INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE DOS …

miércoles, 09 de junio de 2010

INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE DOS

TRABAJADORES DE LA EMPRESA QUIMONSA LTDA.

DURANTE LA EJECUCIÓN DEL MANTENIMIENTO AL TANQUE

54000-2 DE LA BATERÍA CRETACEOS EN CAMPO DINA DE

ECOPETROL S.A.

OCURRIDO EL 27 DE MAYO DE 2010

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EQUIPO INVESTIGADOR

Iván Guerrero Gomez – Gerente Técnico Refinería de Barrancabermeja (Líder)

Diana Paola Romero Jaramillo – Especialista en Salud Ocupacional (Prof. DHS)

Luis Enrique Farfán Superintendente de Operaciones Huila – Tolima (Área afectada)

Jose Marín Moreno – Representante Comité Paritario Salud Ocupacional (CPRSO)

Jose Frankly Monje Tamayo - Gerente QUIMONSA LTDA.

Presentación Accidente 3

DATOS IMPORTANTES

• Fecha: 27 de Mayo de 2010

• Hora: 3:50 p.m.

• Tipo de Accidente: OCUPACIONAL - FATALIDAD

• Sitio: Batería Cretáceos

• Dependencia: Superintendencia de Operaciones Huila - Tolima


PERDIDAS

• Personas: Fatalidad de dos trabajadores de la Empresa

QUIMONSA LTDA. YON JAIRO GOMEZ ARIZA Y BENJAMIN

GONZALEZ AGUIRRE; Valoración VH

• Económica: 100M$ Y 1000M$

• Ambiente: NINGUNA PERDIDA

• Cliente: NINGUNA PERDIDA

• Imagen: NACIONAL

A B C D E

Personas Economica Ambiental ClientesImagen de la

Empresa

No ha ocurrido

en la Industria

Ha ocurrido en la

Industria

Ha ocurrido en la

Empresa

Sucede varias

veces al año en

la Empresa

Sucede varias veces al

año en la Unidad,

Superintendencia o

Departamento

Una o mas

fatalidades

Catastrofica

> $10M

Contaminación

Irreparable

Veto como

proveedorInternacional 5 M M H H VH

Incapacidad

permanente

(parcial o total)

Grave

$1M a $10M

Contaminación

Mayor

Pérdida de

participacion en el

mercado

Nacional 4 L M M H H

Incapacidad

temporal (>1 día)

Severo

$100k a $1M

Contaminación

Localizada

Pérdida de clientes

y/o

desabastecimiento

Regional 3 N L M M H

Lesión menor

(sin incapacidad)

Importante

$10k a $100k

Efecto Menor Quejas y/o

reclamosLocal 2 N N L L M

Lesión leve

(primeros

auxilios)

Marginal

<$10k

Efecto Leve Incumplir

especificacionesInterna 1 N N N L L

Ninguna lesión Ninguna Ningún efecto Ningún impacto Ningún impacto 0 N N N N N

PROBABILIDADCONSECUENCIAS


VALORACIÓN RAM DEL EVENTO

ANTECEDENTES

• 8 de Septiembre de 2009: Inicio de actividades tanque K 54000-2, El objeto del

mantenimiento era realizar la limpieza y recuperación de láminas del cuerpo

que evidenciaban deformaciones por fuera de norma, cambio o reparación de

láminas del piso y techo, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas.

• 30 de Diciembre de 2009: Suspensión de actividades en el tanque K 54000-2,

debido a la finalización del año fiscal.

• 26 de Febrero de 2010: Finalización del Contrato 4022554.

• 1 de Marzo de 2010: Inicio actividades nuevo contrato 4025983.

ANTECEDENTES

• 15 de Marzo de 2010: Inicio de actividades en tanque TK 54000-2, con el

contrato 4025983, Objeto del mantenimiento cambio de láminas del cuerpo que

no se pudieron recuperar con el contrato anterior, sanblasting y pintura a la

estructura del tanque, aplomo de la estructura del tanque que presentaba

inclinación en sus columnas, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas ya que

no se pudo realizar en el contrato anterior por no poder recuperar la totalidad

de las láminas.

• El día 17 de Marzo de 2010: se inicia corte de láminas del techo a cambiar.

• El 24 de Marzo de 2010: se incluye en el objeto del mantenimiento del tanque,

la reposición de vigas de 6” y cambio de todos los pernos que sujetaban las

vigas de 6” y 8” ya que se encontraban reventados, además del

desmantelamiento y recuperación de las vigas de 8” que se evidenció en el

cambio de láminas del techo, siendo así se procedió a desmontar todo el techo

para mantenimiento total de estructura.

• El día 9 de Abril de 2010: se inicio el descenso de las láminas del techo.

• El día 29 de Abril de 2010:, se terminó el descenso de las láminas del techo.

ANTECEDENTES

• El día 24 de Mayo de 2010: se inició montaje de láminas del techo al tanque

TK-54000-2

• El día 25 de Mayo de 2010: se termina montaje de láminas e inicio de

alineación y punteo.

• El día 28 de Mayo de 2010: se tenía programado la terminación de la

alineación y punteo de láminas.

ANTECEDENTES

10

LINEA DE TIEMPO S

ep

. 0

8/0

9

Dic

. 3

0/0

9

FE

B 2

6/1

0

MA

R 0

1/1

0

MA

R 1

5/1

0

MA

R 1

7/1

0

MA

R 2

4/1

0

AB

R. 0

9/1

0

AB

R 2

9/1

0

MA

Y.

24

/1

0

MA

Y.

25

/10

MA

Y.

27

/10

3:5

0 p

.m.

DESCRIPCION DE LOS HECHOS

El día 27 de mayo a las 7:00 a.m. el equipo de trabajo conformado por los

trabajadores Edgar Gomez (Soldador IA), Edwin Díaz (Soldador IA), Albeiro

Sánchez (Ayudante Técnico), Luis Alfredo Tapiero (Ayudante Técnico), Ramiro

Rojas (Ayudante Técnico), John Alexander Suarez (Soldador II), Benjamín

González (Ayudante Técnico) y Yon Jairo Gomez (Ayudante Técnico), de

la empresa QUIMONSA LTDA. a cargo del supervisor Alfonso Luna, inician sus

labores del día dando continuidad al proceso de alineación y punteada de las

láminas del techo del tanque TK 54000-2 .

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Previo al inicio de turno, se revalida el permiso de trabajo, seguidamente se

realiza la charla de seguridad, la revisión del ATS “Desmontaje y Montaje de

Láminas de Techo y Cuerpo, Estructura y Alineación de Columnas, Instalación

y Retiro de Andamios Ménsula”, la inspección pre operacional al arnés, por

cada uno de los trabajadores y la inspección de las líneas de vida la realiza

Fabio Nelson Quintero, quien se desempeña como ayudante técnico y hace

parte de la Brigada de rescate, a ésta gestión un Supervisor HSE, un Inspector

HSE y un Vigía HSE, realizaban acompañamiento y verificación al

cumplimiento de los estándares HSE .

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Durante el día los trabajos transcurrieron sin ninguna novedad.

Para la ejecución de las actividades en el techo del tanque, se habían

conformado tres frentes de trabajo, dos de ellos estaban punteando con

soldadura las láminas y el otro estaba acomodando y alineando las láminas en

su sitio definitivo, para que luego el soldador procediera a puntearlas.

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Cerca de las 3:40 p.m., los Srs. Yon Jairo y John Alexander, se disponían a

mover la lámina número 30 halándola con un lazo amarrado al manhole de

esta, y poder posicionar las láminas 20 y 25, por lo que Benjamín que se

encontraba trabajando con Edwin y Ramiro, observó que Yon y Alexander

necesitaban ayuda y procede a apoyarlos, ubicándose junto a Yon Jairo sobre

la lámina 33A , quedando Alexander apoyando un pie en la lámina 27A y el

otro en la lámina 33A, es de anotar que en ésta posición los tres trabajadores

no estaban anclados a la línea de vida y la Lamina 33 A no estaba asegurada.

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HIPOTESIS : La lámina 33A, estaba soportada por una viga y un vértice de

ella estaba soportada en otra viga ( parcialmente soportada ).

Una vez Alexander retira el pie sobre la lámina 33A quita el peso que ejercía

sobre ésta, causando desequilibrio en la lámina y el peso de Yon y Benjamín

hacen flectar levemente la lámina, ocasionando que el vértice de ésta pierda su

soportación, se incline y caigan al vacío junto con Yon y Benjamín de una

altura de 14,63 m.

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Posteriormente y de acuerdo a lo contemplado en el Medevac del Contratista, a

los trabajadores se les prestó primeros auxilios, fueron inmovilizados y

transportados en una camioneta JMC, hasta la Clínica Saludcoop de Neiva,

donde se reportó el fallecimiento de Yon Jairo Gómez sobre la 4:10 p.m. y el

fallecimiento de Benjamín González a las 10:30 p.m. ( Pendiente confirmar con

acta de defunción )

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TK- 54000-2

UBICACIÓN TANQUE TK 54000-2 EN BATERIA CRETACEOS

EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO DEL TECHO DEL

TANQUE ( VISTA INTERIOR )

Parte del techo punteada

Parte del techo donde se distribuyeron láminas aun sin puntear y donde

trabajadores se posicionaban para alinearlas

VIGAS SOPORTE TECHO

EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO DEL TECHO DEL

TANQUE ( VISTA EXTERIOR )

Yon Jairo

BenjamínAlexander

EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN :

ESQUEMA DE LA HIPÓTESIS

LAMINA 33ALAMINA 27 A

Viga SoporteViga Soporte

14, 63 m

33A

27A

EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN: FOTO DEL SITIO DEL ACCIDENTE

PARTE INTERNA DEL TANQUE

Viga Soporte

Hipótesis: Ubicación Lámina 33A

Ubicación Yon y Benjamín instante antes del accidente

Ubicación Alexander instante antes del accidente

Yon Jairo

BenjamínAlexander

EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN

EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIÓN:

FOTO LÁMINA 33 A DESPUÉS DEL ACCIDENTE

LAMINA IMPACTADA EN PISO DEL TANQUE


FOTO LÁMINA 33 A DESPUÉS DEL ACCIDENTE

EVIDENCIAS DE PARTES

CONDICIÓN SUBESTANDAR IGUAL A LA HIPÓTESIS PLANTEADA DEL

ACCIDENTE

VIGAS SOPORTE DEL TECHO

LAMINAS DEL CASOCO

FATALIDAD DE DOS

TRABAJADORES

TRABAJADORES SIN ANCLARSE

INTENTO INAPROPIADO DE

AHORRAR ESFUERZO

DISCIPLINA INADECUADA

TOLERANCIA DEL DESEMPEÑO

INAPROPIADO

MOTIVACION INADECUADA

CONFIANZAEXCESO DE CONFIANZA INDIVIDUAL

LAMINAS SOBRE VIGAS, NO

VISUALIZACIÓN DEL VACIO

1

ACCESO LIMITADO A LA LINEA DE VIDA

DISEÑO INADECUADO DE

UBICACIÓN DE LINEAS DE VIDA

LIDERAZGO Y SUPERVISIOnINADECUADA

LAMINAS SUELTAS Y

SUPERPUESTAS

OPTIMIZACIÓN DE RECURSOS:

GRUA (PH)

DEFICIENCIA EN PLANEACION Y

PROGRAMACION

PROCEDIMIENTO

DE MONTAJE GENERICO

FALTA EXPERIENCIA EN

CAMBIO 100% TECHO DE

TANQUES ≥ 50KBLS

LAMINA SIN PUNTO DE

APOYO

INEXISTENCIA DE INGENIERIA DE MONTAJE

DISEÑO INADECUADO

1

1

Causa Básica

Causa Inmediata

Consecuencia

Causa Sin Definir

CAUSAS INMEDIATAS:

• ACTOS SUBESTÁNDAR: FALTA DE ASEGURAR:

ANCLAJE DE TRABAJADORES: En el momento previo a la caída de

los trabajadores accidentados, éstos no se encontraban anclados a la

línea de vida.

• CONDICIONES SUBESTÁNDAR: PROTECCIONES Y BARRERAS

INADECUADAS:

LAMINAS SUELTAS Y SUPERPUESTAS: Se evidenció que

aproximadamente el 60% de las láminas que están sobre el techo del

tanque están sueltas.

LAMINA SIN PUNTO DE APOYO: La lámina 33 A y algunas otras

láminas que están sobre la estructura del tanque no está

adecuadamente soportadas.

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CAUSAS BÁSICAS:

FACTORES DE TRABAJO: MOTIVACIÓN INADECUADA: Se evidenció que

el personal que laboraba contaba con certificación para trabajos en alturas,

igualmente QUIMONSA Ltda. Contaba con un sistema de gestión donde está

establecido un programa de capacitación, sensibilización y entrenamiento al

personal, así mismo diariamente se realizaban las inspecciones

preoperacionales de Arnés, líneas de vida y equipos, reforzándose temas HSE

mediante las charlas diarias previo al inicio del turno. Adicionalmente dentro de

la estructura organizativa para realizar el trabajo se contaba con tres

Profesionales HSE en sitio. Sin embargo, se evidenció que en momentos

durante el desarrollo de las actividades de alineación y punteo de las laminas

del techo del tanque, algunos trabajadores estaban sin anclarse a la línea de

vida con complacencia de equipo. ( Ver video de las cámaras de seguridad

2:20 PM del día del accidente )

PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN

ANCLARSE, 1hr 26min. PREVIOS AL ACCIDENTE


Tomado del video de cámaras de seguridad

ESLINGA DOBLE SIN ENGANCHAR A LINEA DE VIDA


Tomado del video de cámaras de seguridad

PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN ANCLARSE, 1hr

26min. PREVIOS AL ACCIDENTE

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CAUSAS BÁSICAS:

FACTORES DE TRABAJO:

LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN INADECUADA:

Identificación y Evaluación Deficiente de Exposiciones a

Pérdida: Para el trabajo sobre el techo se contaba con una línea de vida

central a la cual se unían tres extensiones (de 3m, 2,5m y 2m), adicionalmente

se tiene una línea de vida perimetral, con estas facilidades de línea de vida,

se podían mover los trabajadores a la zona donde estaban punteadas las

laminas de manera segura sin tener que desanclarse, pero moviendo las

extensiones, no obstante los trabajadores decidieron moverse hacia la zona

donde las láminas están sueltas y donde no se tenía acceso a la línea de vida

perimetral por que aun no estaban las láminas colocadas en su sitio.

Adicionalmente el procedimiento de trabajo era genérico y no tenía el nivel de

detalle del movimiento para el alineamiento de las láminas del techo, donde se

contemplaran los riesgos de esta actividad.


FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2

LÍNEA DE VIDA PERIMETRAL

LÍNEA DE VIDA CENTRAL ( DIAMETRAL )

EXTENSIONES LÍNEA DE VIDA



4,10 m

DISTANCIA CON EXTENSIÓN + ESLINGA

LÍNEA DE VIDA CENTRAL



1,80 m

3,10 m

POSICIÓN APTA DE TRABAJODISTANCIA DESDE LÍNEA DE VIDA EXTENSIÓN + ESLINGA

POSICIÓN APTA DE TRABAJODISTANCIA DESDE LÍNEA DE VIDA

PERIMETRAL ANCLADO CON ESLINGA

LÍNEA DE VIDA PERIMETRALLÍNEA DE VIDA CENTRAL



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CAUSAS BÁSICAS:


FALTA EXPERIENCIA

Se evidenció que el contratista poseía experiencia en mantenimiento de

tanques, de acuerdo con lo requerido por ECOPETROL S.A. en los Términos

de Referencia Precontractuales, no obstante, durante el desarrollo del trabajo

de mantenimiento del tanque, la reparación inicial de éste se convirtió en una

reparación mayor que contemplaba el desmontaje, reparación y montaje del

100% de las láminas del techo del tanque y la reparación parcial de la

estructura del mismo, con ésta nueva consideración, el procedimiento de

trabajo aunque fue ajustado por el contratista y validado por la Interventoría,

que es contratada, dicho procedimiento es genérico y no tiene un nivel de

detalle correspondiente con las actividades a realizar.

39

CAUSAS BÁSICAS:


CONTINUACION..FALTA EXPERIENCIA

Adicionalmente en los soportes de la experiencia presentada por el contratista

en la propuesta no se evidencia experiencia específica en actividades de

desmontaje y montaje del 100% de láminas de techo en tanques mayores.

50.000 Bls. de capacidad.

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CAUSAS BÁSICAS:

CAUSA SIN DEFINIR

DISEÑO INADECUADO

El equipo investigador no obtuvo los documentos donde se evidenciara

la Ingeniería para la distribución y montaje de las láminas del techo

sobre la estructura del tanque, donde se pudiera corroborar que las

láminas quedaran adecuadamente soportadas y no se generara

inestabilidad de las mismas, que como consecuencia liberara el evento

límite de caída de altura de las personas que sobre ellas se

posicionaran durante la ejecución de trabajos de mantenimiento del

tanque.

> Rediseñar un sistema de líneas de vida que permita la movilidad y

ejecutar los trabajos en toda la superficie del techo del tanque,

minimizando los riesgos a las personas. Responsable: Jose

Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.

> Socializar los hallazgos identificados durante el proceso de

investigación asociados a estándares de trabajos en altura,

implementados en el tanque TK 54000-2

Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.

(Acompañado por DHS Y Líder HSE SOH).

Espacio para reproducir el título de la presentación que va en la portada 41

RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORES

ASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS

> Elaborar e implementar un plan detallado de trabajo para alinear,

puntear y soldar las láminas del techo y del casco, incluyendo la

identificación de peligros, evaluación de riesgos y determinación de

controles. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo

QUIMONSA.

> Asegurar la elaboración paso a paso del plan de rescate para

trabajos en altura en el tanque 54000-2, tanto para los trabajos a

ejecutarse en el techo, al interior y exterior del tanque; e

implementar los recursos necesarios para su operación, aprobado

por personal certificado en rescate. Responsable: Jose Frankly

Monje Tamayo QUIMONSA LTDA.

42



> Asegurar que el plan de atención a emergencias del contratista

esté alineado con el plan de atención a emergencias de

ECOPETROL S.A. Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo

QUIMONSA Ltda. (Acompañado por DHS Y Líder HSE SOH).



• Asegurar que la posición de las láminas queden con la soportación

adecuada para realizar el mantenimiento de forma segura, revisando

el diseño de montaje de la distribución de las láminas en el techo del

tanque, respecto al diseño de la estructura del mismo.

Responsable: Luis Bernardo Carrera ECOPETROL S.A. – Jose

Frankly Monje Tamayo QUIMONSA

Espacio para reproducir el título de la presentación que va en la portada 44


ASOCIADAS A LA CAUSA SIN DEFINIR

• Integrar al programa de observación de comportamientos basados en

calidad (CBC) de VPR, con los elementos del programa de observación

de comportamientos en HSE de VRP, incluyendo a los contratistas.

Responsable: Luis Enrique Farfán Collazos

• Asegurar la socialización e implementación programa de Operación

Líder en la Superintendencia de Operaciones Huila – Tolima (SOH),

incluyendo a los contratistas.

Responsable: Eduardo Lozano Guarnizo

RECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS

• Asegurar que los requerimientos de experiencia específica de las

empresas contratistas y de la Interventoría, solicitados en los términos

de contratación, así mismo la experiencia del personal estén alineados

con los requerimientos del trabajo a realizar. Responsable: Eduardo

Lozano Guarnizo

• Asegurar que en la planeación detallada para realizar trabajos de

mantenimiento, desmontaje y/o montaje de láminas en techos de

tanques, cada lámina a ser instalada deberá irse asegurando

inmediatamente tan pronto se suba al techo.

Responsable: Luis Enrique Farfán Collazos


• Es necesario adelantar contratos unificados para líneas de servicios

especializados de alta complejidad técnica, con firmas especializadas y

personal competente, a nivel nacional y de forma estandarizada para

todo ECOPETROL.

• Responsable: DAB


LECCION APRENDIDA

• Siempre que se vaya a realizar el desmontaje y montaje de

las láminas del techo de un tanque, se debe revisar la

distribución de las laminas sobre las columnas y asegurar

en los procesos de planeación y ejecución, que cada

lámina a ser instalada sobre la estructura, de manera

inmediata debe quedar asegurada y adecuadamente

soportada, de tal manera que no permita su inestabilidad y

como consecuencia alto riesgo para las personas.

LECCION APRENDIDA

• Es necesario adelantar contratos unificados para líneas de

servicios especializados de alta complejidad técnica, con

firmas especializadas y personal competente, a nivel

nacional y de forma estandarizada para todo

ECOPETROL.

Para uso restringido en Ecopetrol S.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta presentación puede ser reproducida o

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