funcin cerebral en estadios tempranos del desarrollo del nio. Petterson y Leckman (40), estudian en la Universidad de Yale mediante las herramientas matemticas de la teora del caos, las series temporales de tics motores y fonticos de pacientes entre 8 y 49 aos diagnosticados de Sndrome de Gilles de la Tourette, encontrando una caracterstica de los sistemas caticos como es la fractalidad. En el Trastorno Obsesivo compulsivo, la teora del Caos obliga a que la unicausalidad sea rechazada por completo, ante una patologa donde tienen cabida como ninguna otra, varios modelos explicativos que juntos e interactuando entre s, estructuran de manera impredecible muchas veces los diferentes patrones clnicos y pronsticos en cada paciente.

Modelos Psicodinmico y CognitivoUna de las primera obras en referencia a la neurosis obsesivo compulsiva es la de Freud (1896), posteriormente los escritos de Lwenfeld (1904) y de nuevo Freud (1923) con revisiones a su obra Paranoia y Neurosis Obsesiva donde expone el caso del llamado "hombre de las ratas", aqu hace referencia a los elementos bsicos de la neurosis: la presencia de un deseo obsesivo, el temor contrario y enlazado a tal deseo, un afecto penoso y un impulso a la adopcin de medidas defensivas, en otro lugar propone hablar de pensamientos obsesivos en tanto que los productos obsesivos pueden equivaler a muy diversos actos psquicos, pudiendo ser determinados como deseos, tentaciones, impulsos, reflexiones, dudas, mandatos y prohibiciones; refiere que las "representaciones obsesivas" dan lugar a "delirios" que los identifica como el resultado mixto de las reflexiones razonables de un sujeto como oposicin a su ideacin obsesiva, ello significa que a travs del lenguaje del paciente se observa tanto la idea obsesiva como su interpretacin errnea emitida por el paciente encubriendo o deformndola y del mismo modo puede observarse a travs de la frmula protectora o conductas impulsivas (41). Los psicoanalistas plantean que el ncleo obsesivo es el resultado de una regresin de estructuras de la libido, con puntos de fijacin pregenital y emergencia de impulsos, deseos y fantasmas sexuales agresivos, unidos a la angustia y culpabilidad, moviliando reacciones de defensa por parte del Yo bajo la influencia del Superyo; consideran que ciertas manifestaciones durante el primer ao son pasajeras y normales siendo la primera estructuracin del Yo, sin embargo pueden convertirse en patologas a partir de ciertas relaciones con una madre ansiosa y perfeccionista; por otro lado estos rituales pueden encontrarse en formas sintomticas graves preneurticas o prepsicticas (41) (42). En la primera ampliacin de sus formulaciones psicolgicas, Sigmund Freud separ de los sntomas histricos somatosensoriales un grupo de sntomas caracterizados por su naturaleza psquica, pero inicialmente no pudo diferenciar entre los fenmenos fbicos y los obsesivos compulsivos; esto ltimo se produjo mas tarde, con el desarrollo de su esquema psicodinmico. Sin embargo, existan buenas razones para esta confusin primitiva. Los sntomas fbicos y los obsesivo compulsivos no solamente tienen rasgos en comn, sino que las caractersticas que se utilizan para diferenciarlos clnicamente no siempre conducen a una separacin clara. De hecho, los fenmenos clnicos subyacen o se distribuyen a lo largo de un espectro. Estn claramente diferenciados en los extremos de ste, pero hay formas intermedias en las cuales es difcil decidir cual es la categora que les corresponde (43).

Ajuriaguerra (42) retomando los postulados freudianos opina: (...) se ha sealado que uno de los orgenes de la organizacin obsesiva reside en una madurez del Yo anticipada a las necesidades pulsionales que dicho Yo reprueba. Este utiliza entonces unos mecanismos de control y de aislamiento caractersticos, a los que se une el mecanismo de anulacin. Esta situacin es especialmente frecuente durante el perodo de latencia, en el que el Yo experimenta un considerable empuje madurativo a la par que se somete a las exigencias de la socializacin, mientras que las exigencias pulsionales internas son menos intensas. Por esta razn, los pequeos rasgos obsesivos son frecuentes en los nios de esta edad (orden de la cartera, colecciones diversas, acumulacin de distintos objetos, etc.). Esto muestra que los rasgos obsesivos no comprometen la evolucin madurativa normal. Sobre esta lnea evolutiva, en la que los rasgos obsesivos o los pequeos rituales son prcticamente normales, puede injertarse una funcin defensiva neurtica que da lugar a una sobrecatexis secundaria de estas conductas y las fija. Muy diferentes econmicamente son aquellos comportamientos obsesivos que representan para el nio el nico medio de asegurar la permanencia, la coherencia del medio y el sentimiento de individualizacin, siempre a punto de volar hecho pedazos. En este caso, al igual que en las fobias, la pasividad de las conductas obsesivas, su carcter inadaptado, sobre todo la creciente desadaptacin que provocan en relacin con la maduracin y la carencia de contracatexis positiva, muestran la organizacin pregenital subyacente. Ajuriaguerra clasifica el sndrome obsesivo en el curso de la pubertad o de la adolescencia en 1. obsesiones ideativas, 2. obsesin fbica y 3. obsesiones impulsivas. En las primeras, ideativas, la caracterstica esencial es la duda y la rumiacin dialctica de contrarios; en la segunda, fbica, el rasgo importante es la fobia; y en la tercera, impulsiva, el temor a actuar o pensar de una forma determinada acompandose con una lucha ansiosa que evita el cumplimiento del acto, encontrndose los caracteres propios de la obsesin. Tambin afirma que la evolucin de la sintomatologa obsesiva puede generar otros cuadros sindrmicos o preceder a una desorganizacin psictica, e incluso ser el mecanismo defensivo contra una psicosis, no obstante otros autores como Bollea y Giannotti (1972) consideran que la aparicin de obsesiones y compulsiones estn en la base depresiva de la personalidad, y Guareschi y Fabiani (1972) refieren que los sntomas obsesivo compulsivos pueden ser manifestaciones de una psicosis depresiva de fondo, a una psicosis esquizofrnica, una depresin neurtica o una neurosis con defensa obsesiva (25).

Sandler y Joffe (1965) plantean que el sndrome obsesivo puede ser transitorio, no son neurticos los nios sino que los sntomas aparecen en el transcurso del desarrollo progresivo y no son una regresin sino que puede tratarse de una exageracin de las formas normales de comportamiento (25).

Otros autores como Collon (1960) y Prick (1952) plantean que los trastornos obsesivos pueden desarrollarse tempranamente pero verdaderamente el sndrome obsesivo no puede sentirse subjetivamente por debajo de cierta edad y de cierto nivel de maduracin mental que se sita alrededor de los 7 aos de edad. El comportamiento obsesivo compulsivo en el nio no puede valorarse slo como una descripcin sintomtica ya que "puede tener, considerando el momento evolutivo del nio, un valor de normalidad o de anormalidad". Estos autores en referencia a Piaget proponen que una ritualizacin convulsiva es inherente al desarrollo normal del nio ya que en el curso de todas sus actividades el nio ve al mismo tiempo placer y displacer, y el ritual se encuentra en todas las formas de aprendizaje, y llega el momento en el que el nio impone sus propios hbitos, as dependiendo de la intolerancia o de la complacencia inflexibles de los padres depender el riesgo de que el nio fije tales rituales (25).

El modelo cognitivo conductual, siguendo la clasificacin propuesta por Farr et al (14) nos habla de unos estmulos (externos e internos) de carcter obsesivo provocadores de cierta ansiedad, frente a los cuales aparecen de forma reactiva una serie de conductas evitativas en forma de rituales y compulsiones, cuyo objeto es el de reducir la ansiedad. La ansiedad, dentro de este modelo, es entendida como el miedo a los posibles desastres generados por los estmulos evocadores de la misma, sobre todo de los internos. Los actos de evitacin (compulsiones) se apoyan en lo que los autores denominan un trpode conductual y cognitivo: rituales abiertos (es decir, comportamientos de evitacin) y rituales encubiertos (que estaran mas internalizados, a nivel cognitivo). De la combinacin de ste entramado se derivan las diferentes formas de presentacin clnica del TOC. La mayor utilidad de este modelo radica en el terreno del tratamiento. Presenta sin embargo grandes dificultades para aclarar otros aspectos de esta patologa, tales como la finalidad del pensamiento obsesivo dentro de la propia etiologa del cuadro. Tampoco nos aclara el comienzo ni la evolucin clnica del mismo.

Modelo Biolgico

Vallejo y colaboradores, anotan argumentos muy serios a favor de una participacin biolgica en la etiopatogenia del TOC. Entre las razones fundamentales se destacan: la frecuente asociacin del TOC con enfermedades de causa neurolgica establecida como el Sndrome de Gilles de la Tourette, la participacin gentica que muestran los estudios en gemelos como en familiares afectados por el TOC, los datos neuroqumicos, neuroanatmicos y neurofisiolgicos que avalan la participacin biolgica en el TOC, la respuesta terapetica positiva ante terapias biolgicas, en concreto a medicaciones antidepresivas del tipo serotoninrgico, que se muestran claramente superiores a otras modalidades terapeticas.

Gentica

Los estudios genticos evidencian una concordancia elevada para el TOC en gemelos monozigticos altamente superior a la de los dizigticos. En el estudio de Carey y colaboradores (28), la concordancia para sntomas fbicos y obsesivos alcanzaba el 81% en gemelos monozigticos y el 47% en dizigticos. Estos datos, si bien son indicativos del papel de la gentica en el origen del cuadro, apuntan hacia la existencia de otros factores etiopatognicos asociados, al no llegar la concordancia de los monozigticos al 100% como pudiera esperarse (14). Los estudios genticos, muestran resultados contradictorios. Pero lo que se documenta dice que mientras ms precoz es el inicio del TOC, mayor es el riesgo de comorbilidad entre familiares y de manera semejante al TOC, formas subclnicas tambin fueron transmitidas. Los estudios genticos asocian de la misma manera, mayores tasas familiares de sndrome de Tourette y tics en pacientes con TOC, y similar a los datos anteriormente descritos, mientras mas precoz es el inicio, mayores son las probabilidades de que los familiares presenten tics o sndrome de Gilles de la Tourette (29).

Neurobiologa

Los estudios neurofisiopatolgicos del TOC centran su atencin en el estudio de los ncleos caudados principalmente en los ganglios de la base (ncleos caudado y putamen, ncleo accumbeus y parte del tubrculo olfatorio, porcin reticular de la sustancia nigra), junto con el lbulo frontal y el giro cingulado anterior. Hoy en da se tiende a pensar que los ganglios de la base no slo desempean funciones estrictamente motoras, sino que tambin interviene en funciones perceptivas y cognitivas de mayor complejidad. Adems, se describen cambios en las concentraciones de dopamina y serotonina en estas reas y una hiperperfusin frontal en ambos lbulos frontales, en el cngulo posterior e hipoperfusin en los ganglios de la base (principalmente en el ncleo caudado) (44) (45). Los estudios de tomografa por emisin de positrones (PET por sus siglas en ingls), demuestran alteraciones del metabolismo de la glucosa y el flujo sanguneo en reas como el ncleo caudado y el putamen en los pacientes con TOC. Otros estudios, muestran alteraciones volumtricas, como disminuciones bilaterales en el ncleo caudado y estriado, pero estos hallazgos no han sido replicados. As mismo, se describen alteraciones en la sustancia gris en el rea intermedia entre la porcin dorso medial del ncleo caudado izquierdo, y el ventrculo lateral adyacente, y focos de aumento de sustancia gris en pacientes con TOC en la porcin ms ventral y lateral del ncleo caudado y putamen en el lado derecho.Casos confirmados y replicados en otros estudios dan soporte a la nocin de que varios de los circuitos corticoestriados estn involucrados en la fisiopatologa del TOC. Por ejemplo, la porcin ventral del ncleo caudado, afecta el funcionamiento del circuito cognitivo ventral, pudiendo llevar a la presencia de sntomas de TOC en las esferas cognitiva y afectiva. Las lesiones en el putamen, podran afectar el funcionamiento del circuito sensoriomotor, llevando a fenmenos sensoriales, tics y compulsiones como tics. El uso de mtodos cada vez ms sofisticados de neuroimgenes ser importante para permitir un mapeo topogrfico de las alteraciones en ganglios de la base y los circuitos comprometidos con ellos relacionados.La heterogeneidad de los hallazgos en neuroimgenes se confronta con los subtipos clnicos del TOC, como los pacientes con patologa de inicio temprano o tardo. El de inicio temprano, se presenta ms en hombres, tiene mayor frecuencia de tics e historia familiar de TOC, y su respuesta al tratamiento as como pronstico son ms pobres. Un estudio de PET revela aumento de metabolismo en el ncleo estriado izquierdo en pacientes con TOC de inicio temprano, as como diferencias en el tlamo y corteza frontal inferior. Nios y adolescentes comprometidos, mostraron reducciones en el volumen de los ncleos caudados y putamen en comparacin con controles normales.Esta conjuncin de las teoras ganglionares y serotoninrgica, explicara la observacin de la sintomatologa obsesivo compulsiva en pacientes con corea de Sydenham y con encefalitis letrgica.Aqu es importante anotar la observacin hecha por Rapaport y colaboradores (46) quien describe la mejora de pacientes con TOC luego de la ciruga estereoatacia sobre estas regiones. Sin embargo, no se explica el hecho de que ciertas afecciones especficas de los ganglios basales (como la corea de Huntington) no presenten sintomatologa obsesiva y si sintomatologa psictica y/o depresiva. Adems en otras afecciones orgnicas cerebrales como traumatismos craneoenceflicos y lesiones perinatales que no afectan especficamente a los ganglios basales, tambin aparece sintomatologa de corte obsesivo (14). Modelo inmunolgicoLa aparicin de sntomas obsesivos en diferentes trastornos neurolgicos es un hecho bien conocido. Esta sintomatologa es especialmente frecuente en los casos de fiebre reumtica y sobre todo en la corea de Sydenham. En los ltimos aos se est estudiando la asociacin temporal existente entre la aparicin de clnica obsesiva y/o tics en nios con infecciones por estreptococo b-hemoltico del grupo A. Se ha denominado a este trastorno con el acrnimo PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococca lInfections). Los primeros casos descritos de PANDAS han mostrado que aunque presentan los sntomas tpicos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) o de los trastornos por tics, aparecen algunas caractersticas diferenciales. Por este motivo se han propuesto los criterios diagnsticos de PANDAS (Tabla 1).Tabla 1. Criterios diagnsticos de PANDAS Presencia de TOC y/o trastorno de tics Inicio en la infancia (entre los 3 aos y la pubertad) Curso episdico (inicio brusco de los sntomas seguido por una remisin gradual y posterior ausencia de sntomas hasta la reaparicin brusca de los sntomas. Presencia de infeccin por estreptococo beta-hemoltico del grupo A (determinado por un cultivo farngeo o elevacin de los anticuerpos antiestreptoccicos). Presencia de signos neurolgicos anormales (movimientos anormales, hiperactividad) PANDAS: Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococal Infections. La etiopatogenia del TOC en estos cuadros se supone mediada por mecanismos autoinmunes, por autoanticuerpos que actuaran sobre los ganglios basales con un mecanismo similar al de la corea de Sydenham. Como marcador predictor del desarrollo de sntomas obsesivos y/o tics despus de una infeccin estreptoccica se ha propuesto al antgeno linfocitario B D8/17. En los estudios realizados este antgeno aparece tanto en los afectos de corea de Sydenham como en los de PANDAS con mayor frecuencia que en los controles sugiriendo un mecanismo autoinmune similar en ambas patologas.

Por otro lado, en la predisposicin a desarrollar esta enfermedad tras una infeccin tiene importancia la carga familiar. La prevalencia de trastornos de tics y TOC en familiares de primer grado de los nios con PANDAS es superior a la de la poblacin general y similar a la de los casos de tics o TOC no relacionados con infecciones por estreptococo. Debe quedar claro que los casos de PANDAS son solamente un subgrupo de los TOC o trastornos de tics de aparicin en la infancia, siendo la mayora de los casos de estas patologas independientes de las infecciones estreptoccicas. Como estas infecciones son tan frecuentes en la infancia, es preciso tener una referencia longitudinal de la evolucin para ver si hay relacin entre la infeccin y la exacerbacin de la clnica psiquitrica, teniendo en cuenta que con frecuencia los sntomas agudos infecciosos ceden das antes de aparecer los obsesivos y/o tics. En cualquier caso, debe tenerse en cuenta que el diagnstico de estos casos es bsicamente clnico (infeccin-exacerbacin psicopatolgica) y que la solicitud de pruebas complementarias como la determinacin de antiestreptolisinas aunque puedan apoyarlo, no es decisiva dada su inespecificidad (47).Modelo neuroqumicoEn 1977 Yaryura-Tobas (48) postula la hiptesis de la disfuncin serotoninrgica como causante del TOC. Actualmente, esta hiptesis mantiene parte de su vigencia apoyndose en datos de respuesta farmacolgica donde los antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina se han mostrado clnicamente efectivos en el tratamiento del TOC, marcadores perifricos de funcin serotoninrgica donde se ha descrito una disminucin de la serotonina plasmtica de los pacientes afectados por TOC aunque las mediciones plaquetarias dan resultados variables, y estudios de manipulacin farmacolgica de la serotonina donde diversos estudios efectuados con agonistas y antagonistas de la serotonina muestran que pudiera haber una sensibilidad aumentada a nivel de los receptores de serotonina lo cual sera corregido por la clorimipramina mediante una desensibilizacin de los mismos al exponerlos a niveles de serotonina en plasma superiores a los iniciales, durante un largo perodo de tiempo (14).Diversos autores proponen valorar otros sistemas de neurotransmisin (noradrenrgico y dopaminrgico) o de neuromoduladores, as como conexiones neuroanatmicas y neurofisiolgicas en las diferentes vas neuroqumicas.

Presentacin ClnicaNo existe un patrn nico de historia natural del TOC. El inicio del cuadro puede ser abrupto o insidioso, o puede no estar relacionado con algn factor precipitante, adems, los sntomas tienden a cambiar a lo largo del tiempo. Los nios, son generalmente menos dados a hablar de los sntomas que los adultos. La mayora de los estudios reportan un intervalo entre el inicio de los sntomas y la primera evaluacin por el mdico, entre 2.5 aos en nios y 16.3 aos en adultos con inicio precoz (1) (44).Durante el crecimiento y el desarrollo normal de los nios y los adolescentes, los rituales y los pensamientos obsesivos con frecuencia ocurren con un propsito y unas caractersticas especficas segn la edad. Los nios en edad preescolar utilizan rituales y rutinas relacionados con las comidas, el bao y la hora de dormir para que los ayuden a estabilizar sus expectativas y la comprensin de su mundo. Los nios en edad escolar suelen desarrollar rituales grupales cuando aprenden a jugar, a hacer deportes en equipo y a recitar rimas. Los nios ms grandes y los adolescentes comienzan a coleccionar objetos y a desarrollar actividades favoritas. Estos rituales ayudan a los nios a socializarse y a aprender a dominar la ansiedad. Un nio o un adolescente con TOC tiene pensamientos obsesivos que no son deseados y que se relacionan con los miedos (como el miedo a tocar objetos sucios) y utiliza rituales compulsivos para controlar esos miedos (como el lavado de manos excesivo). Cuando se tiene TOC, los pensamientos obsesivos causan preocupacin y los rituales compulsivos pueden volverse tan frecuentes o intensos que interfieren con las actividades de la vida diaria y las actividades normales de desarrollo (49).Los nios y adolescentes a veces sienten vergenza y se abochornan porque tienen TOC. Muchos creen que esto quiere decir que estn locos. La buena comunicacin entre padres y nios los puede ayudar a comprender el problema y as los padres pueden darle el apoyo apropiado a su nio (20) (49) (50). Entre los sntomas frecuentes se encuentran: miedo a contaminarse, de herirse o herir a otras personas, obsesiones sexuales y de simetra, compulsiones de lavado, verificacin, repeticin, contagio, ordenar, y compulsiones semejantes a tics. A pesar de que la mayora de los nios presentan mltiples obsesiones y compulsiones, es comn que las compulsiones precedan el inicio de las obsesiones, adems de ser ms comn encontrar compulsiones sin obsesiones en nios que en adolescentes. Un estudio realizado con pacientes adultos, divididos de acuerdo con la edad de inicio de los sntomas, encontr que en el grupo de inicio precoz, las compulsiones comenzaron en promedio dos aos antes, mientras que en el grupo de inicio tardo, las obsesiones y las compulsiones comenzaron al mismo tiempo.En el momento actual, podemos afirmar que la patologa obsesivo compulsiva en nios y adolescentes es en muchas cosas muy similar a la del adulto, si bien las ideas obsesivas aisladas son ms difciles de detectar en el nio pequeo por varias razones, como son la limitacin de la capacidad cognitiva ideatoria a edades tempranas de la vida (lo cual limita el establecimiento de las mismas) y la dependencia de la informacin recibida del nio para llegar a un diagnstico apropiado, al ser ste la nica fuente vlida de informacin sobre sus propios pensamientos. Esto nos lleva con cierta seguridad a un infradiagnstico de los cuadros obsesivos puros en el nio, y probablemente ocurra lo mismo en el adulto (14). En su detallado estudio, Swedo y colaboradores (51), encuentran como obsesiones ms frecuentes en nios y adolescentes el temor a la contaminacin y al contagio de enfermedades (en el 40% de su muestra), el temor a los peligros potenciales sobre uno mismo o sobre seres prximos (24%), la preocupacin obsesiva por el orden, la exactitud y la simetra (17%) y los escrpulos de orden religioso y moral (13%). Como se puede ver, las ideas se centran en el temor y el miedo. Los adultos refieren generalmente pensamientos de contaminacin, ideas agresivas y de contenido sexual, orden y simetra, as como temores hipocondracos. Respecto a los actos compulsivos, en los nios se destacan los rituales de lavado y limpieza (85%) en el estudio de Swedo, seguidos de los rituales de comprobacin y repeticin de actos (51%), y en tercer lugar las medidas destinadas a evitar contacto con posibles contaminantes (23%). Otros actos como los de tocar objetos, contarlos u ordenarlos son menos frecuentes (51). En Colombia, Vsquez y colaboradores (16) describen la sintomatologa en nios con TOC segn la entrevista ADIS-IV-CHILD as: obsesiones sin sentido 72%, pensamientos religiosos y satnicos 60%, duda y miscelneos 56%, simetra y exactitud 52%. Los tipos de compulsiones de acuerdo al mismo modelo de entrevista fueron: rituales varios 88%, chequeo 80%, orden y arreglar 72%. Uno de los aspectos que merecen mayor atencin en nios y adolescentes afectados por TOC es el anlisis del funcionamiento familiar, social y acadmico. Las relaciones familiares de estos nios suelen estar alteradas de forma significativa. Los actos compulsivo pueden ocupar buena parte del da del nio, interfiriendo con la dinmica familiar normal (por ejemplo, los rituales de lavado pueden ocupar al nio varias horas en el bao con el consiguiente gasto de litros de agua y jabn). Adems, a medida que pasa el tiempo y el cuadro no mejora muestran mayor oposicin a esta demanda, con la consiguiente frustracin de su hijo quien en no pocas ocasiones reacciona de forma agresiva contra ellos. Por otra parte es lgico que los padres no reconozcan la conducta patolgica de su hijo, que en otras reas del comportamiento su funcionamiento es norma, unido a la asociacin frecuente de antecedentes similares e incluso rasgos obsesivos de la personalidad en los propios padres (14). La proporcin por sexos del TOC es del doble en los varones que en las hembras segn la mayora de los estudios. Sin embargo, en la edad adulta no se aprecian diferencias significativas por sexo. Por otra parte, el comienzo de la sintomatologa es en ambos sexos coincidente (en su pico mximo) en mayor o menor medida con el comienzo de la pubertad, encontrndose un comienzo mas precoz y un cuadro clnico mas severo en varones (en esta edad), lo cual facilitara el diagnstico ms rpido en estos casos y ayudara a explicar la desproporcin arriba sealada.

DiagnsticoEl diagnstico del TOC es clnico, no existe una prueba especfica de gabinete para demostrar su actividad.Para hacer el diagnstico de TOC, es fundamental realizar una muy buena historia clnica, donde se tengan en cuenta los elementos sintomticos para ste y otros trastornos que generan deterioro en el funcionamiento y calidad de vida de los pacientes que evaluamos. Pero existen mltiples ayudas diagnsticas que orientan la presuncin diagnstica, y fortalecen las aproximaciones en cuanto a la evolucin y el pronstico del paciente. Adems, para determinar la comorbilidad con otros trastornos psiquitricos, se cuenta con escalas para tamizaje. Entre las escalas mas utilizadas estn:Layton Obsesional Inventory Child Versin (LOI-CV) Versin modificada por Vsquez y colaboradores: Este inventario es sin duda el cuestionario mas utilizado en la prctica clnica e investigacin, es una adaptacin del LOI adultos (Berg y cols, 1986). Mide el nmero de sntomas obsesivos, con respuestas si y no, as como el grado de interferencia de tales sntomas en la vida diaria. Este inventario, diferencia pacientes obsesivos de controles normales tanto en respuestas si, como en puntuaciones de resistencia e interferencia, y de controles psiquitricos en puntuaciones de resistencia e interferencia. Las correlaciones entre puntuaciones en el Leyton y otras evaluaciones clnicas son altas entre 0.77 y 0.98. Tambien se han obtenido medidas pretratamiento y postratamiento farmacolgico. Estos indican que el LOI-CV se muestra sensible al cambio.La Childrens Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) es una versin modificada de la Y-BOCS desarrollada por Godman y colegas para adultos con trastorno obsesivo compulsivo. Igual que la versin de adultos la escala para nios evala 10 aspectos. Es un instrumento semiestructurado diseado para evaluar la severidad de los sntomas en las semanas anteriores. En trminos generales, la estructura del cuestionario es similar a la de los adultos pero se modific la estructura de las preguntas para que puedan ser desarrolladas por los nios y adolescentes. Tiene 5 secciones primarias: 1. Instruccin, 2. Listado de obsesiones, 3. Severidad de las obsesiones, 4. Listado de compulsiones y 5. Severidad de las compulsiones. La escala tambin incluye unos tems diseados para investigacin que evalan: introspeccin, evitacin, grado de indecisin, duda patolgica, parlisis obsesiva e ideacin sobrevalorada que puede ser asociada con Trastorno obsesivo compulsivo, sin embargo la confiabilidad y validez de estos tems no han sido bien evaluados en adultos. La aplicacin para nios involucra dos informantes; los padres y los hijos. Dependiendo del nivel de ansiedad la entrevista puede conducirse de manera conjunta a padres e hijos o de manera secuencial. La idea es integrar las opiniones de ambos para la colocacin del puntaje.TratamientoDebe iniciarse con una evaluacin completa del nio y su familia, con el objetivo de determinar los sntomas y el grado de interferencia de stos en el funcionamiento escolar, familiar y social. Adems establecer un buen vnculo con el nio y crear una relacin de soporte y orientacin familiar.El TOC se puede tratar con efectividad, en general combinando terapia individual y medicamentos. La terapia individual normalmente incluye tcnicas cognitivas y conductuales. La terapia cognitiva apunta a ayudar al nio o al adolescente a identificar y comprender sus miedos y a aprender nuevas formas de resolverlos o disminuirlos con mayor efectividad. Las tcnicas conductuales ayudan al nio o al adolescente y sus familias a establecer contratos o pautas para limitar o cambiar los comportamientos (por ejemplo, establecer un nmero mximo de veces que un lavador de manos compulsivo puede hacerlo). Los medicamentos que suelen usarse para tratar el TOC se clasifican en inhibidores selectivos de la reabsorcin de la serotonina (ISRS), medicamentos que afectan de forma selectiva los mecanismos neurotransmisores en el sistema nervioso central. Si se encuentra que el trastorno est relacionado con una infeccin por estreptococos, entonces el mdico de su hijo puede prescribir una serie de antibiticos. Algunas de las recomendaciones de tratamiento pueden ser la terapia familiar y la consulta con la escuela del nio. Los padres juegan un papel de apoyo vital en cualquier proceso de tratamiento.Terapia conductual

Esta terapia se dirige a modificar directamente el comportamiento anormal, mas que a analizar la presencia o ausencia de conflictos subyacentes. Su fin ltimo es el de cambiar la conducta que restringe las actividades de tipo social, laboral o escolar y del tiempo de ocio del paciente, mejorando su calidad de vida. Es un tratamiento que se centra en el aqu y el ahora, comenzando con una definicin de los problemas actuales (en trminos de la conducta actual, predecible y observable) y de los objetivos especficos a largo plazo, sobre los que se requiere un acuerdo entre el terapeuta y el paciente.

Los procedimientos conductuales mas utilizados en nios y adolescentes son:

1. La exposicin en vivo, que consiste en mantener al paciente en contacto con el estmulo que provoque el pensamiento intrusito, el impulso irresistible a ritualizar o ambos, ocasionando como resultado ltimo la ansiedad de exposicin. Como resultado de la exposicin prolongada con el objeto o situacin temida, se produce un descenso natural de la ansiedad, fenmeno conocido como habituacin.

2. La evitacin de la respuesta, donde se trata de detener la ejecucin de rituales que el paciente efecta para aliviar su ansiedad, de forma que la extincin de la ansiedad se vaya produciendo por la habituacin a la misma.

3. La exposicin imaginada. En ella el paciente imagina aquellas situaciones que le asusten o angustian. Est tcnica tiene su mayor utilidad en los casos de temores obsesivos a catstrofes futuras, bien sean sobre uno mismo o sobre los seres prximos.

Segn reporta Marks (52), el tratamiento exitoso del TOC con estos procedimientos alcanza un 80% de los casos, sobre todo cuando son aplicados por terapeutas con experiencia clnica.

Terapia cognitiva

Puede utilizarse de forma conjunta con la terapia conductual, complementndola. Su objetivo consiste en ayudar al individuo mediante diferentes tcnicas a examinar sus creencias obsesivas de un modo ms realista, facilitando la habituacin durante los ejercicios conductuales de exposicin y de evitacin de respuesta. Si bien las tcnicas cognitivas han demostrado su utilidad en el tratamiento de patologas psiquitricas como la depresin, existen pocos estudios controlados en cuanto a su efectividad como lo demuestra James y colaboradores (53).Una de las alternativas que une terapia cognitiva y conductual para nios y adolescentes con TOC, es la propuesta por la Universidad de Wisconsin la gua Sacando el TOC de mi tierra, que ofrece una gua estructurada de manejo aplicable a este grupo de poblacin (54).

Terapia familiar

El apoyo y la educacin de la familia son tambin centrales para el xito del tratamiento (4) (6). En el TOC, concurren algunos hechos a nivel familiar, como son la sensacin de prdida de autoridad y control sobre el hijo por parte de los padres, su implicacin progresiva en los rituales (con el consiguiente cambio en la dinmica de funcionamiento familiar), las falsas creencias y opiniones en relacin al trastorno que nos ocupa y los temores infundados en relacin con algunos aspectos del mismo. La frecuente implicacin de la familia en los rituales del nio y del adolescente, puede requerir el que sta forme parte activa del tratamiento. As, la terapia familiar suele centrarse en la ayuda a prevenir la respuesta del hijo ante la descarga ansiosa derivada de su sintomatologa obsesiva apoyando a los padres al mejor control de las conductas del nio y otorgndoles una mayor confianza en s mismos, lo cual redunda de forma positiva en la reduccin de la ansiedad de su hijo (14) (17).

Terapia farmacolgica

La variedad de terapias biolgicas utilizadas en el tratamiento del TOC se justifica por razones muy diversas. Entre ellas, la gravedad de los sntomas, la relativa infrecuencia del TOC y su escaso motivo de consulta, excepto en los casos ms severos.El estudio de los diferentes tratamientos psicofarmacolgicos es relativamente reciente si nos referimos a nios y adolescentes. Desde el advenimiento de la hiptesis serotoninrgica del TOC, los principales estudios se han centrado en los medicamentos que tienen una accin directa sobre este neurotransmisor (clorimimpramina e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ISRS-) (14).

La clorimipramina ha demostrado su eficacia antiobsesiva desde hace ms de 20 aos. Es superior al placebo y a otros antidepresivos como la amitriptilina la imipramina, la nortriptilina y a la desimipramina. La clorimipramina disminuye la sintomatologa obsesiva y la ansiosa de 35 a 42%, lo que est demostrado por el cambio de los puntajes en la Escala de Severidad Yale Brown para el TOC despus de la sexta semana de tratamiento y, progresivamente, hasta la dcima.

La eficacia de los inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS) en el tratamiento farmacolgico del TOC segn muchos estudios va entre un 40 y un 60% (55).Entre los ISRS se encuentran la fluoxetina, la fluvoxamina, la sertralina, la paroxetina y el citalopram. Como grupo, los ISRS son igual de eficaces que la clorimipramina, producen menos efectos secundarios y, por lo tanto, mejor tolerancia y apego al tratamiento. En los estudios comparativos entre la clorimipramina y otros ISRS (fluoxetina, fluvoxamina, sertralina), la clorimipramina tuvo que suspenderse en el doble de los pacientes por sus efectos colaterales (26 vs 11%) (14)(56).

Existen estudios que comparan la respuesta en el TOC a los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) (6) (8), en contraposicin con el uso de los antidepresivos tricclicos. Pero la postura actual hace que cada vez se usen menos los antidepresivos tricclicos en general en psiquiatra infantil, por el riesgo de cardiotoxicidad, lo que ha generado que los psiquiatras dirijan su mirada hacia estos ISRS ya que su metabolismo y pocos efectos secundarios los hacen ms seguros en nios. En caso de utilizar clomipramina, debe realizarse monitoreo cardaco y tener en cuenta su interaccin con antibiticos.

Akerman y cols (55) (57) propusieron que para que hubiera una buena respuesta al tratamiento (definida como la disminucin del 35% en la Escala de Yale Brown) con clorimipramina se requera que el paciente tuviera ms edad al inicio del trastorno, y que presentara efectos colaterales, que reflejaran su sensibilidad a las acciones serotoninrgicas de este frmaco.

La efectividad antiobsesiva de estos medicamentos parece ser independiente de su actividad antidepresiva. Esta propuesta se basa en algunas evidencias clnicas, como la diferente duracin del tratamiento, que debe ser ms largo en los pacientes obsesivos que en los pacientes deprimidos. Las dosis deben ser ms altas cuando se trata del TOC; adems el porcentaje de recada despus de suspender el frmaco, tambin es mayor; entre 85 y 90% de los pacientes con TOC recaen despus de dos meses de haber interrumpido el tratamiento. Trabajos ms recientes han demostrado que inhibidores de recaptacin de serotonina y la terapia conductual modifican la actividad funcional cerebral llevndolo a un patrn normal (Benkelfat y colab., 1990; Swedo y colab., 1990; Baxter, 1992; Baxter y colab., 1992-1996b: Perani y colab., 1995; Schawrtz y colab, 1996, 1999) (55).

Rosenberg y cols (58). investigaron la eficacia y la seguridad de la paroxetina en los pacientes peditricos con TOC, en un estudio abierto de 12 semanas. Participaron 29 pacientes de 8 a 17 aos y se les administraron dosis de paroxetina de 10 a 60 mg/da; se les midi con la Escala de Yale Brown en su versin para nios. La paroxetina prob ser efectiva y relativamente segura; los puntajes medios de la EYB disminuyeron de 30.6 a 21.6 (p = 0.005). Los principales efectos colaterales fueron: hiperactividad, cefalea, insomnio, nusea y ansiedad.En una muestra de 20 adolescentes con TOC de entre 11 y 17 aos, tratados con ISRS, 30% desarroll sntomas maniacos o hipomaniacos: impulsividad, desinhibicin, discurso acelerado y grandiosidad, que ocurrieron a pesar de la dosis moderada, su aumento gradual y el monitoreo semanal del paciente.En un estudio con 29 nios y 32 adolescentes con TOC, que recibieron sertralina en dosis de 50 a 200 mg/da, se observ una importante mejora; fue bien tolerada y no produjo efectos indeseables.

Thomsen y cols (59) estudiaron a 23 nios y adolescentes con TOC en un estudio abierto de 10 semanas, con dosis de 10 a 40 mg/da de citalopram. En los puntajes de EYB y GAS se observ una mejora estadsticamente significativa (p