UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINACATEDRA DE CIRUGIA

INTEGRANTES: GONZALES FRESIA HERNANDEZ HAMILTON HONORES GIELENNYCURSO: 4TO BDOCENTE: Dr. MANUEL GANÀN

MATERIALES DE SUTURA Y TECNICAS DE SUTURA DE TEJIDOS

La palabra "sutura" describe cualquier hilo de material utilizado para ligar los vasos sanguíneos o aproximar (coser) los tejidos y mantenerlos firmes.

CARACTERISTICAS DEL MATERIAL DE SUTURA

Gran fuerza de estiramiento (fuerza tensil). Flexibilidad para una fácil manipulación. -Inerte: no electrolítico, antialérgico, no carcinogénico. Resistir la descamación (liberación de minúsculas partículas de sutura al

interior de la herida). Diámetro siempre uniforme a lo largo del hilo de sutura. Comportamiento predecible y estéril. Fácil de manejar.

CALIBRE Y FUERZA DE TENSIÓN

Usar el diámetro más pequeño que mantenga adecuadamente la reparación del tejido herido. FUERZA TENSIL: Es la fuerza por unidad de área de tejido que ejerce dicha sutura al ser implantada y se expresa en días

CARACTERISTICAS FISICAS

LA CONFIGURACIÓN

Está en relación con el tipo de trenzado; si es simple es un monofilamento, como el nylon, y si es múltiple, multifilamento, como la seda.

LA CAPILARIDAD Y LA CAPACIDAD PARA ABSORBER FLUIDOS

La capilaridad es la facilidad con que una sutura permite el pase de los fluidos, absorbidos por la sutura, del interior de la herida al exterior.

CALIBREDenota el diámetro del material de sutura.

FUERZA DE TENSIÓNCantidad de peso capaz de romper una sutura. FUERZA DE TENSIÓN DEL NUDOLa fuerza que el hilo de sutura puede soportar antes de romperse al ser anudado.ELASTICIDAD Y PLASTICIDADLa elasticidad es la capacidad del hilo de mantener su forma después de haber sido estirado, mientras que la plasticidad es su capacidad para mantener una nueva posición deformada.

LA MEMORIASe relaciona con la elasticidad y plasticidad.

CLASIFICACION DE LAS SUTURAS

Las suturas se pueden clasificar de diversas formas:

1. Absorbibles y no absorbibles. (Naturales y sintéticas) 2. Por su origen. (Animal, vegetal, mineral, sintéticos) 3. Por su estructura. (Monofilamento y multifilamento)

REABSORBIBLES: Aquella sutura que desaparece gradualmente en el organismo por absorción biológica (acción enzimatica) o por hidrolisis.

NO REABSORBIBLES: son aquellas que no son digeridas por las enzimas del organismo o hidrolizadas en el tejido.

MONOFILAMENTO: Fácil de pasar en los tejidos. Resistente a microorganismos.

MULTIFILAMENTO Mayor fuerza de tensión y flexibilidad. Pueden estar recubiertas y facilitar el paso atreves del tejido. Tomaremos la primera forma de clasificar las suturas por ser más común y de fácil aprendizaje.

Material ORIGEN COMPORTAMIENTO

Catgut simple ANIMAL: Intestino de oveja o buey REABSORBIBLE

Catgut cromado ANIMAL: Intestino de oveja o buey REABSORBIBLE

Seda ANIMAL: Gusano de seda NO REABSORBIBLELino VEGETAL NO REABSORBIBLEAlgodón VEGETAL NO REABSORBIBLEPoliamida SINTETICA NO REABSORBIBLEPoliéster SINTETICA NO REABSORBIBLEPolidioxanona SINTETICA REABSORBIBLEÁcido poliglicólico SINTETICA REABSORBIBLEPoliglactín 910 SINTETICA REABSORBIBLEPolipropileno SINTETICA NO REABSORBIBLEPolietileno SINTETICA NO REABSORBIBLEAcero MINERAL NO REABSORBIBLEPlata MINERAL NO REABSORBIBLE

CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS ABSORBIBLES NATURALES:

a) Catgut simple. b) Catgut crómico.

Ambos consisten en hilos procesados de colágena altamente purificada, consisten en tiras procesadas de la capa submucosa del intestino de oveja o la capa serosa del intestino de bovino.

El simple en tejidos que cicatrizan rápidamente como membranas mucosas y el tejido subcutáneo, 6 - 7 días.

El crómico se utiliza más en zonas que cicatrizan más lentamente, ejemplo; nivel genitourinario, 13 - 20 días.

CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS ABSORBIBLES SINTÈTICAS:

a) Poliglactina 910.

Poseen una gran fuerza de estiramiento, puede ser utilizada en casi todos los tejidos. Absorción rápida en 42 días y el de absorción media en 70 días.

b) Polidiaxona.

Formada por el poliéster poli (p-dioxanona) blando, flexible.Baja afinidad por microrganismos. La absorción es esencialmente completa entre 180 días.

c) Acido poliglicolico

Reabsorción se da entre los 90 - 120 días.

CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS NO ABSORBIBLES NATURALES:

a) Seda

Ampliamente utilizada y reúne las cualidades de fortaleza, flexibilidad y fácil manejo

CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS NO ABSORBIBLES SINTÈTICAS:

a) Nylon

Primordialmente empleada para el cierre de la piel, procedimientos oftálmicos y microcirugía. Posee gran fuerza de estiramiento y resiste la acción capilar

LINO

No posee un diámetro homogéneo en toda su longitud, pero es de elevada resistencia, sobre todo cuando está humedecido.

b) Polipropileno.

Es la más fuerte de todas las suturas, a excepción del acero inoxidable.

c) Fibra de poliéster

Tiras de poliéster no tratadas, multifilamento, hay sin recubrimiento (Mersilene) y con recubrimiento de polibutilato(Ethibond). Utilizado para prótesis sintéticas vasculares.

d) Acero inoxidable

Ausencia de elementos tóxicos, flexibilidad y calibre fino. Tensión elevada con el mono y multifilamento. Para cierre abdominal, esternón, ortopedia, neurocirugía, reducción de fracturas óseas.

LA UTILIZACIÓN, EN LA PRÁCTICA, DE LOS DISTINTOS HILOS DE SUTURA ES LA SIGUIENTE:

o CATGUT:    Estómago, intestino, vesícula, vías biliares, vías urinarias, útero, aponeurosis.

o AC. POLIGLICÓLICO Y POLIGALACTÍN:    Aponeurosis, peritoneo, estómago, intestino, vesícula, vías biliares, vías urinarias, cavidad oral y cirugía ginecológica.  

       o POLIDIOXANONA:    Suturas que requieran elevada resistencia u

oftalmología.

o SEDA:    Piel, anastomosis vascular, arteriotomías, ligaduras, cerebro, oftalmología y digestivo.

o LINO:    Sutura de heridas que requieran alta resistencia y larga permanencia.

o POLIAMIDAS:    Piel superficial, aponeurosis, sujección de pared abdominal, cierre de pared abdominal, sutura de ligamentos capsulares y tendones.

o POLIESTER:    Es la suturade elección para el refuerzo permanente de válvulas cardíacas artificiales, anastomosis digestivas, sutura tendinosa.

o POLIETILENO:    Piel, fascias, hernias, eventraciones.

o POLIPROPILENO:    Cirugía plástica, vascular, pared abdominal, nervios

o ACERO INOXIDABLE:    Para suturas de gran resistencia a la tracción como sujeción de pared abdominal, tendinosas, cirugía torácica del esternón, laparotomías y donde la capacidad de cicatrización esté disminuida. 

Cabe destacar que algunos de los hilos de sutura son, con frecuencia, fácilmente 

identificables por su color, por ejemplo:

o NEGRO:    Seda, Poliéster y Poliamidao AZUL:        Poliéster, Poliamida y Polipropilenoo VERDE:     Poliéster, Ac. Poliglicólico y Poligluconatoo MARFIL:   Lino y Catgut simpleo MARRON OSCURO:    Catgut crómicoo MORADO:       Ac. Poliglicólicoo BEIGE:       Poliéster, Ac poliglicólicoo INCOLORO:    Poligluconat

AGUJAS DE SUTURA

Al inicio, las agujas de sutura eran de hueso, madera, espinas y otros materiales naturales. Posteriormente, se utilizaron la plata, el bronce y, finalmente, el acero.

En1874, se introdujo el modelo Eureka, que no tenía el clásico ojo de las agujas, y surgieron las agujas a traumáticas o sin ojo que no fueron utilizadas hasta su redescubrimiento en 1921. En 1903, se desarrolló el afilado de la parte posterior de la aguja para disminuir el traumatismo provocado por la unión con el hilo.

Las agujas son elementos quirúrgicos cuyo objetivo es servir de guía y permitir el paso del hilo de sutura a través del tejido. Actualmente son elaboradas en acero inoxidable con forma curva o recta.

Constan de tres partes: Punta, mandrin y cuerpo.

- LA PUNTA

Es la parte de la aguja encargada de perforar el tejido y abrir paso al resto de la aguja y al hilo. La punta y el diámetro transversal son diseñados específicamente para el tejido por el cual la aguja debe pasar.

Clasificacion:

Cónica: en tejidos blandos fáciles de penetrar, como por ejemplo el intestino.

Roma: En parénquimas como riñón o hígado, para que no corte el tejido.

Triangular: con 3 aristas cortantes. Se usa en tejidos de elevada resistencia como la piel

Tapercut: combinación de triangular (en la punta) y cónica (el cuerpo). También se usa en tejidos resistentes

Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte superior. Se utiliza para los ojos, para suturar cornea o esclerótica.

MANDRIN

Es el orificio donde se aloja y fija el hilo de sutura.

Tipos: * traumaticas y * atraumaticas

CUERPO

POR SU CURVATURA:

Semicurvas: Utilizadas suturas internas, pueden emplearse en la piel

Rectas: Se emplean en el tracto gastrointestinal, cavidad nasal, nervios, cavidad oral, faringe, piel tendones y vasos.

Curvas: Su curvatura varía. Se nombran en función de la curvatura del cuerpo de la aguja respecto a la circunferencia, y en función al ángulo que necesitemos y el espacio de maniobra que tengamos, elegiremos unas y otras :

1/2 de círculo son útiles en heridas profundas o cavidades

1/4 de círculo para ojos y microcirugía.

3/8 de círculo para músculo, nervios, vasos, cavidad nasal, oral, faringe y piel,

5/8 de círculo para cavidad nasal y oral.

Las agujas de cuerpo triangular son de elección por su mayor facilidad para penetrar en los tejidos.

Las de corte reverso, las más usadas por su seguridad y precio, tienen tres aristas cortantes, dos a los lados y otra en la convexidad y poseen la ventaja de minimizar el riesgo de rasgar el tejido en dirección perpendicular a los bordes de la herida.

Las de cuerpo cilíndrico se usan en los tejidos blandos y la fascia, pero no en la piel porque no la atraviesan con facilidad y resultan traumáticas.

MALLAS QUIRÚRGICAS

Son un material de tejido estéril diseñado para la implantación permanente en el cuerpo durante los procedimientos abiertos o laparoscópicos. Una amplia gama de implantes de malla están disponibles, con dos funciones principales:

1. estabilizar y reforzar defectos de tejidos blandos2. actuar como un inmovilizador para apoyar órganos y vísceras prolapsadas. 

De acuerdo a los estándares internacionales las mallas quirúrgicas se califican considerando el:

Polímero básico Peso Tamaño de los poros Rigidez a la flexión Resistencia a la tracción.

DEFINICIONES: Mallas monofilamentosas: tienen una superficie menor de contacto con el

medio, presentan menor adhesividad a las bacterias, pero confieren más rigidez a los tejidos

Mallas multifilamentosas: son más suaves, desarrollan una placa de tejido cicatricial más fina, pero son más propensas a las infecciones a las recidivas.

Respuesta tisular al material protésicoLa respuesta cicatricial que se lleva a efecto en la interfase tejido/prótesis (depende de las condiciones de la prótesis y del tejido del huésped).

Por el lado del huésped son importantes el:estado nutricionalrepuesta del sistema inmunitarioexistencia de patologías concomitantes

Por el lado de la prótesis interesa el:

material con que se construyótipo de fibra utilizadadensidad (peso)tamaño de sus poroscarga eléctrica y la textura del implante.

La cascada de eventos involucrados en la cicatrización tras una acción quirúrgica se ve modificada al implantar una prótesis.

Inmediatamente de instalada una gran cantidad de proteínas sanguíneas, como fibrinógeno, albúmina e inmunoglobulina G, se absorben a la superficie del injerto en forma de una membrana proteica determinando ajustes locales que dependerán también de las propiedades del material protésico. Una consecuencia de ello es que la interacción de estas proteínas con las plaquetas y células inflamatorias sanguíneas la que será variable para las diferentes prótesis.

La adherencia de las plaquetas a la interfase se produce precozmente las que son activadas liberan numerosas sustancias biológicamente activas que atraen más plaquetas y otras células, y activan el depósito de fibrina. El factor de crecimiento liberado de los alfa gránulos de las plaquetas activadas produce quimiotaxis de fibroblastos y células musculares lisas e inducen su mitosis.

Los leucocitos polimorfonucleares juegan un rol importante en la inflamación. El coágulo de fibrina que recubre la malla atrae a los neutrófilos que se unen a las células endoteliales y se activan atravesando el endotelio capilar. En el subendotelio liberan encimas proteolíticas que degradan la matriz extracelular, y radicales libres que limpian el tejido de detritos y tejidos mortificados. También pueden adherirse a materiales extraños. Al no poder fagocitar la prótesis los neutrófilos se vuelven activados aumentando su capacidad secretoria.

A la semana tras el implante, la población celular está constituida por fagocitos mononucleares que dan origen a macrófagos residentes. Estas células producen una gran variedad de activadores que intervienen en el proceso cicatricial. En el desarrollo posterior los macrófagos se unen formando células gigantes que son residentes permanentes en la vecindad de las mallas.

Células endoteliales, fibrocitos y células musculares lisas son activadas adquiriendo propiedades migratorias y mitóticas, penetrando en los poros de las mallas e incentivando la síntesis de colágeno y proteoglicanos. La paulatina elaboración del tejido colágeno fijará la malla a los tejidos orgánicos.

A partir de la tercera semana la producción de colágeno se estabiliza y se inicia un proceso reordenación de las fibras que perdura por meses. Como consecuencia de este proceso disminuye la cantidad de colágeno y aumenta la resistencia a la ruptura, la que es siempre menor que la del tejido sano.

Mallas sintéticas absorbibles

Se utilizan en procesos en los que el abdomen requiere cerrarse debido a que está sumamente contaminado y no se puede volver a abrir para retirar la malla.

Vicryl Fue desarrollada para heridas temporales o para soporte orgánico, diseñada en un material absorbible que es capaz de proporcionar ayuda temporal durante el proceso de curación de sus pacientes. Se la utiliza en laparotomías contenidas y/o en las situaciones de exposición de asas intestinales, como complicación de cuadros sépticos intrabdominales. Su tiempo de absorción es de 90 a 120 días aproximadamente y su pérdida de resistencia tensil de un 50% al mes de implantada.

Mallas sintéticas no absorbibles

Como su nombre lo indica, no se absorben naturalmente, sino que deben ser removidos. En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material protésico permite restablecer la continuidad de los planos músculo-aponeuróticos y mejorar la función de la pared abdominal.La tabla enumera las mallas más utilizadas en nuestro medio. Ellas pueden ser tejidas como una red con gran firmeza en los bordes de corte, o como una lámina de tela, habitualmente de polipropileno, poliéster o politetrafluoretileno.

Polipropileno (PP) Son mallas multifilamentosas Se utiliza en la reparación de las hernias incisionales Cada filamento tiene un grosor de 0,2 mm

Pesa 100g/cm2, (mallas pesadas) Los poros (son pequeños) varían entre 0,1 y 1,6 mm.

Es la prótesis sintética más usada debido a que posee gran resistencia contra ácidos y otras sustancias químicas, es electroestáticamente neutra y resistente a la tensión y a la degradación biológica, tras su instalación se inicia una relación entre el polímero y el huésped que tiene las características de una inflamación aguda que involucra la reacción del huésped al cuerpo extraño y los procesos de la cicatrización.

Nombres comerciales: Marlex y Prolene

Poliéster (PE) Malla multifilamentos Grosor de 0,014 mm. Tamaño de poro variable lo que las hace más plegable Pueden ser maleables o rígidas Peso de 40g/m2

Poros miden 85x100 micrones

Por el hecho de ser multifilamentosa se acepta que tienen una mayor propensión a hacer infecciones, no tiene memoria lo que hace necesario fijarla para que no se arrugue o desplace en la pared abdominal. El inconveniente mayor que tienen las mallas de PE es su degradación que se inicia algunos meses después de su instalación y puede llegar a la desintegración total en 10 ó 15 años.

Nombre comercial: Mersilene

Politetrafluorethileno (PTFE) (Gore-Tex) Poros de 1 a 6 micrones (muy pequeños) Reacción tisular disminuida Adhesión mínima de las bacterias hacia la superficie

Para que ella se fije con suficiente fuerza al tejido cicatricial se hace necesaria suturar la malla en forma muy estable a los tejidos para evitar la producción de recidivas herniarias. El pequeño tamaño de los poros impide la llegada de los macrófagos a través los pequeños poros y la destrucción de las bacterias que si logran entrar en las fisuras de 1 a 5 micrones. En caso de infección ello obliga a retirar las mallas infectadas.

En la actualidad se construyen mallas que asocian una capa de PP con una PTFE y que se están utilizando en el tratamiento de las hernias34. Estas mallas se colocan en las eventraciones de gran tamaño con su lado PTFE en contacto con las visceras, y con la superficie de PP en contacto con los tejidos de la pared con la cual establecerá una adherencia firme y estable. Estas mallas se encuentran en una etapa de evaluación clínica.

MALLAS COMPUESTAS

ProceedEs un material protésico conformado por tres capas de las siguientes características:

1. Capa de polipropileno: Este es un monofilamento, el cual confiere durabilidad, fuerza y flexibilidad a la malla, además de una integración excelente del tejido a la misma, lo cual genera un reforzamiento de la pared abdominal.2. Capa de celulosa oxidada regenerada que minimiza la adhesión a los tejidos. Es un material de origen no animal.3. Polidioxanona absorbible, la cual crea una unión flexible y segura entre la malla y la capa de celulosa.

Utilización de mallas aloplásticas en las eventraciones

Hay consenso que sólo las eventraciones con una separación mayor de 4 cm o las que han recidivado deben ser sometidas a una rafia con malla, apreciándose una nimidad en cuanto a preferir a las mallas de PP sobre las de PE por haberse demostrado que estas últimas se ven afectadas por menos infecciones y serosas y por hacer menos recidivas.

Las mallas de PP producen una intensa fibrosis y adherencias a los tejidos vecinos, lo que impide que sea un impedimento para ser instaladas en contacto con las vísceras abdominales. Recientemente se ha propuesto una malla "dual" que se llama así porque se construye por la aposición de una capa de PTFE expandido y una de malla de PP. Esta malla puede recubrir extensos defectos de la pared abdominal colocando el lado con PTFE en contacto con las vísceras y el lado con Prolene del lado opuesto, en contacto con los tejidos de la pared abdominal.

BibliografíaAcevedo, Alberto. «Mallas sintéticas irreabsorbibles: Su desarrollo en la cirugía de las hernias

abdominales.» Revista chilena de cirugía; SciELO, 2008: 457-464.

Boutros, Cherif, Ponnandai Somasundar, y Espat Joseph. «CIRUGIA ENDOSCOPICA.» Abril de 2009. http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2009/ce092f.pdf (último acceso: 7 de Junio de 2014).

Cano, Manuel, y Francisco Barreiro. «CIRUGIA ESPAÑOLA.» 4 de Marzo de 2010. http://www.aecirujanos.es/revisiones_cirugia/2010/Septiembre3_2010.pdf (último acceso: 7 de Junio de 2014).