Informe de Gestión 2013 Publicado 31 de Enero de 2014

PRESENTACIN ............................................................................................... 2 1. GESTIN GERENCIAL Y DE DIRECCIONAMIENTO ................................ 3

Atencin al usuario ......................................................................................... 3

Gestin de la Calidad y el Mejoramiento Continuo ......................................... 7 Direccionamiento Estratgico ......................................................................... 8

2. GESTIN MISIONAL................................................................................. 29 Urgencias ...................................................................................................... 30

Ambulatorio ................................................................................................... 32

Hospitalario ................................................................................................... 36

Unidad de Apoyo Diagnstico y Teraputico ................................................ 40

Vigilancia Epidemiolgica ............................................................................. 44

3. GESTIN DE APOYO ............................................................................... 49 Gestin Jurdica y de contratacin ................................................................ 49

Sostenibilidad Financiera .............................................................................. 50

Gestin del Talento Humano ........................................................................ 64

Gestin de Salud Ocupacional ..................................................................... 79

Gestin Ambiental ........................................................................................ 80

Apoyo Logstico ............................................................................................ 82

Gestin Integral del Riesgo ........................................................................... 88

INFORME DE GESTIN 2013

PRESENTACIN El presente informe lo presento como Gerente del Hospital El Tunal III Nivel de atencin, para poner en conocimiento los resultados que se lograron en la vigencia 2013, gracias al trabajo en equipo de todos los trabajadores y contratistas de la entidad, el direccionamiento de la junta directiva y las asistencias tcnicas de los entes de control me permito sealar.

Las estrategias de la institucin en la actualidad estn orientadas a la atencin de pacientes con eventos en salud que requieren intervencin medicina crtica y especializada, los cuales son principalmente generados por complicaciones de enfermedades complejas, lesiones con causas externa, paciente oncolgico y derivados de mltiples factores de riesgos presentes en el rea de influencia del Hospital.

El Hospital a ejecutado recursos que contribuyen a la resolucin de manera directa de la proyeccin de servicios de IV nivel de atencin y a problemas de salud identificados en el rea de influencia, razn por la cual se continuo con las asignacin de recursos en los rubros de: infraestructura y dotacin.

En trminos cuantitativos para definir los logros alcanzados se tomaron en cuenta las lneas bases de cada uno de los indicadores, se colocaron los compromisos junto con sus actividades puntuales de cumplimiento para de esta manera evaluar el cumplimiento de cada servicio, para convertir las amenazas en fortalezas y oportunidades de mejora. En este sentido la institucin demarca los objetivos estratgicos para 2016 con cumplimiento del 80% en la vigencia 2013, basado en los resultados emanados por el plan operativo anual.

A continuacin se presenta a modo de informe de gestin el quehacer de la cadena de valor del Hospital que de manera directa o indirecta aportaron en el avance que ha mostrado la institucin y que se espera contine en aumento durante el periodo de mi actual gerencia 2012- 2016

OMAR AUGUSTO SILVA PINZN

1. GESTIN GERENCIAL Y DE DIRECCIONAMIENTO ATENCIN AL USUARIO

Atencin al usuario cuenta con 5 lneas de trabajo las cuales apuntan a cubrir desde diferentes pticas lo que es la atencin al ciudadano en el Hospital El Tunal, a continuacin se har un breve recuento de lo acontecido con cada una de ellas durante el 2013.

Lnea 1: Fortalecimiento del Reconocimiento de la Ciudadana Activa en Salud

A lo largo de este ao, con el apoyo de la oficina de comunicaciones se public en todas las carteleras del Hospital, as como en la pgina de internet las piezas comunicativas diseadas para socializar el Derecho y Deber del mes, permitiendo la lectura constante tanto de los colaboradores como de los usuarios de todo el Hospital; por otra parte, se ha motivado a los lderes del rea asistencial para que los derechos y deberes sean socializados

Por otra parte desde la oficina de Participacin Social en las charlas de induccin y re-induccin se ha socializado los Derechos y deberes contribuyendo a su interiorizacin por parte de los nuevos funcionarios.

En cuanto a la promocin de los procesos de Participacin Social y divulgacin de las formas de Participacin, durante las sensibilizaciones del Derecho y Deber de cada mes se ha hecho entrega de un volante informando a los usuarios de los diferentes servicios acerca de la importancia de participar activamente en el Hospital a travs de las formas de participacin existentes, en especial en la Asociacin de usuarios; con el fin de velar por la calidad de los diferentes servicios que ofrece El Hospital El Tunal III Nivel E.S.E. Para esto se logra hacer una breve explicacin verbal del objetivo de la Asociacin de Usuarios del Hospital ASOUHTUNAL, haciendo la invitacin para que los usuarios se vinculen en esta forma de participacin.

Lnea 2: Fortalecimiento Institucional para Profundizar la Ciudadana Activa en Salud

Dentro del sistema de gestin de PQRS, se tramitaron 1012 requerimientos con la siguiente distribucin:

Lnea 3: Fortalecimiento de la Organizacin Social Autnoma en Salud y de las Formas de Participacin Social en Salud

Brindar asesora y asistencia tcnica a la Asociacin de Usuarios ASOUHTUNAL: Para esta actividad durante el cuarto trimestre del ao se hizo la asistencia tcnica permanente a la Asociacin de usuarios, con el fin de que sta logre ser una organizacin social activa, con autonoma y con incidencia en las decisiones pblicas de la institucin.

Se realiz acompaamiento a las Asambleas de la Asociacin de Usuarios ASOUHTUNAL, donde desde la oficina de Participacin Social se orient y acompa de manera permanente a los asociados durante sus reuniones, en las cuales los coordinadores de los diferentes comits lograron dar informes del trabajo realizado, as como los veedores informaron a la Asamblea los avances de cada uno de los proyectos a los cuales se les est haciendo seguimiento. Por otra parte, la Asociacin de usuarios logr dar sus aportes en relacin a la propuesta de modificacin del Decreto 1757 de 1994, as mismo una de las Asambleas se desarroll en la Casa Ciudadana del Control Social de la Veedura Distrital, con el fin de concretar algunos temas relacionados con el control social, finalmente se logr hacer el plan de accin para el ao 2014.

La oficina de Participacin Social contina apoyando al Equipo Funcional de Control Social del Hospital El Tunal III Nivel dando as cumplimiento a la Circular 031 de 2012 y en el que tambin hace parte la Oficina de Planeacin, Atencin al Usuario, Gestin de Proyectos y Comunicaciones, en donde se ha logrado avance en el plan de accin del ao. Por otra parte, se ha logrado mantener la convocatoria abierta para que nuevas personas se involucren como veedores para los diferentes proyectos del hospital. Adicionalmente, desde la oficina de participacin social se ha logrado acompaar y asesorar a los veedores de los proyectos de cuidado crtico y ciruga compleja, Construccin del sistema de alarma, deteccin, control y extincin de incendios, as como el comit de seguimiento al Pacto de Transparencia, acompaando en sus diferentes reuniones y con el apoyo de la Veedura Distrital quienes han venido acompaando de manera incondicional el comit de seguimiento al pacto de transparencia.

En relacin al Comit de tica Hospitalaria se continu apoyando y llevando la secretara tcnica del comit en el que se ha hecho seguimiento a solicitudes radicados al comit en especial de temas relacionados a humanizacin, as como analizar los resultados de las PQRS y SIDBA haciendo propuestas para el mejoramiento del servicio; de esta manera.

Lnea 4: Articulacin de acciones locales, Distritales, regionales, nacionales e internacionales para potenciar la ciudadana activa en salud

La articulacin de la oficina de Participacin Social con el desarrollo de agendas sociales a nivel territorial ha tenido una participacin Activa en el Comit Local de Derechos Humanos asistiendo a reuniones con la referente de la Red Sur de la S.D.S, revisando los compromisos adquiridos en cada reunin para el fortalecimiento de la oficina de Participacin Social. Por otra parte, se ha asistido a ) reuniones del Comit Distrital de tica en los diferentes hospitales del Distrito; adems se tuvo reunin con la referente de participacin social de la red sur con quien se evalu el avance del plan de accin de la oficina de participacin social, oficina de Participacin Social logr asistir al conversatorio organizado por el PNUD y la Veedura Distrital sobre Construccin de la Poltica Pblica Distrital de Transparencia, Integridad y No tolerancia con la corrupcin. Se asisti con las formas de participacin, a la Reunin convocada en la Secretaria Distrital de Salud para hablar sobre el proyecto de autogestin, as como de la propuesta de modificacin del Decreto 1757 de 1994. Finalmente se ha acompaado a la Comunidad organizada del Espacio de los Jueves en dos (2) ocasiones. Lnea 5: Fortalecimiento de la gestin social territorial para la garanta del derecho a la salud

Se particip en la reunin de la Red sur en el punto por el Derecho a salud de la Localidad, en la cual se evidenci la importancia del trabajo en red y se logr dar a conocer el Sistema Integrado de Requerimientos y Comunicacin Organizacional SIRCO que maneja el Hospital el Tunal, el cual busca automatizar el proceso de gestin para los requerimientos del hospital.

Por otra parte, se ha logrado acompaar y asesorar a la comunidad a travs del espacio organizado para la reunin mensual de representantes ante las juntas Directivas de cada ESE, espacio en el que se logra hacer un intercambio de experiencias acerca de su participacin en la junta directiva de su hospital, donde han concluido que en la mayora de los casos su participacin no ha sido incidente.

Finalmente, se logr hacer una socializacin del Portafolio de Servicios del Hospital El Tunal en una de las sesiones de la JAL, espacio en donde se logr adems concretar la participacin del Hospital en la feria de servicios que se llevar a cabo en el mes de Febrero de 2014 en la Localidad de Tunjuelito. Oportunidades de mejora Establecer el evento del da de la tica aplicada como un evento educativo para el ao 2014

GESTIN DE LA CALIDAD Y EL MEJORAMIENTO CONTINUO

Componente de sistema nico de habilitacin

La institucin en el ao 2013 recibi visita de verificacin de requisitos mnimos para prestar servicios de salud, Resolucin 1043/2006 por parte de la Secretaria de Salud Distrital, al 31 de Diciembre por el cambio de normatividad nos encontramos cerrando pendientes para recibir la certificacin de habilitacin para el periodo 2014 - 2016.

Componente de sistema nico de acreditacin

Se realizo en la vigencia 2013 el VI ciclo de mejoramiento para el SUA, (ver anexos), de acuerdo a la ruta critica se realizaron las priorizaciones de acuerdo la matriz de Riesgo, Costo, Volumen, y posteriormente se realizaron los planes de mejoramiento de las cuales quedaron 370 oportunidades de mejora en total de los 8 grupos de estndares del manual 123/12.

Se plantearon 2 seguimientos en la vigencia, se realizo en el mes de septiembre el primero dando cumplimiento del 32% y segundo se realizara en el mes de enero 2014 para cerrar ciclo y iniciar el VII ciclo de mejoramiento con nueva autoevaluacin y nuevos planes de mejoramiento. Para dar cumplimiento de los planes de mejoramiento, se implemento un protocolo de acreditacin, se asignaron lideres, secretarios y integrantes por estndar para definir los roles dentro del grupo de estndares. Adicionalmente se definieron las fecha y horas semanales para cada grupo de estndar en donde por medio del convenio 1882/13 la Secretaria de Salud Distrital designo unos recursos financieros y humanos para la consecucin de la implementacin del Sistema nico de Acreditacin SUA

Auditoria medica

En la vigencia 2013 se implemento la metodologa de paciente trazador, se realizaron adherencia a las 10 primeras causas de Morbimortalidad, adherencia

GRUPO DE ESTANDAR

ESTADO ACCIONES

% CUMPLIMIENTO

ASISTENCIAL 107 28 79 26DIRECCIONAMIENTO 47 25 22 53GERENCIA 33 14 19 42TALENTO HUMANO 38 9 29 24AMBIENTE FISICO 48 8 40 17TECNOLOGIA 65 15 50 23INFORMACION 25 15 10 60MEJORAMIENTO 7 4 3 57

TOTAL 370 118 252 32

NUMERO ACCIONES

PROPUESTAS EN PLAN

VERDES (CUMPLIDAS)

ROJAS (POR CUMPLIR)

a la red materno perinatal, se realizaron auditorias de concurrencia, auditorias medicas de caso, anlisis de mortalidad institucional mayor de 48 horas en la institucin, se implemento el plan egreso en el servicio de urgencia, adherencia a cdigo rojo. Sistemas integrados de gestin

Poltica de adopcin en la institucin de los sistemas integrados de gestin:

Se realizo la poltica de los sistemas integrados de gestin y se derogo la anterior, con resolucin 295 del 8 de noviembre del 2013

Pendiente: para la vigencia 2014 la socializacin de la resolucin de acuerdo a la gua de estrategias de socializacin institucional.

Poltica del sistema integrado de gestin:

Se realizo la poltica SIG con su respectiva resolucin no. 333 del 18 de diciembre del 2013.


Poltica de calidad:

Se realizo la poltica de calidad con su respectiva resolucin no. 334 del 18 de diciembre del 2013.


De las dems polticas institucionales:

Se finiquitaron las polticas de: Administracin de Riesgos, Innovacin Ciencia y Tecnologa, Educacion Medica, Talento Humano, Humanizacin, Gestion Ambiental, Seguridad del Paciente, Gestion de la Tecnologa.

DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO

Planeacin Institucional

El hospital El Tunal tiene como una de sus principales herramientas de planeacin, el Plan Operativo Anual el cual se desarroll durante la vigencia 2013 partiendo o incluyendo las siguientes temticas:

El Modelo Estndar de control Interno MECI

La resolucin 710 de 2012 modificada por la resolucin 743 de 2013

Aspectos propios e internos de cada proceso (el quehacer diario de cada uno)

Durante La vigencia 2013 se elaboraron los planes operativos anuales (POAS) teniendo como base el mapa de gestin por procesos vigente. Los citados planes son autoevaluados por cada lder de proceso de manera trimestral, la autoevaluacin se utiliza como mecanismo para incentivar el autocontrol, la autorregulacin y la autogestin principios del Modelo Estndar de Control Interno MECI.

Todos los planes operativos involucraron dentro de su concepcin elementos normativos ya que dentro de la planeacin no se debe desconocer el sistema en el que se est inmerso.

Los resultados obtenidos para el Plan Operativo Anual son los siguientes:

Como se observa el Plan Operativo Anual POA cerr con un total de 80% para la vigencia 2013.

El 20% no alcanzado ser insumo para la planeacin 2014 y as dar continuidad a las metas que por diferentes motivos no llegaron a cumplirse en su totalidad, garantizando de esta manera cumplir con el plan de trabajo diseado para el periodo 2012 2016.

Modelo Estndar de Control Interno MECI

La herramienta para el sistema de gestin de control interno MECI se encuentra a la fecha de corte en el 46% grado que avanza paulatinamente a medida que pasa el tiempo y el Hospital va madurando en torno a la correcta elaboracin documental y su posterior aplicabilidad

El Hospital El Tunal ha mostrado mejoras progresivas en el tema de documentacin con grandes oportunidades de mejora en materia de implantacin.

Los tres principios de MECI, autogestin, autocontrol y auto regulacin, son puestos de manifiesto y en prctica durante el desarrollo de los planes operativos anuales, pues las autoevaluaciones de los mismos propenden por la aplicabilidad de estos tres principios.

Administracin de riesgos:

En la actualidad el hospital cuenta con poltica, manual y mapas de riesgos los cuales se encuentran publicados en el hospital virtual como medio de socializacin. Adicionalmente el Hospital consciente de su responsabilidad social trabajo el tema de riesgos de corrupcin llegando a consolidar un mapa para tal fin.

Se cuenta con un plan llamada anticorrupcin el cual propende por hacer frente a los posibles hechos de corrupcin en la entidad trabajando en pro de mejorar da a da este tipo de aspectos tan relevantes para la administracin

Mercadeo

El rea de mercadeo desarroll durante la vigencia 2013 las siguientes actividades:

Seguimiento a las ejecuciones contractuales- contratos vigentes Gestionar la venta de servicios en salud dentro de la institucin

La actualizacin de la matriz de contratacin

Actualizacin, del portafolio de servicios de salud con todas las reas asistenciales como tambin promover la apropiacin del portafolio de servicios en la articulacin con los lderes y comunicaciones

Mantener y fomentar las buenas relaciones comerciales con las diferentes EAPB, en trmites que se requieran.

Promover y apoyar el despliegue de campaas publicitarias, diseo de piezas comunicativas como tambin la actualizacin y socializacin del portafolio de servicios y fidelizacin de los usuarios finales

Apoyar la gestin de autorizaciones, referencia y contra referencia entre otros, como la garanta de la atencin de pacientes de clientes y EAPB dentro de la institucin

Ofertar y promover la venta de servicios de salud a diferentes EPSS-S

Actualizar, socializar y promover el portafolio de servicios en articulacin con lderes de servicios y comunicaciones

Realizacin de anlisis de tarifas ofertadas por la IPS Vs Tarifas propuesta por clientes

Establecer rangos de negociacin y presentacin definitiva de portafolio de servicios

Revisin de Minutas contractuales y gestin para el perfeccionamiento de los contratos

Realizacin de renegociaciones, solicitudes de prrrogas y adiciones contractuales para diferentes EPS-S

Nuevas negociaciones con las diferentes EAPB

Capital Salud EPSS

Caprecom Nacional EPSS

Humana Vivir EPSS EPS

Solsalud EPSS EPS

Salud Vida EPSS EPS

Fondo Financiero Distrital de Salud de Bogot D.C.

Secretaria Departamental de salud de Amazonas

Secretaria Departamental de Salud de Guaviare

Secretaria Departamental de Salud de Gainia

Secretaria Departamental de Salud de Vaupes

Secretaria Departamental de Salud de Cundinamarca

Generali Vida y ARL

Mapfre ARL

Levantamiento de informacin proceso de liquidacin de contratos

Total contratos encontrados : 297

Total entidades: 89

Total contratos y/o convenios con invitacin a liquidar: 274

Total contratos liquidados en la vigencia 2013: 41

Total contratos liquidados en la vigencia 2012: 6

Porcentaje de cumplimiento vigencia 2013: 15% Porcentaje de cumplimiento vigencia 2012: 2%

Ajuste tarifario en servicios, medicamentos, material medico quirrgico, e insumos

Con el apoyo de la rea de Farmacia se ha establecido un manual tarifario Institucional para la vigencia 2013, el cual sufre un aumento anual correspondiente al incremento del IPC, para lo cual se tuvo en cuenta el histrico de compras mes a mes durante el periodo de junio 2012 a junio 2013 de cada uno de los medicamentos segn su clasificacin.

- Nombre del producto

- Principio activo

- Concentracin

- Forma farmacutica

- Descripcin ATC

- Cdigo ATC

- Cdigo CUM

- Cdigo INVIMA

- Esenciales

- No POS

- Regulados

- Controlados

Con esta misma metodologa se realiz el anlisis y ajuste a los insumos, material mdico quirrgico.

Respecto a la oferta de tarifas se realiz un Anlisis en la Subred del Sur la cual arrojaba como resultados mximo dos tarifas pactadas por contrato, diferente a lo que la ESE Tunal mostraba en sus contrataciones ya que haban pactados hasta 7 tarifas diferentes en un mismo contrato, lo que era difcil de parametrizar en el sistema de informacin e influa significativamente en la glosas por mayor valor cobrado.

Por lo que con el apoyo de la gerencia y directrices de la misma se estableci no pactar ms de 2 tarifarios diferenciales, que en ningn momento podrn ser ISS. Estas siempre debern ser a SOAT vigente con un porcentaje de descuento no inferior al 15%.

Promocin de servicios de salud paquetes y programas

Respecto a los servicios ofertados y contratadas por modalidad de paquetes, se realizaron anlisis de los mismos tanto en su contenido, cantidades y valores, los cuales fueron ajustados en su totalidad teniendo en cuenta las tarifas del mercado y las necesidades del mismo.

Adicionalmente se fortaleci la promocin de los servicios de estos paquetes y programas teniendo como resultado una mayor demanda en los mismos.

Se cre el Programa de Hospitalizacin Domiciliaria la cual fortalece el giro cama y la capacidad, resolutividad, eficiencia y eficacia del Hospital el Tunal, como tambin fortalecer la capacidad de aceptacin por el sistema de Referencia y Urgencias.

La constitucin de paquetes y programas tuvo el apoyo del rea financiera respecto a Costos garantizando equilibrio y un margen de ganancia.

Adicionalmente en la vigencia 2013 se cre con el apoyo de la unidad Oncologa el Programa de Hemofilia, el cual posee en la actualidad 3 paciente y con capacidad de atender 7 pacientes mes, con el suministro de los factores, atencin de enfermera y la especialidad de Hematologa.

A continuacin se relacionan los paquetes y programas ofertados y su produccin:

Portafolio de servicios

Actualizacin Portafolio de servicios en cada una de sus especialidades y subespecialidades

Nuevo diseo Portafolio de servicios, imgenes y formato con el apoyo del rea de comunicaciones.

Actualizacin de Portafolio en cdigos cups al 100%

Lanzamiento de servicios por sub especialidades (eventos) el cual se inicio en la vigencia 2013 con la especialidad de MASTOLOGIA.

Nuevo diseo en pgina Web contratacin clasificada por EAPB.

Colocacin de puntos autorizadores dentro de la ESE Tunal de Capital Salud, Caprecom, Humana Vivir, Unicajas Comfacundi. Actualmente nos encontramos realizando cronograma de eventos, uno por mes, de cada especialidad y subespecialidades que fortalezcan a la ESE Tunal como Centro de Referencia de Trauma y Ciruga Compleja. En la actualidad se realiz un plan de trabajo con el rea de costos a fin de crear nuevos paquetes y/o programas que fortalezcan las subespecialidades e incrementen la demanda de los mismos.

Por ltimo teniendo en cuenta el Direccionamiento de la Secretaria Distrital de Salud de Bogot en ser centro de referencia distrital de trauma y ciruga compleja como tambin en ser el primer Hospital de Referencia y Docencia en Hospital sin dolor. Se ha replanteado la venta de servicios y por ende la contratacin con las diferentes EAPB, proponiendo el seguimiento panorama el cual el rea de Mercadeo ya se encuentra ofertando en donde su primer objetivo ser la contratacin con las diferentes aseguradoras y para garantizar

la estancia del usuario la segunda lnea de pago que son las EPS contributiva y Subsidiadas.

Sin embargo al ser centro de referencia aunque su la primera prioridad para la ESE tunal ser la poblacin residente en el Distrito Bogot, al ser un Hospital de III nivel y Alta complejidad la demanda de estos servicios sern de Todo el Territorio Nacional.

Comunicaciones

Las actividades desarrolladas durante 2013 por comunicaciones se describen a continuacin bajo los siguientes 6 tpicos:

Socializacin, despliegue y difusin del direccionamiento estratgico, humanizacin, deberes y derechos del paciente y riesgos.

Medir el nivel de conocimiento de los colaboradores en Direccionamiento Estratgico.

Produccin de videos institucionales y actualizacin de redes sociales.

Medir el Uso de los Canales de comunicacin habilitados en la Institucin.

Respuesta a las solicitudes de apoyo en comunicaciones a travs del formato : OP 05 34 V2

Comunicacin externa

A continuacin se presentan los resultados obtenidos para cada tem durante 2013

En cuanto a la socializacin, despliegue y difusin del direccionamiento se obtuvo:

582 colaboradores en 2012

854 Colaboradores en 2013

Lo que genera un incremento de 47% respecto a la vigencia anterior (2012)

Conocimiento de los colaboradores en direccionamiento estratgico

Produccin de videos institucionales

Hospital El Tunal Sin Dolor link: http://vimeo.com/64730651

Madre Canguro: http://vimeo.com/65332587

Gestin por Procesos: https://vimeo.com/67124952

Experiencia Exitosa de la paciente Carolina Castaeda: www.youtube.com/watch?v=CQZ3MIFyQp8

Campaa de Donacin: http://vimeo.com/74220370

La Importancia del Control Social: http://vimeo.com/76651636

Semana Cultural,

Regin Cundiboyacense: https://vimeo.com/79197974

Regin de Antioquia. https://vimeo.com/78258755

Regin Atlntica: https://vimeo.com/78121739

Primera Salida de Lderes, asesores y referentes Lagomar Julio 2013:

Mamografa en el Hospital El Tunal: http://vimeo.com/79408951

Campaa de Linfrmate : http://vimeo.com/78169516

Se ha consolidado el perfil del hospital en Facebook.com, 800 me gusta, siendo el cuarto hospital distrital ms popular en esta categora.

Para Twitter se alcanz 720 seguidores siendo el cuarto en la Red de hospitales. El aumento anual en seguidores fue de 40% ms al presentado en 2012.

Canales de comunicacin

Frente a la pregunta: Por cul de los siguientes medios de enter de la siguiente informacin, respondieron:

Accidentalidad durante el 2012 20 20 15 4 44Nuevo formato de certificacion V5 21 24 12 5 40Dona sangre 8 66 21 2 12Deberes y Derechos 20 44 27 19 8Dia mundial del agua 29 30 13 5 17Copias de seguridad 16 7 8 6 59Grupo funcional de control social 13 12 11 8 45Re. Induccion 30 20 15 11 30Plataforma Estratgica 2012 - 2016 32 13 10 9 32Posesiones 12 47 11 9 20Circulares e informes de gestion 21 27 17 7 38La hora de la acreditacin 22 24 15 5 37

Ninguna de las anteriores. Correo Interno Otras

CONTRATO ASISTENCIALTemas Carteleras Papel Tapiz

CONTRATO ADMINISTRATIVO

Accidental durante el 2012 24 4 2 5 15Nuevo formato de verificacin v5 17 6 0 6 18Dona sangre 8 19 2 11 5Deberes y derechos 11 22 16 5 1Da mundial del agua 12 18 12 6 7Copias de seguridad 13 3 4 3 19Grupo funcional de control social 14 4 7 3 17Re-induccin 24 9 4 2 8Plataforma estratgica 2012,2016 15 5 7 1 17Posesiones 21 15 0 1 10Circulares e informes de gestin 19 12 0 1 14La hora de la acreditacin 15 11 13 0 10

Ninguna de las anteriores. Papel Tapiz OtrasCorreo InternoTemas

Carteleras

Accidentalidad durante el 2012 3 5 2 5 10Nuevo formato de certificacion V5 2 4 1 2 18Dona sangre 5 19 4 6 2Deberes y derechos 9 12 8 6 1Dia mundial del agua 2 15 2 6 4Copias de seguridad 10 0 2 2 16Grupo funcional de control social 6 4 3 5 12Re.induccion 16 15 1 4 3Plataforma estrategica 2012.2016 13 2 3 1 12Posesiones 6 8 0 4 13Circulares e informes de gestion 12 11 2 1 10La hora de la acreditacion 6 10 1 5 11

Ninguna de las anteriores

PLANTA ASISTENCIALPapel y lpizTemas CartelerasCorreo Interno Otras

Accidentalidad durante el 2012 6 3 1 1 13Nuevo formato de certificacion V5 8 5 1 1 12Dona sangre 6 9 1 4 6Deberes y Derechos 8 14 6 3 2Dia mundial del agua 7 6 8 5 2Copias de seguridad 10 3 2 1 7Grupo funcional de control social 4 4 4 3 12Re. Induccion 10 8 2 1 8Plataforma estrategica 2012.2016 6 7 5 3 7Posesiones 6 14 1 1 6Circulares e informes de gestion 7 9 1 2 7La hora de la acreditacion 8 7 5 4 6

PLANTA ADMINISTRATIVAOtras Ninguna de las anterioresPapel TapizCartelerasCorreo InternoTemas

Se hace necesario reforzar la publicacin de contenidos en el rea asistencial para tener mayor impacto

Solicitudes recibidas a travs del formato: OP 05 34 V2

Comunicaciones Externas

Se lograron 52 notas positivas entre medios locales, radio, televisin, prensa, pginas web, donde se acotaba la informacin de nuevos servicios, casos especiales de atencin y nuevo portafolio de servicios. Es de destacar que se han abierto espacios noticiosos con nuevos avances o servicios de la institucin. Nos buscan los diferentes medios de comunicacin para ser referente meditico para temas de salud y apoyo a notas con los especialistas que laboran en el hospital.

Oportunidades de Mejora A nivel de comunicacin interna el posicionamiento del conocimiento de

la institucin, ya que el hospital tiene un altsimo cambio de personal.

Seguimiento accionar del modelo de Acreditacin.

Sealizacin y diseo interno de espacios corporativos.

Adquisicin de suministros para el rea de comunicaciones como cmara fotogrfica, cmara de video, ipad, porttil, master para botones.

Realizacin de materia impreso de apoyo para los diferentes servicios claves de la institucin.

Gestin de Archivo

Para garantizar la adecuada custodia almacenamiento y conservacin de los documentos de archivo del Hospital El Tunal que forman parte de la memoria institucional se desarrollaron las siguientes actividades:

Elaboracin de tablas de retencin documental

En primer lugar se asiste a la Direccin de Archivo de Bogot, Entidad que program la realizacin de talleres para la aplicacin de las guas de produccin de documentos de los Hospitales de la red pblica distrital, estos talleres se llevaron a cabo desde el mes de diciembre de 2012 hasta el mes de junio de 2013. Con base en los resultados de los talleres se aplica el cuadro de validacin documental, esta actividad se desarrolla realizando reunin de trabajo con los lderes de proceso, referentes de rea y personal del rea en cuestin para llevar a cabo la validacin de las guas propuestas por la Direccin de Archivo de Bogot. Fruto de este trabajo se obtienen las series, subseries y tipos documentales que formaran parte de la Tabla de Retencin Documental.

Las reas y procesos que por no ser comunes a todas las entidades Distritales, las actividad que se realiza para la elaboracin de la respectiva Tabla de Retencin Documental es la aplicacin del cuadro de caracterizacin documental de la respectiva rea o servicio, esto es un instrumento que establece cuales son los documentos que produce, tramita o gestin el rea o servicio, su origen quien conserva el documento y especialmente que valor primario contiene y cul debe ser su tiempo de retencin con base en la normatividad vigente para gestin de documentos como para el desarrollos de las funciones inherentes al rea o servicio.

Luego de esto, se procedi a elaborar el cuadro de clasificacin Documental del Hospital El Tunal as, se asigna nombre de series comunes a todas las reas y servicios, se adopta la codificacin que tiene el rea de calidad para reas administrativas y servicios asistenciales, se asignan tiempos de retencin y se especfica el procedimiento a seguir una vez la serie cumpla tiempos de retencin.

Una vez establecida la Tabla de Retencin Documental se presentan a la Direccin de Archivo de Bogot y al Consejo Distrital de Archivos para su convalidacin.

En la parte asistencial el expediente ms importante de conservacin es la Historia Clnica, y para la TRD de esta se adopta lo estipulado en la Resolucin 1995 de 1999, que est vigente, y se adicionan los formatos avalados por gestin documental de calidad propuestos por los diferentes servicios para ser tipos documentales de la serie Historia Clnica.

En lo que respecta al rea de facturacin se adopta la Directiva 027 de la Secretaria General de la Alcalda Mayor de Bogot, por medio de la cual se normaliza la produccin de los documentos de facturacin de prestacin de servicios de salud y Directiva 028 de 2007, de la Secretaria General de la

Alcalda Mayor de Bogot, por medio de la cual se normaliza la gestin de los documentos de producidos por el proceso de Registro Individual de prestacin de Servicios de Salud RIPS.

Organizacin de fondo documental acumulado

Esta actividad se desarrolla teniendo en cuenta que desde el ao 2009 la entidad cuenta con un Fondo Documental Acumulado de 5000 cajas, de las cuales cerca de 2500 estn en estado natural y la otra mitad en un estado inicial de organizacin. Partiendo de esta base se organiza el Fondo Documental Acumulado por rea y servicios de acuerdo a la estructura orgnico funcional del hospital vigente para la fecha de produccin, tramite o gestin de los documentos, es decir, que los documentos de archivo depositados en el archivo central (Bravo Pez) se organizan de acuerdo a las reas o servicios dependiendo la fecha y ao en que fueron producidos teniendo en cuenta los cambios ocasionados por las diferentes reestructuraciones realizadas a la estructura orgnico funcional del Hospital.

En un primer estimado se calcula que el Fondo Documental Acumulado del Hospital El Tunal es de cerca de 1450 metros lineales, durante la vigencia del ao 2013, los auxiliares de archivo centraron la actividad en la depuracin y reorganizacin de los documentos. La depuracin consiste en verificar que en cada una de las carpetas de archivo y cada una de las cajas este conservada documentacin propia del rea o servicio, sea, que no haya documentos de apoyo o documentos que pertenezcan a otra rea o que hagan parte de otro expediente, el proceso de depuracin incluye igualmente actividades de retiro de material metlico, retiro de segundas copias. Dentro de la reorganizacin de las carpetas y cajas de archivo se incluyen actividades identificacin de series documentales, rotulacin de cajas, foliacin de expedientes e identificacin de las cajas por rea o servicio con base en la estructura orgnica vigente para la fecha como se menciona arriba.

Los resultados de estas actividades nos permiten decir que el Fondo Documental Acumulado del Hospital El Tunal est organizado por rea o servicio en un 100% y depurado y conservado de acuerdo a la norma en un 60%.

Elaboracin de tablas de valoracin documental

La normatividad vigente en materia de fondos Documentales dice que las entidades pblicas mantienen Fondos acumulados hasta tanto no se aprueben las TRD, pero aun as los Fondos Documentales deben contar con un instrumento archivstico que los valore y los clasifique por series documentales, este instrumento es la TVD.

Para la elaboracin de este instrumento el Archivo institucional del hospital el tunal inicia en el ao 2013 la realizacin de actividades para elaborar su TVD, estas actividades fueron establecidas as: se elaboro un diagnostico del estado del Fondo Documental Acumulado cantidad de metros lineales, estado de organizacin y condiciones de almacenamiento y conservacin, dicho diagnostico esta al 100% de avance, posteriormente se diligencia el instrumento Ficha de Valoracin Documental con el propsito de establecer los valores que contienen los documentos que componen el FDA, esta actividad est en un 90% de avance pues falta digitar la informacin recolectada pues las fichas, por falta de equipo de computo en el archivo central, se elaboracin a mano alzada. La elaboracin de la TVD se inicia con la utilizacin de la informacin suministrada por la Ficha de Valoracin Documental la cual proporciona datos sobre valores primarios y secundarios de los documentos de Archivo, tiempos de retencin y sobre el rea o servicio que lo produjo. La Tabla de Valoracin Documental ser entregada a finales del mes de marzo de 2014 para revisin y aprobacin por parte de la Direccin de Archivo de Bogot y el Consejo Distrital de Archivos esta actividad se encuentra en un 40% de Avance.

Finalmente durante el 2013 se elabora el proyecto de Construccin dotacin y adecuacin del Archivo central del Hospital el Tunal a fin de conseguir una infraestructura ms adecuada a las necesidades de conservacin de documentos, este proyecto se radica en la SDS en la primera quincena del mes de enero de 2014.

Gestin de Proyectos

Labio y Paladar Hendido

El proyecto se Radic en la SDS, Rad. No. 69790, 09/05/2012, y se recibi Aval por SDS en el mes siguiente Radicado No. 69790/12/06/2012.

Se inici gestin de alianza con instituciones que prestaran el servicio de odontopediatra con el que no contamos y que es necesario en el manejo de los pacientes objeto del proyecto, entre ellas con la Universidad Javeriana, con el Hospital de Meissen y el 5 de diciembre de 2012, se realiz mesa de trabajo con personal del Hospital Tunjuelito, se concluye la voluntad de ambas partes de realizar alianza en el marco del convenio de Red Sur existente entre ambos Hospitales.

Fortalecimiento del centro multidisciplinario para el manejo del dolor El Hospital el Tunal III Nivel E.S.E., actualmente cuenta con una Clnica de Dolor, la cual fue creada como un servicio de consulta externa en el ao 1993, y ha ido evolucionando durante los ltimos 20 aos a Clnica de Dolor.

El viernes 18 de enero de 2013, se realiz mesa de trabajo con Gerentes de la Red Sur, se concluy que para consolidar la Poltica Bogot sin dolor, se debe contar con hospitales o unidades sin dolor y en este sentido el Hospital el Tunal, sera quien se encargara de capacitar al personal de los diferentes hospitales inicialmente los del Red Sur para la conformacin de estas unidades.

El 31 de enero de 2013 por solicitud de la SDS, se enviaron los paquetes de dolor agudo (PCA-analgesia controlada por el paciente y Analgesia Peridural Continua), y dolor crnico (oncolgico y no oncolgico) para revisin y ajuste de los mismos y posteriormente radicar formalmente el proyecto.

El 1 de marzo de 2013 se realiz en la SDS, el lanzamiento de la tabla de ruta de manejo de dolor agudo en la SDS, gestionada y liderada por la Gerente del proyecto, logrando asistencia de entidades privadas y la mayora de hospitales del Distrito.

En el mes de septiembre de 2013, se logr la firma del Convenio Interadministrativo 1690 de 2013, por $ 200.000.000, para el fortalecimiento del Centro Multidisciplinario de manejo del dolor. El 16 de octubre se dio inicio a este convenio, con fecha de finalizacin 15 de junio de 2014. Cuidado crtico y ciruga compleja Durante el mes de abril se completaron por parte de la ingeniera biomdica, los anexos 1 y 2 (consolidado de equipos y estudio de mercado), logrando contar con las 3 cotizaciones mnimas exigidas por la SDS, y se entregaron los anexos completos a este Ente.

El 24/12/2013, la SDS enva concepto tcnico favorable Radicado No. 2013EE 180239, valor promedio del proyecto $ 8.009.913.809, con valor de la primera fase $5.423.313.809 (esta fase entre otros incluye el Angigrafo); valor de la segunda fase:$2.586.600.000 (incluye la Resonancia magntica) Renovacin del parque automotor

En el mes de junio de 2012 se radica el proyecto que inclua 5 vehculos de respuesta rpida y 1 ambulancia medicalizada Radicado No. 96104 del 27/06/2012. En el mes de diciembre por ingreso de recursos en la SDS, se radic nuevamente el proyecto adicionando 1 ambulancia medicalizada, Radicado en SDS No 26774 del 6/12/2012, quedando en total el proyecto por un valor promedio de $ 553.360.000 (5 vehculos de respuesta rpida (valor promedio 177.150 en miles de pesos) y 2 ambulancia medicalizada valor promedio 188.105 c/u en miles de pesos)

El 30/05/2013, ingresan al almacn 4 vehculos de respuesta rpida (del Hospital) y 2 ambulancias medicalizadas (comodato). El 8/07/2013 ingresa el vehculo de respuesta rpida faltante (comodato). Servicio de dermatologa oncolgica. Unidad de ciruga de MOHS

En el mes de mayo de 2013, se realiz la Resolucin del de adopcin por parte del Hospital del libro Cncer de piel y de la gua Cx. Microgrfica de MOHS para el manejo de pacientes objeto del proyecto En este proyecto, se realiz diseo arquitectnico del espacio para la Central de Mezclas, del cual se tiene Radicado de entrega por parte de SDS No 6755 del 27/01/2012 concepto favorable con recomendacin de ajustes. En el mes de octubre de 2012, se registra el proyecto en Plan Bienal incluyendo aqu solo la infraestructura, no se incluye la dotacin porque no hace parte de los servicios especiales, esta dotacin queda incluida dentro del proyecto formulado.

El 31 de octubre de 2012, se radica Proyecto para el Hospital el Tunal. Radicado en SDS No 167345, Valor promedio $ 340.019.000, pero debido a que contempla infraestructura queda incluido dentro del macro proyecto del Hospital Reordenamiento medico arquitectnico construccin de torre crtica Hospital El Tunal III nivel de atencin E.S.E. En el mes de noviembre de 2012, la SDS emite concepto de Recomendaciones de ajuste reformulando el proyecto, dando alcance de influencia en la Red Sur, Radicado No. 167345 del 10/12/2012.

En la vigencia 2013, se realiz un trabajo participativo con los QF de la Red Sur, en mesas de trabajo integrado apoyados por la Secretara Distrital de Salud, (analizando las necesidades de la Red para implementar el SDMDU, y buscando alternativas de solucin que le permitan a los hospitales de la Red, contar con disponibilidad de los medicamentos que requieren ajuste o preparacin, y aplicarlos de forma oportuna, continua y segura a sus pacientes, se obtuvo el listado de la dotacin tecnolgica requerida y de los elementos necesarios para la adecuacin del espacio fsico sede de dicha Central.

Hospital Universitario

Las actividades realizadas en materia de Hospital Universitario durante 2013 fueron:

Anlisis de la estructura y capacidad funcional de la institucin responsable del proyecto

Anlisis de la Capacidad operativo de la Institucin responsable del proyecto

Formulacin de proyecto de inversin en estndares de habilitacin

Formulacin de protocolo de Costeo por actividades del proceso de Acreditacin institucional.

Participacin en la Convocatoria Nacional nmero 640, Colciencias: para el reconocimiento y medicin de grupos de investigacin, desarrollo tecnolgico y/o innovacin y para el reconocimiento de investigadores del sistema Nacional de Ciencia, Tecnologa e Innovacin, 2013.

Constitucin de lneas de investigacin y agenda de investigacin.

Caracterizacin de la investigacin en el Hospital el Tunal.

Construccin y reglamentacin de la Poltica de Innovacin, ciencia y Tecnologa

Lineamientos de Socializacin de la Poltica de I, C y T.

Inicio de la construccin de documento Marco de postulacin.

Plan hospitalario de emergencias componente sistema de alarma contra incendios. Convenio Interadministrativo Nmero 2619-2012

Gestion de prrroga del convenio y adicin de recursos econmicos, motivada por el estado actual de Gestin del citado proyecto: proceso precontractual, contractual y ejecucin de la Construccin primera Fase del Sistema de Red contra incendios, consistente en la construccin del Sistema de Bombeo, anillo perimetral y Red hidrulica Edificio administrativo del Hospital el Tunal III Nivel ESE, con un presupuesto oficial de ($830.245.235oo), de conformidad con el certificado de disponibilidad presupuestal No 1483 de 15 de agosto del ao 2013.

Se estima como valor total del proyecto contemplado para la ejecucin en tres fases de $2.552.228.000oo por lo que se solicita de manera respetuosa ante su despacho la asignacin de disponibilidad de recursos para la ejecucin del componente de sistema de alarma contra incendios por el valor faltante de ($1.474.672.992oo) Reordenamiento medico arquitectnico construccin de torre crtica. Convenio interadministrativo no. 852- 2007

El presente convenio que se encuentra en la actualidad suspendido ha permitido la ejecucin de las adecuaciones y dotacin de la UCI peditrica en Plan de Contingencia, siendo adelantado en dos etapas, siendo la primera el componente de obra con un costo de $496.451.379 y el costo total de dotacin de $713.548.621. Sin embargo se requiri para el servicio completo en esta

primera etapa realizar una renta de equipos faltantes los cuales se gestionaran para costeo directo en la segunda etapa (Valor total de $900.880.000). En la vigencia 2013, se realizaron mltiples mesas de trabajo con la Direccin de Desarrollo de Servicios, Regulacin de la oferta, logrndose precisar el estado de trmite que se realiza ante Planeacin Distrital relacionado con la licencia o aprobacin del Plan de Regularizacin y manejo; Presentacin de Informe financiero; Anlisis del desistimiento dado por la Secretaria de Planeacin Distrital, liquidacin bilateral de contrato 1944 del 2010 de Constructeck, Sustentacin del informe de gestin de interventora; ejecucin del estudio de demanda de usuarios y administrativos para lo cual la consultora solicito informacin a la ESE y se entrega informe preliminar de liquidacin para revisin por parte de la Secretaria Distrital de Salud. Radicacin ante Secretaria Distrital de Movilidad del estudio de Transito Hospital el Tunal; Anlisis y ajustes requeridos de los programas de Dimensionamiento de Reordenamiento y Programa mdico arquitectnico; formulacin de propuesta de liquidacin del convenio 852-2007; Notificacin a la nueva referente de Proyectos de inversin de SDS, el estado actual del Plan de Regularizacin y manejo del hospital, as como la solicitud de apoyo sobre los costos para ajustar la actualizacin del Proyecto Torre Critica, y de manera concomitante se formula el Acta de compromiso institucional frente al estudio de transito del PRM y se recibe la Aprobacin del estudio de transito por parte de la Secretaria de Movilidad. Realizacin por parte del Hospital el Estudio de oportunidad y conveniencia, para cmaras infractoras como cumplimiento del plan de Regularizacin y manejo de trnsito. Rehabilitacin integral en pacientes con lesin medular

Desde Noviembre del 2012 mediante oficio OP-595 se ha socializado el Proyecto de Desarrollo de un servicio especializado, bajo los lineamientos de la Circular 005 de 2009 establecidos bajo las normas Tcnico cientficas de la Direccin de Desarrollo de Servicios de la SDS y del Estudio de oferta y demanda

En la presente propuesta se consideran 3 posibilidades de atencin dependiendo la complejidad del caso y del requerimiento de otras atenciones complementarias al proceso de rehabilitacin como lo son, el manejo de ulceras de presin mediante manejo conservador o quirrgico. Se considera en el programa varias fases interdependientes y secuenciales: Fase de registro e ingreso, fase de evaluacin integral de necesidades, fase de planeacin del cuidado y de plan de Rehabilitacin, fase de implementacin del plan de rehabilitacin, y fase de egreso

Educacin Mdica

Enfocados en el direccionamiento estratgico y especficamente en la visin; En el 2016 seremos un hospital pblico universitario de alta complejidad, acreditado y auto sostenible. Y en el objetivo Implementar el Sistema nico de Acreditacin fundamentado en la investigacin cientfica y el desarrollo del modelo de hospital pblico universitario, durante esta vigencia se acompa y apoyo desde esta dependencia con la participacin en la planeacin y desarrollo.

Se adelant la gestin administrativa a fn de lograr que los convenios docencia servicio se legalizaran de acuerdo al Decreto 2376 de 2.010 con una vigencia de diez aos y con los documentos o anexos a que hacen parte de los mismos.

El rea de educacin mdica ha consolidado su proceso de gestin con el seguimiento y control a travs de la articulacin con las diferentes instituciones de educacin superior en los diferentes comits docencia servicio y comit acadmico en los cuales se ha realizado el anlisis del desempeo de cada convenio desde el punto de vista administrativo y acadmico en cada una de los programas que se encuentran rotando dentro del hospital.

El proceso de induccin al personal en formacin y docentes contina fortalecindose a travs de medios virtuales y presenciales que la institucin ha preparado para mejorar la articulacin de las prcticas formativas con el proceso asistencial y administrativo, es as como tambin con referentes de procesos institucionales de alto impacto se han iniciado inducciones especficas que por normatividad se exige al 100% de personal que ingresa a la institucin o por mejoramiento de procesos internos. La evaluacin que desarrolla el personal en formacin y docentes de universidades en el proceso de egreso indica que el grado de satisfaccin es en general de 4.5/5 frente al hospital como escenario de prctica, reas como escenario de prctica y docentes.

Las metas planteadas en el Plan operativo se lograron en cuanto al cumplimiento del plan de capacitacin anual a travs de las contraprestaciones pactadas con las diferentes instituciones de educacin superior mediante la gestin y desarrollo de capacitaciones a los funcionarios del Hospital: Segundo Congreso Internacional de Nutricin diettica (3), Diplomado Microbiologa ambiental normatividad, desarrollo sostenibles y produccin limpia (1), Salud Pblica Colombiana y Perfiles epidemiolgicos regionales (1), Diplomado en Banco de Sangre, Medicina Transfusional y Servicio de Transfusin (1), Intervencin del equipo de salud en el bienestar de las personas con heridas y ostomas (2), XVI Congreso de exalumnos y el XVI curso de Medicina Interna (3), La investigacin estrategia cualificadora del cuidado de enfermera (0),

Actualizacin de Epistemologa aplicada en la prctica (0), Soporte Vital Bsico (75), Seguridad y salud en el trabajo (17), Ventilacin Mecnica (26). Los grupos de enfermera, fisioterapia y terapia respiratoria, en el desarrollo de las prcticas formativas desarrollaron y entregaron productos que impactan de manera positiva los diferentes procesos asistenciales y administrativos. Estos trabajos fueron desarrollados en forma conjunta con los docentes asignados por las Universidades y con los funcionarios de la institucin.

Se contina trabajando desde la biblioteca institucional para fortalecer el proceso acadmico dentro del hospital mediante la obtencin de claves virtuales de algunas universidades para la consulta bibliogrfica dentro del proceso de aprendizaje. Esta rea estuvo trabajando directamente con la Secretara Distrital de Salud en la consolidacin de bibliotecas en red y repositorio virtual

La oficina de Educacin mdica contino participando activamente con la Secretara Distrital de Salud en las mesas de trabajo adelantadas con el Ministerio de la Proteccin social y Ministerio de Educacin Nacional, instituciones de educacin superior pblicas y privadas, as como con sociedades cientficas, con el objetivo de establecer lineamientos frente a la regulacin y mejoramiento del proceso de educacin superior al personal en formacin en salud a travs de los convenios docencia servicio (Decreto 2376 de 2.010), as como en las propuestas para la reglamentacin de la Ley 1438 de 2.011 frente al tema de formacin del Talento Humano en salud y Hospitales Universitarios y de articulacin de convenios docencia universitaria en el trabajo de la red hospitalaria pblica distrital, asistencia tcnica. Con el acompaamiento de la Facultad de Ingeniera industrial de la Universidad de los Andes, se finaliz el estudio de costos y beneficios de las relaciones docencia servicio, el cual finalizaba con la entrega de resultados al equipo directivo de la institucin, en reunin agendada, la cual por motivos de tiempo y no asistencia por parte del equipo de nuestra institucin debi ser cancelada en varias oportunidades, motivo por el cual se program nuevamente para febrero de 2.014.

Participacin activa en las actividades programadas por la Secretara Distrital de Salud y otras entidades frente al desarrollo del componente de ciencia tecnologa e innovacin en el Distrito.

Acompaamiento y apoyo al proceso de investigacin donde se agendaron y desarrollaron mesas de trabajo para la construccin de alianzas estratgicas con las instituciones de educacin superior, as como el acompaamiento permanente al comit de tica de investigacin como secretaria tcnica del mismo

Las instituciones de educacin superior con quienes en este momento sustentamos convenios docencia servicio cuentan con los requisitos exigidos por norma y acreditacin institucional, as como con programas acreditados en alta calidad en su mayora para los programas de pregrado y en proceso de acreditacin para los programas de postgrado.

El hospital El Tunal E.S.E. ha sido reconocido y evaluado de manera satisfactoria como un escenario de prctica que ha dado respuesta a las necesidades y expectativas del personal en formacin de reas de la salud, as como a sus docentes, coordinadores de prctica y decanos de las diferentes facultades de los programas de reas dela salud que se encuentran en prctica formativa a travs de los convenios docencia servicio, por el apoyo brindado a la formacin de habilidades, destrezas y competencias plasmados en los planes educativos institucionales, planes curriculares y planes de prctica formativa.

2. GESTIN MISIONAL

El Hospital El Tunal III Nivel de Atencin es una Empresa Social del Estado comprometida con el mejoramiento de la calidad de vida de nuestros usuarios, mediante la prestacin de servicios de salud con altos ndices de calidad.

Todos nuestros esfuerzos estn direccionados a responder las necesidades en el proceso de recuperacin del estado de salud de la poblacin del rea de influencia, en sintona con los objetivos propuestos por la Secretaria Distrital de Salud, en un marco de gestin en red.

En este sentido, luego de realizar un anlisis integral del comportamiento de la produccin de los servicios asistenciales durante el primer trimestre de 2013, en el mes de abril se disearon e implementaron estrategias encaminadas a optimizar la resolutividad de todos nuestros servicios asistenciales, logrando de esta forma aumentar la productividad de los servicios, mediante la optimizacin del talento humano, recursos fsicos, dotacin, etc, logrando as mayor satisfaccin del cliente externo al mejorar la oportunidad en el proceso de atencin, minimizando las barreras de acceso, y en general mejorar la eficiencia en forma integral de los servicios asistenciales; cabe mencionar que este aumento de la productividad se logra sin desmejorar la calidad de la atencin.

Agradezco el compromiso y dedicacin de los trabajadores de planta y contratistas del Hospital, para lograr la meta propuesta.

A continuacin se dar un recuento de lo acontecido en 2013 con nuestros procesos misionales:

URGENCIAS

El proceso de urgencias cuya misin es: Prestar servicios de atencin de urgencias en pacientes crticos durante al ao 2013 desarroll las siguientes actividades:

El proceso logr durante 2013 llevar el tiempo de atencin de urgencias a 32 minutos, se consigui una mejor distribucin y asignacin de profesionales de la salud permitiendo una mejor rotacin de pacientes en las salas de observacin

Se logr una mayor resolutividad en los turnos nocturnos de urgencias; el sistema de referencia y contra referencia de pacientes increment el porcentaje de remisiones llegando al 25%

Se logr disminuir los tiempos de respuesta para interconsultas de medicina interna

En Urgencias se alcanz un importante avance que consiste en el ajuste del personal del servicio basado en una demanda que es probabilstica, pues no se puede cuantificar a ciencia cierta cuanta gente llegar en un tiempo determinado, sin embargo y basados en el histrico de consultas se logr ajustar lo ms posible la cantidad de personal para mejorar cada vez ms la atencin a pacientes que as lo requieran

Se realizaron importantes mejoras en la infraestructura del espacio disponible en urgencias como la adecuacin de un rea para procedimientos de ortopedia, procedimientos menores de maxilofacial y urgencias.

Se organiz el proceso de cadena de custodia y se realizaron mejoras locativas en las reas de urgencias.

El proceso de Urgencias cuenta con plan operativo anual el cual es desarrollado durante el ao y revisado de manera peridica (Trimestral)

EneroFebre

roMarzo Abril Mayo Junio Julio

Agost

o

Septie

mbre

Octub

re

Novie

mbre

Dicie

mbre

2011 1498 1424 1830 1621 1544 1571 1572 1536 1674 1456 1325 1436

2012 1240 1265 1279 1211 1294 1158 1285 1406 1348 1354 1376 1363

2013 1250 1179 1212 1302 1430 1466 1481 1550 1572 1569

0

500

1000

1500

2000

Tt

ulo

de

l e

je

Consultas de Urgencias

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Comparativo de Egresos

2011-2012-2013

2011 2012 2013

0200

400

600

800

1000

1200

1400

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

AMARILLO

NEGRO

ROJO

VERDE

Tiempos prolongados para respuesta de interconsultas Especialidades quirrgicas

Articular la Unidad de Reanimacin Avanzada.

Aumento de ndice de Satisfaccin de los usuarios en Urgencias. Incremento en el porcentaje de aceptacin de Pacientes por el Sistema de Referencia y Contra referencia.

AMBULATORIO

El Proceso ambulatorio tiene grandes avances dentro de los cuales se destaca:

El fortalecimiento del programa de Clnica del dolor creando la Junta Mdica con grupo Multidisciplinario (Profesional Clnica del Dolor, Ortopedia, Terapeuta Fsico, Ocupacional, Psicloga, Enfermera) y ampliacin de franja de consulta. El Ajuste a las agendas mdicas, garantizando aumento en la produccin del servicio de Consulta externa con relacin al ao 2012, evitando que la agenda programada supere notoriamente la agenda asignada, superando la meta de ocupacin del 85% a 92% promedio y aumentando la ocupacin del servicio con relacin al ao 2012 de 79.5% a 92%

La Optimizacin de las agendas y actividades de Terapia (Fsica, Respiratoria, Lenguaje y Ocupacional), logrando aumentar la produccin en estos servicios con relacin al ao 2012, eliminando las filas en el rea ambulatoria y congestin especialmente los 10 primeros das del mes, as mismo se ha logrado mejor oportunidad para la realizacin de Terapias fsicas, se implement el consultorio de Terapia respiratoria en el rea ambulatoria para brindar atencin y seguimiento a pacientes Hospitalizados y realizar de forma temprana el trmite de Oxgenos a pacientes FFDS.

La solicitud de ampliacin de agendas de especialidades de mayor demanda: Pediatra, Ortopedia, Medicina Interna, Neurologa, Reumatologa, Gineco-Obstetricia, Endocrinologa, con el fin de mantener la oportunidad no mayor a 8 das, dando cumplimiento a lo establecido en el POA.

El seguimiento telefnico: Previa cita se llama al usuario para recordar fecha, hora y consultorio. En caso de obtener respuesta negativa o solicitud de cancelacin de la agenda, se reasigna la cita disponible a usuarios de la lista de espera.

Se instaur una ronda diaria por el rea Ambulatoria, verificando: infraestructura, Inicio de consulta, profesionales programados vs profesionales que se encuentren en el servicio permitiendo tomar acciones correctivas en el momento que se requiere y previniendo futuras complicaciones en el proceso.

Se logr dar inicio al Servicio de Mastologa.

La adecuacin Fsica del Servicio de Gastroenterologa, logrando asignar rea de recepcin que permita la atencin a los usuarios de 7 am a 5 pm de lunes a viernes y garantizando la privacidad de pacientes que ingresan a procedimientos

El Seguimiento diario a Interconsultas, ubicando los profesionales a travs de las agendas programadas y en los servicios, comunicacin directa con los lderes de Clnicas Mdicas y Quirrgicas, logrando la pronta respuesta a solicitudes

La Entrega de las reas de Admisiones e Historias Clnicas al Jefe Karlo Reyes, para dar cumplimiento a su manual de funciones. El rea de Archivo se entreg con historias clnicas en sus correspondientes muebles, haciendo claridad que el espacio es insuficiente y que la capacidad del archivo se encuentra desbordada, el rea se entrego con procedimientos actualizados y socializados, as como sin respuestas a requerimientos de los usuarios pendientes.

A continuacin se presenta de manera grfica el comparativo de produccin de consulta externa de las vigencias 2012 2013

Pr: Promedio

A continuacin se presenta de manera grfica el comparativo de produccin de terapias de la vigencia 2012 con 2013

Oportunidades de mejora Adecuacin de la infraestructura del rea Ambulatoria de acuerdo a los requisitos de Habilitacin, especialmente rea de Rehabilitacin.

Sealizacin del servicio en reas comunes.

Implementacin del Proceso de acreditacin.

Contar con una Central de Informacin que garantice la orientacin de los usuarios en procesos asistenciales y administrativos.

Instalar lneas telefnicas en consultorios y mejorar el sistema de llamado de pacientes, el actual est generando contaminacin auditiva.

Integrar los planes operativos Distrital, Institucional y del rea.

Disminuir la cancelacin de consultas por la no presencia de la historia Clnica.

Garantizar la atencin mdica con insumos oportunos y de buena calidad.

Adquisicin de instrumental mdico faltante.

Mantener informacin actualizada en consultorios sobre cdigos, servicios, matriz de contratacin, CUPS, Pos y No. pos.

Continuar construyendo la atencin humanizada dentro del servicio.

Establecer planes de mejora con el rea de facturacin, autorizaciones y referencia y contra referencia para optimizar la productividad del servicio.

Sistematizacin de la Historia Clnica Institucional, la cual incluya procesos asistenciales y administrativos.

Verificacin de la Agenda nica frente al sistema de informacin el cual debe contener el cumplimiento de lo programado y lo asignado, as como las novedades del servicio, solicitando a el rea ambulatoria certifique el cumplimiento o novedades del mismo.

Solicitar a todas las especialidades la elaboracin , adaptacin o adoptar las guas de las 5 principales causas de morbilidad atendidas en la institucin

Renovacin de equipos mdicos y de apoyo.

Renovacin de muebles y silletera de salas de espera, que garantice seguridad y confort a los usuarios.

Adecuacin de los baos pblicos y funcionarios.

HOSPITALARIO

INDICADOR AO 2012 AO 2013 VARIACIN

EGRESOS

16317

17168

5%

GIRO CAMA

73,5

68,95

6,2 %

% OCUPACIONAL

107,48

112.33

5%

Se evidencia un aumento del 5% en los egresos en el 2013 con respecto al 2012,de igual manera un aumento del 6.2% en el giro cama y el porcentaje ocupacional aumento un 5%, lo cual es un reflejo de las estrategias implementadas para mejorar la gestin hospitalaria tales como sala de egreso, auditora de gestin , revista diaria asistencial, entre otras.

Oportunidades de mejora:

Dentro de las oportunidades de mejora en necesario tener en cuenta el aumento de la complejidad del hospital con un mayor nmero de camas de unidades de cuidado critico, as como continuar la gestin para mejorar el uso de la cama hospitalaria manteniendo el grupo de auditora de gestin y empoderndolo para la mejor resolucin y optimizando los medios diagnsticos tales como: cateterismo y angiografas que en el momento representan un obstculo para la gestin hospitalaria.

Ginecobstetricia


PARTOS

2915

2641

- 10%

CIRUGIA GINECOLOGICA

1823

2641

30.9%

# ECOGRAFIAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICA

5261

5596

6%

CASOS MORTALIDAD MATERNA

3 1

-33%

Se evidencia una disminucin en el nmero de partos y cesreas del 10% que corresponde al comportamiento epidemiolgico general de toda la red distrital en cuanto a disminucin del nmero de eventos obsttricos, no obstante esta se ve compensada por un aumento del 30% en la ciruga ginecolgica y un aumento del 6% en el numero de aumento de cirugas obsttricas y ginecolgica, esto es resultado de los esquemas de productividad que se implementaron en el rea de ciruga ginecolgica y ecografa ginecobstetrica, as mismo se evidencia una destacable disminucin de mortalidad materna con respecto al ao 2012, no obstante nuestro hospital es centro de referencia, de tercer nivel recibiendo casos complejos de morbilidad materna extrema de toda la red distrital

Oportunidades de mejora Ampliacin de UCI Neonatal que en este momento solo cuenta con ocho (8) cupos lo que impide que se puedan recibir casos pretermino de los cuales se est negando en este momento el 97% de las remisiones comentadas a radio, as mismo ampliacin y mejora de la sala de partos lo que permitir la mejor atencin con cubculos individuales y compaa permanente de familiar o acompaante de la paciente en trabajo de parto, lo que dar la posibilidad de buscar contratos con EPS del rgimen contributivo.

Unidades de Cuidado Intensivo


EGRESOS TOTALES UCI ADULTOS

747

736

1.4%

EGRESOS TOTALES UCI PEDIATRICA

219

271

19.1%

EGRESOS TOTALES UCI NEONATAL

749

627

16.2%

En cuanto al comportamiento de la UCI Adultos se evidencia que la variacin entre el ao 2012 y el ao 2013 no es significativa, sin embargo es evidente que en el hospital requerimos un mayor nmero de camas de unidad de cuidado intensivo dado que nos estamos especializando en trauma, ciruga compleja, y ginecobstetricia tercer nivel, as mismo se evidencia un muy buen comportamiento de la UCI Peditrica con un incremento del 19,1% y en la UCI Neonatal un 16.2%, esto es resultado de los cambios que se realizaron en el servicio de pediatra en el segundo semestre con la unificacin de los servicios de UCI Peditrica, UCI Neonatal y Pediatra, bajo la coordinacin de un solo referente, lo que ha permitido optimizar el manejo de las UCIS y mejor oportunidad de cama en pisos y en intermedios para los pacientes peditricos.

Oportunidades de mejora:

Se hace necesario la adecuacin del tercer piso para la ubicacin definitiva de la UCI Peditrica, lo que va a permitir ampliar el nmero de camas de esta unidad, as mismo en la ubicacin actual de la misma se utilizara esta rea para UCI Adultos lo que tambin va a permitir ampliar la capacidad instalada de esta unidad acorde con nuestra vocacin de cuidado critico, as mismo la ampliacin de la UCI Neonatal que va de la mano con el mejoramiento de la sala de partos ampliando la capacidad de esta unidad a treinta (30) cupos (actualmente est en ocho ) y se estn rechazando el 97% de las remisiones. Clnicas Mdicas y Quirrgicas

Durante el ao 2013, se realizaron 18.182 procedimientos quirrgicos

Se implemento el modelo de prestacin de servicios mediante la modalidad de productividad en las especialidades de neurociruga, otorrinolaringologa, oftalmologa

Apoyo al proceso de urgencia y hospitalizacin desde la resolutividad y oportunidad quirrgica

Se implemento junto con el rea de autorizaciones el procesos de tramite directo, por pare del hospital, de las autorizaciones de los diferentes procedimientos quirrgicos con de las entidades responsables de pago ( capital salud) Apoyo al proceso de habilitacin

Seguimiento y control a contratistas de prestacin de servicios profesionales y a los diferentes proveedores del rea quirrgica

Apertura de servicios de ciruga de trax y ciruga vascular, reapertura de oftalmologa

Firma de convenio con secretaria distrital de salud para hospital sin dolor.

Apertura de ciruga de mama

En el ao 2013, se realizaron 18.812 procedimientos quirrgicos, mientras que en el ao 2012 se realizaron 16.004 procedimientos lo cual representa un incremento de 12 puntos porcentuales en el 2013 respecto al ao inmediatamente anterior; a continuacin se evidencian los aumentos porcentuales de cada especialidad del ao 2013 respecto al ao 2012: Neurociruga 38%, urologa 7%, ciruga plstica 26%, ciruga maxilofacial 51%, ciruga de columna 19% dermatologa 47 %.

Los anteriores incrementos obedecen a una optimizacin del uso de las salas de ciruga, una mejora en la oportunidad quirrgica y a un mejor flujo de insumos. Y al paso de algunas especialidades al esquema de productividad.

No obstante haber mejorado la oportunidad y la productividad quirrgica, se hace necesario orientar los servicios del rea hacia la alta complejidad; as como hacer uso de un mayor numero de camas hospitalarias para el paciente quirrgico con el fin de evitar cancelaciones y demoras en los procedimientos por falta de camas en hospitalizacin y en UCI. Para esto se hace necesario optimizar el proceso de medicina interna especializada esta, que el hospital el tunal solo debe quedar como apoyo a las especialidades quirrgicas y no como un servicio tratante.

El haber asumido el trmite de autorizaciones directamente en el Hospital, permiti un mejor flujo de pacientes a su vez que dar cumplimiento a la ley anti trmites; de igual manera la aprobacin del convenio de Hospital sin Dolor nos ubica como cabeza de red en el liderazgo del manejo del dolor agudo a nuestros pacientes.

Oportunidades de mejora Apertura de dos quirfanos adicionales para aumentar la productividad y mejorar la oportunidad quirrgica. Pasar a productividad, de ser posible con el resto de especialidades como ortopedia, ciruga plstica y ciruga general.

Completar el estudio para la posible implementacin de ciruga peditrica las 24 horas dentro de la institucin

Ampliar el nmero de franjas quirrgicas de oftalmologa Establecer indicadores para seguimiento a los procesos administrativos y asistenciales tales como: oportunidad quirrgica, cancelaciones, tiempos de inicio de ciruga, tiempos muertos en ciruga, oportunidad de respuesta de interconsultas, oportunidad de respuestas a las solicitudes de contratacin tanto de personal, porcentaje de pacientes autorizados al hospital el tunal, porcentaje de glosa asistencia por pertinencia medica.

UNIDAD DE APOYO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO

La unidad de apoyo diagnstico y teraputico est conformada principalmente por las reas funcionales de: Laboratorio clnico, Imagenologa, unidad Transfusional, patologa, terapias, Farmacia, Radiologa, y nutricin entre otros, las actividades realizadas durante la vigencia 2013 fueron las siguientes:

Exmenes de laboratorio clnico de reas como: Hematologa, qumica sangunea, microbiologa, inmunologa especializada, hormonas, drogas de tratamiento, Inmunofluorescencia, Microscopia e inmunoserologia

Estudios de imagenologa: Radiologa convencional y simple, Radiologa invasiva, Tomografa axial computarizada TAC, ecografa simple y Abdominal, ecografa general, obsttrica, Abdominal, Eco Esofgico, Fluoroscopia y doppler.

Se realizaron estudios macro y microscpicos de Especmenes, Biopsias Simples y Mltiples, Biopsias por congelacin, Citologa de lquidos corporales, Citologa por aspiracin de aguja fina Necropsia de Adulto Las anteriores actividades se realizan para urgencias, ambulatorios y hospitalizados

A continuacin se presenta de forma grfica el comportamiento comparativo entre 2012 y 2013 de exmenes de laboratorio clnico

30000

35000

40000

45000

50000

55000

Examenes de Laboratorio clinico

2012 2013

El comportamiento de este indicador es creciente a partir del mes de Junio y durante todo el 2013, la razn principal se debe a: Implementacin de cultivos rpidos las 24 hrs, aumento de la demanda y reorganizacin del servicio actualizacin tecnolgica entre otros.

El aumento presentado correspondiente al 8.1% se distribuy de la siguiente manera:

44.7% Hospitalizados

31.1% Urgencias

24.2% Consulta Externa

A continuacin se presentar de forma grfica y cuantitativa el comportamiento de imgenes diagnsticas y patologas en un comparativo entre 2012 y 2013

4000

5000

6000

7000

8000

IMAGENES DIAGNOSTICAS

2012 2013

Como se observa en la grfica se presenta un aumento en 2013 con respecto a 2012 correspondiente a 10.2% motivado principalmente por las mismas estrategias implantadas en el laboratorio clnico y patologa, como lo es las mejoras implantadas en la parte tecnolgica, la reorganizacin de actividades internas en las reas de apoyo diagnstico que evidentemente mejoraron el comportamiento de los servicios

El Aumento de patologas (con respecto a 2012) se presenta desde el mes de abril y se mantiene toda la vigencia, lo cual demuestra cuantitativamente que la estrategias implantadas en la unidad de apoyo diagnstico han dado resultados.

La principal estrategia implantada en la unidad de apoyo diagnstico y teraputico es la reorganizacin interna, asignacin de actividades de manera

ms efectiva, aprovechamiento del recurso humano y sus potencialidades en aras de lograr objetivos claros y concretos definidos desde su lder Comportamiento durante 2013

Se mantuvo una oportunidad para laboratorio clnico en promedio de 2 horas para urgencias en 88,1 %, 3 horas para hospitalizados en un 93.8 %, y en reanimacin un 95 % a una hora. En radiologa se logro garantizar las lecturas en los primeros das del mes siguiente, pese a las dificultades con el sistema y patologa se obtuvo el 95% de los resultados fueron emitidos antes de 5 das.

Se adopt una estrategia que dio muy buenos resultados y fue el de participar en la revista mdica en el rea de urgencias a partir de las 6 de la maana dando prioridad a pacientes con posible salida, agilizando los trmites de apoyo diagnstico.

Farmacia

Se Planificaron, organizaron y coordinaron los diferentes servicios farmacuticos del hospital relacionados con los medicamentos y dispositivos mdicos ofrecidos a nuestros pacientes.

Se promovi el uso adecuado de los medicamentos y dispositivos mdicos.

Se Particip en los procesos de seleccin, adquisicin de los medicamentos y dispositivos mdicos.

Se realizaron procesos de recepcin, almacenamiento, distribucin y dispensacin de medicamentos y dispositivos mdicos.

Se Particip en la creacin y desarrollo de programas relacionados con los medicamentos y dispositivos mdicos, especialmente los programas de farmacovigilancia, Tecno vigilancia y uso adecuado de medicamentos.

Se Particip activamente en los Comits de Farmacia y Teraputica

Se Desarrollaron y aplicaron mecanismos para asegurar la conservacin de los bienes del hospital a travs de control de inventarios y fechas de vencimientos.

Se regularon las actividades y los procesos propios del servicio farmacutico. Basados en un objetivo especifico lograr que el medicamento o dispositivo medico que se encuentren en nuestros servicios farmacuticos sea entregado de manera oportunamente al usuario, contando con la disponibilidad del producto en el servicio farmacutico.

La prescripcin de medicamentos y dispositivos mdicos y la dispensacin por parte del servicio farmacutico, logro involucrar otras reas de nuestra institucin como: Enfermera, Medicina, Basados en la administracin correcta

en la dosis y va prescrita en el momento oportuno basados en la verificacin de los registros realizados de los medicamentos administrados, con el fin de contribuir al xito de la farmacoterapia.

Se disminuyeron potencialmente los productos no conformes basados en la implementacin del procedimiento de recepcin y almacenamiento se logro anexar un formato de recepcin tcnica, con el nimo de contar con un estudio previo que garantiza verificar los medicamentos y dispositivos mdicos adquiridos. Dando cumplimiento a la normatividad vigente establecida. De igual manera se revisaron peridicamente las fichas tcnicas de los productos ofertados por nuestros proveedores para cumplir con el proceso de seleccin y adquisicin de medicamentos y dispositivos mdicos.

Se cumplieron las actividades programadas para la Elaboracin e implementacin de los programas de Tecnovigilancia y Farmacovigilancia tales como documentacin del programa.

Durante el periodo evaluado se presentaron eventos adversos notificados por RAM (reaccinalrgica a medicamentos) los cuales fueron vigilados y gestionados por la QF Bibiana Cardozo y Luisa Ovalle.

El servicio farmacutico cumpli con toda la normatividad legal vigente aplicable durante el periodo evaluado.

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA

Vigilancia Epidemiolgica divide su gestin en 5 macro actividades a saber:

Prevencin y control de las infecciones adquiridas en el hospital. Captura de la informacin sobre las infecciones adquiridas en el hospital. Vigilancia de eventos de inters en salud publica Prevencin y contencin de la resistencia a los antimicrobianos Investigacin

Prevencin y control de las infecciones adquiridas en el hospital

El Hospital El Tunal ha dado estricto cumplimiento a la directriz de Secretara de Salud de permanecer dentro de un corredor endmico (zona de seguridad) del ndice de infeccin adquirida en el Hospital la cual se ha convertido incluso en una de las metas institucionales reflejadas en su Plan Operativo Anual. La vigencia 2013 no fue la excepcin, a continuacin se presenta una grfica que ilustra dicha situacin:

Se puede observar como el Hospital El Tunal (Lnea Azul) se encuentra entre un lmite inferior (Lnea Verde) y un lmite superior (Lnea roja) casi que igualando la media (lnea amarilla) que es el esperado Se han definido cuales son los tipos de infecciones ms comunes en el hospital:

Tracto urinario

Tracto respiratorio inferior

Asociadas a dispositivo intravascular son las ms frecuentes en la institucin.

Seguimiento aleatorio de insumos para higiene de manos.

Seguimiento de adherencia precauciones de aislamiento.

Plataforma de educacin funcionando a 31 de diciembre de 2013 registra 1311 inscritos y 25945 pruebas de las cuales 3136 fueron de Higiene de manos, 2928 de precauciones de aislamiento, 2541 de neumona adquirida en el hospital, 2342 de infeccin del sitio operatorio, 1856 de infeccin relacionada con Dispositivos intravasculares, 1704 de infeccin del tracto urinario, 1622 de Influneza A H1N1, 1318 de varicela, 1178 de infeccin por VSR, 1039 de Resistencia a los antimicrobianos, 944 endometritis, 896 de uso apropiado de antimicrobianos, 793 de toma de hemocultivos, 770 de Asepsia 1 y 699 de Asepsia 2, 510 de limpieza y desinfeccin de reas y 409 de Neumona asociada al respirador (tema que se ingreso al sistema en agosto de 2013) Trabajo orientado a la prevencin con la metodologa de Desviacin Positiva, principalmente en unidad de cuidados intensivos adultos y neonatales.

Educacin presencial al recurso humano de servicios generales.

Retroalimentacin a travs de BETU reporte, BETU virtual y Boletn Epidemiolgico Tunal.

Recomendaciones para manejo del pico epidemiolgico de infeccin respiratoria aguda.

Actividades de control de la validacin del proceso de esterilizacin.

Inclusin en la pgina WEB de vigilancia epidemiolgica de links de inters relacionados con prevencin de infecciones.

Captura de la informacin sobre las infecciones adquiridas en el hospital

Vigilancia epidemiolgica cierra investigaciones epidemiolgicas basndose en la revisin de historias clnicas y los temas son tratados en el comit de vigilancia epidemiolgica COVE.

Se han ingresado en bsqueda de 1849 casos sospechosos de infeccin adquirida en el hospital.

Mantenimiento de las bases de datos.

Notificacin segn lineamientos distritales y nacionales.

Construccin de indicadores para seguimiento de infeccin asociada dispositivos invasivos para UCI neonatal y peditrica.

Elaboracin de un instructivo para la notificacin mensual a los entes de control

Inclusin en el capturador de informacin de infeccin adquirida en el hospital de datos de seguimiento a insumos para higiene de manos y los datos para reporte a entes de control.

Vigilancia de eventos de inters en salud publica

Vigilancia epidemiolgica centinela de: enfermedad respiratoria aguda grave, enfermedad diarreica por rotavirus, morbilidad materna extrema y tos ferina.

Una fortaleza institucional consolidada en el 2013 fue el diligenciamiento electrnico de las fichas de notificacin obligatoria en un porcentaje superior al 90%, hecho que mejora la calidad de las mismas. Se han ingresado en bsqueda 2559 casos sospechosos de evento de inters en salud pblica.

Se incluyo en la plataforma de educacin el tema de Infeccin Respiratoria Aguda Grave; a 31 de Diciembre se registra en la base 652 evaluaciones presentadas.

Se incluyo en la plataforma de educacin el tema de Eventos de Inters en Salud Pblica (Octubre); a 31 de Diciembre se registra en la base 204 evaluaciones.

Se logro mantener la institucin como centinela y el suministro de paneles virales

En conjunto con ginecologa y UCI neonatos se ha regularizado el ejercicio de anlisis de casos de mortalidad perinatal, morbilidad materna extrema y sfilis congnita.

Se implemento plan de contingencia para la notificacin en casos de fallo de la red con la creacin de carpetas con fichas de notificacin en los computadores del rea asistencial

Implementacin de un capturador de informacin que resume el comportamiento de eventos de inters en salud pblica.

Prevencin y Contencin de la resistencia a los antimicrobianos

Control de la circulacin de Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Se han mejorado la oportunidad y regularidad del suministro de antimicrobianos.

Se conto en el ltimo trimestre con 3 molculas originales de antimicrobianos para uso en Unidades de Cuidado Intensivo principalmente UCI neonatal. (meropenem, vancomicina y pipieracilina tazobactam) Actualizacin del formato de solicitud de antimicrobianos.

Actualizacin del listado de microorganismos para aplicar precauciones de aislamiento

Actualizacin del documento con recomendaciones para el manejo de pacientes con microorganismos multirresistentes.

En conjunto con infectologa de adultos, peditrica, UCI neonatos y UCI adultos se emiti concepto tcnico para la compra de antimicrobianos.

Investigacin y orientacin a Hospital Universitario

Publicacin en Antimicrobial Agents and Chemotherapy del artculo Outbreak of NDM-1 producing Klebsiella pneumoniae in a Neonatal Unit in Colombia.

Participacin en el Comit de investigaciones como evaluador tcnico de protocolos.

Asesora y acompaamiento en el desarrollo de protocolos de investigacin de pediatra.

Rotacin especial de 4 mdicos internos.

Rotacin de 5 profesionales de enfermera

Recomendacin: Para el cumplimiento del objetivo institucional de implementar el Sistema nico de Acreditacin fundamentados en la investigacin cientfica y el desarrollo del modelo de hospital pblico, es necesario contar con un COVE operativo con un funcionamiento costo-efectivo. Para tal fin es necesario retomar las actividades del COVE con la participacin comprometida de tomadores de decisiones incluyendo las subgerencias de Atencin al usuario y la de Apoyo logstico, as como de los lderes y referentes de las reas asistenciales.

Recomendacin: La institucin debe centrar sus esfuerzos en la prevencin de infeccin del tracto respiratorio inferior, del tracto urinario y del torrente sanguneo. Se sugiere establecer compromisos por especialidades.

Es necesario el fortalecimiento de las actividades de prevencin en UCI neonatal.

Oportunidad: Demora en la notificacin de eventos de inters en salud pblica.

Recomendacin: Retroalimentacin por reas por parte de Vigilancia epidemiolgica al respecto y establecer compromisos respectivos por especialidades.

Oportunidad Dado el esfuerzo administrativo y asistencial que representa la participacin en la vigilancia centinela de eventos de inters en salud pblica,

Recomendacin: Se sugiere que la Gerencia evale la posibilidad de la participacin en estos proyectos con asignacin de recursos especficos por parte de la Secretaria Distrital de Salud.

Oportunidad En conjunto con ginecologa y UCI neonatos se ha regularizado el ejercicio de anlisis de casos de mortalidad perinatal, morbilidad materna extrema y sfilis congnita.

Recomendacin: Hacer que los anlisis de caso de evento de inters en salud pblica se conviertan en una herramienta de mejoramiento continuo, que permita generara verdaderas acciones que beneficien a nuestros pacientes.

Oportunidad La falta de historia clnica digital en el hospital, hace ms laborioso el proceso de la vigilancia epidemiolgica,

Recomendacin por esta razn migrar del registro en fsico al digital traer beneficios en las actividades propias de rea y en todos los procesos asistenciales y administrativos

3. GESTIN DE APOYO GESTIN JURDICA Y DE CONTRATACIN

Contratacin

Actividades desarrolladas

Efectuar cobros jurdicos Inicio y seguimiento a las demandas del Hospital

Acompaamiento en todas las fases de los procesos de contratacin

Brindar apoyo administrativo para la proyeccin y elaboracin de minutas para los contratos de prestacin de servicios y aval para el proceso de contratacin

En cuanto a contratacin se refiere se han alcanzado los logros propuestos. As mismo, los resultados se reflejan en el normal funcionamiento que ha tenido el Hospital.

Oportunidades de mejora Lograr agilizar los trmites de las diferentes solicitudes por parte de las reas correspondientes

Juridica

Ejercer la representacin y vigilancia judicial de aproximadamente 90 procesos jurdicos. Ejercer la representacin judicial de las conciliaciones en las que se encuentre como parte el hospital el tunal III Nivel ESE.

Registrar todas las actuaciones jurdicas en el sistema siproj WEB del distrito y las correspondientes al decreto 2193.

Revisin y proyeccin de actos administrativos allegados a la oficina jurdica. Proyeccin respuesta a derechos de peticin que ingresen para trmite a la oficina jurdica.

Responder y dar trmite de manera articulada con las reas respectivas de los requerimientos de carcter jurdico que realicen los entes de control y los juzgados o tribunales correspondientes. Asistir a cada uno de los comits en los que es parte la oficina jurdica de la entidad.

Asistir a cada una de las reuniones de gestin citadas por los entes de control, la secretaria de salud y la alcalda mayor de Bogot.

Dar contestacin a todas las tutelas allegadas a la entidad.

Emitir conceptos jurdicos requeridos por la gerencia y por las dems reas que as lo requieran

Siproj WEB: en el ao 2013 se logro actualizar dentro del sistema todos los procesos jurdicos de la entidad toda vez que se encontraban expedientes sin actualizar de tiempo atrs, en el mismo sentido se in

Informe de Gestión 2013 Publicado 31 de Enero de 2014

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