InformedelGTMsobreelimpactodelaCOVID-19enlaspersonasmayores,conespecialénfasisenlasquevivenenresidencias1ÍndiceResumenejecutivo 1

Introducción 3

Situaciónactual 4

Situaciónydatosinternacionales 4

Situaciónydatosdisponibles.España 6

Problemasenlagestióndelosdatosypropuestasdemejora 8

Causas 10

Vulnerabilidad“intrínseca”delosresidentes 10

Factoresorganizativosydemodelo 13

Aspectoséticos 14

Actuacionesrecomendadas 16

Actuacionesfrentelapandemia 16

Desescaladaenresidencias 17

Repensarelmodelodecuidadosdelargaduración 19

Necesidaddeinvestigación,innovaciónytransferencia 20

Investigación 20

Innovación 24

Transferenciadeconocimiento 25

Consideracionesfinales 26

Bibliografía 26

1 ElGrupodeTrabajoMultidisciplinar (GTM)asesora y apoyaalMinisteriodeCienciae InnovaciónenmateriascientíficasrelacionadasconelCOVID-19ysusconsecuenciasfuturas.ElGTMestácompuestopor:JoséM.Ordovás(Presidente),MarianoEsteban,RocíoGarcía-Retamero,BeatrizGonzálezLópez-Valcárcel,AlfonsoGordaliza,MarcoInzitari, Pedro Jordano, Itziar de Lecuona, LauraM. Lechuga, Ramón López deMántaras, JoséMolero, AgustínPortela,DiegoPuga, JoséJavierRamasco,FranciscoSánchez-MadridyAlfonsoValencia.EnricBandaactúacomoobservador,yMariaSolSerranoAlonsocomosecretaria.Eneste informehacolaboradotambiénAdelinaComasHerrera,delaLondonSchoolofEconomics,e impulsoradelportal ltccovid.org.TodosloscomponentesdelGTMcolaboran de forma desinteresada con el Ministerio de Ciencia e Innovación así como lo hacen las personaspuntualmentecolaboradoras.

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Resumenejecutivo

EnunpaíscomoEspaña,conunade lasmásaltasesperanzasdevidaenelmundo,yconun19,4% de la población por encima de los 65 años, la pandemia COVID-19 ha tenido unarepercusión especialmente importante, al estimarse que más del 70% de la mortalidadrelacionadaconlaCOVID-19haocurridoenestegrupodepoblación.Másalládelascifrasdemortalidad,debenconsiderarselosmúltiplesimpactosysecuelasanivelfísico,psicológicoydecalidaddevida,resultadodeunacrisissanitariaysocial.Esteaspectohaincididoinclusomásenpoblacionesdeespecialvulnerabilidad(ej.personascondemencia),ylacrisisdelasresidenciasestansolounamuestradeunescenariomuchomásdramático.LasituaciónterribledelasresidenciasenEspañareflejaloacontecidoenlamayorpartedelospaísesenlosqueexisteinformaciónalrespecto.Sinembargo,paraobtenerunamedidaprecisade la situación, sería deseable realizar un esfuerzo para disponer públicamente y de formatransparente de datos suficientemente fiables. El porcentaje de defunciones en residencias,respectoalasdefuncionestotales,eseldatoquemássehautilizadohastaahora,peroestevalornoproporcionaunavisióncompletamenterealista:enpaísesconmuybajamortalidadgeneral,esteporcentajepuedehabersidoensímismoalto,aunqueennúmerosabsolutoselniveldedefuncionesseabajo,yaquelosdatosdisponiblesestáninfluenciadospordiferentessesgos.Esimportante promover la valoración con indicadoresmuchomás sólidos y confiables, comopuedenserelexcesodemortalidad,elporcentajededefuncionessobrepoblaciónresidente,yotrosindicadoresadicionales,comoelaccesoacuidadospaliativos.Sepuedenidentificarrasgoscomunesdelacrisisdelasresidenciasenlamayoríadelospaíses,como son: a) cambios en el perfil de residentes con el tiempo, con personas con máscomorbilidades y mayor fragilidad (lo que conlleva también a alteraciones inmunitarias einflamatorias por lo que tienen mayor riesgo de infección y de graves consecuencias); b)debilidades pre-existentes del modelo de residencias (sobre todo a nivel de gobernanza,financiación,condicioneslaboralesyformacióndelpersonal,ademásdelafaltadecoordinacióncon la atención sanitaria); c) fallos en la respuesta a la pandemia (falta depriorización al nodisponerdeundiagnósticotemprano,faltadeEquiposdeProtecciónIndividual(EPIs),yretrasosenunadecuadosoporteoreemplazoalosprofesionalesconnumerosasbajas);d)faltadeunconsensosobreelabordajedelacrisisenresidencias,desdeunpuntodevistaético.Anteunposiblerebroteenlospróximosmeses,esurgentequetodosestospuntossetenganenconsideraciónyseplanifiquenadecuadamenteparapoderdarunarespuestarápida,efectivaycontundente,talcomonecesitaydemandanuestrasociedad.Peromásalládeunarespuestaacortoplazoanteunposiblerebrote,esimperativorediseñarelmodelo de las residencias de personas mayores en España, no solo en relación con sufinanciaciónylaestabilidadlaboral,sinoanalizandoelpropiomodeloensímismo,quedeberíaestarmuchomáscentradoenlapersonaacuidarydeberíaincluirlaposibilidaddepotenciarlaatenciónintegradasanitariaysocialenelpropiodomicilio.

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Enelapartadodelosdatoseinvestigación,laspropuestasconcretasson:§ Crearunobservatorioquerecojayanalice losdatosy la información locale internacionalymarquepautasconrelaciónalasactuacionesfrentealaCOVID-19ycomomodelodefuturo;

§ Explotar la base de datos de los Grupos de Morbilidad Ajustados (GMA), disponible yhomogéneaparalamayoríadelascomunidadesautónomas(CC.AA.),quepodríaservirparaanalizarconprecisiónlavulnerabilidaddedeterminadosperfilesdepacientesysusresultadosdesaludfrentealaCOVID-19,perotambiénparacompararresidencias,vinculandoestosdatoscondatosestructuralesoencuestasadhoc;

§ Enelmedioplazo,homogeneizar losdatosdelasCC.AA.ycrearunaencuestasobresaludycalidaddeatenciónquesepodríaintegrarconlaencuestaeuropeaSHARE(enlaqueEspañaparticipa);

§ Estimular la investigaciónsobreaspectosclínicos,psicológicos,demovilidad,nutricionalesysocialesenestesectordelapoblaciónmayorengeneral;paraestoseríannecesariasaccionesestructurales como por ejemplo crear una agencia para tal fin (Centro Nacional deInvestigaciones del Envejecimiento) consistente con otros países, e impulsar estudiosrepresentativoslongitudinalesmultidisciplinaresanivelnacional.

Otrosaspectosfundamentalesincluyen:La innovación comomotor económico y beneficio para asegurar la calidad de vida de losresidentes. En este ámbito, se podría mejorar radicalmente la atención en las residencias,mediantesolucionesde:a)telemedicina/telerehabilitaciónyconectividadremotaengeneral;b)sensores(paraseguridaddelosresidentesycuidadodesusalud);c)robótica,paraapoyoaloscuidadores. Estimular estas líneas, en el marco de la cooperación entre instituciones deconocimientoyempresasnacionales,seríaunaapuestaseguraparalaeconomía,conunretornosocialinmediato,enunpaísquesigueenvejeciendo,yconpotencialparainternacionalización.Hacefaltaimpulsarunplanparalatransferenciadelconocimiento,paraevaluarencontextosrealeslassolucionesinnovadoras(innovacióntantoorganizativacomotecnológica),enunmarcode triplehélice (resultadosensalud,experienciasde laspersonasy sostenibilidad);esteciclotienequeirdesdelafasedepruebapilotoalescaladogeneral;hacefaltagenerarestavisiónylasmetodologíasapropiadasparalosproyectosdeI+Drelacionadosconelenvejecimiento.Enconclusión,sonnecesariasactuacionescoordinadasydecididasenelsectordelasresidenciasydecuidadosdelargaduraciónengeneral,medianteunanálisisprofundodeloquehaocurrido,planteando planes de transformación y un impulso decidido a la investigación, innovación ytransferencia,loquepermitiríaqueelsectorrecobraraunadignidadqueyaestabaafectadaporunestigmapreexistente,yquesehavistomuyafectadaporlapandemia.A nivel general, es esencial incentivar la ciencia y la innovación en relación con elenvejecimientosaludableydigno,parapromovernosolounpaísconunamayoresperanzadevidasinotambiénconunamayorcalidaddelosañosvividos.

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Introducción

Laspersonasmayoreshanpadecido,anivelmundial,elmayorimpactodelapandemiadeCOVID-19,enmúltiplesaspectos.Nosolamenteseharegistradounamayormortalidadenlosgruposetarios de mayor edad1,2, sino que también es posible que estas personas hayan padecidocomplicaciones clínicas, funcionales y psicológicas más severas3,4, lo que tendrá un efectoimportante sobre la discapacidad posterior de los sobrevivientes. También se debe tener encuentaqueelaislamientoyeldistanciamientosocial, subsecuentesalestadodealarma,hantenidoyestánteniendoungranimpactoenestapoblación,porloscambiosensuvida,quesonclaramenteantagónicosrespetoaunenvejecimientosaludable(sedentarismo,conconsecuentereducción demovilidad, empeoramiento en la dieta o reducción de las relaciones sociales ysoledadnodeseada).Estosesumaalosefectospsicosocialesrelacionadosdirectamenteconlapandemia(ansiedad,depresión,trastornosdelsueño,etc.)5.Delamismamanera,enmuchoscasos, el manejo de las situaciones de final de vida ha provocado como resultado vivenciasparticularmentenegativas,tantoparalospropiospacientesafectadosporCOVID-19comoparasus personas cercanas, debido a la restricción de visitas en los hospitales y residencias, y elaislamientosimultáneodelapoblacióngeneralylosfamiliares,enparticular,ensusdomicilios(confinamientopreventivo).Debidoatodasestascausas,esnecesarioplantearsequelacrisiscausada por la pandemia de la COVID-19 no solo ha sido sanitaria, sino que también se haconvertidoenunacrisissocial,quepuedeperdurareneltiempoenelcasoconcretodenuestrosmayores.Apesardeserunasituacióncompartidapormuchospaíses,enEspañalapandemiahaproducidounimpactodeparticularimportanciadebidoalagranlongevidadalcanzadaporlapoblación,quese debe considerar un logro muy importante. Por lo tanto, las políticas de protección yvalorizacióndelosmayoressonprioritarias.Elsectorenelcualesteimpactohasidomásnotable,y conmayor visibilidad, ha sido el de las residencias geriátricas. Por esta razón, el presenteinformesecentraenlaspersonasresidentesenestasinstituciones,y,másengeneral,enlasquenecesitencuidadosdelargaduración,sindejardehaceralgunasreferenciasalcolectivodelaspersonasmayoresensuconjuntoyteniendotambiénencuentasuheterogeneidad.El presente informe plantea un primer bloque de análisis de situación y causas que handesembocadoenlacrisisdelasresidencias;ensegundolugar,seplanteanpropuestasdefuturopara la atención en residencias, y, finalmente, se discuten diversas consideraciones sobrenecesidadesyoportunidadeseninvestigación,innovaciónytransferencia,quenosparecenclaveparamejorar lacalidaddeviday laatenciónenresidencias,paraafrontareventualesbrotesepidémicos,ytambiénparaelimpulsoeconómicodelpaísenlafasepost-pandemia.

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Situaciónactual

SituaciónydatosinternacionalesEl primer brote de COVID-19 en EEUU empezó el 28 de Febrero 2020 en una residencia enKirkland (Seattle), WA6. Esta institución, de hecho, estaba clasificada con 5 estrellas por lainiciativa de evaluación “Nursing Home Compare”, del gobierno de EEUU, a pesar de habermostrado algunos fallos leves en la última inspección de la aseguradora pública Medicare,relacionadosenparteconelprotocolodecontroldeinfecciones7.Apartirdeentonces,lainformaciónrelativaabrotesdeCOVID-19enresidenciassehaextendidoamuchísimospaísesdelmundo,auncuandosusmodelosyfinanciacióndelsectordecuidadosdelargaduración(longtermcare)seanmuydiferentes.EnlaFigura1secomparan12paísesdesarrollados,dondeseobservacomoelporcentajededefuncionesdepersonasquevivíanenresidencias geriátricas sobre el total de fallecidos por COVID-19 en cada país (datos, en sumayoría,actualizadosalmesdemayo2020)seaproximaal50%comopromedio,convariacionesentrepaíses.Esimportanteremarcarquehayimportanteslimitacionesysesgoenlosdatos,queno permiten, hasta la fecha, profundizar realmente en estas comparaciones ni extraerconclusionesdefinitivas.Apesardequesetratedel indicadorhastaahoramásutilizadoparacompararlaincidenciaenresidencias,elporcentajedefallecidosenresidenciasrespectoalosfallecidostotales(mostradoenlaFigura1)noeselmejorindicadorparaexpresarelimpactodela COVID-19 en este entorno, por diferentes razones: si no se tienen en cuenta los númerosabsolutos,sepodríasobreestimarlamagnituddelimpactoenpaísesdondeelporcentajepuedeser elevado, pero los fallecidos totales sean muy pocos; por otro lado, existen importantevariacionesrelacionadasconlaformadecontabilizarloscasosylascausasdefallecimiento(enalgunospaísessedisponesolodedatosdeloscasosconfirmadosporPCR,enotrostambiéndelassospechas);finalmente,losdatosdeincidenciaenlasresidenciaspuedenprocederdefuentesnooficiales,yenmuchoscasosexistaprobablementeunsesgodedeteccióneinformacióndedatos (por ejemplo, en Italia las únicas estimaciones oficiales provienen de una encuestavoluntaria en la cual participaron, aproximadamente, un tercio de las residencias). Por estosmotivos, la información contenida en la Figura 1 es orientativa, y refleja básicamenteque laafectacióndelapandemiaenlasresidenciases,desafortunadamente,compartidapormuchospaísesdelmundo,independientementedesusistemadebienestarydesalud,ynoesexclusivadeEspaña.Enestesentido,tambiénsepuedenidentificaralgunascausascomunes(esteaspectosediscutiráenmayorprofundidadposteriormente).A pesar de la dificultad de realizar comparaciones, es posible identificar modelos que seconsideran “de éxito” en países con muy baja incidencia y letalidad en residencias,específicamente los casos de Singapur y Hong Kong, donde contaban con la experienciaacumuladapreviamenteporlagestióndelSARS,dondeseactuómuyrápidamenteparaaislardelasresidenciaslosprimeroscasos,enviándolosaemplazamientosadecuadosobienahospitales;pero además, el modelo de base es muy diferente, ya que en nuestro país las residenciasfuncionancasicomopequeñoshospitales,conunaclaraorientaciónalaeficienciayacumplirlosprocedimientos,peromuypococentradosenlapersonaensímisma.Estaformadeorganizaciónsobrelaquesebasaelfuncionamientodelasresidencias8–10,noesconsistenteconlosvaloressocialesyéticosdelasociedadespañola.Unmodelomásconcordantepodríasereldanés,donde

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lamuybajaincidenciadeCOVID-19ymortalidadenresidenciassedebenamúltiplesfactores,comoelhechodedisponerdeunsistemadecuidadosdelargaduraciónmáspriorizadoaniveldelestadoydelasociedad,ocontarconunmodelomuyorientadoapequeñosnúcleosparecidosaviviendas,loquehapermitidoaislarmuchomejorloscasosconfirmados11.Entodocaso,ladificultadendisponerdedatosfiablesconstituyeungranproblemadepartida,siendoesteunpuntomuydébilparaelsistemadetomadedecisionesenesteentorno.Paraevitarlo, se va a necesitar de un esfuerzo y una inversión para poder conseguir indicadorescientíficamenterobustosqueseancomparables(aesteaspecto,el informededicaunpárrafoespecífico).

Figura1.Mortalidadenresidenciasrespectoalamortalidadtotal,comparaciónentrepaíses.

% d

eath

s in

NH

s / t

otal

dea

ths

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10

20

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60

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CountryTotalCountrypopulation*

%GDPonLTC,(OECD2017)^

TotalDeathsCOVID-19

DeathsCOVID-19inNHs

%deathsCOVID-19inNHs

Dateupdated

Notes

Canada 37742154 1,3 4740 3890 82,1 May8Spain 46754778 0,7 27136 19481 71,8 June11 IncludesconfirmedandsuspectedIreland 4937786 1,3 1232 735 59,7 May3Belgium 11589623 2,1 7844 4164 53,1 May3France 65273511 1,9 28239 14363 50,9 May18Sweden 10099265 3,2 3395 1661 48,9 May15USA 331002651 0,5 113652 45833 40,3 June11 40statesreportingPortugal 10196709 0,5 1125 450 40,0 May9Germany 83783942 1,5 8090 3049 37,7 May20Italy 60461826 0,6 21067 6773 32,1 April14 Nationalvoluntarysurveyin1/3NHsEngland-Wales 59115809 1,4 36983 11106 30,0 May15 IncludesconfirmedandsuspectedNetherlands 17134872 3,7 25596 7368 28,8 April19*www.worldometers.info(exceptforEngland-Wales:https://www.ons.gov.uk);^https://www.oecd.org/els/health-systems/long-term-care.htmDatasourceforCanada,France,Sweden,Portugal,Germany

https://ltccovid.org/wp-content/uploads/2020/06/Mortality-associated-with-COVID-21-May.pdfDatasourceforIreland,Belgium https://ltccovid.org/wp-content/uploads/2020/05/Mortality-associated-with-COVID-3-May-final-5.pdfDatasourceforSpain: https://www.rtve.es/noticias/20200611/radiografia-del-coronavirus-residencias-ancianos-espana/2011609.shtmlDatasourceforUSA: https://www.kff.org/health-costs/issue-brief/state-data-and-policy-actions-to-address-coronavirus/DatasourceforItaly: https://www.epicentro.iss.it/coronavirus/pdf/sars-cov-2-survey-rsa-rapporto-3.pdfDatasourceforEngland-Wales: https://www.ons.gov.ukDatasourceforTheNetherlands: https://www.cbs.nl/en-gb/news/2020/17/mortality-also-down-in-nursing-and-care-homes

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Situaciónydatosdisponibles.España

EnEspaña,conlaLey39/2006,dePromocióndelaAutonomíaPersonalyAtenciónalasPersonasenSituacióndeDependencia(LAPAD)secreó,apartirde2007,elSistemaparalaAutonomíaylaAtenciónalaDependencia(SAAD),concebidocomolacuartapatadelEstadodelBienestar.Lamentablemente, la crisis económica impidió desarrollar y dotar económicamente dichosistema como se había previsto en la memoria económica previa, que calculaba que serecuperaríacercadeunterciodelgastoatravésdelacreacióndeempleoyretornosfiscales.Laexiguafinanciaciónrecibidahasidounlastre,aunquenoelúnico.Afecha31demarzode2020,hay 1.391.161 personas beneficiarias con derecho a prestación. El 41,7% son prestacioneseconómicasyel58,3%restantesonprestacionesdeservicios,incluyendolaatenciónresidencial(11,9%) y en centros de día/noche (6.8%). La Tabla 1 describe la situación de las plazasresidencialesenEspaña.

Tabla1.DatosbásicosderesidenciasenEspañaNúmeroderesidencias 5.417ComunidadesAutónomasconmayornúmeroderesidencias

Cataluña 1.002CastillayLeón 690

Andalucía 673CastillaLaMancha 473

Madrid 425Distribucióndecentrossegúntitularidad

Pública 1.573(29%)Privada 3.844(71%)

Númerodeplazas 372.985Distribucióndeplazasportamañodelcentro

Menosde25plazas 18.770(5%)Entre24y49plazas 53.803(14.4%)Entre50y99plazas 108.645(29.1%)

100omásplazas 191.767(51.4%)Distribucióndeplazassegúntitularidad

Pública 101.289(27%)Privada 271.696(73%)

Dotacióndeplazas:ratiopor100hab.mayoresde65añosconjuntodelpaís

4.1

Dotacióndeplazas:ratiopor100hab.mayoresde65añosparalaprovinciamejordotada(Soria)

11.0

Dotacióndeplazas:ratiopor100habitantesmayoresde65añosparalaprovinciapeordotada(LasPalmas)

1.8

Fuente:MapadeRecursosdelportalEnvejecimientoenreda3/4/2019http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-estadisticasresidencias2019.pdf

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En España, hasta el momento actual no existen todavía datos oficiales completos sobre elimpactodelaCOVID-19enresidencias.Estosedebe,probablemente,ycomosucedeenotrospaíses,alaheterogeneidaddelasfuentesdeinformaciónanivelterritorial,másquealanálisishomogéneodelosdatos,yalhechode,enlasprimerasfasesdelapandemia,nosepudieronrealizar pruebas diagnósticasmasivas, por lo que fue difícil atribuir con certeza un volumenimportantedefallecimientosalainfecciónporCOVID-19.Enrelaciónalosfallecimientos,elperiódicoElPaís,del7deMayo2020,ofrecióunaestimacióndemásde17.500muertosenresidencias,sobreuntotalestimadode27.000fallecimientosenesa fecha, lo que representaría un 68% del total de fallecidos12. Según el reciente informemonográficosobreEspañadelportal ltccovid.org,quepertenecea la InternationalLongTermCarePolicyNetwork,redgestionadaporlaLondonSchoolofEconomics(LSE),datosactualizadosadía28demayo,indican237.906infectadosporCOVID-19enEspañay27.119fallecidoporestaenfermedad13.Laspersonasmayoresde70añosrepresentanun37%delosinfectados,un48%detodaslaspersonashospitalizadas,un33%delasatendidasenUCIyun86%delosfallecidos.Losfallecidosenresidenciasgeriátricashabríansido19.194(incluyendotantolaspersonascondiagnostico confirmado, como las que fueron identificadas por síntomas sospechosos). Estorepresentaríaun70%de los fallecidosenEspaña13.Estas cifras coincidenconactualizacionesposteriorespublicadasporlosmediosdecomunicación14.LosdatosdesglosadosporCC.AA.13muestranqueenMadridseregistraron5.786muertes(1.141confirmadasporpruebadiagnóstica), seguidaporCataluñacon3.155muertes,aunquenoseespecificacuántasconfirmadasporpruebas.LesigueCastillayLeóncon2.449fallecimientos(1.358 con pruebas diagnósticas) y Castilla-La Mancha con 2.230 (1.091 con pruebasdiagnósticas). Unos 7.300 de los 17.585 casos de muerte atribuidas a COVID-19 no se hanconfirmadomediantepruebasdiagnósticas.Estasituaciónestádejandotambiénunrastrojudicial:laFiscalíaGeneraldelEstadohainformadoel18demayodequehabíaabiertas211diligenciascivilesy160penalesrespetoalasactuacionesenresidencias15,16.EntrelosestudiosrealizadosconmásrigoraniveldeCC.AA.,destacaeltrabajoepidemiológicolideradoporelDr.DanielPrieto-Alhambra(OxfordUniversity)sobreCataluña,utilizandodatosdelSistemadeInformaciónparaelDesarrollodelaInvestigaciónenAtenciónPrimaria(SIDIAP).Deunamuestradepoblación general de casi 100.000personas infectadaspor SARS-CoV-2 yconfirmadasporPCR, lamortalidada30días fuedeun4%;mientrasque,en losgruposmásenvejecidos, subióal18%enel rangode65-74añosyal29%apartirde los85años.En laspersonasdelmismoestudioquevivíanenresidencias,fuedel25%17.Alcontrariodeloqueocurreconlamortalidad,queseincrementa“exponencialmente”respectoalaumentodelaedad,elingresoenhospitalesseincrementahastalos84añosdeedad,perocaeenelgrupode85omásaños;enestecaso,seríaimportantepoderanalizarsiestoocurre,yenquémedida,por:a)unadecisión basada en la situación de los residentes (estados de enfermedad y discapacidadpreexistentes y avanzados, con probable escaso beneficio de un ingreso en hospital, queidealmentesetendríaquefundamentarenunatomadedecisionesconjuntaconfamiliaresy

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cuidadoresparapriorizarelconfortdelapersona);o,encambio,b)porelcolapsodelhospitalyunaselecciónadversa;enestesegundocaso,yaunqueestapuedaserunacausaconcurrente,esfundamentalrecalcarqueestasdecisionesnuncasedebenbasarenuncriterioexclusivodeedadcronológica,quenoreflejaelestadorealypronósticodelaspersonasyquenoseríaéticamenteaceptable.DatosdisponiblesdeseisresidenciasdeCastilla-LaManchaapuntanaqueentrelosdías6demarzo y 5 de abril fallecieron un 15,6% de los residentes. Para hacernos idea del exceso demortalidad,cabeseñalarquelatasadefallecimientodetodoelaño2019ascendióal18,1%deltotalderesidentes18.Apartedelimpactoenlaspersonasmayoresresidentes,elhechodetrabajarenlasresidenciashatenidotambiénunaltoimpactoensustrabajadores,resultandomuchosdeelloscontagiados.Además, por el importante absentismoy ladificultaddeencontrarpersonal cualificado, estasituación ha revertido en la atención prestada. Inclusive, la falta de equipos de protecciónindividualduranteelprimerperíododepandemia,lafaltadepruebasdiagnósticas,yenalgunoscasos,lacomplejidadorganizativayfaltadepreparaciónyformaciónespecíficas,podríanhabercontribuidoaunamayorpropagacióndeloscontagios,yaquelostrabajadorespodríanhaberactuado, en algunos casos, como vectores de propagación entre los residentes. También lascondiciones de contratación y financiación, con profesionales pluriempleados, podría habergeneradocontaminaciónentrecentros.Porotro lado, tambiénesdedestacarelesfuerzo,avecesheroico,deestecolectivo,quehaseguido trabajandoen las residenciasencondicionesamenudoextremas,yconunaelevadaexposiciónalcontagio.Dehecho,seconocendealgunasexperienciasdeéxitoenlascualessehanestablecidocircuitosdehigieneparalostrabajadoresalllegaralaresidenciasyprotocolosestrictosdeactuación,ohastacasosenloscualeslosprofesionales,enunafasetempranadelapandemia,sehanconfinadoenlasinstalacionesconjuntamenteconlosresidentes,evitandolaentradaylatransmisióndelvirus19.Tambiénseráimportantevalorarelimpactopsicológicodelapandemiaenestecolectivo,asícomoenlosprofesionalessanitarios.

Problemasenlagestióndelosdatosypropuestasdemejora

EnEspaña,comoenotrospaíses,elsistemadeinformacióndemuertesenresidenciasnohasidoóptimo,concarenciasyretrasosenlosdatosoficiales(enconcreto,adíadehoynohaydatosoficiales, así comoocurreen Italia, EEUU, y enotrospaíses, comoporejemploReinoUnido,donde sólo se presentaron datos parciales). Esto se debe en muchos casos a una falta desistematización en la recogida de datos y en los indicadores, a lagunas en las políticas dearmonización de datos e indicadores por sistemas de información o heterogeneidad a nivelterritorial(enmuchospaíseslaspolíticasygestióndelsectordecuidadosdelargaduraciónestándelegadosofragmentadosentreadministraciones).Tambiénsehanseguidocriteriosdiferentespara contabilizar lasmuertes por COVID-19 en residencias, incluyendoen algunos casos sólocasosconfirmadosconpruebasdiagnósticas,queenmuchospaíseshanestadorestringidosoaplicadosconlentitudenlasprimerasfases;obiensumandoestosconloscasosdesospecha,también variables en relación a criterios diferentes según países o regiones (sospechas

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establecidasenrelaciónalossíntomas,queademásenpersonasmayorespuedenserparcialesoatípicos20);enalgunospaísessehan“descontado”delrecuentopacientesconsintomatologíaatribuidaagripecomún,quesinembargotampocoestabaconfirmada.Tambiénsetienequeconsiderarquealgunospaíseshancontabilizado,almenosenunaprimerafase,sóloaquellosresidentesfallecidosporCOVID-19enloshospitales,cuandoenmuchoscasoslahospitalizaciónparaestospacientesfuelimitada.Comoyasehacomentado,elnúmerototaldemuertesenresidenciasysupesoporcentualsobrelas muertes totales representa un indicador con muchas limitaciones, y otros indicadoresacabaríandibujandounavisiónmáscompleta,comolosqueproponemosenlaTabla2.Tabla2.Propuestadeindicadores2Indicadoresestandarizadospropuestosporlainiciativaltccovd.orgparacompararentrepaísesNúmerodepersonasqueviveenresidenciasNúmerodetestrealizadosNúmeroderesidenciasconalmenosuncasodeCOVID-19NúmeroderesidentespositivosporCOVID-19NúmeroderesidentestrasladadosalhospitalporconfirmaciónosospechadeCOVID-19Númeroderesidentesfallecidosenhospital,defuncionesrelacionadasconCOVID-19Númeroderesidentesfallecidosenlasresidencias,defuncionesrelacionadasconCOVID-19Número de residentes fallecidos por COVID-19 en total, positivos a test por COVID-19 (antes odespuésdelamuerte)NúmeroderesidentesfallecidosporsospechaoprobableCOVID-19Fallecidos/asporCOVID-19respectoaltotalderesidentesinfectados(tasadeletalidad)Fallecidos/asporCOVID-19respectoalapoblaciónresidenteExcesodemortalidadenlasresidencias,comparadoconelmismoperiododelañoanteriorExcesodemortalidaddelaspersonasquevivíanenresidencias,comparadoconelmismoperiododelañoanteriorNúmero de residentes fallecidos que han tenido acceso a cuidados paliativos, en hospital o enresidenciaNúmerodetrabajadoresenlasresidenciasNúmerodetrabajadoresconresultadopositivodetestdeSARS-Cov-2NúmerodetrabajadoresfallecidosporCOVID-19,confirmadosportest,consospechaytotalesOtrosindicadores,desagregadosporzonaorelacionadosconelusoderecursosMortalidadenresidenciasporprovincias(enrelaciónamortalidadtotalenlaprovinciayalasplazasresidenciales)IngresosderesidentesenhospitalydíasdeestanciaExcesodeingresosderesidentesenhospital,respectoalmismoperiododelañoanteriorVisitasderesidentesporatenciónprimariaExcesodevisitasderesidentesporatenciónprimaria,respectoalmismoperiododelañoanteriorIngresosevitados,porpacientesatendidosendomicilio

2Este apartado ha contado con el soporte de Vanessa Davey (Grupo de investigación REFiT Barcelona, Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR)).

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Comparadoscon losaspectosclínicos (complicaciones,agudasocrónicas), lascomplicacionesfuncionalesopsicosociales(comoempeoramientodediscapacidadolostrastornoscognitivosypsicoemocionales)sonmásdifícilesdecontabilizar,almenosagranescala,aunqueigualmenteimportantes.Aesterespecto,elINEyelInstitutoCarlosiiideberíanjugarunpapelprotagonistaenlacentralización,armonizaciónytrasparenciadelosdatos.

Causas

Vulnerabilidad“intrínseca”delosresidentes

Comorbilidadyfragilidad

En los últimos años el perfil de la población en residencias ha evolucionado hacia unmayorenvejecimiento(verFigura2).

Figura2.Izquierda:distribucióndelaspersonasquevivenenresidenciasdemayores,porgruposdeedad.España,2011-2019.Derecha:población(%)queviveenresidenciasypoblacióngeneral,poredad.España,2019.(Fuente:INE21).Estoscambiosdemográficosenlapoblación,juntamenteconlasprioridadesintroducidasconlaLAPADydebidoalafaltadeunarespuestaintegradasocialysanitariahomogéneayaccesibleanivel domiciliario, ha incrementado la multimorbilidad, fragilidad, y complejidad de losresidentes22,enparaleloa loocurridoenotrospaíses23.Estecambiodeperfilprovocaque lapoblaciónresidencialseaespecialmentesusceptibleacomplicacionesgravesymortalidadporlaCOVID-19,pues,comomuchasotrasenfermedades,estainfecciónhagolpeadoprincipalmentea laspersonasmayores (Figura3,quecompara ladistribuciónporedadde lamortalidadporCOVID-19,conlamortalidadgeneralregistradaenelaño2018).Dehecho,enunrecienteestudioitaliano, una mayor fragilidad, entendida como suma de déficit de una persona mayor, seasociabaconmásriesgodemuerteporCOVID-1924.Lafragilidadesunmarcadordelareduccióndelareservadediferentesórganosysistemasdelorganismo,quereflejalaedadbiológicadelapersona,muchomásquelaedadcronológica.Estoscambiosexponenalapersonaaunriesgodemenor compensaciónen la homeostasis en casodedaños intrínsecos (la propia enfermedad

Población(%)queviveenresidenciasypoblacióngeneral,poredad.España,2019.

Distribucióndelaspersonasquevivenenresidenciasdemayores,porgruposdeedad.España,2011-2019.

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aguda) y extrínsecos (todos los cambios aniveldeentorno, relaciones socialesetc.) quehanocurrido en la pandemia. La fragilidad se puede medir fácilmente con escalas multi-dimensionalesquecuantificanunriesgodeeventosnegativosdesalud25yrepresentaunbuenindicador pronóstico, que es útil en la toma de decisiones respecto a la intensidad de lostratamientos.

Figura 3. Distribución, porgruposetarios, de fallecidospor COVID-19 (fuente:ISCiii26, muestrarepresentativa, pero nocompleta, de datos deCC.AA.) y fallecidos porcualquier causa en 2018(fuente:INE)enEspaña.

En las residencias se concentra también una alta prevalencia de personas con especialvulnerabilidad, como las que padecen algún tipo de demencia, sobre todo si es en fasesavanzadas.Estaspersonaspresentanunaseriedecaracterísticasquelasexponenaunmayorriesgodecomplicaciones27,yqueincluyen:

● dificultadpararespetarlasmedidasdeprevencióndelainfecciónydeaislamiento;● mayorsusceptibilidadalascomplicacionesderivadasdelaCOVID-19,sobretododelírium

(síndromeconfusional),queesalavezunfactorderiesgodeconsecuenciasnegativasparalasalud;porotrolado,lasmedidasdeprevenciónytratamientomáseficacessuelenser no farmacológicas (reorientación, acompañamiento, estimulación de la actividadfísica)yelconfinamientoyaislamientodurantelapandemialascomplican;asícomolostratamientosfarmacológicostienenriesgodeinteracciónconmedicaciónprescritaporlaCOVID-19yefectoscolaterales;

● incrementodesussíntomasdeconductaypsicológicos;● necesidad de soporte para actividades de la vida diaria, estímulos para alimentación,

hidratación,higieneetc.,caídasmásfrecuentes;todosellosconstituyenaspectosdedifícilmanejoenunasituaciónexcepcionaldepandemia;

● difíciladaptaciónacambiosdesituaciónyentorno.Paratodasestaspersonassonnecesariosplanesyrecomendacionesespecíficas

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

0a2 2a4 5a14 15a29 30a39 40a49 50a59 60a69 70a79 80omás

COVID19%

GENERAL%

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Respuestainmunitariaeinflamación3

Las razones por las que la COVID-19 es particularmente grave en personas mayores - noexclusivamenteenlasquevivenenresidencias-noestándeltodoesclarecidas.Sehaobservadoque su gravedad se asocia con comorbilidades como hipertensión, diabetes, obesidad,enfermedades cardiovasculares y enfermedades del sistema respiratorio. No obstante, estascomorbilidadesnoexplicanporsísolaslavariabilidaddesíntomasquepresentanlospacientesconCOVID-19.Duranteelenvejecimiento,elsistemainmunitariopresentafundamentalmentedos características28,29. Una es la inmunosenescencia, caracterizada por una alteración en laarquitecturadelosórganosinmunitariosyundeteriorodelafuncióndelascélulasdelsistemainmuneporloquelaspersonasmayoresrespondenpeorquelosjóvenesanuevosantígenosypresentanundescensoensurespuestaalasvacunas.Laotracaracterísticaeslapresenciadeunproceso de inflamación de bajo grado en ausencia de infección, proceso conocido como“inflammaging”,queesconsecuenciadeunsistemadeactivaciónhiperactivoperoineficaz,yque contribuye, entre otras, a la patología que se observa tras la eliminación del patógenoincrementando, por ejemplo, la aparición exagerada de fibrosis. Los datos recientes quedescriben las lesiones anatomo-patológicas observadas en pacientes con COVID-19 apuntantantoalainmunosenescenciacomoalainflamaciónasociadaalenvejecimientocomoprincipalesimpulsoresdelasaltastasasdemortalidadenpacientesdeedadavanzada30(Figura5).Portanto,es especialmente relevante tener en cuenta laspeculiaridadesdelsistemainmunedelaspersonasmayoresalahoradediseñaryaprobartratamientosparaCOVID-19ytambiéneneldiseñodevacunas,yaquelaspersonasmayoresnorespondentanbiena las vacunas como los jóvenes. De hecho, noexisten vacunas frente a la gripe estacionalindicadasexclusivamenteparapersonasmayoresde65 años, pues estas vacunas producen para estegrupo etario, y no para otros, un perfilbeneficio/riesgoidóneo31.

Figura5.AfectacióndiferencialdeCOVID-19enancianosy papel del sistema inmunitario (Reproducción des deMuellerAL,etal30).

3ConcontribucióndeRafaelSolana(UniversidaddeCórdoba-HospitalReinaSofía)yFranciscoBorrego(HospitaldeCruces,Bilbao).

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Factoresorganizativosydemodelo

Másalládelafragilidadyvulnerabilidadintrínsecasdelaspersonasmayores,queseguramentecondicionanlanecesidaddeprestardemaneradiferentelaasistenciasanitariaalosresidentes,anivelinternacionalsehandestacadodiferentesaspectosorganizativosydefinanciaciónquecoinciden entre países, algunos relativos al abordaje de la pandemia, y otros estructurales ypreexistentes.

Abordajedelapandemia

Anivelinternacionalhayunamplioconsensosobrelatrascendencia,enparticular,delostresprimerosaspectos32,17,20,33,34:

1. Faltayretrasoenlaspruebasdiagnósticas:estepuntoesimportantesobretodoalaluzde las informaciones sobre la capacidad de contagio de personas y residentesasintomáticos,asícomodelapresentaciónatípicadelossíntomasenlosmayores;

2. FaltadeEPIs;3. Faltade trabajadoresdebidoa susbajas (a lascualescontribuyen lospuntos1y2)y

dificultaddesustituciónporcontratosytareaspocoatractivas,alosqueseuneelaltoriesgo personal; la falta de profesionales también incrementa la carga asistencial delpersonalquepermaneceactivo,reduciendosuadherenciaamedidasdeprotección;

4. Falta de priorización durante la pandemia: el abordaje ha sido el de una emergenciasanitaria,priorizandoe invirtiendoesfuerzos, inicialmente,en loshospitales;estoestácausadoenparteporelestigmadelaspersonasquevivenenresidencias,que,anivelsocial, se consideran a menudo lugar donde las personas van a morir. La mismaconsideración y crítica ocurre en otros países, como UK, donde se ha priorizadohistóricamenteelSistemaNacionaldeSalud(NHS),loqueharetardadoactuacionesenelámbitoresidencial35;

5. Sobrecargadehospitalesypocacapacidad inicialde reacción tempranadeatenciónprimariadesalud.EnalgunospaísessehanproducidotambiénerroresestratégicoscomofavorecerlavueltaderesidentesconCOVID-19desdehospitalesaresidencias36.

Debilidadespreexistentes

Losproblemascomentadossehansumadoaotrasdebilidadespreexistentes:1. Fallosregulatoriosporfaltadedelimitacióndecompetenciasentrelostresnivelesdela

administración (Estado, CC.AA., corporaciones locales) y por una infrafinanciaciónestructuraldelaatenciónaladependencia:existeunaenormefragmentaciónentrelasinstitucionespúblicasquetienenqueregularyvelarporlaaplicacióndenormativasylacalidad; también las instituciones y empresas que proveen servicios son muyheterogéneas,privadas(grandesgruposfrenteacentrospequeños)opúblicas;

2. Fallosenlafinanciación,lossalariosylaatracción,selecciónyformacióndelpersonal:apesardelosdiferentesmodelos,esmuycomúnendistintospaísesquelostrabajadoresderesidenciascobrensalariosbajos,tengancontratosprecariosy,enalgunoscasos,bajasnoremuneradas.Estocreapocaatracciónporeltrabajo,queensíestápocoreconocido,

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conaltísimarotacióndeprofesionales,porloqueestostiendenaestarpocoformadosypocofamiliarizadosconelentornoy losresidentes; loquedificultapoderrealizarunaatenciónindividualizadaycentradaenlapersona.Además,estascondicionesfavorecenelpluriempleoenmúltiplesresidenciasocomocuidadoresendomicilios37oqueestostrabajadoressigantrabajandoaunqueseencuentrensintomáticos;todoellopuedehaberfavorecidoloscontagiosdelosresidentes;

3. Limitaciones infraestructurales:enmuchoscasos lashabitacionessoncompartidas, loquedificultayadeentradaelpoderprestar laatenciónpersonalizadaquedignifica lapersonaymejorasucalidaddevida,yclaramentedificultalaorganizacióndelarespuestaaunbroteepidémico(compartimentalizaryaislarloscasos);

4. Modelo amenudo centrado sobre aspectos de eficiencia y de organización, que noprofundiza en el conocimiento de la historia de vida, preferencias y necesidadesparticularesdelosresidentes.Estoimplicaunadificultadenlaplanificaciónanticipadade laatencióna lapersona,enbaseaunatomadedecisionescompartida;durante lacrisis,estoharestadoagilidadenproporcionarlasmejoresintervencionesacadapersona(cuidado agudo ymás intensivo frente a cuidado paliativo, decisiones sobre quien sepodríabeneficiardetrasladoaotronivelasistencial),quehubieranreducidolapresiónsobre loshospitales,mejorandoel trabajoen las residencias,yparalelamentehubierapodidobrindarmásoportunidadesaquiensepodríabeneficiardeuntraslado;

5. Modelomercantil,porelcualelsectordelasresidenciashaatraído,enlosúltimosaños,unmodelodenegociocon importantesbeneficiosparaempresasprivadas,sinqueelcontrolylaregulaciónpúblicahayaexigido,deformaestrictayrigurosa,uncontroldecalidadexhaustivo38;

6. Elsoportesanitarioalasresidenciasesheterogéneo:enmuchoscasos,nohaypresenciade personal de enfermería las 24 horas, y la atención primaria de salud se ha idodelegandoaprofesionalescontratadosporlasresidencias,muchosdeloscualestrabajansolosyrecibenpocaformación;

Atodoesto,sesumalaimportantefaltadedatos,homogéneosyestandarizados,queyadebasedificulta inclusosaberconprecisióncuántasplazas residencialeshay,adíadehoy,ycuántosresidenteslasocupan.Apesardequeelsectordelasresidenciasharealizadounimportanteesfuerzoparaencaminarsehaciacuidadosmáscentradosenlapersona,haytodavíamuchosaspectosquemejorar,algunosbásicosrelacionadosconlacalidaddevida,laseguridadylaéticaasícomoelusodemedidasfísicas de contención personal que en España se siguen empleando39. Para mejorar estosaspectos son imprescindibles cambios e inversiones a nivel de personal y de tecnología, quefacilitenlasintervencionesycuidadoscentradosenlapersona(planesindividualizados,vigilanciadelapersonaconriesgodecaídas,etc.)40.

Aspectoséticos

Desdeunaperspectivaética,lascuestionesqueafectanalaspersonasmayoresenresidenciasy,enparticular,antelasituacióndepandemiaporCOVID-19,tienenqueenmarcarseenelrespeto

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a los derechos humanos internacionalmente reconocidos y a los principios bioéticos deautonomía,beneficencia,equidadytransparencia41.Asimismo,lalongevidadestáasociadaalavulnerabilidad personal42 y las personasmayores que viven en residencias son un colectivoespecialmentevulnerable.Enestesentido,yespecialmentedurantelapandemiayenlasalidadel confinamiento, se debería respetar el principio de vulnerabilidad humana y la integridadpersonal43, que se refiere a que estos grupos especialmente vulnerables deberían estarprotegidos, incluidasu integridadpersonal, tambiénencuantoa la investigacióncientíficaenestecampo,lamedicinaylaaplicacióndelatecnología.Convienehacerhincapiéenquelaspersonasmayorespuedenacumularcapasdevulnerabilidadenfuncióndesusituaciónsocioeconómicaydelasdiscapacidadesquepadezcan44.Notodoslosmayoresgozandelamismaautonomía,nitienencapacidadplenaparatomardecisionessobresuestadodesalud(consentirporsímismosdeterminadostratamientoseintervenciones,etc.45),nosiempreseconocensusexpectativasnisuconceptodecalidaddevida,queesdeterminanteparalatomadedecisionesenelámbitosocio-sanitario.EnsituacióndepandemiaporCOVID-19sehademostradoademáslaposiblediscriminaciónalaqueseexponenlaspersonasmayorespor razón de su situación y por el contexto, en un sistema sanitario desbordado que debeestablecercriteriosdepriorizaciónenlaatencióndelospacientes.Unejemplohasidolatomadedecisionesensituacióndeconflictoenunidadesdecuidadosespecialesyenrelaciónaltriaje.Sociedadescientíficas,comitésdeéticaygruposacadémicosydeinvestigación,entreotrasvocesacreditadas, han alertado sobre la situación en la que se han encontrado los pacientes,fundamentalmentepersonasmayores,ylanecesidaddearticulartodoslosmediosdisponiblesparaevitaruntriajebasadoúnicamenteenlaedad.Estasituacióndepandemiahaevidenciadolasconsecuenciasdelosrecortessanitariosdelosúltimostiemposylanecesidaddemejorarlapreparacióndelpersonal,quesindudahamostradolamáximasolidaridadyentrega,paratomardecisionesensituacióndeconflictoyconrecursosescasos,enparticularencompetenciaséticas.Sibienenelcontextodelasaludpúblicayporrazóndeemergenciasanitariaesnecesariotomarmedidasponderadasparafavorecerelinteréscolectivo,estasnopuedenanularlosderechosdelas personasmayores. Se han elaborado protocolos precisamente para tratar de evitar estasituación,pero,traslaexperienciadelaCOVID-19,seríaaconsejableanticiparydesarrollarplanesdeactuaciónparasituacionessimilaresquepuedantenerlugarenelfuturoasícomopotenciarlaformaciónencompetenciaséticasylatomadedecisiones41.Loscondicionantessocialesquesubyacendebenserobjetodeestudiotambiéndesdelaperspectivacientífica,asícomodebenserlolascondicionesdelasresidenciasenunmodelodeatenciónmuyprecarizadoyelpersonalquetrabajaenlasmismas,ensentidoamplio.Elrecursointensoalatelemedicinaylacrecientedigitalizacióndetodaslasesferasdelavidatambiénafectaalosmayores.Estasmedidasdebenserunapoyoparamejorarsuscondicionesde vida, pero no un reemplazo del factor humano y de las relaciones personales, siempreimprescindibles.Lastecnologíasdigitalestraenconsigolanecesidaddemanejardatospersonalesquedebenestarespecialmenteprotegidosparaevitarnuevamentediscriminacionesyusosnodeseadosquepudieranafectarasustitulares42.Lapersonalizacióndelaasistenciamedianteladigitalizaciónylaapuestaporlarobótica,entreotrastecnologías,nopuedeimplicaraumentarlasoledaddelaspersonasnisuaislamiento.

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Finalmente, y debido a la creciente mercantilización de los servicios públicos, incluidas lasresidencias,convienerevisarlosplanteamientosacercadelmodeloporelquesehaapostadoycambiarelrumbo,evitandoadelgazarulteriormenteelserviciopúblico.DurantelapandemiaporCOVID-19hemosleídoquealgunosfondosdeinversiónseretirandelasresidenciasdeancianosporqueyanosonrentables38.Nuestrasociedadsigueconsiderandolavejezylamuertecomountabúalavezquemercantilizalasresidencias.Así,ladesigualdadtambiénhasidoobjetodelucro.Elmodelodeatenciónaladependenciadebeserunmodelopúblicoydecalidadqueeviteladesigualdadyladiscriminaciónyqueprotejalosderechosdelosmayores.TodasestasconsideracionestambiénsonconsonantesconelposicionamientodelaOMSde“Nodejarnadieatrás”(o“Leavingnoonebehind”)46.

Actuacionesrecomendadas

Actuacionesfrentelapandemia

Lasactuacionesrecomendadasporlasautoridadesinternacionales(OMS,CDC)yresumidasporotrosmedios47–49sealineanconlaideadecompensarlasdificultadesyloserroresindicadosenlasseccionesanterioresentrelascausasconcurrentesdelimpactodelaCOVID-19enresidencias.Enunavisiónesquemática,serecomiendadisponerde:Planes de contingencia internos, que tengan en cuenta: a) protocolos para agilizar pruebasdiagnósticas,b)disponibilidaddeEPIs,c)planesderefuerzodelpersonalyd)degestióndelainfraestructura(compartimentación,aislamientosetc.)50;unavezensituacióndeestabilidad,yantesdeuneventualrebrote,setendríaquepromovere)unarápidavaloraciónintegraldelapersonayplanesdedecisionesanticipadasparaadecuarlaactuaciónencasodeepidemia,ef)implementaropcionesparavideo-conectividadpersona-cuidadores.Planesdecontingenciaterritoriales,queincluyan:1)gestióndeflujosterritorialessegúnelperfilylapriorizacióndelosresidentes,aprovechandolosrecursosexistentes,entreloscualeslosqueesténespecializadosengeriatríaresultanparticularmenteútiles51,y2)planesderefuerzosdelpersonalanivelterritorial;estospuedenincluir“bolsas”dereservadepersonasconalmenosuna cualificación mínima dispuestas a incorporarse rápidamente, por CC.AA. Algunasexperiencias de éxito sugieren que la creación de equipos de soportemulti-residencias, quedependandelaadministraciónpública,debidamenteprotegidosyentrenadosparadarapoyoamásdeunaestructuradelmismoterritorio,demaneraflexiblesegúnnecesidad,podríapaliarlafaltadepersonal;estosequiposcompaginantareasdirectasdecuidadobásico,atenciónsanitaria(incluyendopersonaldeenfermería),conelapoyoenmedidasorganizativasyentrenamientodelpersonal52.EnEspaña, cómoenotrospaíses, institucionescomo laUMEo losbomberoshanrealizado actuaciones de “choque”, prestando este soporte puntual a nivel organizativo, dediagnósticoydelogística53,perosinsoporteentareasdecuidados;3)comotercerelemento,a

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nivel territorial, implantar opciones tecnológicas, de telemedicina y tele-formación de losprofesionales.Es importante pensar que los planes de implementación de estas medidas se tienen queacompañarporplanesparapaliarlosimpactosdelaislamiento:● mantenerlosresidentesencontactosconsusseresqueridos(mediantevideollamadasuotros

medios);● manteneraloscuidadoresinformadossobreelestadodesaludypsicológicodelosresidentes;● estimularlamovilidaddelosresidentesysuorientaciónenespacio,tiempoypersonas,yuna

alimentaciónequilibrada;● plantearflexibilidadenelaislamientoensituacionesdeenfermedadavanzadaofinaldevida

yderesidentesconsíndromeconfusional(delírium)oalteracionesconductuales,siempreconmedidasestrictasdeprevencióndelainfecciónparalosvisitantes;

Todoesteabordajesetienequeenfocarbajounaópticaterritorial:hayalgunaevidenciadeque,dentrodelmismoterritorio,elimpactodelaCOVID-19aniveldecontagiosyletalidadnohasidoelmismoparalaspersonasqueresidíanenpisostutelados,respectoalasresidencias54.Porellosedebecontemplarunaaproximación“centradaenlacomunidad”,esdecir,quefavorezcaelsoporte integradosanitarioy socialeneldomicilio,quepodría contener los contagiosy susconsecuencias. Esto podría contribuir también a rebajar la presión sobre los hospitales,reservándolosparaloscasosmásgraves55,56.Porotrolado,desdeunpuntodevistaético,remarcamosquelasdecisionesquesetomenenelmarcodelasaludpúblicadebenserproporcionalesalosfinesquesepersiguen,respetuosasconlos derechos y libertades de las personas (pacientes, personas mayores). Tal y como se hacomentado,tambiénenunasituacióndecrisis,esnecesario:a)respetarlavulnerabilidadylaintegridad personal como principio ético en la toma de decisiones en la asistencia y lainvestigación;b)reconocerquelaspersonasmayores,porelmerohechodeserlo,nopierdenderechos ni autonomía, y que ésta por poca que sea en función de su situación, debe serpromovida y respetada; c) evitar el trato discriminatorio por razón de la edad así como lasactitudes paternalistas e infantilizadoras con respecto a las personas mayores, ya queconstituyen formas de maltrato42; d) promover que las personas tomen decisiones libres einformadas,yque,cuandotienenplenacapacidaddeobrardejenporescritoundocumentodevoluntades anticipadas indicando qué intervenciones y tratamientos rechazan para que suvoluntad sea respetada41; e) promover la implementación de las tecnologías digitales de talformaqueseancomplementariasynosustitutivasdelfactorhumanoylasrelacioneshumanas,que deben promoverse siempre. La digitalización no puede suponer una invasióndesproporcionadaenlaintimidaddelaspersonasmayores,titularesdelosdatospersonalesquenutrenestasiniciativas.

Desescaladaenresidencias

Enrelaciónconelplandedesescalada,esprioritariotenerpresenteentodomomentoeldifícilequilibrioentrelanecesidaddeprotegerdecontagioalapoblacióninstitucionalizadaylade

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proteger su salud mental, física y la necesidad de interacción interpersonal con sus seresqueridos, que seguramente padece el impacto de lasmedidas de confinamiento. Así que esurgentequeseproveanindicacionesconcretassobrecómorealizarlo:laspersonasquevivenenresidencias,porsugranvulnerabilidad,nosepuedenquedaralmargendel“retornoalanuevanormalidad”, y recuperar, de la forma más eficiente posible, las interacciones sociales y lamovilidadylaactividadfísica.Paraplanificarladesescalada,setienentambiénqueconsiderarlascausasdelacrisis,yactuaren consecuencia; estoes también loque se vienepreparandoenotrospaíses57. Porello, lasprincipalesmedidastienenquevercon:● sistemadevigilanciaepidemiológica,tantoanivelindividual(PCRparatodoslosresidentes

que regresen o entren en las residencias, y todos los que salgan) como a nivel general(disponerdedatosactualizadosaniveldelaresidenciaydelconjuntodeinstituciones);

● mantenimientodemedidasyprotocolosdeprotección(pruebasdediagnóstico,EPIsetc);● controlestrictodevisitantes,conlistadesíntomas,deteccióndetemperaturaencadaacceso,

higienedemanos,utilizacióndeEPIs(mascarilla),distanciamiento,todosfactoresqueparecenproporcionar suficientes garantías58; puede ser conveniente plantear opciones de“compromiso” formal (tipo “consentimiento informado”) para que los visitantes secomprometanarespetarlasmedidas.Enunaprimerafase,seríaoportunolimitarlasvisitasaunfamiliarconcreto,yenhorariosestablecidosyalternos,paraevitaraglomeracióndevisitas;losvisitantestambiénsetienenquecomprometeracomunicarsi,enlosdíasposterioresalasvisitas,desarrollansíntomascompatiblesconlaCOVID-19osondiagnosticadosoaisladosporestemotivo;

● planesparafomentaractividadesalairelibre;● implementaciónde soluciones tecnológicas para la conectividad remotade los residentes

(hastalarecuperacióndelatotalnormalidad)yelsoportesanitarioenremoto;● planesdesoportesanitarioconcretoporpartedelaatenciónprimariadesalud,quetendría

que mantener una relación constante con las residencias, y el soporte específico, ensituacionesdecomplejidadoconintervencioneslimitadasentiempo,deequiposgeriátricos;

● planesdecontingenciaqueincluyanlasactuacionesdestacadasenelpárrafoanterior.Se tieneque considerar tambiénqueel sectorde residencias, actualmente aisladode cara anuevos ingresosy conuna imagenmuyafectadapor la crisis ypendientede lasdenunciaseinvestigacionesencurso,tambiéntieneelriesgodesufrirunaimportantecrisiseconómica.Asíquelasguíasparaladesescaladasontodavíamásurgentes,paragarantizarunaestabilidadenestesentido.Enparalelo,esimportanteplanificarlaapertura,queenparteyaestáenmarcha,derecursoscomo los centros de día para personas con demencia, sobre todo los que puedan haberempeoradoensustrastornosconductualesycalidaddevidadebidoalconfinamiento.

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Repensarelmodelodecuidadosdelargaduración

ElDirectordelaOMS,RegiónEuropea47,ensucomparecenciadel23deAbril2020,afirmaba:“Deahoraenadelante,lossistemasdeatenciónalargoplazodecalidad,conrecursos,sólidosysostenibles que prioricen las necesidades y la dignidad de las personas deben ser nuestroestándar.Senecesitaelcompromisodelosmásaltosnivelesinstitucionales,entodoslossectoresdenuestrasociedad.Sedebefortalecerlacoordinaciónylacontinuidadentrelosserviciossocialesy de salud, así como a través de los sistemas de información. Debemos reunir a médicos,enfermeras, farmacéuticos, profesionales de la salud social y de otro tipo, trabajadores deatención y, sobre todo, a los propios residentes, en la toma de decisiones y la prestación deatención”.EsfundamentalabrirundebatesobreunnuevomodelodecuidadosdelargaduraciónenEspaña,queincluyalasresidencias.Noeselobjetodeestedocumentoplantearunareflexiónprofundasobreesteaspecto.Sinembargo,elaspectofundamentaldelqueestenuevomodelotienequepartireslaimplicaciónproactivadelaspersonasmayoresysuscuidadores,suspreferenciasenrelaciónallugarenelcualquierenvivir,yeltipodecuidadosquequierenrecibir,ycómoestoseconciliaríaconlosrecursosdisponibles.Algunosaspectosclaveserían:• Modelodecuidadosydeatencióncentradoenlapersona,quedérespuestaalasnecesidades

de cada persona teniendo en cuenta sus preferencias y valores59; implicar a las personastambiénenplanificaryevaluarestosmodelosysuimplementación;

• Considerarmúltiplesopcionesquedenrespuestaadiferentesnecesidades:nosoloelmodeloresidencial, si noalternativas paramantener en sus domicilios a las personas que así lodeseen(aparentementeunamayoría60)yotrasalternativascomopisosconservicios,asistidosocomunidadesdeconvivencia(“co-housing”);uninformerecientedelaUEyaapuntabaquelospaísesdelsurdeEuropaestánsiendolosúltimosencambiarsumodelodecuidadosdelargaduraciónhaciaelpotenciamientodelaatencióneneldomicilio61comosehacomentadopreviamente, el modelo danés, por muchos aspectos un modelo virtuoso a estudiar enprofundidad,estructuralasresidenciascomopequeñosnúcleosparecidosalavivienda11;estogarantizaría más espacios para la privacidad de los residentes, y mejoraría también laposibilidaddeaislamientodelospacientesencasodeepidemias;

• Estasopcionestienenqueseraccesiblesyviableseconómicamenteparalaspersonas,ynogenerardesigualdades;probablementetenganqueiracompañadasporpolíticassocialesydeviviendaoportunas;

• Senecesitaavanzardecididamentehacialaatenciónsanitariaysocialintegradas;• La atención sanitaria prestada en las residencias, que debe incrementar su componente

sanitariaconlapresenciadeprofesionalesexpertos(porejemplo,enfermería24h),setienequevincularconlaatenciónprimariaycomunitariadesalud;setienenqueestudiarfórmulasparamejorarlainversión(anivelsocialysanitario)enresidencias:porejemplo,unainversiónenelsoportesanitarioalasresidencias,conpersonasformadasengeriatríaenlospuestosdedecisión62,63hademostradosucapacidadparareducirtrasladosinnecesariosaagudos,asíunapartedelcostesepodría“recuperar”porestavía;

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● Se tienen quemejorar las condiciones contractuales y económicas de los trabajadores,fidelizándolosyformándolosadecuadamente;

● Setienenquepotenciarlosaspectostecnológicos(paratelemedicina,conexiónremotaconespecialistas,formacióndetrabajadores,sensoresparaprevenircaídas,monitorizarsignosvitalesyacompañarlaeliminacióndecontencionesfísicas,etc.);

● Enlasevaluacionesdeestándaresdecalidad,esimportanteincluirindicadoresrelacionadosconlacalidaddevidayqueseansignificativosparalosresidentes(tipos“PersonReportedOutcomeMeasures(PROM)”,y“PersonReportedExperienceMeasures(PREM)”;

● ElmodeloderesidenciaenEspañaesunmodelomuyfragmentadoaniveldelagestión.Elcontrol es difuso, al estar las competencias repartidas, así como al tener las entidadesproveedorasnaturalezadiferente(públicas,privadasetc).Asíqueesesenciallafunciónderegulaciónysupervisióndelasresidenciasporlaautoridadsanitaria/social.

Enrelaciónconesteúltimopunto,parecealarmantelanormalidadconlaquesehablabahastaahoradelnegociode lasresidenciasdeancianoscomo"valor"para inversionesdediferentestiposdeempresas,mientrasqueahoraparecequeyanoseanrentablesdebidoalapandemia.Estavisiónnoreconocelaproblemáticasocialyeltabúquehaydetrásdelenvejecimientoylamuerte,y,sinembargo,trataalasresidenciasexclusivamentecomounbiendemercado.Apesardequelasresidenciaspuedanhabersidoopuedanvolveraseratractivasdesdeunpuntodevista económico, se tiene que velar por que respeten un modelo de atención de calidad ycentradoenlapersona,evitandomercantilizarydeshumanizarasususuarios.Unreplanteamientodelmodelodecuidadosdelargaduraciónyresidencialespermitiríarestituirunapartedelrespetoydeladignidadaesteentorno,queyaestabaestigmatizadoantesdelapandemia,yqueéstahacontribuidoaempeorarnotablemente.

Necesidaddeinvestigación,innovaciónytransferencia

InvestigaciónEnestemomentoconvulsoparalaspersonasquevivenenresidencias,lostrabajadoresytodoelsector,vuelveaemergerlapreocupanteescasezdeinvestigaciónydatos,quepermitanconocer,demanerarealyactualizada:a)lasituacióndelaspersonasmayoresquevivenenresidenciasysusnecesidadesclínicas,funcionales,psicológicasyrelacionales,tanesencialesparalatomadedecisiones,asícomob)losaspectosorganizativosylacalidaddeloscuidadosenlasresidencias.Todo esto se ha puesto de manifiesto en este momento de emergencia, tal y como se hacomentado.Lafaltadedatostienequevertambién,probablemente,conalgunasdelasmismascausassubyacentesaloquehaocurridoenlasresidenciasyque,comosehacomentado,afectanelfuncionamiento“normal”delsector.Enparticular:1)faltadecoordinaciónenlagobernanza,regulaciónyevaluaciónentreadministracionespúblicas;2)estigmaypocaprioridadreconocidaa este sector. En un período histórico en el cual se ha priorizado la investigación sobreenvejecimientoaniveleuropeo,estaprecariasituaciónennuestropaísllamapoderosamentelaatención.

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Necesidadesinmediatas

Enelplazomásinmediato,hayunanecesidadurgentedehomogeneizarlosdatosdemortalidaden residencias a nivel de CC.AA. y otros datos relativos al impacto de la COVID-19 paracomunicarlosdemaneraclara.Comopropuestasparaincrementarelconocimientodelasituaciónaniveldelasresidencias:

1. Crearymantenerun“observatoriosobrelaatencióndelargaduraciónyenresidenciasen España”, por ejemplo, vinculado al Instituto de Mayores y Servicios Sociales(IMSERSO),querecopiledatosyevidenciadisponibleanivelinternacionalynacional,quese mantenga actualizado y emita breves informes de dicha evidencia, incluyendo lasíntesis de la situación y recomendaciones. Esto sería importante ya en la fase de ladesescalada.Unmodeloaseguireseldelaplataformawebwww.ltccovid.org,vinculadaalaInternationalLongTermCarePolicyNetwork,delaLondonSchoolofEconomics(LSE),queesunhíbrido,creadocomoiniciativavoluntariade investigadoresde laLSEpor lanecesidaddictadaporlacrisisCOVID-19,recogidaanivelinstitucionalporlamismaLSE,yquesemueveentrepolíticaspúblicas,epidemiologíaydivulgación,yfuncionaconunaestructuramínima,queincluyepocopersonal;

2. EstudiarlaepidemiologíadelaCOVID-19enresidenciasanivelestatal,basadosendatosexistentes y comparables, como por ejemplo la base de datos de los Grupos deMorbilidadAjustada(GMA),delMinisteriodeSanidad.EnlamayoríadeCC.AA.españolas(Madrid,Canarias,Cantabria,Navarra,Extremadura,Andalucía,Aragón,Galicia,Castilla-LaMancha,Murcia,Baleares,CastillayLeónyComunidadValenciana),apartirde2015seimplantólametodologíadeestratificacióndelriesgomedianteGruposdeMorbilidadAjustada (GMA),previamentedesarrollada yutilizadaenCataluña.Dichametodologíapasó a disposición del Ministerio de Sanidad64. Las variables para construir laestratificacióndelosGMAsonhomogéneasaniveldeestasCC.AA.,ylabasededatosincluye la variable “vive en residencia”. Con estos datos, sería viable investigar lascomplicaciones y mortalidad por grupos de edad, así como la probabilidad de serexcluidas de recursos intensivos, como ventilaciónmecánica o cuidados intensivos, yvalorarsielaccesoarecursosfueasociadoalacomorbilidadyfragilidad-alserpersonas,enmuchos casos, con condiciones avanzadas – o bien sencillamente a la edad; seríaimportanteprofundizarsobrelosmecanismosdetomadedecisiones.Estamismabasede datos sería muy útil para estudiar aspectos de vulnerabilidad “intrínseca” de losmayores frente a la COVID-19, por ejemplo, valorando la asociación entre grupos deriesgoGMA,demencia,discapacidady riesgode infeccióny resultadosmedidoscomocomplicaciones/mortalidad entre los residentes y también en el colectivo total de laspersonasmayores.

3. Extraermejoresprácticascomparandoresidenciasespecíficasconaltovsbajoimpactode la COVID-19 a niveles estructurales y funcionales (dimensiones, proporciones,protocolos preexistentes y protocolos ad hoc para la COVID-19), como mínimo enterritorios “muestra”; esto, aunque se realizase de forma anónima respecto a lasresidencias concretasevaluadas, segúnseamásoportuno,proporcionaría información

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valiosasobrelaevaluacióndelasituaciónquefacilitaríaelenfrentarseanuevosbrotesoepidemias;

4. Comparar el funcionamiento en residencias entre CC.AA., provincias, municipios:vinculando los datos de mortalidad en residencias (mortalidad total por COVID-19,porcentajederesidentesfallecidos,residentesfallecidos/100.000habitantes,excesodemortalidadrespetoa2019,etc.),conlosdatosdemortalidadtotal,demovilidadyconotrosindicadoressocioeconómicos(áreasurbanas/rurales,indicadoreseconómicos).Esimportante tener en cuenta los aspectos socio-económicos, ya que los datosinternacionales están demostrando que en áreasmás deprimidas lamortalidad se hamultiplicado35,65. Estosdatosdesagregadospor territorios sepodríanvincular conunaencuesta que incluya preguntas clave a nivel del territorio estudiado, ligada a laimplementacióndeaccionesyvinculadaaorganismos internacionales(OMS,CDCetc.,porej.implementacióndepruebasdiagnósticas,protocolosetc.)paraidentificarmejoresprácticas.

5. Proyectosyestudiosenterritoriosespecíficos.Probablementehayenmarchadiferentesiniciativasdeinvestigación,anivelmásepidemiológicoomásclínico,quepodríanaportardatosinteresantes.Porejemplo,enCataluñahayenmarchaunestudio,promovidoporelInstitutodeInvestigaciónValld’Hebron(VHIR)ylapatronalderesidenciasACRA,quequiererelacionarelresultadoderesidentesyprofesionalesevaluadossistemáticamenteconPCR,yalgunascaracterísticasdelosresidentes,asícomodatosestructuralesdelasresidencias. Es imaginable que iniciativas parecidas se estén implementando en másterritoriosdeEspaña.ElObservatoriopodríafuncionarderecolectoryaglutinador(porejemplo,conectandopropuestassimilaresaniveldediferentesterritorios,paradarlesmás fuerza),aportarun“sellodecalidad”,mantenerunregistroydarvisibilidada lasiniciativas y resultados, e inclusive proveer un estímulo económico a la investigaciónepidemiológicaenestesector.

6. Estudiar el impacto de la COVID-19 y las medidas para minimizarlo en colectivosconcretosdeespecialvulnerabilidad,comoporejemplo laspersonascondemenciaomás desfavorecidas a nivel socioeconómico, dada la especial complejidad de sutratamiento.

7. EstudiaraspectosespecíficosdelbeneficioyriesgosdelostratamientosdelaCOVID-19enmayores. Las guías de tratamiento, hasta ahora, se están basando en estudios depoblacióngeneral,enelmejordecasos,ynoensubgruposespecíficoscomomayoresoresidentes.Enestecampoesimportanteestudiartantoelefectodefármacos(algunosde los cuales pueden tener efectos adversos) en mayores con comorbilidades ycomplejidad, como aspectos de tratamiento en general (criterios de acceso atratamientosinvasivos,etc.).

8. Estudiar aspectos específicos vinculados con la respuesta a la infección, como lasituaciónnutricionaldelcolectivodepersonasmayoresenresidenciasasícomoaquellashaciendovidamásautónoma66,67.Lacapacidaddelsistemainmunitarioestáafectadaporel estadonutricional del individuo. Por lo tanto, este segmentode la población se veafectado por la inmunosenescencia a la que se une una alimentación inadecuada, yademostradaenlaliteraturacientíficapre-COVID19.

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Siemprerelacionadoconlapandemia,parecefundamentalponerenmarchaaccionespara:9. Estudiar el impacto del confinamiento sobre mayores (a nivel físico-funcional, de

movilidad,nutricional,relacional,desueñoypsicológico):esnecesariofomentaralgúnestudioenmuestrarepresentativaanivelnacional,comomínimoatravésdeencuestatelefónica;contextualmente,estudiarintervencionesparareduciresteimpactoduranteypost(desescaladayfasesposteriores);

10. Estudiarelimpactodelconfinamientosobreelcolectivodecuidadores,incluyendolosfamiliares o no profesionales, que han tenido una gran carga y posiblementeconsecuenciaspsicológicasyfísicarelevantes.

Necesidadesdemedioplazo

Aniveldelasresidencias:● Esimportanteplantearunaencuestaperiódica(tipoencuestadesalud)querecojadatos

cualitativosderesidentesycuidadoresdeunamuestrarepresentativaanivelnacional,yenparalelorecogeralgúnindicadorcuantitativodeformasistemáticayhomogéneadelas residencias. Parte de esta encuesta se podría integrar en la Encuesta de Salud,EnvejecimientoyJubilaciónenEuropa(TheSurveyofHealth,AgeingandRetirementinEurope,SHARE),unainiciativapromovidaporlaComisiónEuropeaquesehaconvertidoenuna infraestructurade investigaciónestable,y se fundamentaen laalimentaciónyexplotacióndeunabasededatosmicro, longitudinalymultidisplinarsobrelasalud,elestado socioeconómicoy las redes socialesy familiaresdemásde140,000 individuos(380,000 entrevistas aproximadamente) de 50 y más años en 27 países europeos (+Israel), incluida España (http://www.share.cemfi.es/). SHARE, que es armonizado conestudioslongitudinalesdeenvejecimientodelosEE.UU.(HRS)ydelReinoUnido(ELSA),estáiniciandoademásunaencuestaespecíficasobreelimpactodelaCOVID-19;

● Tambiénseríaimportanteimpulsaralgúnestudioepidemiológicooficialanivelestatal,enelcualincluirpersonasmayoresdelacomunidadydelapoblaciónresidente,basadosobre aspectos de valoración geriátrica integral, y estudiando sus necesidades decuidados, transiciones asistenciales, etc. juntamente con sus preferencias y objetivosvitales.

Aniveldelconjuntodelaspersonasmayores.Enunpaísconunaesperanzadevidaalta,parececlaveapostaryreforzarlainvestigaciónsobrepersonasmayoresmásalládelasresidenciasy,demaneramásgeneral,sobreelenvejecimiento.Algunasnecesidadesincluyen:

● Potenciarlainvestigaciónsobrelafragilidadenpersonasmayores,atravésdeestudiosclínicos y de intervención/implementación, incluyendo la población residencial. Esteaspectoresultaimportantepordosmotivos:a)mejorarlatomadedecisionesparayconlaspersonasmayoresensituacionesdecrisis (“shareddecision-making”)querequiereunaevaluaciónbio-psico-social y conocer la fragilidado vulnerabilidaddebasede laspersonas, para toma de decisiones; b) intervenciones ad-hoc, que reviertan lafragilidad68,69 o retarden la discapacidad, ya que podrían minimizar el impacto deenfermedades agudas, como la COVID-19. Si mejoramos el estado de base de las

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personas,reduciendosufragilidad(mediantenutrición,ejerciciofísico,sueño,relacionessociales),tambiénelimpactodeenfermedadesagudasylarecuperaciónposteriorseránmejores. Se necesitan, por tanto, proyectos científicos para implementar modelossosteniblesdeenvejecimientoactivoysaludable

● Potenciar la investigación de laboratorio y en la clínica en inmunosenescencia/inflamaging.EnEspañahaymuypocosgruposqueinvestiguensobreaspectosdesistemainmunitario enmayores, así como sobre los efectos de la inflamación. Estos aspectoscondicionan, en parte, la mayor vulnerabilidad de los mayores, y podrían tambiéncondicionarsurespuestaalasvacunas.

Innovación

Deformacoordinadaconelestímulodelainvestigación,lainnovaciónesclaveenestemomento.El confinamiento en casa y el aislamiento de las personas en hospitales y residencias hanimpulsado soluciones tecnológicas de disponibilidad inmediata, como las videollamadas paraconectar laspersonasconsusseresqueridos,y fórmulasdeteleconsultaytelemedicina.Máslentahasidolarespuestadelatelerehabilitación,quetambiénhubierasidonecesariadesdeunprimermomento70.Enelsectordemayoresyresidencias,lassolucionestecnológicaspuedenserunapoyoclaveparaquelosrecursoshumanossecentrensobretareasdevalor(puesentodocasorepresentancomplementos,peronuncasubstitucióndelcontactohumano).Yseguramentepuedenayudarenlamejoradelacalidaddevidayhastaenlarespuestaaepidemias,ygenerarmovimientoeconómico,proyectosypuestosdetrabajo.EnunpaísenvejecidocomoesEspaña,la innovación en el campo del envejecimiento podría representar, si fuera priorizada y bienestimulada, un sector estratégico a nivel de desarrollo y económico, además de tener unafinalidad social inmediata. Además de su utilidad directa, estas tecnologías tendrían ampliasposibilidades de internacionalizarse, dado el carácter universal del envejecimiento de lapoblación.Comobloquesprincipalesidentificamos:

- Conectividad remota: herramientas de telemedicina/telerehabilitación, herramientasparalaintegraciónasistencial(verFigura3)ycoordinacióndeflujos(ej.profesionaldehospital que valora al paciente y acuerda con la residencia derivar o no a hospital),herramientas para formación de profesionales o para fomentar el contacto y lasrelacionessociales(videollamadasuotrasplataformas,porejemplo,“smartTV”);

- Sensores:sensoresenelentorno,enlacamaopersonales(portátileso“wearables”,porejemplo,quedetectanconstantesvitalesoelmovimientoparaprevencióndecaídas,quetambién ayudan en la eliminación de contenciones físicas), o con acelerómetros paradetectarypromoverlaactividadfísicaolasalteracionesdelsueño.

- Robots que complementen algunas tareas en las residencias, que podrían serbeneficiosos en condiciones de escasez de personal: ya hay alguna experienciainternacional de uso durante la pandemia, como en el caso de la ayuda a personasmayoresparaestarconectadasytambiénparadesarrollartareascómomedirconstantesvitales etc71. En este ámbito hay algunos proyectos de grupos de referencia a nivelespañol (https://www.iri.upc.edu/staff/torras) y proyectos europeos en curso (ej.https://spring-h2020.eu/). Es importante remarcar que este tipo de soluciones no es

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sustitutivo del personal humano, pues el contacto para las personas mayores esfundamental.Sinembargo,puedendarsoporteatareasconcretas(evitandoatodacosta“cosificar”alosresidentes)yserútilesensituacionesdeinfeccionesoepidemias.

- Infraestructura, incluyendo arquitectura (domótica, AAL aplicada a residencias) paracrearentornosamigablesparamayores,quegaranticenprivacidadeintimidad,queseansosteniblesyquepermitantambiénflexibilidadyadaptabilidad;solucionesdemovilidadparamayoresyequiposdecuidadores/sanitariosquerealicencuidadosdomiciliarios.

En este ámbito, la colaboración entre centros de innovación y desarrollo, clínicos, serviciossociales,economistasetc.,esesencial.Seríaóptimodotaralasresidenciasdepersonalorientado,cualificadoyformadoparainteractuarconotrosactores,paraquelasinnovacionesrespondaneficazmentealentornodondevanautilizarse.

Figura3.Esquemadelasposiblesconexionesysoporteentrediferentesentornosdecuidadosvíatelemedicina/teleasistencia(adaptadodelseminariopromovidoportelemed-now.org).

Transferenciadeconocimiento

Esvitalyurgenteestablecerlíneasyprogramasqueacerquenclaramentelainvestigaciónalaspersonas, experimentando e implementando nuevos modelos de cuidado u organizativos,orientados a la atención integral e integración social, e incluyendo también el componentetecnológico. Este tipo de investigación, que siempre tiene que incluir una perspectiva deInnovacióneInvestigaciónResponsable(“ResponsibleResearchandInnovation”(RRI)),seestáextendiendodeformaglobal,conpaísespionerosyavanzados,comoCanadá,enloscualesestavisión de RRI y de transferencia del conocimiento son centrales en todas las propuestas deproyectos a la agencia estatal de investigación en salud (CIHR) (https://cihr-irsc.gc.ca/e/29529.html).EspañapodríaserpioneraenEuropa,dondetodavíaestemovimientoestaensusprimerasetapas.Temasclaveaimpulsarpodríanser:

● Modelosde cuidados centradosen lapersona (cuidar incorporando laspreferencias yobjetivos de las personas): existe la necesidad de adaptar, adoptar e implementarherramientasymetodologíasqueanivelinternacionalestánmejorandolosresultadosylacalidaddevidadelaspersonas72,73;

Domicilio

Rehabilitación

Residencias

Cuidadospaliativos

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● Nuevasformasdeconvivencia(pisostutelados,co-housingetc.);existeunainvestigaciónmuyinicialycualitativasobreexperienciasdeestetipoenEspaña74;

● Cambiosenlaarquitecturaeinfraestructuradelasresidencias;● Aspectosdecuidadosypolíticassociales.

Enestesentidoesfundamental la integracióndelainvestigacióncuantitativa,cualitativa,RRI,políticas y economía de la salud y social. Se deberían de potenciar en España entornos quefomenten la creación, adopción, adaptación y evaluación de nuevos modelos de cuidadosmediantelaimplementacióndelconocimientoylainvestigacióntraslacional(“implementationscience”o“knowledgetranslation”),incluyendoalosciudadanosysuscuidadores,yrealizandoaplicaciónenterritoriosrealesrepresentativos,queseprestenapruebas(tipo“livinglabs”),quesonextremadamentevaliososysetendríanquepotenciarenEspaña,paradespuésescalar.Estostrespilares(investigaciónsobreenvejecimiento,innovaciónytransferencia)tendríanqueser impulsadosyevaluadosporunorganismoespecífico,dada larelevanciadeltema(conunpapelsimilaralNationalInstituteofAgingdelosEE.UU.).Consideracionesfinales Estedocumentoaspira,apartirdeunanálisisdelaevidenciadisponiblesobreelimpactodelaCOVID-19enpersonasmayores,especialmentelasquevivenenresidencias,realizardiferentespropuestas enfocadas a mejorar la gestión de un eventual rebrote, repensar el modelo decuidadosdelargaduraciónenEspañayenfatizarlaimportanciadelosdatos,delconocimiento,delainnovaciónydelatrasferencia.Despuésdelapandemia,yalaluzdesusconsecuenciasdramáticas,noseríaaceptableelabandonaranuestrosmayores,y,enparticular,aungrupodepoblaciónespecialmentevulnerable,aunqueheterogéneo,quehaacabadosiendoprotagonista,asupesar,duranteestacrisis.Setiene,sinduda,quehacertodoslosesfuerzosnecesariosparaqueestasituaciónnoserepitayparamejorarsuscondicionesdebase,notantoporrazonesdeprotagonismo,sinopararestituirles ladignidadquemerecen, juntamentecontodoelsectorresidencial,especialmentelosprofesionales.Talycomoseharemarcadoenelinforme,laaltalongevidaddeEspañasetienequeaprovecharcomounvaloryunafortaleza,pueslaspersonasmayores, a parte de la consideración que claramente les corresponde a nivel ético, puedenaportar mucho a la sociedad. De la misma manera, invertir en investigación, innovación ytransferenciaenesteáreapodríaresultarunmagníficorevulsivoeconómicoysocialalavez,conclaropotencialdeinternacionalización.Bibliografía1. BialekS,BoundyE,BowenV,etal.SevereOutcomesAmongPatientswithCoronavirusDisease

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