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GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ASPIRACIÓN DE SECRECIONES CON SISTEMA ABIERTO

DESCRIPCIÓN: La aspiración de secreciones es la extracción de secreciones de la faringe y de la traquea del paciente, para mantener las vías respiratorias permeables. El procedimiento debe ser estéril y ejecutarse solo cuando sea necesario. INDICACIONES En pacientes que no son capaces de eliminar secreciones pulmonares. En pacientes con medios invasivos para el mantenimiento de las vías aéreas (tubo endotraqueal, cánula orofaringea, etc.) CONTRAINDICACIONES: No hay contraindicaciones. PERSONA RESPONSABLE:

• Licenciada (o) en Enfermería. RECURSOS HUMANOS:

• Enfermera (o). • Técnico en Enfermería.

EQUIPO Y MATERIAL:

• Equipo de aspiración. • Dos envases con agua estéril. • Dos sondas de aspiración Nº12 y 14. • Guantes estériles. • Gasas estériles. • Mascarilla. • Oximetro de pulso.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique el procedimiento al paciente ysu participación para la expectoraciónde secreciones.

2. Coloque al paciente en posiciónsemisentado o sentado y pongaOximetro de pulso.

3. Encienda el aspirador y regule eldispositivo de vació a presión máximade 80mmhg.

4. Colóquese mascarilla facial y lávasecuidadosamente las manos (a nivel depalmas, dorso, espacios interdigitales ymuñecas).

5. Colóquese guantes estériles

empleando técnica aséptica sin tocar laparte externa del guante; coloque elpapel de envoltura de los guantessobre el tórax del paciente.

6. Conecte la sonda al tubo del equipo de aspiración. Reciba con la mano dominante la sonda de aspiración entregada por el Técnico de enfermería, luego sujete el tubo del aspirador con la mano no dominante y conecte la sonda.

7. Compruebe la fuerza de succión del equipo, aspirando agua estéril en pequeña cantidad.

8. Hiperoxigene al paciente antes de la aspiración utilizando respirador manual conectado a la fuente de oxigeno o incrementando el Fio2 del paciente.

9. Desconecte al paciente del oxigeno. El técnico de enfermería abre la conexión del tubo endotraqueal con el tubo en “T”.

10.Inserte la sonda (sin activar la aspiración), con suavidad y rapidez.

1. minimiza riesgo, reduce la ansiedad facilita eliminación de secreciones.

2. Favorece la expansión pulmonar y

respiración profunda, disminuye riesgo de aspiración.

3. La presión negativa excesiva lesiona la mucosa traqueal y puede producir hipoxia.

4. Reduce la posibilidad de infección para la Enfermera y el paciente por aplicación del procedimiento que disminuye la proliferación de microorganismo.

5. Reduce la posibilidad de infección en el paciente y permite mantener la esterilidad de la sonda de aspiración.

6. Mantener la esterilidad de la sonda 7. Asegura la capacidad operativa del

equipo, lubrica el catéter y el tubo. 8. La hiperoxigenación disminuye el

riesgo de hipoxia. 9. Expone la vida 10.La aplicación de presión negativa

durante la introducción de la sonda incrementa el riesgo de lesión de la mucosa traqueal y aumenta la hipoxia.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

11.Aplique aspiración intermitente con elpulgar dominante, realicé movimientosgiratorios al retirar la sonda deaspiración con la mano dominante.

12.Conecte al paciente al oxigeno. Eltécnico de enfermería une el tuboendotraqueal con el oxigeno.

13.Utilice gasa estéril para limpiar la

sonda de aspiración del extremo proximal al distal por una vez ydescartar la gasa.

14.Enjuague la sonda y el tubo de

conexión con agua estéril; introduzcala sonda al frasco de agua estérilaplicándolo succión.

15.Valore el estado del paciente encuanto a eliminación de secreciones ycomplicaciones. Repita los pasos del 1al 14 una o dos veces para eliminarsecreciones. Espere 1 minuto entrecada aspiración.

16.Realice aspiración orofaringea,enjuague la sonda con agua estéril.

17.Descarte sonda, guantes y papel deltórax del paciente. En la mano dominante enrolle la sonda deaspiración y envuélvale con el papel dedescarte (tórax del paciente), con lamano libre retire el guante cubierto elmaterial a descartar. Proceda de lamisma manera con el otro guante, desuerte que el material quedeperfectamente aislado, empaquetado ylisto para el descarte.

18.Proteja terminal de la tubuladura y losfrascos de agua estéril.

19.Lavase las manos (a nivel de palmas,dorso, espacios interdigitales ymuñecas).

20.Registre características de secreciones

11.La aspiración intermitente y la rotación de la sonda previene lesión del recubrimiento de la mucosa traqueal.

12.Reoxigena y reexpende los alvéolos. La

aspiración puede causar Hipoxemia y atelectasia.

13.Elimina las secreciones de la sonda.

Las secreciones acumuladas en el tubo disminuyen la capacidad de aspiración y favorecen las infecciones

14.Las secreciones retenidas en el tubo de

conexión disminuyen la eficacia de la aspiración.

15.La aspiración puede producir

complicaciones como, arritmias, hipoxia, bronco espasmo.

16.Elimina las secreciones de vías

respiratorias. 17.Disminuye la transmisión de

microorganismo. 18.Disminuye la transmisión de

microorganismo. 19.La documentación proporciona una

mejor continuidad en los cuidados de Enfermería.

20.La documentación proporciona mejor continuidad de los cuidados.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES:

• Los guantes, sondas de aspiración y frascos de agua deben de ser de

uso único (si se cuenta con los recursos necesarios). • Las soluciones para aspirado de secreciones deben de ser estériles

(ClNa 9%o o según protocolo de la institución) y deben ser cambiados cada 6 horas.

• La aspiración debe ser realizada de acuerdo a necesidad del paciente. • Inicie la aspiración de secreciones por la cavidad orofaríngea, luego

continúe por tubo endotraqueal, y regresar a cavidad orofaríngea si es necesario.

• El diámetro de la sonda de aspiración, no debe ser mayor al tercio del diámetro del tubo endotraqueal.

• Durante el procedimiento observar signos de alarma como: arritmias, diaforesis, ansiedad, cianosis, broncoespasmo, etc.

• En pacientes con Ventilación mecánica (apnea) y PEEP no se debe desconectar la máquina, usar adaptadores de succión (circuito cerrado).

• Verifique la operatividad del equipo de aspiración, antes de usarse. • Realice higiene bucal con agua bicarbonatada en el turno de la mañana,

tarde y noche. • Recuerde hiperoxigenar al paciente antes y después del procedimiento

de aspiración. • Ausculte el tórax antes y después de cada aspiración , esto señalará la

efectividad de la aspiración. • Tenga presente la presión de aspiración a utilizar durante el

procedimiento. • Use mascarilla facial al momento de aspirar las secreciones ya que

protege de la contaminación por salpicaduras. • Realice fisioterapia respiratoria antes de realizar el aspirado de

secreciones.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE BAÑO DE ESPONJA COMPLETO EN CAMA

DESCRIPCIÓN: Es la higiene del paciente, que no esta en capacidad de levantarse, debido al proceso de la enfermedad o con relación al tratamiento.

INDICACIONES: En paciente hospitalizado.

CONTRAINDICACIONES: • Inestabilidad hemodinámica. • Paciente con patología dérmica que requiere baño medicado. PERSONA RESPONSABLE:

• Licenciada (o) en Enfermería. RECURSOS HUMANOS:

• Enfermera (o). • Técnico en Enfermería.

EQUIPO Y MATERIAL

• Biombo. • Toallas de baño (2 unidades grandes 1 pequeño). • Sabana. • Esponjas. • Hule. • Lavatorio. • Balde. • Bata limpia. • Jabón de la institución o uso personal con su jabonera. • Agua tibia. • Champú. • Talco. • Peine. • Ropa limpia de cama. • Chata o papagayo. • Bolsa de ropa sucia. • Guantes desechables.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 1. Explique el procedimiento al

paciente. 2. Baje la baranda de la cama y

1.Promueve la cooperación y participación del paciente. 2.Facilita al acceso del personal de

coloque al paciente en posición cómoda.

3. Afloje la ropa de cama desde los pies.

4. Retire la ropa de cama colcha, frazada, sabana, etc.

5. Quite la bata o pijama al paciente (si la extremidad esta lesionada o la movilidad reducida, empiece a quitar la ropa por el lado no afectado, si el usuario tiene una vía endovenosa, quite primero la manga del brazo sin la vía) y cubra con sabana de baño.

6. Quite la almohada coloque la toalla sobre el pecho del paciente.

7. Lave los ojos humedeciendo la esponja con agua, realice movimientos del borde interior al exterior. Utilice una cara diferente de la esponja para cada ojo. Seque completamente el ojo con suavidad.

8. Lave, enjuague y seque bien, la frente, las mejillas, la nariz, el cuello y las orejas.

9. Coloque la cabeza dentro del lavatorio lave, enjuague y seque bien.

10.Coloque la toalla debajo del brazo y lave con agua y jabón el brazo, desde el área distal a la proximal con movimientos circulares. Levante y mantenga el brazo elevado mientras lava las axilas.

11.Enjuague y seque el brazo y axila completamente.

12.Sumerja la mano en el agua, lave la

mano y uñas. Retire el lavatorio y seque la mano.

Enfermería, contribuye al bienestar del usuario. 3.Evita que se manchen o humedezcan durante el baño. 5.Proporciona la exposición completa delas partes del cuerpo del paciente. 6.Quitar la almohada facilita el lavado de los oídos y el cuello. 7.El uso de diferentes caras de la esponja evita la transmisión de infecciones. Lavar el ojo de la parte interna a la externa evita que penetren secreciones en el conducto naso lacrimal. 8.El jabón tiende a resecar la cara. 10.El jabón favorece la eliminación de

restos celulares y bacterias, los movimientos circulares estimulan la circulación.

11.Los residuos alcalinos del jabón

evitan el crecimiento de la flora bacteriana. La humedad favorece la maceración de la piel.

12.El remojo libera la suciedad y da sensación de limpieza.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 13.Levante la baranda y desplácese al

otro lado y repita los pasos 9,10,11 y 12.

13.Reduce el riesgo de lesión del paciente.

14.Asegúrese que las barandas están elevadas luego cambie el agua.

15.Cubra el pecho del paciente con la toalla y doble la sabana por debajo del ombligo. Con una mano, levante la toalla en la zona del tórax. Con la otra mano y la esponja, lave el pecho utilizando movimientos amplios y firmes.

16.Mantenga el pecho cubierto del paciente entre el lavado y el enjuague, seque completamente.

17. Coloque la toalla a lo largo del tórax y abdomen y doble la sábana por encima de la región púbica.

18.Con una mano levante la toalla. Con la otra mano y la esponja lave el abdomen, prestando especial atención al ombligo y a los pliegues abdominales, enjuague y seque el abdomen.

19.Cubra el tórax y el abdomen con la

sabana de baño, exponga la pierna doblando la sabana.

20. Flexione la pierna del paciente, deslice la toalla por debajo, lave, enjuague y seque las rodillas, tobillos y los muslos.

21.Lave, enjuague y seque el pie, asegurándose de lavar entre los dedos. Lave y recorte las uñas si es necesario.

22.Eleve la baranda y trasládese al otro lado de la cama. Baje la baranda y repita los pasos 19, 20.

15.Cubrir al paciente mantiene el calor y

la privacidad. 20.La toalla evita manchar la ropa. el

sostenimiento de la articulación evita la fatiga.

21.Entre los dedos puede haber

secreciones y humedad.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO 23.Cubra al paciente con la sabana de

baño, eleve la baranda y cambie elagua.

24.Baje la baranda y ayude al paciente a

23.Mantiene el calor y evita exposiciones innecesarias

colocarse en de cúbito lateral. Coloquela toalla a lo largo del paciente.

25.Lave enjuague y seque la espalda desdeel cuello hasta la nalga. Frote laespalda.

26.Utilice gasa no estéril y realice higienedel ano luego descarte guantes y gasa.

27.Colóquese guantes descartables yayude la paciente a adoptar posiciónsupina.

28.Cubra al paciente y expongaúnicamente los genitales (Si el usuariopuede lavarse es preferible cubrir elcuerpo por completo). Lave , enjuaguey seque el periné, preste especial atención a los pliegues cutáneos .

29.Descarte los guantes. 30.Aplique loción corporal. 31.Vista al paciente. 32.Tienda la cama. 33.Retire la ropa sucia y colóquela en el

receptáculo. 34.Lávese las manos.

27.Evita el contacto con

microorganismos. 29.Evita la transmisión de infecciones. 30.La loción corporal evita la sequedad

de la piel. 31.Promueve la auto imagen del

paciente. 32.Proporciona ambiente limpio. 33.Evita la transmisión de infecciones 34.Reduce la transmisión de

microorganismos

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

Tenga especial cuidado al lavar los pliegues cutáneos bajo las mamas de la mujer. Puede ser necesario levantar la mama mientras se lava la superficie que esta por debajo.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE CATETERIZACIÓN INTRAVENOSA PERIFÉRICA

DESCRIPCIÓN: Es la técnica de inserción de catéter intravenoso en vaso sanguíneo periférico, para la administración del tratamiento según prescripción médica. INDICACIONES: En pacientes deshidratados que requieren reposición de líquidos. En pacientes que requieren administración endovenosa de medicamentos. En pacientes que requieren administración de hemoderivados.

CONTRAINDICACIONES: - Pacientes con trastornos de coagulación. - Pacientes con lesiones dérmicas severas. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada (o) en Enfermería RECURSOS HUMANOS:

Licenciada (o) en Enfermería. Técnica de Enfermería.

EQUIPO Y MATEIRIAL:

• Solución parenteral o fármaco preescrito. • Catéter intravenoso corto. • Equipo de venoclisis ó Set de perfusión. • Extensión DIS ó llave de triple vía. • Una riñonera. • Torundas de algodón. • Ligadura. • Solución antiséptica (alcohol). • Esparadrapo antialérgico. • Guantes. • Apósito transparente. • Soporte de suero. • Yovisol solución.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENO

1. Lávese las manos.

1. Evita la diseminación de microorganismos.

2. Prepare el equipo y material. 3. Informe al paciente de la técnica que

se va a realizar.

4. Elija la vena a canalizar ( de la zona más distal posible, excepto en pacientes con shock).

5. Coloque la ligadura por encima del punto de inserción.

6. Si la vena no esta suficientementedilatado, solicitar al paciente que abray cierre la mano rápidamente.

7. Aplique antiséptico con movimientoscirculares desde el lugar de punción hacia el exterior.

8. Colóquese los guantes. 9. Coja el catéter con el bisel hacia

arriba. 10.Sujete la vena colocando el pulgar

sobre ésta y tirando de la piel endirección opuesta a la inserción a unos5 –7.5 cm dístales de la zona.

11.La cánula debe penetrar la piel, en unángulo que la aguja puncione la paredde la vena y entre en la luz de esta,sin atravesar la pared vascular,comprobar el retorno sanguíneo unavez colocado el catéter. Retireligadura. Avance el catéter siguiendo ladirección de la vena.

12.Conecte el equipo con la solución intravenosa indicada.

2. Ahorra tiempo y energía. 3. Disminuye el temor y favorece la

participación y colaboración del paciente.

4. Evita la obliteración de las venas dístales.

5. Favorece la visualización de la vena,

por vaso dilatación. 6. Favorece la visualización de la vena,

por vaso dilatación. 7. Disminuye la proliferación de

microorganismos. 8. Reduce la posibilidad de infección y

disminuye la exposición al VIH, HEPATITIS y otros patógenos, evita que la sangre tome contacto con las membranas mucosas de la enfermera.

9. Permite el retorno venoso y reduce la

posibilidad de lesión del vaso.

10.Permite la inmovilización y alineación del vaso.

11.Permite el flujo venoso, disminuye el

reflujo de sangre y favorece la conexión con el equipo de administración.

12.La conexión inmediata del equipo de

infusión mantiene la permeabilidad de la vena. Conserva la esterilidad.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

13.Fije el catéter colocando un apósito estéril transparente o esparadrapo.

13.Evita la extracción accidental del catéter fuera de la vena, así como

14.Recoja y descarte el material utilizado. 15.Retire los guantes y descarte. 16.Lávese las manos. 17.Poner fechas en los equipos de

perfusión y sobre la cinta adhesivadonde se realizo el abordajeintravenoso.

18.Anote la técnica en el registro deenfermería.

movimientos que puedan irritar e introducir bacterias en la vena

14.Evita la extracción accidental del catéter fuera de la vena, así como movimientos que puedan irritar e introducir bacterias en la vena.

15.Mantiene en orden la unidad del paciente y evita el riesgo de contaminación.

16.Evita las infecciones cruzadas. 17.Permite el monitoreo del tiempo de

permanencia, para determinar la fecha del próximo cambio.

18.La documentación proporciona mejor

continuidad de los cuidados

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES: - Mantenga la posición correcta del miembro, para evitar molestias al

paciente. - Evite el ingreso de burbujas en el equipo y por ende al torrente sanguíneo. - Realice curación de la zona de punción con solución antiséptica. - Realice el cambio de la vía cada 72 horas y según evaluación. - Observe signos de flebitis, infiltración u obstrucción, si se presenta retirar

vía. - No administre nunca medicamentos intravenosos por medio de productos

sanguíneos. - La medicación intravenosa nunca deberá administrarse cuando la zona de

punción este hinchada o dolorosa a la palpación o cuando el flujo de la infusión es lento a pesar de abrir completamente la válvula reguladora.

- Palpar diariamente la zona de inserción por encima del vendaje intacto para valorar la existencia de dolor.

- Evite el acceso endovenoso en las extremidades inferiores, así también en miembros superiores con alteraciones como: fracturas, hemiparesia, fístula, etc.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE COLOCACIÓN DE SONDA NASO GÁSTRICA

DESCRIPCIÓN:

El sondaje naso gástrico es la técnica que consiste, en la introducción de sonda desde cualquiera de los orificios nasales hasta el estómago. INDICACIONES:

- Pacientes con intoxicación por ingesta de sustancias como: barbitúricos, órganos fosforados, etc.

- Pacientes con disminución del reflejo de deglución. - Pacientes con trastorno del estado de conciencia. - Pacientes con distensión abdominal.

CONTRAINDICACIONES: - Pacientes con fractura de base de cráneo. - Pacientes con trauma facial. - Pacientes con ingesta de sustancias cáusticas. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada (o) en Enfermería RECURSOS HUMANOS:

Licenciada (o) en Enfermería. Técnica de Enfermería.

EQUIPO Y MATERIAL

Sonda nasogástrica Nº14-16. Agua Estéril. Asepto jeringa. Bolsa colectora o recipiente (si es para lavado gástrico). Esparadrapo hipoalérgico. Gasas. Guantes desechables. Estetoscopio. Sistema de respiración (debe tenerlo preparado para las complicaciones).

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique al paciente sobre el 1. Permite la colaboración del paciente.

procedimiento a realizar. 2. Coloque al paciente en posición

sentado, o semi sentado. 3. Lavado de manos antes de ejecutar el

procedimiento. 4. Elegir sonda de calibre y tipo

adecuado según procedimiento a realizar: examine orificios nasales.

5. Indique al paciente que se suene y examinar orificios nasales.

6. Indique al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios nasales, mientras se bloquea el contra lateral.

7. Mida la longitud de la sonda (nariz, lóbulo de oreja, apéndice xifoides).

8. Marque la sonda según la medida

tomada. 9. Lubrique el extremo distal de la

sonda. 10.Introduzca la sonda por el orifico

nasal elegido dirigiéndole hacia la zona posterior de la garganta y hacia la oreja del mismo lado haciéndola progresar con un suave movimiento rotatorio.

11.Una vez que la sonda llega a la oro faringe, flexione la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua.

12.Verifique la colocación apropiada empujando suavemente y pedirle al paciente que realice movimiento de deglución.

13.Detenga la introducción de la sonda (Si aparecieran nauseas) y aplique movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago.

2. Disminuye el riesgo de aspiración pulmonar.

3. Evita la diseminación de gérmenes y

contaminación del equipo. 4. La selección del calibre adecuado

permite cumplir con el objetivo. 5. Permite comprobar la permeabilidad

nasal. 6. Permite identificar el orificio por el que

respire mejor. 7. Permite determinar la longitud de sonda

que debemos introducir para llegar al estómago.

8. Asegura la profundidad adecuada de la inserción.

9. Disminuye la posibilidad del traumatismo.

10.Las curvas naturales facilitan el paso e la sonda hacia el tracto gastrointestinal.

11.Cierra la glotis y disminuye el riesgo de

introducir la sonda en la tráquea, la deglución facilita el paso de la sonda.

12.Se tendrá la seguridad de la ubicación

de la sonda. 13.Evita el riesgo de aspiración.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

14 Continúe introduciendo la sonda hasta llegar al

estómago hasta que la marca de referencia quede al nivel de la nariz.

15 Compruebe que la sonda se encuentra en el estómago: aspire contenido gástrico insufle 20 a 50 ml de aire, mientras se ausculta con el estetoscopio en el epigastrio.

16 Fije la sonda con esparadrapo sobre la fosa nasal del paciente y si fuera necesario el extremo de la sonda se fijará a la ropa del paciente.

17 Según la finalidad del sondaje; 18 Si la sonda es para alimentación o

tratamiento dejarla clampada hasta el momento de usarla

19 Si es para drenaje coloque la conexión en bolsa colectora dejándola permeable.

20 Recoja el material utilizado. 21 Lávese las manos. 22 Registre la técnica en la hoja de

enfermería.

14 Disminuye las molestias en el paciente. 15 Asegure la ubicación correcta de la

sonda naso gástrica. 16 La correcta fijación de la sonda la

mantiene en su lugar y evita la necrosis tisular.

17 El tener en cuenta el objetivo del sondaje evita complicaciones.

18 Mantiene en orden la unidad del

paciente. 19 Evita las infecciones cruzadas. 20 La documentación proporciona una

mejor continuidad de los cuidados y el monitoreo del tiempo de permanencia.

OBSERVACIONES Y /O RECOMENDACIONES: - Si el paciente presenta prótesis dental, retire antes de iniciar el

procedimiento.

- Si la sonda no avanza, el paciente presenta nauseas, inspeccione la garganta pues la sonda puede estar doblada si es así retire y reintente.

- Movilice la sonda con movimientos giratorios y limpie la fosa nasal diariamente y cuantas veces sea necesario.

- Realice frecuente higiene bucal y evalúe estado de hidratación para evitar sequedad.

- Aspire residuo gástrico (si es < de 100 ml. Se administra la dieta). - Administre la dieta adecuada por gravedad nunca a presión. - Al terminar la administración del medicamento por SNG coloque 30 cc. de

agua para evitar que se obstruya. - Deje al paciente en la misma posición para evitar el reflujo gástrico. - Si la sonda esta conectada a drenaje, mida cantidad evacuada por turno y

anote las características. Mantenga siempre la bolsa colectora por debajo del nivel de estomago.

- El tiempo de permanencia de la sonda naso gástrica será como máximo de 7 días.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE COLOCACION DE SONDA

VESICAL

DESCRIPCIÓN: Es la introducción de sonda delgada por la uretra hasta la vejiga. Con la finalidad de controlar el flujo urinario; de administrar medicamentos con fines terapéuticos y exploratorios. INDICACIONES:

En pacientes incapaces de controlar la micción. En pacientes con obstrucción de la salida de orina. CONTRAINDICACIONES:

• Trauma pélvico vesical, perineal y uretral. • Hematuria. • Cirugía de uretra o vesical. • Litiasis renal descendida en uretra.

PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada (o) en Enfermera. RECURSOS HUMANOS: Licenciada (o) en Enfermera. Técnica de Enfermería. EQUIPO Y MATERIAL

• Guantes de examen. • Guantes estériles. • Agua y jabón. • Gasas estériles. • Campo fenestrado. • Sonda Vesical calibre Nº 14 damas y Nº16-18 varones. • Lubricante (Xilocaina en gel) • Jeringa cargada con agua de 20 cc. • Bolsa colectora de orina. • Esparadrapo. • Linterna o lámpara en caso sea necesario. • Chata. • Biombo.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lávese las manos con técnica aséptica.

2. Prepare equipo y material. 3. Explique el procedimiento y corra la

cortina o coloque biombo. 4. Coloque al paciente en posición de

litotomía o ginecológica manteniéndolo cubierto con sabana.

5. Realice la higiene de genitales externos.

6. Colóquese guantes, ubique el campo

fenestrado en la zona genital y lubrique la sonda.

7. Sujete la sonda con la mano

dominante (derecha) y con la otra mano (izquierda) sujete el pene sin presionar levantándolo hasta formar un Angulo de 90° en relación con el abdomen. En caso de ser mujer entre abrir los labios con mano izquierda ubicar el meato urinario e introducir la sonda sin hacer presión.

8. Introduzca la sonda completamente. 9. Inyecte agua en el balón de la sonda

vesical, con la cantidad recomendada por el fabricante.

10.Conecte la sonda a la bolsa

colectora y ésta debajo de la cama del paciente.

1. Evita la diseminación de microorganismos. y contaminación del equipo a utilizar.

2. Ahorra tiempo y energía. 3. Disminuye el temor y favorece la participación

del paciente. Proporciona privacidad disminuye las molestias y durante el procedimiento.

4. Permite la exposición de los genitales externos para realizar el procedimiento con privacidad.

5. Disminuye la contaminación de la vejiga por

vía ascendente. 6. Evita el riesgo de contaminación y favorece el

ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritación.

7. Esta posición facilita la introducción de la

sonda por el orifico uretral y llegar hasta la vejiga.

8. Garantiza la correcta ubicación de la sonda en

vejiga y disminuye el riesgo de lesión en uretra.

9. La inyección de liquido hasta que haga globo en la punta de la sonda cierra parcialmente la luz de la uretra impidiendo su retiro y asegurando la posición de la sonda en la vejiga-

10.La bolsa colectora ubicada a nivel inferior del paciente facilita el descenso de la orina por gravedad y disminuye el riesgo de infección por vía ascendente

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

11.Fijar la sonda externamente con esparadrapo al nivel del muslo evitando tracción que ocasionen lesiones uretrales o genitales.

12.Rotule la sonda y la bolsa colectora

indicando fecha y hora de inserción.

13.Deje cómodo al paciente y realice

notas de enfermería acerca del procedimiento.

14.Retire el equipo utilizado y ordene

la unidad del paciente. 15.Indique al personal técnico que

evacue la bolsa colectora según sea necesario y por prescripción médica.

16.Mida el volumen urinario y observe

11.La fijación de la sonda evita que se desconecte cualquier parte del sistema que pudiera ocasionar contaminación e incomodidad del paciente.

12.Permite controlar el tiempo de permanencia

de la sonda para el cambio que corresponda. 13.Produce bienestar al paciente, permite

informar y registrar los hallazgos. 14.Mantiene en orden la unidad del paciente y

evita el riesgo de contaminación. 15.Permite monitorizar el flujo urinario del

paciente. 16.Evita la descompresión brusca y rápida que

pueda ocasionar daño a nivel de mucosa.

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:

• Higiene diaria, meticulosa de los genitales y de la sonda vesical por la mañana y noche.

• Evite desconexiones innecesarias. • Mantenga el circuito cerrado. • Evite acodamientos y reflujos • El cambio de sonda debe hacerse cada 7 días. • Cambie la bolsa colectora cada 24h, o antes si es preciso. • Limite el uso de la sonda vesical. • Registre la fecha de inserción de la sonda vesical en la hoja gráfica de

control de funciones vitales. • Seleccione el calibre adecuado para evitar lesiones. • En caso de retención urinaria, eliminados los primeros 300cc, realice

pinzamientos intermitentes. • La bolsa colectora siempre debe estar por debajo del nivel de la vejiga,

al movilizar al paciente clampe la sonda para evitar reflujo.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE CONTROL DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL

DESCRIPCIÓN:

La monitorización de la presión venosa central, es la presión existente en el interior de la aurícula, refleja la presión diastólica del ventrículo derecho o la capacidad del corazón derecho para bombear sangre.

Valor Normal de PVC: 7 a 12 cmH2O ó 3 – 10 mmHg.

INDICACIONES:

• En pacientes críticos que requieren evaluar el estado de volemia para realizar la sustitución de líquidos.

• En pacientes que requieren la valoración de la función del corazón derecho.

• En pacientes que requieren evaluar la eficacia de la administración de diuréticos.

CONTRAINDICACIONES: • Ninguna. PERSONA RESPONSABLE:

• Licenciada (o) en Enfermería RECURSOS HUMANOS:

• Licenciada en Enfermería. EQUIPO Y MATERIAL:

• Equipo de PVC ó 02 equipos de venoclisis. • Suero fisiológico. • Extensión DIS. • Soporte para suero. • Guantes estériles. • Eje anatómico o varilla niveladora. • Esparadrapo. • Marcador Indeleble. • Escala graduada.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lávese las manos. 2. Explique al paciente sobre el

procedimiento a realizar. 3. Coloque al paciente en posición

decúbito supino, extienda el miembro superior derecho del paciente y coloque la varilla niveladora a nivel de la línea media axilar ( que esta a nivel de la aurícula derecha ) y con el plumón indeleble marque el punto 0 en el soporte de suero.

4. Coloque el manómetro o escala

graduada haciendo coincidir el 0 cm con el punto marcado en el soporte de suero.

5. Conecte el equipo al suero fisiológico,

y una vez purgado conecte al catéter central, en ángulo de 90 grados, de forma que la llave de tres pasos de la base del manómetro o escala graduada permita el paso de suero fisiológico hacia el catéter.

6. Gire la llave de tres pasos de forma que el suero fisiológico llene la columna del manómetro o escala graduada.

7. Gire la llave de tres pasos de forma que se abra la conexión entre el manómetro o escala graduada y el catéter.

8. Observe el descenso de la columna de líquido en el manómetro o escala graduada.

9. La columna de líquido del manómetro o escala graduada descenderá fluctuando con las respiraciones del paciente.

1. Disminuye la proliferación de microorganismos.

2. Permite la colaboración del paciente y disminuye la ansiedad.

3. Permite la valoración más exacta. Al

disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugular externa hacía la vena cava o hacia la aurícula derecha.

4. Permite una valoración más exacta. Al

disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugular externa hacía la vena cava o hacia la aurícula derecha.

5. El suero fisiológico no causara alteración hemodinámica y mantendrá permeable el catéter.

6. Es un indicador de nivel flebostático. 7. Permite cerrar el circuito en

preparación de la medición de la PVC. 8. Es el indicador que será registrado y

posteriormente analizado. 9. Por el principio de vasos

comunicantes.


10.Una vez establecido el liquido, durante un mínimo de 2 -3 movimientos respiratorios, se realizara la lectura de la PVC en el manómetro o escala graduada.

11.Gire la llave de tres pasos de forma que permita el flujo de suero fisiológico hacia el catéter.

12.Registre la cifra del PVC en la hoja de enfermería.

10.El resultado de la medición de la PVC reflejará el estado de hidratación del paciente.

11.Mantiene permeable el catéter. 12.La documentación proporciona una

mejor continuidad de los cuidados

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES: 1. El suero, utilizado para medir la PVC no deberá llevar ningún tipo de

medicación, deberá ser solución fisiológica.. 2. En caso que el paciente este conectado a ventilación mecánica ó manual,

desconecte para realizar la medición 3. NO intente permeabilizar ningún lumen del catéter que ofrezca resistencia,

para evitar la movilización del trombo. 4. Los sistemas de perfusión deben ser cambiados cada vez que se manchen

o se sospeche contaminación.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE CUIDADO DE ENFERMERÍA EN CATETER VENOSO CENTRAL

DESCRIPCIÓN:

Este procedimiento consiste en la aplicación de medidas de Asepsia para mantener el catéter venoso Central libre de humedad, secreción y con el apósito transparente herméticamente cerrado. INDICACIONES: En pacientes que presentan el catéter venoso con humedad, secreción. En pacientes que presentan alteración del vendaje.

CONTRAINDICACIONES:

• Ninguna. PERSONA RESPONSABLE:

• Licenciada (o) de Enfermería. RECURSO HUMANO:

• Licenciada (o) de Enfermería. • Técnico de Enfermería .

EQUIPO Y MATERIAL:

• Riñonera (2). • Gasas estériles. • Solución Salina. • Alcohol. • Solución povidona yodada. • Espuma de povidona yodada. • Guantes estériles. • Guantes no estériles. • Mesa de curaciones. • Esparadrapo. • Apósito transparente 10x12 cm • Plumón indeleble. • Apósito de gasa.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique al paciente sobre el

1. Permite la colaboración del paciente

procedimiento que se va realizar. 2. Coloque el coche de curación con todo

el material preparado al lado del paciente.

3. Lávese las manos, póngase guantes no estériles.

4. Retire el esparadrapo, gasas y/o apósito transparente de fijación, dejando colocado el esparadrapo que fija el catéter en su sitio.

5. Observe en el lugar de inserción. La presencia de signos de infección como flebitis, edema y exudado.

6. Luego Cálsese guantes estériles. Estabilice el catéter con un dedo, elimine el adhesivo de la piel con gasa humedecida en solución salina, luego aplique gasa humedecida en alcohol.

7. Con movimiento circular, limpie la zona de inserción del catéter con gasas humedecidas en alcohol,(3 gasas) y a continuación con espuma de povidona yodada y luego solución de povidona yodada comenzando en la zona de inserción, y posteriormente creando círculos concéntricos hacia fuera. Deje que se seque cada solución durante 2 minutos.

8. Aplique gasa con alcohol, y retire la solución de povidona yodada.

9. Coloque apósito transparente sobre la

zona de inserción y esparadrapo en el borde de los lúmenes del catéter, y cúbralos con apósito de gasa en forma de pañuelo.

10.Quítese los guantes y deséchelos. 11.Fije la conexión de administración

intravenosa con esparadrapo 12.Coloque la Fecha de Inserción = FI ,

Fecha de Curación = FC .y sus iniciales Ejm V.P.de Vilma Perez

13.Anote la técnica en el registro de Enfermería.

y disminuye la ansiedad. 2. Ahorra tiempo y energía. 3. Disminuye la proliferación de

microorganismos . 4. Evita el desplazamiento accidental

del catéter 5. La detección oportuna de signos de

alarma disminuirá las complicaciones de infección.

6. 7. La aplicación de solución antiséptica

disminuye el riesgo de infección. 8. La solución de povidona yodada

puede irritar la piel, es necesario retirarla.

9. Proporciona barrera contra las bacteria.

10. 11.Evita el desplazamiento accidental

del catéter 12.Permite monitorear el tiempo de

permanencia y registra la sustitución del vendaje.

13.La documentación proporciona una mejor continuidad de los cuidados


• La curación del catéter debe realizarse cada 48 horas o inmediatamente si se encuentra húmedo. Recuerde que la humedad sobre el vendaje estéril favorece que éste se contamine.

• Coordine con el médico en caso de presentar signos de alarma (hinchazón, eritema y exudado), para el cambio del catéter.

• Monitorice los días de permanencia del catéter venoso central .

• Rotule la fecha de inserción y curación en forma legible.

• Comunique al médico en caso de infección u obstrucción del catéter

para ser retirado.

• El recambio del catéter será cada 7 días o según protocolo de la institución.

• Eduque al paciente para que avise , si la piel debajo del apósito

transparente enrojece, pica o quema, o si el vendaje se afloja.

GUÍA DE PROCEDIMIENTOASISTENCIAL DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

EN CATETER VENOSO PERIFERICO

DESCRIPCIÓN: Es el procedimiento que emplea técnica estéril para mantener la integridad del catéter venoso, así como la detección precoz de complicaciones.

INDICACIONES: En pacientes que presentan el catéter venoso con humedad y/o secreción. En pacientes que presentan alteración del vendaje.

CONTRAINDICACIONES: Ninguna. PERSONA RESPONSABLE:

• Licenciada(o ) en Enfermería.

RECURSO HUMANO:

• Licenciada(o ) en Enfermería. • Técnica (o) de Enfermería.

EQUIPO Y MATERIAL

• Riñonera (2). • Gasa estéril. • Alcohol. • Solución Salina. • Esparadrapo. • Coche de curaciones. • Solución salina. • Apósito Transparente. • Plumón indeleble. • Guantes estériles. • Guantes no estériles.


1. Explique al paciente el l procedimiento. 2.Lávese las manos, colóquese guantes no estériles.

3. Retire el esparadrapo de fijación con

torundas de algodón humedecido con solución salina, Quítese los guantes.

4. Observe la zona de punción en

busca de inflamación, pregunte al paciente si presenta dolor en la zona.

5. Colóquese guantes estériles, limpie la

zona de punción comenzando por el catéter y prosiguiendo hasta afuera cubriendo un diámetro de 5 cm con gasa humedecida en alcohol hasta que la zona quede limpia.

6. Coloque apósito transparente sobre la zona de inserción y esparadrapo en el borde del catéter para fijarlo.

7. Coloque Fecha de Inserción = FI y Fecha de Curación = FC del catéter en el rótulo del apósito.

8. Realice el cambio de todo el sistema cada 72 horas.

9. Anote la técnica en el registro de

Enfermería.

1. Permite la colaboración del paciente y disminuye la ansiedad. 2. Evita la diseminación de gérmenes . 3. Evita lesionar la piel. 4. El retiro oportuno del catéter evitará

complicaciones. 5. La aplicación de solución antiséptica

disminuye el riesgo de infección. 6. Proporciona barrera contra las

bacterias. 7. Permite monitorear el tiempo de

permanencia y su posible cambio. 8. Evita la proliferación de bacterias y

disminuye el riesgo de infección. 9. La documentación proporciona mejor

continuidad de los cuidados.


• Lávese las manos antes y después de la palpación, inserción, sustitución

o vendaje de cualquier dispositivo intravenoso.

• Use guantes si va a utilizar bencina en el procedimiento.

• Aplique alcohol después de la aplicación de bencina.

• Retire el apósito transparente o esparadrapo en dirección del nacimiento del vello.

• Palpe diariamente la zona de inserción por encima del vendaje intacto

para valorar la existencia del dolor.

• Si la infusión endovenosa resulta lenta a pesar de mantenerse abierto todo el carril cambie definitivamente la zona de inserción.

• No palpe la zona de inserción del catéter después de haber limpiado la

piel con antiséptico.

• Valore signos de infección tales como: (rubor, calor, hinchazón y dolor) en el punto de inserción del catéter y/o del trayecto ascendente de la vena.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

DESCRIPCIÓN: Es la terapia a través de ejercicios activos y pasivos para movilizar y eliminar secreciones del interior de la vía aérea, desde donde pueden ser expectoradas o aspiradas para mejorar la función respiratoria. Los componentes de la Fisioterapia Respiratoria incluyen: 1) Ejercicios respiratorios definidos como actividades musculares y prácticas de respiración para corregir deficiencias de la función respiratoria y aumentar su eficacia, que a la vez incluyen:

a) Respiración profunda. b) Espirómetro de incentivo. c) Tos. d) Respiración con labios fruncidos.

2) Vibración. 3) Percusión

INDICACIONES:

• En pacientes con proceso infeccioso respiratorio que acumulan secreciones y/o presentan roncantes.

• En pacientes con dificultad para expectorar secreciones. CONTRAINDICACIONES:

• Fracturas costales o de la columna vertebral • Tórax inestable. • Edema pulmonar. • Embolia pulmonar. • Hipertensión endocraneana. • Mastectomía con prótesis. • Neumotórax. • Absceso pulmonar o tumores. • Hemorragia pulmonar. • Tuberculosis.

PERSONA RESPONSABLE:

• La enfermera (o). RECURSO HUMANO

• La enfermera (o). 1. EJERCICIOS RESPIRATORIOS:

a) GUIA DE PROCEDIMIENTO RESPIRACION PROFUNDA: DEFINCION: Es la actividad de realizar inspiración y expiración profunda para dilatar las vías aéreas, estimulando la producción del sulfactante, expandiendo la superficie del tejido pulmonar e incrementando el área de intercambio gaseoso.

OBJETIVOS

• Adiestrar los músculos de la respiración. • Prolongar la espiración y disminuir la cantidad de aire atrapado y

resistencia.

INDICACIONES • En pacientes con proceso infeccioso respiratorio que acumulan

secreciones y/o presentan roncantes. • En pacientes con dificultad para expectorar secreciones.

CONTRAINDICACIONES:

• Fracturas costales o de la columna vertebral • Tórax inestable. • Edema pulmonar. • Embolia pulmonar. • Hipertensión endocraneana. • Mastectomía con prótesis. • Neumotórax. • Absceso pulmonar o tumores. • Hemorragia pulmonar. • Tuberculosis.


• La enfermera (o).

RECURSO HUMANO


EQUIPO Y MATERIAL No aplicable PROCEDIMIENTO:

1. Ayudar al paciente a encontrar la posición mas cómoda

2. instruir al paciente que respire por la nariz profundamente (con la boca cerrada) y haga una pausa al final de la inspiración.

3. Instruir al paciente para que exhale lentamente y de manera uniforme con los labios fruncidos.

4. Explicar que la espiración debe ser lenta y pausada – contar mientras se prolonga la espiración.

5. Con la práctica y el uso de la técnica en forma continua, la ansiedad relacionada con la disnea del paciente disminuye.

6. Registrar la tolerancia al procedimiento.

b) GUIA DE PROCEDIMIENTO INSPIRÓMETRO DE INCENTIVO:

DEFINICIÒN: Procedimiento de inspiración profunda por aplicación de dispositivo que permite realizar ejercicios de inspiración en pacientes post operados, portadores de drenajes toráxicos, inmovilizados etc.

OBJETIVOS • Favorecer la expansión toráxico. • Prevenir atelectasias, neumonías hipostàticas,etc. INDICACIONES • En pacientes con proceso infeccioso respiratorio que acumulan

secreciones y/o presentan roncantes. • En pacientes con dificultad para expectorar secreciones. • En pacientes con neumotórax. CONTRAINDICACIONES: • Fracturas costales o de la columna vertebral • Tórax inestable. • Edema pulmonar. • Embolia pulmonar. • Hipertensión endocraneana. • Mastectomía con prótesis. • Absceso pulmonar o tumores. • Hemorragia pulmonar.



RECURSO HUMANO


EQUIPO Y MATERIAL • Inspiro metro

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

Lavarse las manos. 1 disminuye la transmisión de

1 Comunicar al paciente la importancia del procedimiento a realizar.

2 Colocar al paciente en posición semiflower (dependiendo del diagnóstico médico).

3 Orientar al paciente para que realice 5 ciclos respiratorios normales.

4 Regule el volumen inspiratorio basal

(200-300ml).

5 Instruya al paciente a que cierre la boca alrededor de la boquilla del inspiró metro, luego que inspire lentamente y que la bolilla se mantenga suspendida de 2 a 3 seg. y posteriormente espirar lentamente, contando mentalmente hasta 5

6 Indique al paciente que mantenga una respiración profunda durante unos pocos segundos antes de reiniciar el ciclo.

7 Después de utilizar el inspirómetro, lavar la boquilla.

8 Brinde confort, al terminar los ejercicios respiratorios.

9 Anote la técnica en el registro de Enfermería.

microorganismos. 2 2.disminuye la ansiedad y favorece la

participación. 3 3.proporciona una expansión optima

durante las maniobras respiratorias. 4 4.la demostración es una técnica

eficaz para el aprendizaje psicomotory ayuda al paciente a realizarpreguntas.

5 5.mantiene la inspiración máxima,disminuye el riesgo del colapsoprogresivo de los alvéolos.

6 7

8 9 10 La documentación proporciona

continuidad de los cuidados.

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

• Evite realizar fisioterapia respiratoria inmediatamente después de haber ingerido los alimentos.

• En todo momento, favorezca la individualidad del paciente. • El inspiro metro es de uso personal. • Proteja el inspiro metro. • Eduque al paciente para que realice cada ejercicio con un intervalo de

1min., cada ciclo debe ser de 10 ejercicios, entre ciclo y ciclo debe haber 1 hora.

• Si el paciente recibe oxígeno por mascarilla, coloque cánula nasal, mientras realiza los ejercicios respiratorios.

• Ausculte ACP antes y después del procedimiento.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL HIGIENE BUCAL

DESCRIPCIÓN: Es el procedimiento mediante el cual se elimina los residuos que quedan entre

los dientes, las encías y la lengua con el fin de mantener la boca en

condiciones saludables.

INDICACIONES:

Pacientes hospitalizados, con limitación para el auto cuidado.

CONTRAINDICACIONES: En pacientes con Gingiborragia. En pacientes trastornos de coagulación PERSONAL RESPONSABLE: Licenciada (o) en Enfermería. RECURSOS HUMANOS:

• Técnico de Enfermería.

EQUIPO Y MATERIAL

• Cepillo dental.

• Pasta dental.

• Asepto jeringa.

• Aspirador.

• Guantes no estériles.

• Baja lengua con torundas de gasa.

• Agua bicarbonatada.

• Riñonera.

• Toalla pequeña.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lavarse las manos.

2. Tener el material preparado en la

unidad del paciente.

3. Prepare física y psicológica

4. Coloque al paciente en Posición

semisentado.

5. Luego el técnico, cepilla los dientes

superiores en forma de arrastre,

luego se rosea agua con la asepto

jeringa, la enfermera procede a

aspirar el contenido.

6. Continúa los dientes inferiores, se

rosea agua y se aspira.

7. Culminar con la limpieza de la lengua.

8. Recoja el material y deje todo en

orden.

9. Anote el procedimiento en el registro

de Enfermería.

1. Evita la proliferación de microorganismos.

2. Ahorra tiempo y energía 3. Permite la colaboración del paciente. 4. Disminuye riesgos de aspiración. 5. Remueve los residuos y se extraen

por aspiración. 6. El trabajo en equipo aumenta la

eficacia en el cuidado 9. El orden y la limpieza disminuye la

transmisión de microorganismos y mantiene la estética de la unidad del paciente.

10.Permite continuidad de los cuidados.

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES

- Este procedimiento se realiza en pacientes que no pueden lavarse por si

mismos (imposibilitados o de grado de dependencia III).

- Se debe realizar antes del baño de esponja.

- En paciente con dentadura postiza, se retira la prótesis procediendo a su

limpieza con la pasta dental. Y dar adecuado mantenimiento. La boca debe

enjuagar para mantener la humedad.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE HIGIENE PERINEAL

DESCRIPCIÓN: Es el lavado aplicando agua y jabón en los genitales externos y piel que los rodea, teniendo en cuenta que dicha zona acumula secreciones causantes de alteraciones e infecciones; Este procedimiento debe realizarse constantemente. INDICACIONES: En pacientes postrados. En pacientes portadores de sonda vesical En pacientes con incontinencia urinaria y fecal. CONTRAINDICACIONES: Ninguna. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada (o) en Enfermería RECURSOS HUMANOS: Técnica de Enfermería EQUIPOS Y MATERIAL:

Jarra con agua tibia. Jabón de baño. Chata. Gasas estériles. Guantes de procedimiento. Toalla. Crema protectora de piel. biombo o cortinas. Papel higiénico.


IMPLEMENTACION 1 Explique el procedimiento al

Paciente. 2 Lávese las manos. 3 Prepare Equipo y material. 4 Cierre la cortina o coloque Biombos alrededor de la cama del Paciente.

5 Baje la baranda y ayude al paciente a

ponerse en de cúbito lateral. Coloque la toalla a lo largo del paciente.

6 Colóquese guantes de procedimiento 7 Si observa materia fecal, recójalo con

papel higiénico o pañal y descártelo. Lave las nalgas y el ano, desde el ano hacia a fuera. Lave enguajue y seque completamente el área.

8 Cambie de guantes cuando estén

sucios. 9 Doble la sábana de encima hacia los

pies de la cama y levante la bata del usuario por encima del área genital.

10 Cubra los genitales del paciente con

sabana solera. 11 Levante la baranda. Llene la jarra con

agua tibia. 12 Coloque la jarra y los paños sobre la

mesa auxiliar.

1. Favorece la participación y disminuye la ansiedad.

2. Reduce la transmisión de

microorganismos

3. Ahorra tiempo y energía.

4. Preserva la intimidad del usuario y asegura un procedimiento ordenado

5. Proporciona un acceso fácil a

la zona a trabajar.

6. Reduce la transmisión de microorganismos.

7. El lavado reduce la

transmisión de microorganismos desde el ano a ala uretra.

8.

9. 10. Evita la exposición

innecesaria de partes del cuerpo.

11.Evita que el usuario pueda caerse. La temperatura del agua evita quemaduras del periné.

12.Evita derrames accidentales.

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO MASCULINO Si fue necesario asear la zona anal Pase al Nº15 13.Prepare psicológicamente al paciente. 14.Cierre la cortina o coloque biombos

alrededor de la cama del paciente. 15.Baje la baranda y ayude al paciente a

ponerse en posición supina. 16.Lávese las manos. 17.Tenga el material preparado al

Lado del paciente. 18.Coloque la chata debajo de la cadera

del paciente y póngase los guantes. 19.Eleve y sujete el pene con cuidado, si

el paciente no esta circuncidado retraiga el prepucio.

20.Lave la cabeza del pene y el meato urinario. Utilizando movimientos circulares lave el meato hacia fuera. Cambie de guantes y repítalo hasta que el pene este limpio, enjuague y seque con cuidado.

21.Vuelva el prepucio a la posición natural.

22.Lave el cuerpo del pene con suavidad pero firme hacia abajo. Preste especial atención a la superficie del pene enjuague y séquelo completamente.

23.Lave el escroto y pliegues cutáneos subyacentes, con suavidad enjuague y seque.

24.Quítese los guantes y descártelos. 25.Ayude la paciente para que adopte

posición cómoda y cúbralo. 26.Retire la ropa sucia y material

utilizado. 27.Registre el procedimiento y cualquier

hallazgo anormal. (Secreciones y/o estado de genitales).

13.Favorece la participación y disminuye

la ansiedad. 14.Preserva la intimidad del paciente. 15.Proporciona una exposición completa

de los genitales. 16.Reduce la transmisión de

microorganismos. 17.Ahorra tiempo y energía 18.Reduce la transmisión de

microorganismos. 19.Bajo la piel del pene puede

acumularse secreciones capaces de albergar microorganismos.

20.La dirección del lavado se mueve desde un área de menor contaminación a un área de más contaminación para evitar el ingreso de microorganismos en la uretra.

21.Reduce el edema y dolor local. 22.Un masaje vigoroso del pene puede

ocasionar erección lo que produce incomodidad al paciente y enfermera.

23.La presión sobre el escroto puede

causar dolor. Entre los pliegues se acumulan secreciones.

24.La humedad y secreción puede albergar microorganismos.

25.El bienestar reduce el estrés. 26.Reduce la transmisión de

microorganismos. 27.Asegura un registro exacto y a tiempo

del cuidado.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

FEMENINO: Si fue necesario asear la zona anal pase al Nº15

13.Prepare psicológicamente a la paciente .

14.Corra la cortina o coloque biombos alrededor de la cama del paciente.

15.Lávese las manos.

16.Baje la baranda y ayude ala paciente a ponerse en posición supina.

17.Tenga el material preparado al

lado del paciente. 18.Coloque la chata debajo de la

cadera del paciente indique que apoye los talones y separe las rodillas; póngase los guantes.

19.Lave los labios mayores, utilice

la mano no dominante para separar los labios de los muslos; con la mano dominante lave con cuidado los pliegues cutáneos, desde el periné hasta el recto, repita en el lado opuesto con otro guante, enjuague y seque completamente el área.

20.Separe los labios menores con la mano no dominante para exponer el meato urinario y el orificio vaginal; con la mano dominante lave hacia abajo desde el área púbica al recto; utilice una torunda de algodón para cada pasada, enjuague completamente alrededor de los labios menores, clítoris y orificio vaginal.

13.Favorece la participación y disminuye la ansiedad.

14.Preserva la intimidad del usuario y asegura un procedimiento ordenado.

15.Disminuye la transmisión de gérmenes

16.Facilita el acceso del operador.

17.Ahorra tiempo y energía.

18. Proporciona una exposición completa de los genitales

19.Los pliegues cutáneos pueden tener secreciones que alberguen microorganismos, secar desde el periné hasta el recto reduce la posibilidad de transmitir organismos fecales al meato urinario.

20.Los métodos reducen la transferencia de microorganismos al meato urinario.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

21.Seque los labios mayores y el áreaperineal e inguinal.

22.Quítese los guantes y descártelos. 23. Ayude a la paciente para que

adopte una posición cómoda ycúbralo con sábana.

24.Retire la ropa sucia y material

utilizado.

25.Registre el procedimiento ycualquier hallazgo anormal.(Secreciones y/o estado degenitales).

21.La humedad favorece la proliferación de microorganismos

22.Reduce la transmisión de microorganismos

23.El bienestar del paciente nos ayuda a minimizar el estrés del procedimiento.

24.Reduce la transmisión de

microorganismos. 25.Asegura un registro exacto y a tiempo

del cuidado.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES: • No olvidar secar la zona inguinal y escrotal. • Si el paciente sufre de incontinencia urinaria o fecal, aplique una crema

protectora de la piel en ano y periné. • Asegúrese que la piel del glande a vuelto a la posición natural, esto es

importante en aquellos pacientes con disminución de la sensibilidad en extremidades inferiores.

• Tenga en cuenta las limitaciones de movilidad en pacientes de mayor edad

con artritis o contracturas. • Cámbiese los guantes por cada paciente y/o cuantas veces sea necesario. • Realice aseo perineal en paciente con sonda vesical mañana tarde y

noche. • El aseo perineal femenino se realizará con solución que no altere el PH

vaginal. • Coloque colector urinario en pacientes varones con incotinencia urinaria.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE LAVADO GÁSTRICO

DESCRIPCIÓN: El lavado gástrico es el procedimiento mediante el cual se administra agua a través de la sonda nasogástrica al estómago con la finalidad de eliminar sustancias toxicas ingeridas por el paciente , que alteran su estado de salud. INDICACIONES:

En pacientes que han ingerido órganos fosforados. En pacientes que presentan secreción borracea.

CONTRAINDICACIONES:

• No debemos realizar lavado gástrico en pacientes que han ingerido: ácido, alcohol, hidrocarburos, sustancias cáusticas, ya que puede producir lesión esofágica añadida.

• En pacientes con traumatismo facial o con fractura de base de cráneo. PERSONA RESPONSABLE: Licenciada (o) en Enfermería. RECURSOS HUMANOS:

• Licenciada (o) . en Enfermería. • Técnico de Enfermería.

EQUIPO Y MATERIAL:

• Sonda naso gástrica Nº 14 o 16. • Asepto jeringa • Gastroclisis • Guantes. • Recipiente para recolectar muestra. • Riñonera. • Estetoscopio. • Esparadrapo. • Lubricante hidrosoluble

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique el procedimiento a realizar. 2. Coloque al paciente en posición

sentado e inserte la sonda naso gástrica (según guía de procedimiento)

3. Conecte la gastroclisis a la sonda e instile a goteo libre 300 cc de agua .

4. Aspire o extraiga el liquido

suministrado y observe características del mismo para su valoración y deséchelo en recipiente medidor.( El volumen extraído debe ser igual al suministrado ).

5. Continué el lavado gástrico hasta que el líquido salga claro

6. De prescribirse carbón activado,

introducirlo después del lavado. 7. Terminado el procedimiento; clampar

la sonda, dejar a gravedad, o retirar con suavidad; según requerimiento.

8. Realice anotaciones de Enfermería

(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del líquido gástrico)

1. Permite la colaboración del paciente y disminuye la ansiedad.

3. La cantidad adecuada de líquido en la

cavidad gástrica disminuye el riesgo de aspiración.

4. Evita la distensión abdominal y la regurgitación. 5. Nos indica la ausencia de sustancia tóxica y/o patológica. 6. Ayuda a neutralizar la absorción de las sustancias tóxicas. 7. Evita la incomodidad y lesiones en ell paciente. Permite salida de líquido gástrico residual. 8. La documentación proporciona mejor continuidad en los cuidados de Enfermería.

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES: • Coloque al paciente en posición semifowler o fowler, para realizar el

procedimiento.

• Utilizar la cantidad de agua que sea necesario.

• Si hubiese dudas de no haber aspirado en su totalidad el contenido gástrico dejar a gravedad la sonda naso gástrica.

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ADMINISTRACION DE OXIGENO CON CANULA BINASAL

DESCRIPCIÓN: Es la administración de oxigeno suplementario proveniente de fuente de Oxígeno y del aire ambiental, el que será inspirado por el paciente. INDICACIONES:

• Hipoxemia asociada a hipoventilación y no asociada a hipoventilación • Hipotensión • Bradicardia • Respiración superficial, respiración superficial, cianosis • Paciente portador de trauma, confusión.

CONTRAINDICACIONES: En pacientes que requieren la administración de altas concentraciones de oxígeno. En pacientes con traumatismo nasal. En pacientes con epistaxsis. En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxígeno. PERSONA RESPONSABLE:

• Licenciada en Enfermería. RECURSOS HUMANOS:

• Enfermera. • Técnica en Enfermería.

EQUIPO Y MATERIAL Fuente de oxigeno. Cánula nasal. Manómetro. Humidificador Agua estéril.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lávese las manos. 2. Explique al paciente el procedimiento a

realizar mostrándole la cánula. 3. Verifique que el humidificador

contenga agua estéril hasta el nivel adecuado.

4. Una la conexión de la cánula nasal a la

salida del humidificador. 5. Compruebe que el oxigeno fluya a

través de la puntas nasales de la cánula.

6. Coloque las puntas de la cánula en la nariz del paciente.

7. Coloque la conexión detrás de las orejas y debajo del mentón

8. Regule el flujo al ritmo prescrito 9. Registre el ritmo del flujo y el número

de horas.


microorganismos. 2. Disminuye el temor y facilita su

colaboración 3. Proporciona oxigeno húmedo. El agua

corriente o solución salina deja depositar los minerales, el agua evita que aquel fluya en una dirección retrograda hacia el medidor del oxígeno

4. Fija la cánula para que no se deslice con el movimiento

5. Asegura la permeabilidad y

funcionamiento de la cánula.

6. Asegura la correcta administración de oxígeno.

7. Fija la cánula para que no se deslice

con el movimiento…

8. Asegura la oxigenación adecuada.

9. Facilita la comunicación y continuidad en el tratamiento

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES: 1. Use agua destilada y verifique el nivel adecuado. 2. Cambie el agua y lave el humidificador cada 24 horas. 3. Realice la limpieza de la cánula binasal cada 24 horas. 4. Limpie las fosas nasales, en el momento del baño. 5. Lubrique las fosas nasales, si fuera necesario. 6. Rotule el humidificador con la hora y fecha de cambio de agua.

GUIA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO CON MASCARA DE VENTURI

DESCRIPCIÓN: Es la administración de oxígeno suplementario en paciente que presenta insuficiencia de este para atender la demanda metabólica tisular y celular con la aplicación por máscara de venturi la cual mezcla flujo de oxigeno con aire ambiental. INDICACIONES: Hipoxemia asociada a hipoventilación y no asociada a hipoventilación, hipotensión, bradicardia, respiración superficial, respiración superficial, cianosis, paciente portador de trauma, confusión. CONTRAINDICACIONES: En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxigeno. PERSONA RESPONSABLE:



EQUIPO Y MATERIAL

• Fuente de 02. • Flujòmetro – Manómetro. • Máscara de venturi para la concentración correcta (24-26-35-40 50%) o

adaptador para la concentración correcta. • Humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lávese las manos.

2. Explicar al paciente el procedimiento y

mostrar la mascara de venturi. 3. Conectar el equipo de venturi a la

fuente de oxigeno. 4. Abrir el manómetro y regular al ritmo

prescrito. 5. Colocar la máscara de venturi sobre la

nariz, la boca y debajo de la barbilla del paciente, ajustar la cinta elástica.

6. Asegurarse que los agujeros por donde ingresa el aire no estén obstruidos.

7. Valorar el estado del paciente; los gases en sangre arterial y el funcionamiento del equipo a intervalos regulares.

8. Registre la concentración de oxigeno administrado.


microorganismos. 2. Disminuye el temor y facilita su

colaboración. 3. Asegura que el equipo funcione. 4. Entra oxígeno humidificado hacia la

mascara. 5. Mantiene la máscara en su lugar,

evita la fuga de O2 por los bordes.


1. Las mascarillas deben ser limpiadas en cada turno. 2. Cambiar el equipo completo cada 72 horas. 3. Cuando deje de ser utilizada guardarlas debidamente limpias y secas.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO CON BOLSA DE RESERVORIO

DESCRIPCIÓN: Es la administración de oxigeno con mascarilla que va acoplado a bolsa de reservorio la que se llena con el flujo que sale de la fuente de oxigeno. Esta diseñada para proporcionar al paciente alta concentración del mismo (70 – 100%) durante cada inspiración. Existen dos tipos de mascarillas con reservorio • Con recirculación parcial, en donde parte del aire espirado se mezcla con la

bolsa y pasa a ser parte de la inspiración siguiente; estos sistemas permiten administrar fio2 entre 70 – 80 %

• Sin recirculación de aire, disponen de dos válvulas unidireccionales en los orificios exalatorios que se abren con la espiración y se cierran en la inspiración, impidiendo la entrada de aire ambiental; de modo que el paciente solo puede inhalar aire del reservorio permitiendo entregar un fio2 superior al 90%.

INDICACIONES: Hipoxemia asociada a hipoventilación y no asociada a hipoventilación, hipotensión, bradicardia, respiración superficial, respiración superficial, cianosis, paciente portador de trauma, confusión. CONTRAINDICACIONES: En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxigeno. PERSONA RESPONSABLE:



EQUIPO Y MATERIAL

• Fuente de oxigeno. • Manómetro. • Humidificador con agua estéril.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lavarse las manos. 2. Explicar al paciente sobre el

procedimiento. 3. Colocar en posición semisentado, con

mentón ligeramente elevado. 4. Conectar a la fuente de oxígeno el

manómetro y humidificador. 5. Conectar la mascará con reservorio a

la salida del humidificador. 6. Verificar que el flujo de oxígeno pasa

por todo el sistema, mantener la bolsa de reservorio inflada con 12 – 15 litros de oxígeno por minuto.

7. Colocar la mascarilla el paciente cubriendo la boca y nariz.


2. Disminuye el temor y facilita la colaboración.

3. Favorece la expansión pulmonar y respiración profunda.

4. Entra oxigeno humidificado a la

máscara 7. Mantiene la concentración de oxigeno y

evitar fugas alrededor.


• Con 12 litros de oxigeno por minuto se proporciona 70 – 80% de fiO2 • Con 15 litros de oxigeno por minuto se proporciona un fiO2 superior al

90%.

• Verificar que la bolsa de reservorio se mantenga inflada.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIALES DE DEADMINSTRACIÓN DE

OXIGENO CON TUBO EN “T” DESCRIPCIÓN: Es la administración de oxígeno suplementario en paciente que presenta insuficiencia de este para atender la demanda metabólica tisular y celular, mediante el uso de adaptadores en T, aplicable en pacientes con tubo endotraqueal o traqueotomía. INDICACIONES: Hipoxemia asociada a hipoventilación y no asociada a hipoventilación, hipotensión, bradicardia, respiración superficial, respiración superficial, cianosis, paciente portador de trauma, confusión. CONTRAINDICACIONES: En pacientes que presenten signos de toxicidad por oxigeno. PERSONA RESPONSABLE:



EQUIPO Y MATERIAL

• Fuente de oxigeno. • Manómetro.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lavado de manos. 2. Conectar el manómetro a la fuente

de oxigeno. 3. Adaptar los corrugados a la

conexión y al tubo T, los brazos de la T se adopta en los corrugados.

4. Conectar el humidificador a la salida del manómetro y a la conexión que esta adaptado al tubo en T.

5. Comprobar el flujo de oxigeno a través de todo el sistema.

6. Asegurar que no haya fuga en los puntos de unión de los adaptadores.

7. Conectar el tubo en T con el extremo distal del Tubo endotraqueal o tubo de traqueostomia.

8. Mantener el paciente en posición semifowler con el mentón ligeramente elevado.

9. Mantener al paciente con el cuello extendido. Evitando la flexión a los lados.


4. Entra oxigeno Humidificado por l

tubo en T. 5. Asegura la concentración de oxigeno

prescrito. 8. Favorece la expansión pulmonar y

respiratoria profunda. 1.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE ADMINISTRACIÓN DE NEBULIZACIÓN

DESCRIPCIÓN: Es la administración terapéutica de partículas de agua o de medicamentos mediante presión de aire en forma de vapor. Con la finalidad de Administrar medicamentos en aerosol. Fluidificar y movilizar las secreciones. Contribuir a la expectoración INDICACIONES: En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones pulmonares. En pacientes con broncoespasmo. En pacientes con patrón respiratorio ineficaz. CONTRAINDICACIONES: En pacientes con incapacidad para realizar respiraciones profundas. Reacciones adversas por el medicamento. PERSONA RESPONSABLE:

• Enfermera (o).

RECURSOS HUMANOS:


EQUIPO Y MATERIAL:

• Niple (rosca americana). • Conexión de oxigeno. • Mascarilla con dos orificios o tubo en T para TET. • Toma de oxigeno. • Flujo metro para oxígeno. • Suero Fisiológico. • Medicamentos: Broncodilatadores , muco líticos, etc. • Jeringa de 5 – 10. 20 cc.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Explique al paciente a cerca del procedimiento.

2. Prepare el equipo y verifique el funcionamiento del flujómetro.

3. Lávese las manos. 4. Controle Frecuencia cardiaca y

Saturación de Oxigeno antes y después del procedimiento.

5. Coloque al paciente en posición sentado o semis entado.

6. Coloque en el vial del nebulizador la solución fisiológica y el medicamento según prescripción médica.

7. Conecte a la toma de oxigeno el flujómetro, luego enrosque el niple o rosca americana la cual debe conectar al equipo de nebulización abra la llave a 4 ó 5 litros hasta que se forme el vapor.

8. Coloque la mascarilla al paciente, verifique el tamaño de la mascarilla de acuerdo al rostro del paciente, en caso de estar intubado conecte el vial del nebulizador al tubo T.

9. Indique al paciente que respire profundamente y si tiene deseos de toser que puede retirar la mascarilla para expectorar.

10.Proporcione escupidera y papel descartable al paciente si esta nebulizándose con mascarilla y esta despierto y conciente.

11.Repita el procedimiento si es necesario con un intervalo de 20 minutos e inicie la fisioterapia respiratoria.

12.Proporcione escupidera y papel descartable al paciente si esta nebulizándose con mascarilla y esta despierto y conciente.

13.En el intervalo señalado brinde agua tibia para que beba.

14.Después de terminadas las nebulizaciones indicadas, esperar 20 min. para evaluación respectiva. Controle SatO2 y FC.

15.Anote el procedimiento en el registrito de Enfermería.

1. Disminuye el temor y favorece su participación.

2. Ahorra tiempo y energía. 3. Evita la diseminación de gérmenes y

contaminación del equipo. 4. Permite valorar de forma inicial la

saturación de oxigeno y frecuencia cardiaca del paciente. 5. Favorece la expansión de los

pulmones. 6. 7. Favorece la evaporación para que sea

inhalado por el paciente. 8. Favorece la administración efectiva de

la nebulización. 10.Facilita la movilización de secreciones

y su eliminación a nivel pulmonar. 11.Fluidifica las secreciones permitiendo

su eliminación. 14.Permite valorar la saturación de

oxigeno y verificar la efectividad de la nebulización.

Mantiene informado el equipo de Salud.

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACOINES:

1) Comprobar la operatividad del nebulizador antes de iniciar el procedimiento.

2) En pacientes con taquicardia tener cuidado con el uso de

broncodilatadores.

3) No realizar el procedimiento inmediatamente después o antes de la ingestión de los alimentos.

4) Anotar en forma concreta si tolero la terapia incluyendo cualquier signo

atribuible a los efectos del tratamiento.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE VENTILACIÓN MECÁNICA

DESCRIPCIÓN: La ventilación mecánica es el proceso de oxigenación artificial a través de máquinas que permiten la administración de O2 de 21% hasta 100% de fiO2 y el control del patrón respiratorio de los pacientes que son incapaces de mantener ventilación por si mismo. La Ventilación mecánica contribuye a Mejorar ventilación alveolar. Garantizar oxigenación suficiente y Reducir el trabajo respiratorio. INDICACIONES: • En pacientes con trabajo respiratorio excesivo taquipnea • En pacientes con fatiga de músculos inspiratorios. • En pacientes con hipoxemia PaO2<60 • En pacientes con hipercapnea PaCO2>50, Ph<7.25 CONTRAINDICACIONES: No existen contraindicaciones específicas. PERSONA RESPONSABLE:



EQUIPO Y MATERIAL: -Ventilador Mecánico. -Accesorios estériles (Set de, corrugados, filtros, conectores, Equipo de Nebulización). -Fuente de oxigeno. -Agua destilada para la cascada. -Pulmón de jebe de prueba. -Fuente eléctrica para funcionamiento del ventilador.

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Lávese las manos. 2. Conecte el VM a fuente de O2

(manguera verde) 3. Encienda la máquina y compruebe si

el equipo funciona (según el manual que lo acompaña).

4. Establezca los parámetros: 5. Modo de ventilación: ASISTIDO O

CONTROLADO. 6. Volumen tidal: 8 - 10 ml/Kg. 7. Frecuencia respiratoria: 12 - 20 por

minuto. 8. Fio2 (Fracción inspiratoria de oxigeno)

al 100%. 9. PEAK FLOW: 40 Lit X’. 10.Presión inspiratoria máxima en 40

cm. De agua. 11.Compruebe que todas las alarmas

estén activadas y funcionan: 12.Las más comunes incluyen la de

desconexión (presión baja o volumen bajo). 13.Alarmas de presión (presión alta y

presión baja) 14.Las de ventilación minuto. 15.Las de fiO2, las de silencio o pausa. 16.Llene el humidificador de cascada con

agua destilada hasta la línea marcada. Insertar y rotar firmemente en sentido horario el recipiente en el cabezal del humidificador.

17.Coloque el control de temperatura del termostato.

18Conecte el ventilador al paciente a través del tubo endotraqueal o tubo de traqueotomía. 19. Ausculte ACP, verificando el adecuado pasaje de aire.

20. Observe la sincronización del paciente con la ventilación mecánica. 21Monitorice la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria y el ritmo cardiaco. 22.Monitorice la hemodinamia del paciente.

1)Evita la diseminación de microorganismos. 2)Tener el equipo preparado (instalado, probado y programado) ahorra tiempo y favorece la atención oportuna 18.Asegura que el TOT esta fijado correctamente y así se puede evitar atelectasias. 19.Asegura que el volumen tidal es el adecuado. 20.Para prevenir complicaciones

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

23 Controle gases arteriales después de

30 min. De haber iniciado la ventilación mecánica.

24.Registre los parámetros ventila torios y la hemodinámica del paciente.

23 Monitorizar el estado de oxigenación

y permite determinar cambio de los parámetros del ventilador.

24Permite la comunicación y continuidad en el tratamiento y cuidado del paciente

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES: Cuando se detecta una fuga se recomienda lo siguiente:

1) Desconecte al paciente del ventilador y suministre ventilación con RESUCITADOR MANUAL.

2) Examine el sistema en búsqueda de fugas, realizando en el siguiente orden. • Conecte el ventilador al pulmón de jebe con las parámetros

programados para el paciente • Si el volumen tidal programado es similar al medido entonces no

existe fuga en el sistema y el problema esta en el paciente; Verifique el CUFF del Tubo endotraqueal.

• Si el volumen tidal programado es menor al medido entonces existe fuga en el sistema y el problema esta en el ventilador, debiendo renovarse todos las conexiones de los corrugados.

3) Evite la acumulación de agua en el circuito. 4) Realice cambio de posición cada cierto tiempo, para mejorar la

oxigenación. 5) Conecte el equipo de nebulización lo más próximo al paciente. 6) Cambie el filtro antibacteriano cada 24 horas (rotule la fecha y hora de

cambio). 7) Verifique la causa de la activación de la alarma antes de silenciarla. 8) Resetee la alarma silenciada. 9) Mantenga sedado al paciente cuando use el modo de ventilación

controlada. 10) Verifique el estado del cuff, en cada turno. 11) Aplique la escala de Ramsay, en el paciente sedado. 12) Administre O2 al 100%, antes y después de aspirar las secreciones. 13) Cambie el circuito cada 72 horas o cuando sea necesario.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE TRASLADO DE PACIENTE

PARA HOSPITALIZACIÓN DESCRIPCIÓN: Procedimiento mediante el cual el paciente es trasladado desde la Unidad de Atención del Departamento de emergencia hasta otro situado en el hospital aplicando normas de seguridad de acuerdo al estado de salud del paciente para evitar complicaciones. Este procedimiento debe realizarse en condiciones de seguridad y comodidad. INDICACIONES:

• Pacientes que requieren hospitalización para continuar con su atención.

CONTRAINDICACIONES:

Pacientes hemodinamicamente inestables, deben ser trasladados en compañía de personal médico y con administración de soporte inotrópico.

PERSONA RESPONSABLE: Licenciado(a) en Enfermería RECURSOS HUMANOS:

• Médico. • Licenciado en Enfermería. • Técnico de Enfermería • Camillero.

EQUIPO Y MATERIAL:

• Histórica clínica del paciente. • Medicinas del paciente. • Placas radiográficas. • Enseres del paciente. • Registro en el censo. • Silla de rueda o camilla o cama según estado del paciente. • Balón de Oxigeno. • Saturometro. • Ambú • Bombas de infusión

PREVIO AL TRASLADO:

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Coordine con la enfermera del servicio de destino en forma anticipada, para que prepare la unidad del paciente.

2. Luego reporte al paciente, considerando los siguientes datos:

Nombre, edad, sexo y peso del paciente.

Diagnóstico. Signos vitales. Sensorio (Glasgow). Valoración del estado general. Valoración respiratoria (si hay

necesidad de aporte de oxígeno. Terapéutica aplicada (dosis stat y

primeras dosis). Localización tipo y fecha de

colocación de medios invasivos existentes (vía periférica, vía central, SNG,SV,TOT, etc.).

Compruebe el buen estado de higiene del paciente

3. Asegure las líneas venosas. 4. Comunique al paciente y los

familiares el traslado y causas del mismo con suficiente antelación.

5. Revise drenajes, sondas tubo endotraqueal si los tuviera.

6. Indique al personal técnico de enfermería que coloque todas las pertenencias del paciente en la camilla además de las placas radiográficas, historia clínica, medicamentos y prepare al paciente para el traslado, luego que llame al camillero y familiares para que se realice el traslado.

7. Registre el egreso. 8. Indique al personal técnico para que

realice la desinfección de la unidad del paciente.

1.La coordinación y comunicación previa del paciente, permite asegurar la atención y evita complicaciones. 2. Permite planificar la continuidad de la atención individualiza del paciente aplicando el PAE. 4. Minimiza la ansiedad del paciente y

de los familiares. 6. Permite la comunicación y

continuidad del tratamiento 8. Disminuye la proliferación de

microorganismos y evita las infecciones intrahospitalarias

DURANTE EL INGRESO

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Recepcione e instale al paciente en su unidad.

2. Valore el estado general del paciente: i. Controle funciones vitales. ii. Evalúe estado de conciencia. iii. Administre oxigenoterapia,

según indicaciones. iv. Revise permeabilidad de vías

periféricas y medios invasivos. v. Observe la cantidad, color y

consistencia de fluidos en los drenajes.

vi. Gradúe las infusiones que se encuentra recibiendo.

vii. Chequee y coloque los horarios de la terapéutica a continuar.

3. Realice procedimientos administrativos, revise la historia clínica en el siguiente orden:

I. Historia clínica completa (epicrisis) y registros de enfermería.

II. Orden de hospitalización firmado por el medico asistente.

III. Hoja de admisión y hospitalización.

IV. Hoja de gráficos vitales. V. Hoja de balance hídrico. VI. Historia de ingreso y

evolución medica. VII. Resultados de laboratorio. VIII. Placas radiográficas. IX. Historia clínica antigua. X. Hoja de indicaciones

médicas. 3.2 Registre los datos del paciente

en el cuaderno de censo: Nº de cama, nombre, fecha y diagnóstico médico.

3.3 Indique al técnico que registre el ingreso en el tablero de control de balance hídrico.

3.4 Aperture el Kardex de Enfermería. 3.5 Coordine con nutrición la dieta

para el ingreso.

1. Ayuda a planificar la atención individualizada del paciente.

2. Permite brindar cuidados sobre la base de las necesidades y problemas del paciente.

3. La historia clínica como documento

médico legal registra la evolución completa del paciente y debe tener los formatos de acuerdo a las normas de la institución.

3.6 Elabore el Proceso de Atención de

Enfermería. Instalado, evaluado y atendido el paciente, se brinda la siguiente orientación: 4.1 Identifíquese con el paciente y

mencione el servicio y número de cama.

4.2 Indique al técnico que coloque nombre del paciente en su unidad.

4.3 Indique al paciente la ubicación de los servicios higiénicos y otros servicios complementarios de apoyo (Estación de médicos, enfermeras y personal técnico).

4.4 Explique las normas del servicio al paciente y familiares.

GUÍA DE PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL DE TRASLADO DE PACIENTE

A EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

DESCRIPCIÓN: Procedimiento mediante el cual el paciente es trasladado desde la Unidad de Atención del Departamento de Emergencia hasta cualquier Unidad de Exámenes Complementarios según orden médica, aplicando normas de seguridad de acuerdo al estado de salud del paciente para evitar complicaciones. Es requisito para el traslado la Autorización de la prueba solicitada y la Historia clínica completa. INDICACIONES: Pacientes que requieren exámenes auxiliares para confirmación diagnóstica o determinar la evolución de la enfermedad.

CONTRAINDICACIONES: Pacientes hemodinamicamente inestables. De ser estrictamente necesario y bajo supervisión medica, serán trasladados en compañía de personal médico y con administración de soporte inotrópico. PERSONA RESPONSABLE: Licenciado(a) en Enfermería RECURSOS HUMANOS:

• Médico • Licenciado en Enfermería. • Técnico de Enfermería • Camillero.

EQUIPOS Y/O MATERIALES:

• Silla de ruedas o camilla según condición del paciente. • Balón de Oxigeno. • Saturometro. • Ambu • Bombas de infusión

PROCEDIMIENTO

FUNDAMENTO

1. Verifique que los datos del paciente correspondan con las pruebas solicitadas.

2. Informe al paciente y familia. 3. Compruebe la correcta higiene del

paciente. 4. Revise las vías endovenosas y

garantice el ritmo de perfusión o ciérrelo.

5. Observe la correcta posición de catéteres, drenajes y apósitos fijándolos si fuera necesario y suba las barandas de la camilla.

6. Indique el Traslado del paciente a cargo del personal técnico de enfermería.

7. Recepcione al paciente y verifique las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc. Al retorno del paciente.

8. Registre en las notas de enfermería las incidencias y evolución del paciente durante la realización de la misma.

1. La información correcta evita errores en la aplicación del procedimiento.

2. Minimiza la ansiedad del paciente y de los familiares.

3. Agiliza la realización del

procedimiento y evita diseminación de infecciones.

4. Asegura el bienestar y seguridad del cliente durante el transporte.

8. La historia clínica como documento

médico legal debe constar los procedimientos realizados.

OBSERVACIONES Y /O RECOMENDACIONES - Verifique la identidad del paciente - Cuide la intimidad e integridad física del paciente - Suba las barandas de la camilla antes el traslado. - El recorrido por donde el paciente es movilizado debe ser seguro y

adecuado. - Asegure, fije y clampe sondas, durante el traslado y así mismo elimine

contenidos de orina o contenido gástrico de las sondas si las tuviera. - Fije el TOT y aspire secreciones antes de movilizar al paciente. - Antes del traslado del paciente este debe estar hemodinámica mente

estable. - El paciente crítico durante el transporte además del camillero, debe ir

acompañado de un personal de salud (médico o enfermera). - Durante el traslado a paciente crítico se debe llevar un equipo de

reanimación. - Verifique que durante el traslado no sobresalgan las extremidades del

paciente, para evitar accidentes.

- Proteja al paciente de los cambios bruscos de temperatura con cobertores, que a su vez le proporcionaran la intimidad adecuada y necesaria.

- Reduzca en lo posible el material médico que acompañará al paciente en el traslado. Lo que reduce el riesgo al que está expuesto el paciente.

- Las bombas de infusión, han de ser sujetadas firmemente a soportes en forma segura, de tal forma que no tengan fricción durante el traslado y las pantallas de información queden orientadas en el sentido inverso a la marcha y el equipo de traslado tenga adecuado acceso.

- La velocidad del traslado ha de adecuarse a todos los miembros del equipo, de tal manera que cada uno pueda hacer la labor que le corresponda de forma cómoda y eficaz.

- Durante el traslado la posición del paciente será preferentemente en el sentido de la marcha (con la cabeza del paciente en dirección de la marcha)

BIBLIOGRAFIA

Bruner y otros MANUAL DE ENFERMERIA 3ra ed.. Editorial

Mediterráneo. México 1981, Volumen Nº1. Giganti y otros TECNICAS MEJORADAS QUE EMPLEA LA ENFERMERA

PARA PREVENIR LACERACIONES Y LA CONTAMINACION DE LAS VIAS AEREAS U.S.A, 1995.

Minsa –OGDN COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES Y

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES.2006

Perry Potter. ENFERMERIA CLINICA TECNICAS Y

PROCEDIMIENTOS, 4ta ed,Editorial Harcourt Brace, Madrid Barcelona,1997.

Univ. Barcelona ACTUALIZACION EN CUIDADOS INTENSIVOS

RESPIRATORIOS PARA ENFERMERIA Edit. Facultad de Medicina, España 2002.

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