San Juan de Miraflores, 16 de junio del 2011

INFORME Nº 027– 2011–HMA–OGC-UAM

A : Dra. Luz Parra GalvánDirectora de la Oficina de Gestión de la Calidad

DE : Dr. José Fernando Arias Robles Coordinador de Auditoría Médica del HMA.

ASUNTO : Informe de la situación de auditoría médica en el HMA

Me dirijo a usted, saludándola cordialmente, para informarle lo siguiente:

1. La Unidad de Auditoría Médica forma parte del componente de Garantía y Mejoramiento Continuo de la Calidad, según el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (RM 519-2006/MINSA).

2. El suscrito viene laborando desde el 11 de junio del 2010 a la fecha como Coordinador de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud y Jefe del Comité Auditor de la Calidad de Atención en Salud del HMA (R.D. Nº 245-2010-HMA-DG). Asimismo es miembro del Comité de Prevención de Mortalidad Materna y Perinatal del HMA (R.D. Nº 374-2010-HMA-DG).

3. Dentro de las actividades principales de la Unidad de Auditoría Médica, que están contempladas en el Plan de Auditoría Médica se realiza:

a) Capacitación a los Comités de Auditoría de los Departamentos Asistenciales.b) Auditoría médica de caso.c) Auditoría de la calidad de la calidad de registro asistencial.d) Auditoría de la calidad de atención.e) Auditoría de oficio.f) Auditoría centinela.g) Auditoría de proceso.h) Seguimiento de recomendaciones derivadas de las auditorías.

4. Desarrollo de las actividades principales:

4.1.- Capacitación a los Comités de Auditoría de los Departamentos Asistenciales:

En los años anteriores no se pudo llevar a cabo ningún curso o diplomado de auditoría médica por razones de presupuesto de la institución, sin embargo del 01 al 29 de abril del 2011 se realizó en el HMA el “Curso de Especialización en Auditoría en Salud” de lo cual se informa:

HOSPITALMARIA AUXILIADORA

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERÚ “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

- Participaron de manera forma regular 65 médicos de los diferentes Departamentos/Servicios/Unidades.

-

1. A la Dirección del Hospital

1.1.- Implementar un área física para pacientes con IRAG con sospecha de Influenza AH1N1, en un periodo mínimo de 6 meses.

Se adjunta copias de actas de reunión de gestión para la implementación de área de aislados en el Hospital María Auxiliadora de fechas 15, 18, 19 y 20 de mayo del 2009.

Se implementó área para el tratamiento de aislados con sospecha de Influenza AH1N1, donde anteriormente se trataba a los pacientes con tuberculosis (se adjunta foto del área en blanco y negro con la señalización respectiva).

- Por las observaciones y verificaciones efectuadas se concluye que esta recomendación se implementó al 100%.

1.2.- Adquirir ventiladores convencionales de adultos en número de 03, en un periodo mínimo de 6 meses.

Se adjunta orden de compra-guía de internamiento Nº 0002375, mediante la cual se adquieren para el Hospital María Auxiliadora 3 ventiladores pulmonares para adulto que fueron entregados el 4 de marzo del 2009.

- Por las observaciones y verificaciones efectuadas se concluye que esta recomendación se implementó al 100%.

2. A la Jefatura de Emergencia:

2.1.- Reiterar que en toda evaluación médica debe constar la firma y sello del médico de turno asignado; en un plazo de 7 días calendario a partir de la presentación del presente informe.

Se adjunta copia de MEMORANDO Nº 0260-2010-HMA-D-DPTO.EMERG. y CC, donde se hace énfasis en que toda atención en emergencia debe contener firma y sello del médico tratante.

Al respecto, se informa que la Unidad de Auditoría Médica realizó auditoría de registro de 25 historias clínicas de pacientes atendidos en Emergencia en febrero del año en curso, encontrando:

Del total de las historias clínicas auditadas, se evidenció la ausencia de firma y sello del médico tratante en el 56%(14),

entendiéndose según NTº 022 “Norma Técnica para la Gestión de la Historia Clínica” V.02, que el médico tratante es el médico asistente y no el médico residente ni el interno de medicina.

- Por las observaciones y verificaciones efectuadas, se concluye que esta recomendación está en proceso de implementación, el suscrito y sus antecesores han enviado reiterativamente memorandos a la Jefatura de Emergencia.

2.2.- Que en el tópico de Shock Trauma se habilite ventiladores mecánicos.

En visitas realizadas al área de Emergencia por el suscrito se ha evidenciado que hay cuatro ventiladores mecánicos, de los cuales tres están operativos (uno es portátil) y uno está inoperativo hace más de un año.

Se adjunta copia de OFICIO Nº 0215-2010-HMA-JEF-DPTO.EMERG.Y, donde se indica la necesidad de ventilador mecánico para el área de Emergencia y Cuidados Críticos.

Se adjunta copia de INFORME Nº 463-2010-HMA-JUM donde se indica la necesidad de adquirir kit de mantenimiento para ventiladores mecánicos

- Por las observaciones y verificaciones efectuadas, se concluye que esta recomendación está en proceso de implementación.

3. Jefatura de Ginecología y Obstetricia:

3.1.- Reiterar que en toda evaluación médica debe constar la firma y sello del médico tratante de turno asignado; en un plazo de 48 horas calendario a partir de la presentación del presente informe.

Se adjuntan copias de los siguientes documentos que envió el Jefe del Departamento de Ginecología-Obstetricia:

MEMO CIRCULAR Nº 002-2010-HMA-DGO MEMO CIRCULAR Nº 003-2010-HMA-DGO MEMO CIRCULAR Nº 030-2010-HMA-DGO MEMO CIRCULAR Nº 035-2010-HMA-DGO MEMO CIRCULAR Nº 003-2011-HMA-DGO MEMO CIRCULAR Nº 004-2011-HMA-DGO

En todos ellos se hace énfasis en que toda evolución médica debe estar debidamente firmada y sellada (o post firma, con el número de CMP), por el médico asistente responsable.

Al respecto, se informa que la Unidad de Auditoría Médica realizó auditoría de registro de 21 historias clínicas de pacientes atendidas en el

tópico de Ginecología-Obstetricia en febrero del año en curso, encontrando:

Del 100% de las historias clínicas auditadas, el 61%(13) historias fueron de gestantes y en el 67% (14) se evidenció la ausencia de firma y sello del médico tratante, entendiéndose según NTº 022 “Norma Técnica para la Gestión de la Historia Clínica” V.02, que el médico tratante es el médico asistente y no el médico residente ni el interno de medicina.

- Por las observaciones y verificaciones efectuadas, se concluye que esta recomendación está en proceso de implementación, el suscrito y sus antecesores han enviado reiterativamente memorandos a la Jefatura de Ginecología-Obstetricia.

3.2.- Socializar, difundir e implementar la guía de práctica clínica de manejo de pacientes con Influenza AH1N1, en un plazo no mayor de 48 horas calendario a partir de la presentación del presente informe.

Se adjunta: “DIRECTIVA DE URGENCIAS AMPLIADA PARA LA ATENCIÓN DE GESTANTES CON INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA, SOSPECHA DE INFLUENZA AH1N1” del 25 de julio del 2009 en el Hospital María Auxiliadora.

- Por las observaciones y verificaciones efectuadas se concluye que esta recomendación se implementó al 100%.

3.3.- A los médicos asistentes realizar el monitoreo fetal en toda gestante, independientemente de su condición de salud, en un plazo no mayor de 48 horas días calendario a partir de la presentación del presente informe.

Se hicieron visitas inopinadas los días martes 5 y jueves 21 de abril del año en curso al tópico de emergencia de Ginecología-Obstetricia y Centro Obstétrico y se evidenció que en el 95% de los casos se hizo el monitoreo fetal.

- Por las observaciones y verificaciones efectuadas se concluye que esta recomendación está implementada casi al 100%.

3.4.- A los médicos asistentes reiterar el uso de betametasona para maduración pulmonar fetal en partos prematuros menor de 34 semanas de gestación, en un plazo no mayor de 48 horas calendario a partir de la presentación del presente informe.

El Departamento de Ginecología-Obstetricia cuenta con Guías de Práctica Clínica para la atención de emergencias obstétricas, aprobada por Resolución Directoral Nº 211-2009-HMA-DG el 27 de mayo del

2009, donde se hace referencia a la administración de betametasona para maduración pulmonar fetal en partos prematuros menor de 34 semanas de gestación

Se hicieron visitas inopinadas los días martes 12 y jueves 29 de abril del año en curso al tópico de emergencia de Ginecología-Obstetricia y Centro Obstétrico y se evidenció que esta recomendación se cumple en el 90% de los casos.

- Por las observaciones y verificaciones efectuadas se concluye que esta recomendación está implementada casi al 100%.

Sin otro particular hago propicia la ocasión para testimoniarle las muestras de mi especial consideración y estima.

Atentamente.

JAR/jar