UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE BIOANLISISDEPARTAMENTO: MORFOFISIOPATOLOGAASIGNATURA: HEMATOLOGA

Sistema Fibrinoltico

Integrantes:Calderon, DayanaCampbell, Hanne Canelones, YasmelyCarreo, GiannabelCarrera, ElibethCastillo, AndreaCatanzaro, AdriannaCedeo, Milagro

Naguanagua, marzo de 2015

FibrinlisisEs un mecanismo de defensa natural del organismo, que limita la formacin del cogulo, asegurando as la fluidez circulatoria. Se describe como la secuencia de eventos enzimticos que conducen a la disolucin del coagulo como resultado de un equilibrio dinmico entre grupos de protenas que actan como generadores de plasmina (plasmingeno, activadores y fibrina). Consiste en la degradacin de las redes de fibrina formadas en el proceso de coagulacin sangunea, evitando la formacin de trombos.El sistema fibrinoltico se activa en respuesta al inicio de la cascada de la coagulacin (activacin de los factores de contacto). La activacin de la fibrinlisis produce una enzima proteoltica, la plasmina, que tiene la capacidad de digerir (por protelisis) tanto a la fibrina como al fibringeno, as como a otros factores en la cascada. Adems, la digestin de la fibrina por la plasmina produce fragmentos llamados productos de la degradacin de la fibrina que interfieren con la formacin de la fibrina catalizada por trombina. La plasmina deriva de su zimgeno precursor, el plasmingeno, mediante los activadores del plasmingeno.Los componentes fundamentales del sistema fibrinoltico son: 1) plasmingeno, 2) activadores del plasmingeno, 3) plasmina, 4) fibrina, 5) productos de degradacin de la fibrina y del fibringeno y 6)inhibidores de los activadores del plasmingeno y la plasmina.Variaciones FisiolgicasEl ejercicio y los stress emocionales producen aumento en el nivel de los activadores del plasmingeno, pero los cambios ms grandes se observan slo despus de ejercicios muy violentos. Existe un ritmo circadiano en la actividad fibrinoltica, producindose mayor actividad durante el da que durante la noche. Tambin es mayor en los ancianos en relacin a los jvenes, y mayor en las mujeres que en el hombre. Se ha visto que la fibrinlisis est disminuida en obesos, particularmente en obesos diabticos.La actividad fibrinoltica disminuye progresivamente a medida que el embarazo aumenta, encontrndose niveles aumentados de fibringeno y de plasmingeno, pero normales de antiplasmina; esto sugiere que puede haber disminucin del activador del plasmingeno, o un mecanismo de inhibicin del activador. Dentro de los 15 minutos a 1 hora despus de la expulsin de la placenta, tiene lugar un cambio de la actividad fibrinoltica, de reducida a normal.Variaciones Patolgicas Actividad aumentada Una puede ser producida como resultado de una activacin rpida e incontrolada del plasmingeno: es la fibrinlisis primaria. Ms frecuentemente la actividad fibrinoltica se produce como una respuesta secundaria a la deposicin de fibrina intravascularmente (CID). Tambin puede ocurrir aumento de la fibrinlisis local sin evidenciarse ningn cambio en la sangre circulante.

Actividad disminuidaExiste por el contrario una respuesta fibrinoltica disminuida, en un alto porcentaje de pacientes con historia de trombosis idioptica. Parece que existe un defecto en la produccin de t-PA o de su liberacin a partir del endotelio. Niveles incrementados de PAI-1, han sido encontrdos en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria, despus de ciruga, en la vejez, en sujetos obesos y en muchas otras condiciones patolgicas. No est an claro si esta disminucin de la actividad fibrinoltica es de tipo congnito o adquirido.Cuando se produce un trauma a los tejidos, por accidente o despus de ciruga, puede producirse liberacin de una gran cantidad de activador del plasmingeno a una velocidad tal, que excede a la capacidad de antiplasmina para neutraliza la plasmina que se est formando. Este exceso de plasmina produce no solo lisis de la fibrina, sino que tambin acta sobre el fibringeno y sobre los factores V, VIII y XIII conduciendo aun estado hemorrgico.PlasmingenoEs una glicoprotena de una sola cadena, con un PM de 92 Kd sintetizada en el hgado, tiene una vida media de 2,2 das, y el plasma humano contiene aproximadamente 200 mg/L (2M). El gen que lo codifica reside en el cromosoma 6. La molcula est caracterizada por la presencia de cinco estructuras en forma de bucles llamadas Kringles las cuales se encuentran tambin en otras protenas de la coagulacin. Los Kringles le confieren al plasmingeno su afinidad por la fibrina, 2-antiplasmina y trombospondina.Se conocen dos formas de plasmingeno, el Glu-plasmingeno y el Lis-plasmingeno, segn tenga en su radical amino terminal, acido glutmico o lisina, respectivamente.La transformacin del plasmingeno en plasmina es un proceso enzimtico irreversible realizado por los activadores; involucra la ruptura del enlace peptdico arginina560-valina561 del Glu-plasmingeno, formndose la Glu-plasmina, la cual es capaz de atacar otras molculas de Glu-plasmingeno liberando un pequeo pptido hacia el extremo amino terminal, convirtindose en Lis-plasmingeno. Por accin proteoltica de los mismos activadores se convierte este Lis-plasmingeno en Lis-plasmina. Una caracterstica importante del plasmingeno es su alta afinidad por la fibrina. El Lis-plasmingeno es el que presenta mayor afinidad por la fibrina, y tiene una vida media muy corta, de menos de un da.

PlasminaEs una enzima proteoltica constituida por una cadena liviana y una pesada, conectadas por dos puentes disulfuros. La porcin catalticamente activa est localizada en la cadena liviana, y la prdida de la capacidad enzimtica corre paralela con la ruptura de esta cadena.La plasmina es una proteasa tipo serina que digiere a la fibrina, fibringeno, otros factores plasmticos de la coagulacin (V y VIII), componentes del complemento, hormonas (ACTH, glucagn, GH), etc. Sin embargo, debe resaltarse que su accin proteoltica es bastante especfica sobre la fibrina, ya que su precursor, el plasmingeno, tiene gran afinidad por ella, siendo convertido en plasmina especialmente sobre la superficie de la fibrina. La plasmina libre es rpidamente neutralizada por los inhibidores que se encuentran en el plasma, mientras que la unida a la fibrina es menos afectada.Activadores: Mecanismo de activacin intrnseco, extrnseco y exgenoActivadores IntrnsecosLos activadores del plasmingeno en la sangre se conocen como activadores intrnsecos y estn implicados en la fase de contacto de la cascada de coagulacin intrnseca. La activacin del plasmingeno por el factor XIIa es una va indirecta de activacin que implica la interaccin del factor XIIa con un proactivador del plasmingeno. Esto resulta en la conversin del proactivador en un activador que subsecuentemente escinde el plasmingeno para formar la enzima plasmina. La evidencia disponible sugiere que el proactivador del plasmingeno es la precalicrena y que el activador es la calicrena.Activadores ExtrnsecosLa va activadora extrnseca la constituyen los activadores tisulares del plasmingeno (t-PA), derivados principalmente del endotelio de los vasos, y los activadores del plasmingeno secretados conocidos como activadores del plasmingeno similares a uroquinasa (u-PA).El activador del plasmingeno tisular, una serina proteasa, es un activador del plasmingeno ms rpido que los activadores intrnsecos. Tiene afinidad por la fibrina con la cual forma un complejo bimolecular, t-PA/fibrina. la eficiencia cataltica del t-PA para la activacin del plasmingeno aumenta ms de 1000 veces en presencia de fibrina. por el contrario, el t-PA libre en el plasma circulante tiene una afinidad escasa con el plasmingeno, y por tanto, no es eficiente en la activacin de esta protena a plasmina.El aumento de los valores de t-PA produce una fibrinlisis excesiva y puede vincularse con una tendencia hemorrgica. Varias protenas de la coagulacin aumentan la liberacin de t-PA, las cuales incluyen al factor Xa, a la trombina, al factor activador de plaquetas, la bradicinina y la protena C. El endotelio tambin puede estimularse para liberar t-PA mediante el ejercicio, el choque, los estimulantes farmacolgicos y la estasis venosa. El activador tisular de plasmingeno se puede encontrar en el corazn rin y en otros rganos. Cuando hay dao extenso en rganos, el t-PA se libera a la circulacin donde puede causar una fibrinogenlisis sistmica extensa. Sin embargo, este tipo de lesin se vincula con coagulacin intravascular diseminada debida a la activacin rpida de la va extrnseca por la liberacin simultnea de tromboplastina tisular.El factor activador de plasmingeno de tipo uroquinasa se presenta en dos variantes: glucoprotena de tipo de cadena simple (scu-PA) y glucoprotena de doble cadena (tcu-PA). La scu-PA tiene una especificidad significativa por la fibrina, pero en estudios in vitro revela que no es eficaz en activar el plasmingeno. La glucoprotena de tipo de cadena nica se convierte en tcu-PA mediante hidrlisis de la plasmina, y aunque la tcu-PA no tiene afinidad especfica con la fibrina, su capacidad para la activacin del plasmingeno aumenta 10 veces ms en presencia de esta. En el plasma, la tcu-PA activa al plasmingeno enlazado a fibrina y al plasmingeno circulante de manera indiscriminada. El mecanismo de accin del u-PA que se ha sugerido es: primero la scu-PA activa directamente una cantidad escasa de plasmingeno a plasmina: luego la plasmina hidroliza la scu-PA a tcu-PA. A continuacin se produce una activacin ms eficaz del plasmingeno por accin de la tcu-PA. As, la conversin de la scu-PA a tcu-PA durante la fibrinlisis es un mecanismo de retroalimentacin positiva.Activador exgenoLa estreptocinasa, enzima derivada de los estreptococos -hemolticos, tambin puede activar al plasmingeno. Esta enzima no es una serina proteasa, pero asume actividad enzimtica cuando entra en complejo estoiquiometricamente con el plasmingeno, La estreptocinasa se usa principalmente como un agente teraputico para disolver cogulos. Inhibidores de la fibrinlisisAl igual que en el sistema de la coagulacin, en el sistema fibrinoltico hay solubles inhibidores protenicos. La plasmina y el t-PA son serinas proteasas cuya accin debe limitarse al sitio de la lesin. Los inhibidores principales de proteasa de estas enzimas son:2-antiplasminaLa 2-antiplasmina es una glucoprotena de cadena simple que migra en la electroforesis con las 2 globulinas. Probablemente se sintetiza en el hgado. La antiplasmina forma un complejo estequimtrico de 1:1 con la plasmina o el plasmingemo. Esta formacin de complejos parece bloquear los sitios de enlace de lisina del plasmingeno libre y evita su absorcin a la fibrina. Tambin se bloquea el sitio enzimticamente activo de la plasmina libre. La inhibicin de la plasmina enlazada a fibrina por parte de la 2-antiplasmina se inactiva solo lentamente, ya que sus sitios de enlaces y sus sitios activos estn ocupados. La 2-antiplasmina inhibe otras serina proteasas incluso a factores de contacto, al factor Xa y a la trombina.2- macroglobulinaLa 2- macroglobulina se combina lentamente con la plasmina y se estima que neutraliza su exceso una vez que se satura la 2-antiplasmina. El enlace de este inhibidor parece producirse cuando la plasmina inicia un ataque proteoltico sobre la 2- macroglobulina. La plasmina queda atrapada dentro del inhibidor y evita que la enzima enlace a la fibrina.IAP-1El IAp-1 es el inhibidor principal del t-PA y tcu-PA en el plasma. Tambin activa la protena C. El IAP-1 de las plaquetas constituye la mayor parte del IAP-1 en la sangre, pero el que est presente en el plasma es el ms activo. El IAP-1 se libera de los grnulos alfa de la plaqueta durante la activacin de sta. Tambin se ha encontrado en medios acondicionados de clulas endoteliales humanas, de clulas de fibrosarcoma, de hepatocitos, y en la placenta. La produccin y la liberacin, o ambas, se regulan por estimulos como la trombina, una endotoxina, la interleucina-1, el factor de crecimiento transformador- y el factor de necrosis tumoral.IAP-2El IAP-2 tambin inhibe la t-PA y la tcu-PA, pero es menos eficiente que IAp-1. Se ha identificado en placentas humanas y en plasmas de mujeres embarazadas. La secrecin del IAp-2 se estimula por endotoxinas y esteres de forbol. Ni el IAP-1 ni el IAP-2 reaccionan con la scu-PA.IAP-3El iaP-3 es un inhibidor de la tcu-PA. Sin embargo, su interaccin con la protena C activada es mayor que su interaccin con la tcu-PA. La actividad aumenta con la heparina.La sntesis o liberacin deficiente de t-PA, o el aumento de los valores del IAP-1, impiden la fibrinlisis que se vincula entonces con trombosis. Se ha encontrado que los valores de IAP aumentan y que la actividad fibrinoltica puede estar deprimida en la enfermedad de la arteria coronaria y en el infarto del miocardio. Otros inhibidores Otros inhibidores con una funcin menor en la activacin de la plasmina incluyen ATIII, la 1-antitripsina y el inactivador de C1. La 1-antitripsina se enlaza lentamente al sitio activo de las serina proteasas. El inactivador de C1 acta como un sustrato competitivo para la plasmina, pero es de poca importancia en la circulacin ya que la plasmina tiene una afinidad mayor por la fibrina. Este inhibidor es de importancia primaria en la inhibicin del complemento y de factores en la activacin de contacto del sistema de la coagulacin.Digestin de la fibrina y productos de degradacinLa plasmina es responsable de la degradacin progresiva asimtrica de la fibrina (o fibringeno), para formar distintos fragmentos de la protena conocidos como productos de degradacin (desdoblamiento) de la fibrina (PFD). Estos fragmentos se depuran rpidamente de la circulacin por el hgado. Su deteccin en el plasma es de valor diagnostico en algunos trastornos hemostticos. La digestin del fibringeno por la plasmina ha sido ampliamente estudiada, y se ha usado como el modelo para explicar la digestin de la fibrina. Los productos formados incluyen a los fragmentos X, Y, D y E. el primer fragmento formado es el fragmento X adems de pptidos pequeos. La plasmina escinde a unos cuantos pptidos pequeos a partir de los apndices polares expuestos en la regin terminal C de las cadenas A, y de la molcula grande restante es el fragmento X. El siguiente paso en la digestin de la plasmina incluye una escisin simple en la regio enrollada, en la parte media entre el dominio terminal D y el dominio central E, con produccin de un fragmento D unimodular, y un fragmento E,D binocular; el fragmento binodular E,D ms grande se conoce como fragmento Y. A continuacin, la plasmina escinde al fragmento Y en la regin enrollada entre los dominios E y D y produce al fragmento E y al fragmento D. Por tanto, con la digestin por la plasmina, cada molcula de fibringeno se degrada en dos fragmentos D, un fragmento E y unos cuantos pptidos pequeos. Estos son los sitios fundamentales de la escisin. Existen muchos otros sitios de escisin, pero sus derivados no son pertinentes para los anlisis analticos.La degradacin por plasmina del monmero de fibrina y del polmero de fibrina no enlazado de manera cruzada es esencialmente idntica a la del fibringeno. Sin embargo, la degradacin por plasmina de la fibrina con enlace cruzado es mas lenta y los derivados estructurales son distintos debido a los enlaces intermoleculares inducidos por el factor XIIIa. Los sitios de ataque proteoltico son los mismos, pero es posible que debido al entrelazamiento del polmero de fibrina los sitios no sean accesibles a la plamina. Algunos de los productos de degradacin de la fibrina enlazada de manera cruzada son combinaciones de complejos de los fragmentos X, Y, D y E a partir de 2 o 3 monmeros de fibrina entrelazados (por ejemplo, DD/E, YD/DY, YY/DXD).Los fragmentos de fibrina, si estn presentes en concentracin significativa, pueden ejercer un efecto anticoagulante sobre el sistema de la coagulacin. El fragmento X puede reaccionar con la trombina, pero muy lentamente. Esta reaccin lenta con el fragmento X da lugar a competencia por la trombina y evita que sta reaccione con el fibringeno. Los fragmentos Y y D inhiben la polimerizacin de los monmeros de fibrina y el fragmento E inhibe a la trombina. Estos fragmentos tambin pueden interferir con la hemostasia primaria para inhibir la agregacin de las plaquetas.Se dispone de anlisis para la deteccin de los productos de degradacin de la fibrina y del fibringeno. Los anlisis se basan en la reaccin de anticuerpos monoclonales con derivados especficos de la fibrina o del fibringeno. Con el uso de un antisuero contra fragmentos D y E del fibringeno puede obtenerse un resultado positivo con los productos de la degradacin del fibringeno, as como los de la degradacin de la fibrina (PDF). Sin embargo, si el antisuero es muy especfico a un antgeno sobre el dmero D (dos fragmentos D enlazados), la prueba es positiva solo si se ha producido la degradacin de la fibrina (prueba del dmero D). Por tanto la prueba del dmero D es un marcador especifico de la degradacin de la fibrina por plasmina.

La degradacin del fibringeno por la plasmina se produce en etapas secuenciales bien definidas. En primer lugar, se fragmentan pptidos pequeos de los extremos carboxilos de las cadenas y producen el fragmento X. el dominio E retiene a los pptidos A y B. el fragmento X todava es capaz de reaccionar con trombina para formar fibrina. Despus, uno de los dominios D se separa del fragmento X y produce un fragmento Y (DE) y un fragmento S. la escisin del fragmento Y produce fragmentos D y E.

La digestin de la fibrina por la plasmina se produce en sitios de escisin idnticos a los del fibringeno. Sin embargo, debido a los enlaces covalentes del polmero estabilizador del factor XIIIA, la digestin es ms lenta. Los derivados tambin son distintos en razn de que algunos sitios ya no son tan accesibles en la formacin de la red de fibrina. Pruebas de laboratorioLa actividad fibrinoltica general de la sangre se mide mediante pruebas de lisis del cogulo. Adems se disponen de anlisis para la deteccin de los productos de degradacin de la fibrina y del fibringeno basados en la reaccin contra anticuerpos. Es importante que las pruebas para fibrinlisis se realicen nicamente cuando hay fibringeno presente en concentraciones normales.Las pruebas de fibrinlisis se practican cuando se sospecha actividad fibrinoltica excesiva por coagulacin intravascular diseminada (fibrinlisis secundaria) o en situaciones clnicas raras vinculadas con la liberacin de cantidades excesivas de activadores del plasmingeno al interior de la sangre en ausencia de la formacin del coagulo de fibrina (fibrinlisis primaria). Es difcil diferenciar a la fibrinlisis secundaria de la primaria, sin embargo es importante tal diagnstico ya que el tratamiento de los casos individuales pueden ser diferentes.En estados patolgicos como la coagulacin intravascular diseminada, la fibrinlisis primaria, o en la enfermedad heptica cuando los hepatocitos no pueden depurar los PDF, la concentracin de estos productos puede aumentar significativamente (normalmente se encuentra menor de 5mg/mL). La prueba ms comn para detectar PDF es la prueba de aglutinacin de ltex. La presencia de estos productos es diagnstica de la degradacin de la fibrina o del fibringeno por la plasmina.A continuacin se describen las pruebas de laboratorio empleadas con ms frecuencia para la exploracin de la fibrinlisis.Tiempo de lisis de la euglobulinaEsta prueba se usa para detectar y medir la actividad fibrinoltica en el plasma. Se basa en la medicin del tiempo que tarda el sistema fibrinoltico en lisar la euglobulina, una vez precipitada en un medio acidificado, y coagulada con trombina. Por dilucin y acidificacin del plasma se precipita la fraccin euglobulina, la fraccin contiene la mayor parte del fibringeno y plasmingeno plasmtico, activadores del plasmingeno y es relativamente libre de inhibidores del sistema fibrinoltico.Una disolucin del cogulo que ocurre antes de 90 min significa un aumento de la actividad fibrinoltica del plasma. El tiempo de lisis de euglobulina es una funcin de la cantidad relativa del activador tisular del plasmingeno (tPA) y del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1). Un tiempo de lisis de euglobulinas disminuidos significa fibrinlisis anormal por aumento de los activadores del plasmingeno y presencia de plasmina o bajos niveles de PAI-1 y un tiempo de lisis de euglobulina prolongado es debido a un descenso de tPA y/o altos niveles de PAI-1.Se debe considerar la posibilidad de hipofibrinogenemia, como causa del acortamiento, debido a la formacin de un cogulo pequeo, en este caso se puede aadir a la euglobulina fibringeno purificado o euglobulina del control.Prueba de aglutinacin del ltexLa sangre se colecta en tubos especiales que contienen trombina o reptilasa para coagular rpidamente la sangre, y un inhibidor de la tripsina para evitar la fibrinlisis in vitro. Esta prueba usa cuentecillas de ltex recubiertas con antisueros contra los fragmentos pequeos D y E de los PDF.Se agrega una gota de suero a las cuentecillas y se mezclan. La aglutinacin se considera prueba positiva e indica la presencia de fragmentos D y E. Una prueba positiva se contina con repeticiones mediante el uso de suero diluido para obtener una medicin semicuantitativa de los PDF. Esta prueba no hace diferenciacin alguna entre los productos de la degradacin de la fibrina y los del fibringeno.Prueba de dmero DExisten diversas presentaciones en el mercado para la valoracin semicuantitativa de dmeros D por aglutinacin de partculas de ltex recubiertas por anticuerpos. Sin embargo su determinacin puede realizarse cuantitativamente se utilizando el mtodo de ELISA.Es un anlisis ms reciente que es especfico para los productos de la degradacin de la fibrina. Los dmeros D slo se forman por la digestin con la plasmina de la fibrina enlazada de manera entrecruzada. La prueba es til en el diagnstico de CID. El principio de la prueba es idntico al de la prueba de aglutinacin con ltex con excepcin de que el antisuero es un anticuerpo monoclonal muy especfico contra dmeros D.

Referencias BibliogrficasMckenzie S.B. Hematologia Clinica. 2da Edicin. Mexico 2000

Caas B, Omaira, Quijano P, Alfonso, & Arbelez R, Fernando. (2011). Activacin y determinacin de parmetros cinticos de la plasmina humana y Ovis aries. Revista MVZ Crdoba, 16(1), 2364-2371. Retrieved March 09, 2015, from http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0122-02682011000100012&lng=en&tlng=es.

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